控制性降壓與術后鎮痛控制性降壓控制性降壓概念

利用藥物和(或)麻醉技術使動脈血壓下降并控制在一定水平，以利于手術操作，減少手術失血或改善血液動力學的方法，稱為控制性降壓。

禁忌證

(1)有嚴重器官疾病者。

如心臟病，高血壓病，腦供血不足，肺、肝、腎功能障礙等。

(2)酸堿平衡失調、低血壓、休克、嚴重貧血者。

二、施行控制性降壓的基本原則

1、保證組織器官的血液灌注量，以滿足機體基本代謝功能的需要.

(1)降壓時主要降低外周血管阻力，避免或減輕對心排血量(CO)的影響。

(2)維持正常的血管內容量。

(3)手術野的滲血量有明顯減少，但仍有微量滲血，表現為紅潤潮濕；如手術野蒼白干燥時，應及時調整血壓水平。

二、施行控制性降壓的基本原則2、血壓控制水平。

(1)一般認為，術前血壓正常者，控制收縮血壓不低于80mmHg,或平均動脈壓(MAP)50~65mmHg。

(2)以降低基礎血壓的30%為標準，并根據術野滲血情況進行適當調節。二、施行控制性降壓的基本原則3、控制性降壓的時間。

(1)主要在手術滲血最多或手術最主要步驟時實行降壓，盡量縮短降壓時間。

(2)MAP降至50mmHg時，每次降壓時間不宜超過30min。

(3)以降低基礎收縮壓的30%為標準時，每次降壓時間不宜超過1.5小時

三、術中監測

1、ECG、SpO2、尿量。

2、直接動脈內測壓。

3、手術時間長者，應監測CVP、血細胞比容(HCT)、體溫及動脈血氣分析。

四、并發癥

1、蘇醒延遲、反應性出血和術后視覺模糊。

2、急性腎衰竭，表現為少尿或無尿。

3、血栓形成，包括腦血管、冠狀血管及其他血管。4、循環虛脫，甚至心搏停止。控制性降壓的理論基礎

組織血液灌注量主要取決于血壓和血管內徑：

組織灌注量＝[π×血壓×（血管半徑）4]/[8×血粘稠度×血管長度]

當血壓增加一倍,血流量也增加一倍;而血管內徑增加一倍,則血流量可增加16倍。因此,盡管血壓有明顯的下降,只要血管內徑擴大,完全可以保證組織灌注量不變甚至增加。這一理論為安全施行控制性降壓提供了依據。若血管半徑增加1倍，組織灌注量可增加16倍。因此，血壓適當降低，組織灌流量可由血管擴張來代償。控制性降壓對生理的影響（一）腦

1、控制性降壓期間，最大顧慮是腦供血不足和腦缺氧。由于神經細胞對缺氧的耐受性很低，一旦發生則可引起腦細胞功能的損害。2、控制性降壓的依據就是腦血流量的自主調節能力在這個范圍內。3、腦血流量主要取決于腦灌注壓腦灌注壓＝平均動脈壓－顱內壓4、PaCO2是腦血流自動調節的重要因素。降壓期間應維持PaCO2在正常范圍。控制性降壓對生理的影響（二）心臟

1、可因藥物對心肌的抑制和降低外周血管阻力，而引起CO和主動脈壓的降低。2、CO和主動脈壓降低可引起冠脈血流量減少，導致心肌缺血性損害。3、心臟前、后負荷降低使心室充盈壓和左室舒張末壓降低，有利于心肌供血和降低心肌氧耗量。控制性降壓對生理的影響（四）肝、腎

