外傷性腦梗塞（TCI）

鐘治軍腦梗塞又稱缺血性腦卒中

是指各種原因引起的腦部血液供應(yīng)障礙，使局部腦組織發(fā)生不可逆損害，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧性壞死。TCI可發(fā)生于全年齡組，多見于兒童及老年人，發(fā)生率與格拉斯哥昏迷評分（GCS）呈負(fù)相關(guān)。TCI占頭顱外傷的1.9％～4.5％而在重型顱腦外傷患者，TCI可達(dá)13.7%～15.5%發(fā)病情況高齡腦供血不足疾病控制性低血壓血腫灶壓迫顱內(nèi)主要腦動脈及其穿通支的損傷靜脈損傷其他：心功能不全、血液的高凝狀態(tài)、頸靜脈受壓、女性病人口服避孕藥等易患因素局灶占位作用和/或腦疝

腦組織機(jī)械性移位和腦疝是TCI的主要原因

小腦幕游離緣的壓迫

顳葉溝回疝枕葉腦梗塞腦干上部移位大腦鐮下疝扣帶回壓迫ACA及分支半球內(nèi)側(cè)面和額葉底部、尾狀核、內(nèi)囊前肢等腦梗塞發(fā)病機(jī)制PCA扭曲、拉長血管狹窄、痙攣血管的直接損傷

頸內(nèi)動脈損傷是年輕患者TCI重要原因，最常見血管損傷部位是頸內(nèi)動脈床突上段表現(xiàn)為大面積腦梗塞顱底骨折有關(guān)腦血管痙攣（CVS）

釋放大量縮血管物質(zhì)：5-HT、兒茶酚胺、緩激肽等

TSAH內(nèi)皮細(xì)胞源性血管擴(kuò)張因子（NO）

早期診斷顱腦損傷后腦梗塞常隱匿發(fā)病、快速進(jìn)展、易被原發(fā)傷的癥狀掩蓋，特別是昏迷患者更不易發(fā)現(xiàn)，極易延誤治療診斷腦梗塞的臨床表現(xiàn)并不具有特征性，與外傷后顱內(nèi)血腫在未行ＣＴ、MRI檢查前極難區(qū)別，但密切觀察患者病情變化仍然是早期診斷的基礎(chǔ)。觀察的指標(biāo)主要包括：

①生命體征：Bp升高，心率變慢、呼吸淺快等②意識變化：由清醒轉(zhuǎn)為意識不清或意識障礙加深③瞳孔變化：④顱內(nèi)壓變化：由穩(wěn)定逐步增高⑤肢體活動：一側(cè)肢體活動減少、肌力下降，出現(xiàn)病理征警惕腦梗塞的可能

影像學(xué)檢查CTＭＲＩＤＷＩＰＷＩＰＷＩ應(yīng)用造影劑動態(tài)檢查腦血流、腦血容量，ＰＷＩ較DWI更早顯示腦缺血病變，與ＤＷＩ結(jié)合后，可發(fā)現(xiàn)缺血超急性期的變化DSA檢查只能發(fā)現(xiàn)較粗大的血管的梗塞，對動脈細(xì)小分支閉塞的判斷較為困難，作為有創(chuàng)檢查，在TCI的診斷中應(yīng)用不多藥物治療

經(jīng)確診為腦梗塞，應(yīng)立即予以脫水、保護(hù)腦細(xì)胞、溶栓等治療

1.脫水治療CT見大面積腦水腫時，可給予甘露醇和激素，減輕腦水腫

但同時要注意維持有效循環(huán)血量，超極限脫水以及盲目限制液體和鈉鹽的入量易造成低血容量，引起血液濃縮和腦低灌注壓，進(jìn)一步加重腦梗塞病變2.溶栓治療腦主要動脈及其分支引起的輕到中度的缺血性腦梗塞，在急性期可進(jìn)行溶栓治療。動脈內(nèi)注溶栓劑如：尿激酶，可使血管再通，但有導(dǎo)致腦出血的可能。溶栓治療不適用于完全性卒中理論上腦組織只能耐受5-10分鐘的完全缺血溶栓時間窗發(fā)病3h內(nèi)是溶栓的最佳時間，6h內(nèi)也有良好效果后循環(huán)可放寬至12h

治療

3.腦保護(hù)劑的使用

腦保護(hù)劑不能使壞死腦細(xì)胞復(fù)活，但對梗死灶周圍“缺血半暗帶”的可逆性恢復(fù)很有治療價值。鈣離子通道阻斷劑建議缺血后早期（6-12h）應(yīng)用，可以改善缺血區(qū)腦血液，縮小“半影區(qū)”范圍，但對梗塞區(qū)本身無作用

自由基清除劑：維生素C、維生素E、依達(dá)拉奉

4.亞低溫治療

正常體溫下腦組織只能耐受數(shù)分鐘的嚴(yán)重缺氧。腦組織耐受氧的能力隨體溫降低呈線性增加。當(dāng)體溫降至33℃以下時，對腦細(xì)胞有較好的保護(hù)作用。

手術(shù)治療

1.出現(xiàn)大腦半球缺血性梗死，且占位效應(yīng)明顯者，或經(jīng)保守治療顱內(nèi)壓增高仍未得到有效控制，可采用去骨瓣減壓手術(shù)，如有出血性梗死，還需同時清除血腫及液化壞死腦組織2.對已形成惡性高顱壓甚至出現(xiàn)腦疝跡象者，適宜選擇去大骨瓣減壓

3.伴有繼發(fā)性腦脊液通路阻塞病變或形成腦積水者，優(yōu)先考慮腦室穿刺外引流術(shù)4。通過顱外—顱內(nèi)動脈吻合術(shù)建立經(jīng)顱外動脈直接向腦內(nèi)供血，解決梗死灶周圍“缺血半暗帶”和腦血流難以灌注區(qū)域的血供術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前對血流動力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定的病人適量輸液，對預(yù)防術(shù)后腦梗塞的發(fā)生有一定幫助麻醉措施

應(yīng)用依托咪酯可減少術(shù)后腦梗塞的發(fā)生，術(shù)中維持正常血壓、輸入適量的液體、維持正常血?dú)狻⒓m正貧血，都是預(yù)防腦梗塞發(fā)生的重要措施手術(shù)操作應(yīng)注意事項⒈體位

抬高頭位，防止頸靜脈受壓，保證腦靜脈回流通暢手術(shù)腦梗塞病人的預(yù)防

2.正確使用腦壓板

間斷地運(yùn)用腦壓板可以預(yù)防發(fā)生局部腦梗塞；術(shù)者隨時要注意腦壓板的位置，盡量減少腦壓板對腦的壓迫。應(yīng)用腰椎穿刺持續(xù)引流、術(shù)中放除蛛網(wǎng)膜下腔腦脊液，使腦組織充分回縮，得到盡可能大的空間進(jìn)行手術(shù)操作，避免過度牽拉腦組織來獲得手術(shù)空間3.血管的保護(hù)

良性有邊界的腫瘤，如腦膜瘤和神經(jīng)纖維瘤，通常腫瘤與血管、神經(jīng)之間有一層蛛網(wǎng)膜相隔，切除腫瘤時盡量保護(hù)蛛網(wǎng)膜