?病區：?主持人：?參加人員：?人數：疑難病例分析糖尿病酮癥酸中毒2、查體：T36.7℃，P20次/分，Bp114/60mmHg,W47.0Kg,神志清楚。全身皮膚黏膜無皮疹、黃染、出血點；全身皮膚干燥、彈性差，全身淺淋巴結未觸及腫大；頭顱無畸形，眼窩無明顯凹陷，雙側瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，對光反射靈敏，咽紅，雙側扁桃體1度腫大，表面未見膿點。頸軟，雙側甲狀腺未觸及腫大。胸廓無畸形，雙肺叩診呈清音，呼吸深大，未聞及爛蘋果味氣體，呼吸約20次/分，雙肺呼吸音粗，雙肺未聞及干濕性音及胸摩擦音。心前區無隆起，心音有力，HR100次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及雜音。腹部稍膨隆，未見胃腸型及蠕動波，腹肌軟，右下腹見一長約3.0cm陳舊性斜型手術疤痕，中上腹輕壓痛，無反跳痛，余腹無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，腹部捫及異常包塊，肝腎區無叩痛，移動性濁陰性；腸鳴音4次/分。四肢末梢稍冰涼，足背動脈稍減弱；四肢關節無紅腫，雙下肢無浮腫。四肢肌力、肌張力尚可，神經系統生理反射如膝腱反射無增強或減弱，病理征陰性。糖尿病血糖控制目標二擬檢討論（一）初步診斷1糖尿病酸中毒；2上呼吸道感染；3闌尾切除術后（二）診斷依據；1.糖尿病酸中毒：患兒，男，13歲，確診糖尿病一年，腹痛、嘔吐，查體全身皮膚干燥、彈性差，呼吸深大，測末梢血糖是14.3mmol/L；結合既往有“糖尿病”病史，故考慮該病可能性大。2另患兒出現低熱，查體咽部充血，雙側扁桃體1度腫大，雙肺未聞及明顯啰音，考慮“上呼吸道感染”，必要時予胸片檢查以進一步排除下呼吸道感染可能3患兒右下腹見一長約3.0cm陳舊性斜行手術疤痕，既往1年前因腹痛于當地醫院行“闌尾切除術”，故“闌尾切除術后”可診斷。（三）鑒別診斷1三診療計劃1、兒科護理常規，一級護理，心電、血氧飽和度監測；2、完善三大常規、急診生化、血酮體、心肌三項、CPR、PCT、血氣分析、糖化血紅蛋白等檢查；3、予鼻導管吸氧，“阿莫西林舒巴坦”抗感染，“普通胰島素”降低血糖，補液等治療。目前患兒血糖明顯升高、伴明顯脫水，病情重，予告病重通知，將上述病情告知患兒家屬，其表示理解，告病重，密切觀察生命癥變化。病因及發病機制糖尿病的臨床表現糖尿病的并發癥病情觀察護理措施提出的討論問題糖尿病（diabetesmellitus，DM）

討論記錄

記錄一：病因與發病機制病毒感染：I型糖尿病與病毒感染有明顯關系，病毒感染可直接損傷胰島組織引發糖尿病，也可損傷胰島組織后誘發自身免疫反應，進一步損傷胰腺組織，引發糖尿病。飲食因素：母乳喂養期短與缺乏母乳喂養的兒童，I型糖尿病發病率高。激素異常：妊娠時胎盤會產生多種供胎兒發育生長的激素，這些激素對胎兒的健康成長非常重要，但卻可以阻斷母親體內的胰島素作用，因此引發糖尿病。遺傳基礎：與家族遺傳因素有關。肥胖癥：肥胖癥不僅容易引起2型糖尿病，同樣也可引起妊娠糖尿病。[病因與發病機制]又稱繼發性糖尿病因其他疾病導致胰島素分泌受損或胰島素不能發揮作用而出現，以糖代謝紊亂為主的高血糖血癥。其他類型糖尿病：14記錄二[臨床表現]（一）基本臨床表現1．“三多一少”：多尿、多飲、多食和體重減輕

多飲多食多尿體重減輕15[臨床表現]2.疲乏病人易感疲乏，精神不振3.低血糖病人常在午后或飯前出現低血糖反應，表現為乏力、多汗、顫抖及饑餓感。4.其他癥狀病人皮膚常發生癤、癰等化膿性感染，皮膚外陰瘙癢，視物模糊，四肢沉重麻木，小腿痛或痛性痙攣。18急性并發癥