1、當收縮壓低于10.7kPa（80mmHg）時，肝動脈血流減少，有引起肝缺血、缺氧和肝細胞損害的危險。2、當收縮壓低于10.7kPa（80mmHg）時，腎小球濾過率下降，泌尿功能暫停。若血壓控制不適當，有發生術后少尿、無尿及腎衰的危險。控制性降壓方法——血管擴張藥1、硝普鈉（SodiumNitroprusside）：（1）藥理作用：①其分子中的亞硝基團主要與血管平滑肌的受體結合，使平滑肌松弛，產生血管擴張作用。對小靜脈、小動脈都有擴張作用，故可降低心臟的前、后負荷。②對心肌無直接抑制作用，對CO的影響取決于心臟前、后負荷狀態。由于后負荷降低，可降低心肌耗氧量，改善心肌氧供－氧耗的平衡。③在全麻時，硝普鈉對腦血流和顱內壓的影響不明顯控制性降壓方法——血管擴張藥1、硝普鈉（SodiumNitroprusside）：（2）臨床應用：①靜輸或用微量注射泵輸注0.01％的藥液，以10μg·min-1開始，嚴密觀察血壓的變化，調整給藥速率，一般推薦劑量為0.5～3μg·kg-1·min-1。②起效時間為1～2min，4～6min可將血壓降低到預定值。停藥2～5min后血壓可恢復正常值。③如果發生明顯的心動過速，可應用短效β阻滯劑，如艾斯莫羅（Esmolol）。

控制性降壓方法——血管擴張藥1、硝普鈉（SodiumNitroprusside）：（3）注意事項：①硝普鈉水平溶液極不穩定，應用時應避光，一旦變成普魯士藍色，不能再用(分解破壞)

。②肝腎功能明顯障礙者不宜采用，以免氰化物蓄積中毒。③總量不宜大于1.5mg/kg,3小時手術不宜超過100mg。用量大于5.0μg/kg.min者，應監測動脈血氣，避免代謝型酸中毒。控制性降壓方法——血管擴張藥

2、硝酸甘油（Nitroglycerin）：

（1）藥理作用：①對所有平滑肌都有松弛作用，但以松弛血管，尤以容量血管平滑肌的作用最強。②降低血壓作用主要是由于心臟前負荷降低。③前負荷降低使室壁張力下降，加上其對小動脈的舒張作用，使心肌氧耗量減少。而CO無明顯改變。控制性降壓方法——血管擴張藥2、硝酸甘油（Nitroglycerin）：（2）臨床應用：①配備含硝酸甘油1ug/kg/min逐漸增加到3~6ug/kg/min，或單次靜注50～100μg.②起效時間為2～5min，停藥5～10min后血壓可恢復正常。③可發生反射性心動過速，可給以短效β阻滯劑使其改善。控制性降壓方法——血管擴張藥

3、三磷酸腺苷（ATP）：

（1）藥理作用：①ATP降解為腺苷和磷酸，腺苷為鉀通道開放劑，間接阻滯鈣通道，具有擴張外周血管作用。②以擴張小動脈為主，心臟后負荷降低明顯，不影響前負荷及心室充盈，CO可增加。③增加冠脈和腦血流量，但對顱內壓的影響較輕。控制性降壓方法——血管擴張藥3、三磷酸腺苷（ATP）：（2）臨床應用：①降壓效果與劑量和注射速度有關，適用于短時間降壓。②單次靜注0.4～3mg/kg可使收縮壓及舒張壓降低25%左右。持續滴注量為1～1.5mg/kg.min.③起效時間約5min，單次靜注維持約2－5min.持續滴注時停藥后數分鐘血壓即可恢復正常。控制性降壓方法——血管擴張藥4、鈣通道阻滯劑：（1）主要改變鈣離子的跨細胞膜運動，引起不同程度的動脈擴張，而對靜脈的影響較小。外周血管阻力降低，冠脈擴張，有利于心肌的氧供需平衡。（2）對心肌力和房室傳導的抑制作用較強，一般不單獨應用，可作為控制性降壓的輔助用藥。（3）主要藥物有：異搏定、硝苯啶、尼卡地平硫氮卓酮。控制性降壓方法——吸入麻醉藥

1、氟烷（1）對心肌力有較強的抑制作用；血管平滑肌有明顯舒張作用，使外周阻力降低；抑制交感神經使心率減慢。（2）上述作用都與吸入濃度相關，可通過調節吸入濃度達到控制血壓的目的。（3）但如吸入濃度過大，對心肌力的抑制作用越強，CO降低越明顯，則難保證組織器官的灌注。（4）手術刺激時易引起血壓的波動。控制性降壓后的可能出現的情況1、反射性心動過速

