精神分裂癥神經與精神病學

主講人李媛媛關愛預防心理疾病

一、概述二、流行病學五、臨床分型三、病因與發病機制六、診斷與鑒別診斷四、臨床表現七、治療八、病程與預后

一、概述（一）精神分裂癥目前的描述性概念精神分裂癥（schizophrenia）是一組病因、臨床表現、治療反應及病程不同的疾病。臨床表現涉及感知、思維、情感、認知和行為方面的異常，這些表現在不同的患者及同一患者的不同時期會有不同。多起病于青壯年，疾病對患者的影響通常嚴重而持續。精神分裂癥是最常見的重性精神疾病之一，但其本質特征尚未明了，診斷主要依據全面的病史材料和精神狀況檢查，缺乏特異的實驗指標和病理生理體征。

一、概述（二）精神分裂癥概念的歷史演變以前處理方法——收容，診斷——瘋子。19世紀前葉：對精神病進行了現象學描述，但精神疾病的分類混亂，標準不一。1860年Morel描述早發性癡呆：青年發病，表現退縮、怪異，最后衰退。1871年Hecker描述青春癡呆：發病于青春期且很快導致愚蠢衰退。1874年Kzhlbaum描述緊張癥：一種具有特殊精神癥狀并伴有全身肌肉緊張，但無神經系統器質性改變。

Kraepelin1898年Kraepelin提出，上述所有疾病應歸于一類，即早發性癡呆。早發性癡呆的核心在于早期發病、慢性進行性病程和“癡呆”的結局。首次以疾病的自然過程——起病、病程、結局及臨床表現對精神疾病進行了分類，將精神病分為內源性和外源性兩類，區分了早發性癡呆和躁郁癥等內源性精神病和腦器質性精神病的診斷名稱。

BleulerBleuler的不同觀點：許多病人不一定是早期發病，其病程可能是急性或亞急性，結局也不一定是癡呆；Kraepelin未分析癥狀之間的內存聯系和本質；Kraepelin認為心理因素只起臨時性的作用，更強調大腦結構與精神癥狀的關系，但Bleuler認為許多癥狀都有心理原因，癥狀更多地與環境應激有關。1908年，Bleuler首次提出精神分裂癥的概念。Bleuler認為精神分裂是“聯系線索的中斷”，是此類疾病的本質，是各種精神癥狀的核心。

BleulerBleuler進而提出了精神分裂癥的4A癥狀理論：聯想障礙（disturbanceofassociation）、情感淡漠（apathy）、自閉（autism）、矛盾意向（ambivalence）是基礎癥狀，出現在所有精神分裂癥患者及各個階段，可作為診斷依據。缺點：該概念過于廣泛而模糊。

Schneider1959年Schneider提出一級癥狀：①思維化聲；②爭論性幻聽；③評論性幻聽；④思維被奪；⑤軀體被動體驗；⑥思維被插入；⑦思維被廣播；⑧情感被動體驗；⑨沖動被動體驗；⑩妄想知覺；⑾思維阻塞。其余相關癥狀為二級癥狀。存在一級癥狀，無器質性原因，則分裂癥診斷成立。能更好地描述癥狀，提供可靠的分類系統。問題：“一級癥狀”并非精神分裂癥的特異性癥狀，其它一些精神障礙如雙相情感障礙、腦器質性精神障礙中均可見到；沒有一級癥狀也可診斷精神精神分裂癥。

80年代初，Crow提出精神分裂癥生物異質性的觀點，且以生物學和現象學相統一的觀點，進行了多維度的比較和分析，將精神分裂癥按陽性、陰性癥狀群進行分型。陽性癥狀指精神功能的異常或亢進，包括幻覺、妄想、怪異的行為紊亂。陰性癥狀指精神功能的減退或缺失，包括情感平淡、言語貧乏、意志缺乏、無快感體驗、注意缺陷等。

二、流行病學高發病率、高患病率、高致殘率。WHO：全球分裂癥平均發病率0.24‰，平均患病率5.8‰，2900萬患者。1993年全國流調：精神分裂癥的時點患病率5.31‰，終生患病率6.55‰，精神病總患病率14.05‰。美國：分裂癥的致殘率50%，占全部殘疾人的10%。終生患病率約為1%。