（一）酮癥酸中毒（diabeticketoacidosis,DKA）概念：由于各種應激作用，使糖、脂肪、蛋白質代謝紊亂加重時，脂肪分解加速，大量脂肪酸在肝臟經β氧化產生酮體，當酮體逐漸升高，超過體內調節能力時，出現酮癥酸中毒。酮體：乙酰乙酸、β-羥丁酸和丙酮急性并發癥

（一）酮癥酸中毒（diabeticketoacidosis,DKA）概念：由于各種應激作用，使糖、脂肪、蛋白質代謝紊亂加重時，脂肪分解加速，大量脂肪酸在肝臟經β氧化產生酮體，當酮體逐漸升高，超過體內調節能力時，出現酮癥酸中毒。酮體：乙酰乙酸、β-羥丁酸和丙酮20（一）酮癥酸中毒

臨床表現早期：僅有口渴、多飲、疲倦繼之：出現食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛，并伴頭痛、嗜睡、呼吸深快有爛蘋果味后期：隨著病情進一步發展，出現嚴重失水、尿量減少、皮膚彈性差、眼球下陷、脈細速、血壓下降。晚期各種反射遲鈍，甚至消失，昏迷。（一）酮癥酸中毒

臨床表現早期：僅有口渴、多飲、疲倦繼之：出現食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛，并伴頭痛、嗜睡、呼吸深快有爛蘋果味后期：隨著病情進一步發展，出現嚴重失水、尿量減少、皮膚彈性差、眼球下陷、脈細速、血壓下降。晚期各種反射遲鈍，甚至消失，昏迷。22急性并發癥

（二）糖尿病高滲性非酮癥昏迷多見于老年Ⅱ型糖尿病病人，約2/3病人發病前無糖尿病史或僅有輕癥，病人血糖升高脫水、血滲透壓增高。常突然出現神經、精神癥狀，表現為嗜睡，幻覺，定向障礙，昏迷，病死率高達40％24（二）糖尿病高滲性非酮癥昏迷

臨床表現多飲、多尿多食不明顯失水加重神經、精神癥狀昏迷25急性并發癥

（三）感染

癤、癰等皮膚化膿性感染多見，可致敗血癥或膿毒血癥。足癬、甲癬、體癬等皮膚真菌感染也較常見，女性病人常合并真菌性陰道炎。肺結核發病率高，進展快，易形成空洞。腎盂腎炎和膀胱炎為泌尿系最常見感染，尤其多見于女性，常反復發作，多轉為慢性腎盂腎炎。記錄四：糖尿病的病情觀察1.觀察病人糖尿病是否控制在理想狀態，定期監測血糖、血壓、血脂、糖化學紅蛋白、眼底、體重等，以正確判斷病情觀察。2.急性并發癥觀察，病人在原有血糖的基礎上出現顯著的軟弱無力，極度口渴，尿量增多班納差、嘔吐等，應警惕痛癥酸中毒的發生；3.低血糖觀察，當病人出現饑餓感、心慌、出現冷汗、面色蒼白、頭暈、四肢無力、或顫抖、或睡中突然覺醒，皮膚潮濕多汗等表現，提示發生低血糖，應立即采取治療措施，也有個別病人低血糖以煩躁不安，躁狂為主要表現，應監測血糖后給予對癥處理。4.糖尿病足的觀察：每日檢查雙足一次，觀察足部皮膚顏色、溫度改變、感覺變化、注意檢查指甲，足底部皮膚有無雞眼，甲溝炎、紅腫、水泡、潰瘍等，及時發現糖尿病足，做好相應處理。記錄五：護理措施1.飲食護理嚴格按糖尿病飲食進餐。2.運動治療的護理（1）要求病人堅持長期而有規律的體育鍛煉。（2）采取的鍛煉形式應為需氧活動，如步行、騎自行車、健身操及家務勞動等。記錄六：護理措施4.預防感染（1）加強口腔護理，預防口腔感染。（2）進行皮下注射時，嚴格無菌操作，防止傷口感染。（3）預防糖尿病足關鍵是預防皮膚損傷和感染。5.并發癥的護理（1）酮癥酸中毒的護理：護士應準確執行醫囑，以確保液體和胰島素的輸入。應密切觀察病人的意識狀況