可以應用β-受體阻滯藥來預防

心得安為常用藥物，0.035mg/kg緩慢靜脈注射或0.5～1.0mg分次靜脈注射,可有效控制心動過速；

艾司洛爾為超短效選擇性β1-受體阻滯藥，靜注0.5～1.0mg/kg可有效地控制心動過速,必要時可用50～150μg/kg持續靜滴成人手術后疼痛目錄手術后疼痛及對機體的影響疼痛評估急性疼痛管理組織常用鎮痛藥物給藥途徑和給藥方案12345手術后疼痛是急性傷害性疼痛疼痛急性疼痛持續時間短于1個月，常與手術創傷、組織損傷或某些疾病狀態有關慢性疼痛持續3個月以上，可在原發疾病或組織損傷愈合后持續存在手術后疼痛臨床最常見和最需緊急處理的急性疼痛性質為急性傷害性疼痛初始狀態下未充分控制術后慢性痛手術后即刻發生的急性疼痛(可持續7天)術后慢性痛形成的易發因素術前長于1個月的中到重度疼痛、精神易激、多次手術術中或術后損傷神經采用放療、化療最突出因素是術后疼痛控制不佳和精神抑郁，術后慢性疼痛發生率為2%~56%。術后疼痛對機體的不利影響短期不利影響增加氧耗量交感神經系統的興奮增加全身氧耗，對缺血臟器有不良影響心血管功能心率增快、血管收縮、心臟負荷增加、心肌耗氧量增加，增加冠心病患者心肌缺血及心肌梗塞的危險性呼吸功能手術損傷后傷害性感受器的激活能觸發多條有害脊髓反射弧，使膈神經興奮的脊髓反射性抑制，引起術后肺功能降低，特別是上腹部和胸部手術后；疼痛導致呼吸淺快、呼吸輔助肌僵硬致通氣量減少、無法有力地咳嗽，無法清除呼吸道分泌物，導致術后肺部并發癥胃腸導致胃腸蠕動的減少和胃腸功能恢復的延遲泌尿系統尿道及膀胱肌運動力減弱，引起尿潴留骨骼肌肉系統肌肉張力增加，肌肉痙攣，限制機體活動并促進深靜脈血栓形成神經內分泌系統神經內分泌應激反應增強，引發術后高凝狀態和免疫抑制；交感神經興奮導致兒茶酚胺和分解代謝性激素的分泌增加，合成代謝性激素分泌降低心理情緒可導致焦慮、恐懼、無助、憂郁、怒氣、過度敏感、挫折、沮喪；也可造成家屬恐慌、手足無措的感覺、引發家庭危機睡眠障礙睡眠障礙會產生心情和行為上的不利影響長期不利影響慢性疼痛術后疼痛控制不佳是發展為慢性疼痛的危險因素行為改變術后長期疼痛(持續1年以上)是行為、心理和精神改變的風險因素目錄手術后疼痛及對機體的影響疼痛評估急性疼痛管理組織常用鎮痛藥物給藥途徑和給藥方案12345疼痛評估疼痛強度評分法視覺模擬評分法數字等級評定量表語言等級評定量表Wong-Baker面部表情量表治療效果的評估視覺模擬評分法一條長100mm的標尺，一端標示“無痛”，另一端標示“最劇烈的疼痛”，患者根據疼痛的強度標定相應的位置。無痛劇痛數字等級評定量表用0-10數字的刻度標示出不同程度的疼痛強度等級“0”為無痛，“10”為最劇烈疼痛4以下為輕度痛，4~7為中度痛，7以上為重度痛無痛輕度疼痛中度痛重度疼痛012345678910語言等級評定量表將描繪疼痛強度的詞匯通過口述表達無痛輕度痛中度痛重度痛劇痛Wong-Baker面部表情量表無痛有點痛輕微疼痛疼痛明顯疼痛嚴重劇烈痛0246810由六張從微笑或幸福直至流淚的不同表情的面部像形圖組成。這種方法適用于交流困難，如兒童(3-6歲)、老年人或不能用言語表達的患者。治療效果的評估療效評估原則：評估靜息和運動時的疼痛強度，只有運動時疼痛減輕才能保證患者術后軀體功能的最大恢復在疼痛未穩定控制時，應反復評估每次藥物治療/方法干預后的效果。原則上靜脈給藥后5-15min、口服用藥后1h應評估治療效果；對于PCA患者應該了解無效按壓次數、是否尋求其他鎮痛藥物疼痛和對治療的反應包括副作用均應清楚地記錄在表上對突如其來的劇烈疼痛，尤其是生命體征改變(如低血壓、心動過速或發熱)應立即評估，同時對可能的切口裂開、感染、深靜脈血栓等情況作出新的診斷和治療疼痛治療結束時應由患者對醫護人員處理疼痛的滿意度，及對整體疼痛處理的滿意度分別做出評估。可采用VAS評分，“0”為不滿意，“10”為十分滿意目錄手術后疼痛及對機體的影響疼痛評估急性疼痛管理組織常用鎮痛藥物給藥途徑和給藥方案12345急性疼痛管理組織的運作方式鎮痛策略的制訂麻醉科醫師術畢前通知APS，選擇鎮痛方法，開出相應醫囑鎮痛措施的執行PACU護士準備藥物、設備，登記和標準化鎮痛技術。鎮痛措施的執行病人主管醫師和護士接收病人，監測和評估鎮痛，與APS聯系。

