深圳市社會醫療機構臨床檢驗實驗室2014年度質量檢查結果點評

及改進措施2014年11月28日質量方針準確及時優質服務科學管理持續改進存在問題1.部分實驗室所寫的操作規程項目，未在實際工作中開展。2.檢驗項目操作規程制定格式和內容不規范。3.工作人員不按操作規程完成。4.報告單信息不完整。（如：標本接收時間、結果報告時間、項目方法學）5.報告單發放沒有注意保護患者的隱私權。6.不及格標本處理，程序記錄不規范。（如：簽名不規范、無時間記錄）存在問題9.質控圖的信息不完整，部分有數據無信息，部分有質控圖電腦無數據。10.室內質控和室間質評，失控處理程序和記錄不完整。特別是表格不規范。11.部分實驗室室間質評參加項目不完整，個別醫院沒有參加。12.儀器的保養和維修記錄不規范，部分儀器沒有校正報告。實驗室質量體系的文件表格范例

根據本次檢查情況，綜合整理的內容，提供部分表格，

僅代表個人建議，供參考。

作業指導書范例檢驗科臨床不合格標本的處理規程

【目的】及時發現和處理臨床送檢的不合格的檢驗標本，確保檢測結果的準確可靠。【樣本來源】臨床送檢或本科自采的所有血液體液和分泌物標本。【操作方法】采集和接收登記的臨床標本應完全符合以下內容：姓名、性別、年齡、送檢科室、醫生姓名、標本類型、標本編號或條形碼序號、檢驗項目名稱、標本數量等。接收到與上述內容不相符合的標本，或送檢標本外觀有破損、污染等明顯不符合要求的標本時，應及時在臨床不合格標本登記本上詳細記錄。不合格標本登記表送檢者退樣人

臨床不合格檢驗標本退回通知單

姓名___________科室___________住院號__________標本號___________標本數量_________檢測項目__________

因以下原因判定為不合格標本

本次處理方式：□試做□拒收□重取標本□聯系抽血護士，為保證檢測結果和信息的準確可靠，請重送檢符合要求的標本，特此告知，感謝你的支詩與理解。

檢驗科年月日

標本不合格原因：標本不符要求，（抗凝管選擇不當、應送血清而送全血，中度以上溶血、脂血、抗凝管有凝塊、量少、未貼條形碼等）標本信息或申請單信息不當（申請單書寫潦劃姓名不清，標本管與檢驗單信息不符等）

其他原因___________________________

被退回者簽名：_________接收者簽名：_________退回時間：_________年月日注：一式兩份（一份檢驗科保存，一份臨床科保存）。檢驗科儀器、網絡故障維修記錄表檢驗科與臨床科室溝通記錄表危急值報告登記表操作員：核對者：主任簽名：檢驗結果報告單

項目檢測方法結果單位提示參考值甲狀腺功能五項（FT3,FT4,TGA,MCA,hTSH）游離三碘甲狀腺原氨酸電化學發光法5.39pmol/L3.10-6.80本檢測僅對來樣負責。如果對結果有疑義，請在收到結果后7個工作日內與我們聯系，多謝合作！主檢：審核：批準：檢驗科室內質控

月檢查記錄表

總結一年一度的質量評估對我市社會辦醫院臨床實驗室工作有很大促進，特別是對質量管理及質量技術應用工作水平有明顯的提高