性別差異：女:男為1.6:1，以35歲以上年齡組較明顯；男性發病年齡比女性早4年，男性為10～25歲，女性為25～35歲。城鄉差異：城市＞郊區＞農村；可能與環境因素在城市較多有關；無論城鄉，患病率均與家庭經濟水平呈負相關。季節變化：春末夏初發病率高。大多數病人在20～25歲之間第一次被診斷，對患者的社會適應、職業生涯造成嚴重、持久而深遠的影響。我國目前有近700萬人罹患精神分裂癥。每年所造成的醫療費用支出、病人本人及家屬的勞動生產力損失十分驚人。

物質依賴常見，尤其是尼古丁依賴（國外資料約90%）；遭受軀體疾病（尤其是糖尿病、高血壓及心臟疾病）和意外傷害的幾率高于常人；平均壽命縮短約8～16年。WHO采用DALYs來估算，2000年間，在15～44歲年齡組常見的135種疾病或健康狀況中，精神分裂癥位列疾病總負擔的第八位，占疾病總負擔的2.6%；在發達國家：該病的直接花費占全部衛生資源的1.4%～2.8%；約占所有精神疾病花費的1/5。

三、病因與發病機制精神分裂癥是生物、心理社會因素相互作用的結果，其中生物學因素占主導地位。

生物學因素遺傳因素神經發育異常生化個性特征

心理社會環境因素這個小小的大腦，我們何時才能讀懂你？有人說：精神分裂癥是神經科學工作者的“tomb”

三、病因與發病機制1.遺傳學研究方法臨床遺傳學研究方法：家系調查；雙生子研究；寄養子研究實驗遺傳學研究：連鎖分析；基因組掃描；其他2.研究結果（1）遺傳風險度與患者血源關系越近，患病的風險度越高患者病情越重，其親屬中患病的人數越多，則患病的風險度越大風險度的大小與性別無明顯關系可排除伴性遺傳分裂癥的終生患病風險度（到58歲時）約為1%（一）遺傳

三、病因與發病機制2.研究結果（2）雙生子、寄養子研究結果MZ同病率為DZ的3倍，為普通人群的40～60倍MZ約有一半不發病，而發病者與不發病者其子女患病風險度無異，表明基因型有不全外顯MZ本身的患病率并不高于常人，表明成為雙生子并不是導致精神分裂癥的高危因素采用將單卵雙生子分開撫養，將精神分裂癥患者的子女由正常人撫養，或將正常人的子女由有精神分裂癥的患者撫養，研究均表明遺傳因素對發病起主導作用（一）遺傳

三、病因與發病機制（一）遺傳2.研究結果（3）分子遺傳學研究結果精神分裂癥遺傳學模式復雜、具有多種表現型，確切的遺傳模式不清連鎖與關聯分析涉及多個染色體位點，最可能的致病候選基因包括：α煙堿受體、精神分裂癥1斷裂基因（DISC1）、代謝型谷氨酸受體3基因（GRM3），COMT基因，G蛋白信號調節基因（RGS4）及D-氨基酸氧化酶激動子基因DAOA（G72/G30）dystrobrevin基因（DTNBP1）和神經調節蛋白基因（NRG1，neuregulin-1）的突變與陰性癥狀有關GWAS：無一致性結論

三、病因與發病機制（二）神經發育臨床研究和觀察發現冬季出生，圍產期有各種理化因素的影響，產時有并發癥者其患精神分裂癥的風險增加，提示腦發育異常可能是致病原因之一。分裂癥是什么樣的腦發育障礙，目前尚不清楚。有人認為是腦發育過程中神經元轉移錯位，神經元軸突和樹突移行異位等所致。

三、病因與發病機制

神經發育異常的某些證據非進展性的腦結構損害非進展性的認知損害細胞結構異常不伴有膠質細胞增生兒童期就有認知和社會功能損害神經系統軟體征過多的冬季出生和產科并發癥（二）神經發育