APS組成人員麻醉科醫師，PACU和病房護理人員，也可吸收外科專業醫師。APS的任務定期巡視鎮痛病人，檢查鎮痛裝置的運行或醫囑執行情況，評估治療效果及副作用，處理相關問題。副作用處理原則副作用處理原則鎮靜評分>4立即停用阿片藥物，緊急呼叫麻醉科醫生呼吸呼吸率＜8次／min立即停用阿片藥物，強疼痛刺激，給氧，機械通氣，酌情準備納絡酮SpO2＜90%(鼻導管給氧)＜85%(無鼻導管)循環收縮壓

180mmHg或

90mmHg對癥處理脈搏率

140次/min或

50次/min消除原因，對癥處理惡心、嘔吐VAS評分≥4地塞米松2.5mg/次，2次/日或氟哌啶1mg/次，2次/日或5-HT3受體阻滯劑瘙癢抗組胺藥或小劑量納絡酮(<0.05mg)運動障礙評分≥1評估所用鎮痛藥物和方法是否恰當感覺異常有尿潴留有對癥處理目錄手術后疼痛及對機體的影響疼痛評估急性疼痛管理組織常用鎮痛藥物給藥途徑和給藥方案12345常用鎮痛藥物

對乙酰氨基酚和非甾體抗炎藥(NSAIDs)曲馬多

阿片類鎮痛藥局部麻醉藥對乙酰氨基酚和NSAIDs概述是一類具有解熱、鎮痛、抗炎、抗風濕作用的藥物主要作用機制是抑制環氧合酶(COX)和前列腺素(PGs)的合成對COX-1和COX-2作用的選擇性是其發揮不同藥理作用和引起不良反應的主要原因之一非甾體抗炎藥非選擇性NSAIDs選擇性COX-2抑制劑口服布洛芬、雙氯芬酸、美洛昔康、氯諾昔康塞來昔布注射用氯諾昔康、酮洛酸、氟比洛芬酯帕瑞昔布備注原則上所有NSAIDs藥物均可用于可口服患者的術后輕-中度疼痛的鎮痛或在術前、手術結束后即刻服用作為多模式鎮痛的組成部分NSAIDs常見不良反應不良反應阿司匹林非選擇性NSAIDs選擇性COX-2抑制劑血小板功能不可逆性改變可逆性改變不影響消化道損傷√√低于非選擇性NSAIDs腎臟損傷√√√心血管副作用√√√備注是否選擇性COX-2抑制藥的心血管并發癥發生率高于非選擇性NSAIDs仍未確定，目前認為心血管風險是NSAIDs類藥物的類反應使用環氧化酶抑制劑的