三、病因與發病機制（三）神經生化多巴胺（DA）假說

1960年代提出，認為精神分裂癥與中樞DA功能亢進有關這一假說僅能解釋以陽性癥狀為主的患者以陰性癥狀及認知損害為主的患者，中腦皮層DA功能低下及較多的腦結構異常修正的DA假說陽性癥狀可能與DA功能亢進有關；陰性癥狀可能與腦結構異常及DA功能低下有關具有分裂癥基因型的患者，其癥狀的產生可能與DA無密切關系多種原因（病毒感染、身體免疫、神經調節及生長發育異常等）可導致繼發性DA功能異常

三、病因與發病機制（三）神經生化5-羥色胺假說

認為5-HT功能過度是精神分裂癥陽性和陰性癥狀產生的原因之一5-HT激動劑LSD能導致幻覺第二代抗精神病藥（如利培酮、奧氮平、氯氮平等）對5-HT2A受體有很強的拮抗作用，有較好的抗精神病效果

尸體檢查和腦功能影像學研究：精神分裂癥患者額葉皮質5-HT2受體表達下降

三、病因與發病機制（三）神經生化谷氨酸假說

PCP是谷氨酸的非競爭性拮抗劑，可產生類似分裂癥的癥狀PCP主要作用部位是NMDA受體，而NMDA正好是谷氨酸的主要受體PCP引起CA釋放增加，而皮質紋狀體谷氨酸通道則抑制CA的釋放動物試驗表明，PCP所致的精神癥狀是由于CA的釋放引起DA與谷氨酸系統不平衡假說：DA系統功能強于谷氨酸系統功能，丘腦信息過濾作用減少，導致陽性癥狀；反之導致陰性癥狀

三、病因與發病機制（三）神經生化γ-氨基丁酸（GABA）假說患者大腦皮質GABA合成酶（谷氨酸脫羧酶）水平下降患者一種特殊類型的GABA能神經元（其中包含微清蛋白）的密度及其突觸末梢均減少患者GABAA受體表達異常NMDA受體拮抗劑的致精神病效應可能與GABA的釋放增加有關

三、病因與發病機制（三）神經生化其他血小板單胺氧化酶活性減低神經肽、生長激素、膽囊收縮素，P物質等與精神分裂癥的關系，研究結果的一致性不高，尚難于定論

三、病因與發病機制（四）心理社會因素素質應激模式（stress-diathesismodel）：認為個體具有易患素質，當受某些環境因素的作用時就有可能患病心理、社會因素包括：

應激性生活事件、情緒狀態、人格特征、性別、養育方式、社會階層、經濟狀況、種族、文化背景、人際關系等目前認為：心理社會因素可以誘發分裂癥，但其最終的病程演變常不受先前的心理因素左右

四、臨床表現（一）概述臨床表現復雜多變，不同個體、同一個體在不同階段會有不同沒有絕對特異性癥狀，各種癥狀與體征同樣可見于其他精神、神經疾病中患者的教育、智力及文化背景會影響醫師對患者疾病的判斷不同的癥狀對分裂癥有不同的診斷意義因子分析顯示五個亞癥狀群：幻覺、妄想癥狀群；陰性癥狀群；瓦解癥狀群；焦慮抑郁癥狀群及激越癥狀群

四、臨床表現（二）前驅期癥狀心境變化：抑郁、焦慮、激越、情緒不穩等認知改變：奇怪或含糊觀念,學習工作退化感知覺改變：對自身或外界行為改變：如退縮，興趣改變、猜疑、角色功能退化等生理功能改變：睡眠、食欲、精力、虛弱感、頭痛、背痛、消化道癥狀部分青少年患者會突然出現強迫癥狀為首發癥狀絕大部分患者從出現輕度異常到癥狀明朗化常可持續數月甚至數年之久。

四、臨床表現（三）顯癥期癥狀

1.陽性癥狀（1）幻覺幻聽：最常見；評論性、爭議性、命令性幻聽診斷價值大幻視：較常見幻嗅、幻味和幻觸不常見，一旦出現，首先要排除器質性因素內臟幻覺：如大腦燒灼感，血管的沖動感，骨髓切割感等，可見于部分患者