高危因素年齡>65歲(男性易發)原有易損臟器的基礎疾病：上消化道潰瘍、出血史；缺血性心臟病或腦血管病史(冠狀動脈搭橋圍術期禁用，腦卒中或腦缺血發作史慎用)；腎功能障礙；出、凝血機制障礙(包括使用抗凝藥)同時服用皮質激素或血管緊張素轉換酶抑制劑及利尿劑長時間、大劑量服用高血壓、高血糖、吸煙、酗酒術后應用環氧化酶抑制劑的主要指征

與注意事項中小手術后鎮痛大手術與阿片藥物或曲馬多聯合或多模式鎮痛，有顯著的阿片節儉作用大手術后PCA停用后，殘留痛的鎮痛術前給藥，發揮術前抗炎和抑制超敏作用NSAIDs藥物均有“封頂”效應，故不應超量給藥緩慢靜脈滴注不易達到有效血藥濃度，應給予負荷量此類藥物的血漿蛋白結合率高，故不同時使用兩種藥物，但同類藥物中，一種藥物效果不佳，可能另外一種藥物仍有較好作用主要指征注意事項曲馬多機制應用劑量副作用曲馬多為中樞鎮痛藥兩種異構體：(+)-曲馬多和(-)-曲馬多前者及其代謝產物(+)-O-去甲基曲馬多(M1)是μ阿片受體的激動劑兩者分別抑制中樞5-羥色胺和去甲腎上腺素的再攝取提高對脊髓疼痛傳導的抑制作用兩種異構體的協同作用增強了鎮痛作用并提高了耐受性曲馬多有片劑、膠囊和緩釋劑等口服劑型還有供肌肉、靜脈或皮下注射劑型用于術后鎮痛，等劑量曲馬多和哌替啶作用幾乎相當與對乙酰氨基酚、環氧化酶抑制劑合用效應相加或協同推薦劑量是手術結束前30分鐘靜脈注射2-3mg/kg術后患者自控鎮痛每24小時劑量300-400mg，沖擊劑量不低于20-30mg，鎖定時間5-6min惡心、嘔吐、眩暈、嗜睡、出汗和口干便秘和軀體依賴的發生率遠低于阿片類藥物阿片類藥物

阿片類藥物概述阿片類藥物的應用阿片類藥物常見副作用及處理阿片類鎮痛藥概述機制分類是治療中重度急、慢性疼痛的最常用藥物通過結合于外周及中樞神經系統(脊髓及腦)的阿片受體而發揮鎮痛作用目前已發現的阿片類受體包括μ、κ、δ、σ和ε五型，其中μ和κ受體是鎮痛相關的主要受體弱阿片類可待因、雙氫可待因，主要用于輕、中度急性疼痛強阿片類嗎啡、芬太尼、哌替啶、舒芬太尼和瑞芬太尼，主要用于術后重度疼痛治療布托啡諾、丁丙諾啡、羥考酮和氫嗎啡酮，則用于術后中至重度痛的治療阿片類藥物常見