四、臨床表現（三）顯癥期癥狀

1.陽性癥狀（2）妄想（思維內容障礙）包括患者的觀念、信念、對外部事物的認知等方面形式多樣：常見被害、關系、夸大、嫉妒、鐘情、非血統、宗教和軀體妄想等多見原發性妄想、怪異的妄想診斷價值大

四、臨床表現（三）顯癥期癥狀

1.陽性癥狀（3）瓦解癥狀群思維形式障礙（formalthoughtdisorders）：包括思維散漫、破裂、不連貫、詞的雜拌；語詞新作；模仿語言、重復語言、刻板言語；內向性思維、緘默癥；思維中斷；持續語言；思維云集；邏輯倒錯性思維、病理性象征性思維；病理性贅述等行為癥狀（怪異行為，緊張癥行為）：單調重復、雜亂無章或缺乏目的性，作態，幼稚愚蠢行為，違拗，被動服從，模仿動作，意向倒錯，緊張性木僵，緊張性興奮等不適當的情感：情感的反應性降低、反應過度或不適當

四、臨床表現（三）顯癥期癥狀2.陰性癥狀意志減退（avolition）：從事有目的性的活動的意愿和動機減退或喪失快感缺乏（anhedonia）：表現為持續存在的、不能從日常活動中發現和獲得愉快感情感遲鈍（affectiveblunting）：不能理解和識別別人的情感表露和（或）不能正確的表達自己的情感社交退縮（socialwithdrawal）：包括對社會關系的冷淡和對社交興趣的減退或缺乏言語貧乏（alogia）：屬于陰性的思維障礙，即言語的產生減少或缺乏

四、臨床表現（三）顯癥期癥狀3.焦慮、抑郁癥狀大多數患者在疾病過程中會出現，尤其在疾病的早期和緩解后期可能屬于疾病本身的一部分，也可能是一種繼發反應（疾病、藥物、對疾病的認知）以陰性癥狀為主要表現者較少出現焦慮抑郁情緒的出現，提示：患者有較少的陰性癥狀，為預后較好的指征暗示患者發生自殺行為和物質濫用的可能性增加

四、臨床表現（三）顯癥期癥狀4.激越癥狀（1）攻擊暴力部分出現激越，沖動控制能力減退、社交敏感性降低，嚴重者可出現攻擊與暴力行為精神分裂癥患者發生攻擊暴力行為的可能性比常人大4倍精神分裂癥患者成為攻擊暴力受害者的可能性遠比常人大精神分裂癥患者發生嚴重兇殺行為的可能性并不比常人高高危因素：男性，病前存在品行障礙、反社會型人格特征，共患物質濫用、幻覺妄想支配最佳預測指標：既往的攻擊、暴力行為史

四、臨床表現（三）顯癥期癥狀4.激越癥狀（2）自殺約20%～50%的患者會出現自殺企圖約5%最終死于自殺引起自殺最可能的原因是抑郁癥狀虛無妄想、命令性幻聽、逃避精神痛苦等則是常見的促發因素自殺行為多在疾病早期，或在患者剛入院或出院不久時發生氯氮平對降低精神分裂癥患者的自殺意念更為有效

四、臨床表現（三）顯癥期癥狀5.定向、記憶和智能時間、空間和人物定向一般正常意識通常清晰一般的記憶和智能沒有明顯障礙作為一個群體，可表現較高級的認知功能缺陷注意；執行功能；工作記憶；情節記憶（episodicmemory）；抽象概括和創造力等認知缺陷可能是一種素質特征，是疾病核心癥狀或內表型認知是目前治療干預的重要目標之一

四、臨床表現（三）顯癥期癥狀6.自知力患者常對自身疾病的性質和嚴重程度缺乏自知力自知力缺乏是影響治療依從性的重要原因評估患自知力包括：對癥狀的自知與人相處時是否有麻煩導致這些問題的原因自知力評估有利于治療策略的制訂

四、臨床表現（四）慢性期癥狀以陰性癥狀為主社會功能不同程度受損可殘留個別陽性癥狀

五、臨床分型

疾病發展到一定階段，根據病人的主要臨床相可分成若干類型單純型青春型緊張型偏執型其它類型（未分化型、殘留型、分裂后抑郁）

五、臨床分型（一）單純型起病緩慢，持續發展。早期多表現類似“神經衰弱”的癥狀，如主觀的疲勞感、失眠、工作效率下降等，逐漸出現日益加重的孤僻退縮、情感淡漠、懶散、喪失興趣、社交活動貧乏、生活毫無目的。疾病初期，常不引起重視，甚至會誤認為患者“不求上進”、“性格不夠開朗”或“受到打擊后意志消沉”等等，往往在病程多年后才就診。少見，約占精神分裂癥病人的2%多為青少年起病，病情進展緩慢，持續以陰性癥狀為主，極少有幻覺妄想自動緩解者少，治療和預后差

五、臨床分型佟某，男，29歲。19歲進父親所在的工廠當工人，生性內向靦膚，膽小。25歲后因無女友，屢次要求父母介紹對象。前后見過17位姑娘。最初約會時，患者很注重自己的儀表，并事先買好不少小吃。后悲者只穿工作服會客，見而時低頭看地，不發一言。同時工作能力逐漸下降，從較有技術的鉗工調至車工、保潔員、門衛，最后病休在家。入院檢查時患者多低頭呆坐，對大多數問話無反應，偶爾以點頭、搖頭表達意見。在病房內多獨處一隅，基本不與他人交往。診斷：精神分裂癥，單純型典型病例

五、臨床分型本型約占群體普查資料的11%青年期起病，起病常為急性或亞急性以思維破裂、零亂，情感幼稚愚蠢和行為的不協調或解體為主要臨床表現常有本能活動亢進，意向倒錯（吃臟東西，大小便、痰）可出現生動幻覺，而妄想卻片斷且內容荒謬多變病情進展較快，可有波動，可有短暫的自發緩解，但易復發系統治療、維持服藥，可望獲得較好預后（二）青春型

五、臨床分型（三）緊張型以明顯的精神運動紊亂為主要的表現。可交替出現緊張性木僵與緊張性興奮，或自動性順從與違拗。典型表現是病人出現緊張綜合征。緊張型目前在臨床上有減少趨勢。本型患者目前少見。大多起病于青、中年，起病較急，常為發作性病程。以緊張綜合征為主要臨床表現。緊張性興奮和緊張性木僵常交替出現，亦可單獨發生，以木僵為多見。此型預后較好。

五、臨床分型（四）偏執型是精神分裂癥最常見的一個類型。其臨床表現以相對穩定的妄想為主，往往伴有幻覺（特別是幻聽）。情感、意志、言語、行為障礙不突出。起病多在30歲以后。這類病人較少出現顯著的人格改變和衰退，但幻覺妄想癥狀長期保留。

五、臨床分型（四）偏執型最常見：約占半數。多中年起病，緩慢發展。初起多疑敏感逐漸發展成妄想。妄想的范圍常逐步擴大，泛化。幻覺可出現，但一般不占主導地位，以幻聽最常見。多不愿暴露病態體驗，沉緬于妄想或幻覺體驗之中。部分病人由于起病緩慢隱蔽，而病人又保持部分工作能力，人格變化輕微而常不易被人發現。自發緩解者少見，如能盡早系統治療，預后較好。

五、臨床分型李某，男，42歲。一年前因生意失敗，回北京借居在父母家。入院半年前的一個深夜，患者發現對面樓里有燈光照到自己的房間。此后漸漸發現街坊鄰里常常“話里有話”，內容多涉及患者的隱私，開始懷疑自己的房間被人錄音、攝像。入院前三個月，患者聽到腦子里有一個自稱“國家安全部少校”的人同自己講話，聲稱他已成為“全國一號嫌犯”，正在對他實施全面監控。后又出現一個自稱是“老書記”的女聲為患者辯解，說患者是一個好同志。“少校”與“書記”就患者的許多方面都發表針鋒相對的意見，令患者不勝其煩。入院前半個月，患者多次走訪各個政府部門，要求“澄清事實”、“洗脫罪名”，并計劃給世界各大報章寫信，申訴自己“受人迫害”的經過。診斷：精神分裂癥，偏執型典型病例