副作用及處理副作用概述處理方法惡心嘔吐抗嘔吐原則：對中高危患者聯合使用不同類型的抗嘔吐藥，而不主張盲目加大單一藥物的劑量可采用靜脈小劑量氟哌利多、地塞米松和5-HT3受體拮抗藥預防，如預防無效給予另一種5-HT3受體拮抗藥治療地塞米松2.5-5mg/12h、氟哌利多1.0-1.25mg/12h和5-HT3受體拮抗藥恩丹西酮、格拉司瓊、阿扎司瓊和托烷司瓊等是較常用的靜脈抗嘔吐藥物。小劑量氯丙嗪也有強烈的抗嘔吐作用。其他包括安定類藥物、抗暈動藥和抗膽堿藥等。靜脈注射小劑量(<0.05mg)納洛酮或口服納曲酮呼吸抑制呼吸變深變慢，呼吸頻率≤8次/分或SpO2<90%應視為呼吸抑制，立即給予治療立即停止給予阿片類藥物，強疼痛刺激，吸氧，必要時建立人工氣道或機械通氣靜脈注射納洛酮(可根據呼吸抑制的程度，每次0.1-0.2mg，直至呼吸頻率>8次/分或SpO2>90%)軀體依賴規律性給藥的患者，停藥或驟然減量導致停藥反應，表現為焦慮、易激惹、震顫、皮膚潮紅、全身關節痛、出汗、卡他癥狀、發熱、惡心嘔吐、腹痛腹瀉等逐步減量可避免軀體依賴的發生瘙癢使用不同阿片類藥物有可能減輕瘙癢賽庚啶和羥嗪的鎮靜作用較輕，是首選的抗組胺藥丙泊酚、恩丹西酮和小劑量納洛酮常用于治療瘙癢使用布托啡諾或氫嗎啡酮減輕抗組胺藥無效的瘙癢肌僵直胸壁和腹壁肌肉僵直，見于迅速靜脈給予阿片類藥物以及長期治療，尤其是大劑量長期治療時使用肌松藥，阿片受體拮抗藥可使之消除未完接下一張副作用概述處理方法肌陣攣輕度和自限性的，在困倦和輕度睡眠狀態下更容易發作，偶有持續全身發作呈驚厥狀態阿片受體拮抗藥對阿片類藥物引起的驚厥有拮抗作用，但對哌替啶所引起的驚厥作用較弱。可使用苯二氮卓類藥物、巴氯芬或丹曲洛林等中樞性肌松劑。鎮靜與認知功能障礙輕度鎮靜常可發生，如出現不能喚醒或昏迷應視為過度鎮靜并警惕呼吸抑制的發生需停藥或減低藥物劑量20％以上，或采取不同的阿片藥物，也可使用中樞興奮藥物咖啡因100-200μg/6h或哌醋甲酯5-10μg/6h縮瞳μ受體和κ受體激動劑興奮動眼神經副交感核導致瞳孔縮小，長期使用阿片類藥物的患者可能發生耐受，但若增加劑量仍可表現為瞳孔縮小。應注意鑒別高碳酸血癥和低氧血癥也可改變瞳孔大小體溫下降阿片類藥物可誘致血管舒張，改變下丘腦體溫調節機制而引起降溫作用。哌替啶和曲馬多可抑制或減低全身麻醉后寒戰免疫功能抑制阿片類藥物可造成免疫功能抑制，嚴重疼痛也導致免疫抑制，疼痛病人使用阿片類藥物后的免疫功能變化仍未確定便秘，耐受和精神依賴是長時間使用阿片類藥物最突出的副作用，但在手術后鎮痛患者難于出現阿片類藥物常見

副作用及處理接上一張局部麻醉藥局部麻醉藥機制用于術后鎮痛治療主要通過椎管內用藥、區域神經叢或外周神經干阻滯以及局部浸潤等方法與阿片類藥物聯合應用，可增效鎮痛作用并延長鎮痛時間。常用藥布比卡因作用時間長、價格低廉,廣泛用于術后鎮痛，但藥物過量易導致中樞神經系統和心臟毒性左旋布比卡因藥理特性與布比卡因類似,但其心臟毒性低于布比卡因羅哌卡因產生有效鎮痛的藥物濃度(0.0625%-1.5%)對運動神經阻滯作用相對較弱“動感分離”現象較布比卡因更明顯,且毒性低于布比卡因和左旋布比卡因用于術后鎮痛較理想的局部麻醉藥氯普魯卡因起效迅速，低濃度時有一定的“動感分離”現象是其特點目錄手術后疼痛及對機體的影響疼痛評估急性疼痛管理組織常用鎮痛藥物給藥途徑和給藥方案12345給藥途徑和給藥方案全身給藥局部給藥病人自控鎮痛口服給藥、肌肉注射給藥、靜脈注射給藥局部浸潤、外周神經阻滯、硬脊膜外腔給藥PCIA、PCEA、PCSA、PCNA多模式鎮痛鎮痛藥物的聯合應用鎮痛方法的聯合應用靜脈注射給藥單次或間斷靜脈注射給藥持續靜脈注射給藥適用于門診手術和短小手術藥物血漿濃度峰谷比大，易出現鎮痛盲區，需按時給藥靜脈炎、皮下滲漏為常見并發癥常用藥物有NSAIDs(酮洛酸、氯諾昔康、氟比洛芬酯、帕瑞昔布)、曲馬多和阿片類(哌替啶、嗎啡、芬太尼、舒芬太尼)的注射劑一般先給負荷量，迅速達到鎮痛效應后，以維持量維持鎮痛作用由于術后不同狀態疼痛閾值變化，藥物恒量輸注的半衰期不等，更主張使用病人自控方法，達到持續鎮痛和迅速制止爆發痛局部給藥局部浸潤簡單易行，適用于淺表或小切口手術如闌尾切除、疝修補術、膝關節鏡檢術等也可以切口長效局麻藥浸潤，減少全身鎮痛藥的用量。局麻藥中加入阿片類藥物，可增效鎮痛作用并延長鎮痛時間。適用于相應神經叢、神經干支配區域的術后鎮痛。例如肋間神經阻滯、上肢神經阻滯(臂叢)、椎旁神經阻滯、下肢神經阻滯(腰叢、股神經、坐骨神經和腘窩)等。病人可保持清醒，對呼吸、循環功能影響小，特別適于老年、接受抗凝治療病人和心血管功能代償不良者。使用導管留置持續給藥，可以獲得長時間的鎮痛效果。適用于胸、腹部及下肢手術后疼痛的控制。其優點是：不影響神智和病情觀察，鎮痛完善，也可做到不影響運動和其他感覺功能。手術后T3~T5硬膜外腔鎮痛，可改善冠狀動脈血流量，減慢心率，有利于糾正心肌缺血。在下腹部和下肢手術，幾乎可以完全阻斷手術創傷引起過高的應激反應。局部浸潤硬脊膜外腔給藥外周神經阻滯病人自控鎮痛術后鎮痛最常用和最理想的方法適用于手術后中到重度疼痛起效較快無鎮痛盲區血藥濃度相對穩定及時控制爆發痛用藥個體化滿意度高療效與副作用比值大優點基本要素保證術后達到穩定的、持續的鎮痛效果。靜脈PCA時，對芬太尼等脂溶性高、蓄積作用強的藥物應不用恒定的背景劑量或僅用低劑量術后立刻給予，藥物需起效快，劑量應能制止術后痛，避免術后出現鎮痛空白期使用速效藥物，迅速制止爆發痛。一般沖擊劑量相當于日劑量的1/10~1/12保證在給予第一次沖擊劑量達到最大作用后，才能給予第二次劑量，避免藥物中毒負荷劑量持續劑量沖擊劑量鎖定時間PCA鎮痛療效評估

VAS0~1，鎮靜評分0~1分，無明顯運動阻滯PCA泵有效按壓數/總按壓數比值接近1，沒有采用其他鎮痛藥物鎮痛療效評估最大鎮痛作用最小副作用副作用輕微或缺如病人評價滿意良好PCA不同給藥途徑靜脈PCA皮下PCA硬膜外PCA外周神經阻滯PCA英文縮寫PCIAPCSAPCEAPCNA臨床應用適用于術后中、重度疼痛適用于靜脈穿刺困難的病人適用于術后中、重度疼痛神經叢或神經干留置導管采用PCA持續給藥常用藥物阿片類藥(布托啡諾、嗎啡、芬太尼、舒芬太尼、阿芬太尼)和曲馬多嗎啡、氯胺酮和丁丙諾啡。哌替啶具有組織刺激性不宜用于PCSA常采用低濃度羅哌卡因或布比卡因等局麻藥復合芬太尼、舒芬太尼、嗎啡、布托啡諾等藥物0.2%羅哌卡因、0.1%~0.12