五、臨床分型（五）未分化型未分化型（undifferentiatedtype）是指患者符合精神分裂癥的診斷標準，有明顯的陽性癥狀，但又不符合上述論及的任何類型的一組患者。

五、臨床分型（六）殘留型殘留型（residualtype）是指過去符合精神分裂癥診斷標準，目前主要表現為陰性癥狀而無陽性癥狀的波動，病期一年以上的慢性精神分裂癥。

五、臨床分型（七）精神分裂癥后抑郁精神分裂癥后抑郁（postschizophreniadepression）指患者在過去一年內曾符合精神分裂癥的診斷，目前病情好轉但未痊愈時出現抑郁癥狀，且抑郁情緒持續2周以上，此時可殘留有精神癥狀，一般以陰性癥狀多見。抑郁癥狀存在以下幾種可能來由：是疾病本身癥狀的組成部分，起初可能被其他主要癥狀所掩蓋，當那些主要癥狀控制后而顯現出來；是患者對疾病認識產生的心理反應；是藥物的副作用所致。盡管患者的抑郁程度常為輕、中度，但自殺的危險性增高，應予注意。

六、診斷與鑒別診斷（一）診斷要點1.應結合病史、臨床癥狀、病程特征及體格檢查和實驗室檢查的結果來作出。2.癥狀特點以下條目表現越多，診斷的信度、效度越高。（1）思維鳴響，思維插入或思維被撤走以及思維被廣播。（2）各種被動體驗；妄想性知覺。（3）評論、爭議性幻聽，或來源于身體一部分的其他類型的聽幻覺。（4）與文化不相稱的怪異性妄想。（5）原發性妄想、或伴有持久的超價觀念、或連續數周或數月每日均出現的任何感官的幻覺。（6）思潮斷裂、言語不連貫，或不中肯或詞語新作。（7）緊張性行為。（8）陰性癥狀，非由抑郁癥或神經阻滯劑治療所致。（9）個人行為的某些方面發生顯著而持久的總體性質的改變，表現為喪失興趣、缺乏目的、懶散、自我專注及社會退縮。

六、診斷與鑒別診斷（一）診斷要點3.病程特點大多為持續性病程既往有類似發作者對診斷有幫助首次發作要求在1個月以上的大部分時間內確實存在上述癥狀條目1到4中至少1個（如不甚明確需2個或多個癥狀）或5到8中至少兩組癥狀群中的十分明確的癥狀4.其他特點家族中特別是一級親屬的陽性家族史軀體和神經系統檢查以及實驗室檢查一般無陽性發現需排除：心境障礙，分裂情感性障礙，妄想性障礙，軀體疾病和物質濫用所致精神障礙等

CCMD-3中精神分裂癥診斷標準1．癥狀標準：至少有下列2項，并非繼發于意識障礙、智能障礙、情感高漲或低落，單純型精神分裂癥另規定；1）反復出現的言語性幻聽；2）明顯的思維松弛、思維破裂、言語不連貫，或思維貧乏或思維內容貧乏；3）思想被插入、被撤走、被播散、思維中斷，或強制性思維；4）被動、被控制，或被洞悉體驗；5）原發性妄想（包括妄想知覺，妄想心境）或其它荒謬的妄想；

CCMD-3中精神分裂癥診斷標準6）思維邏輯倒錯、病理性象征性思維，或語詞新作；7）情感倒錯，或明顯的情感淡漠；8）緊張綜合征、怪異行為，或愚蠢行為；9）明顯的意志減退或缺乏。2．嚴重標準：自知力障礙，并有社會功能嚴重受損或無法進行有效交談。

CCMD-3中精神分裂癥診斷標準3．病程標準：1）符合癥狀標準和嚴重標準至少已持續1個月，單純型另有規定。2）若同時符合精神分裂癥和心境障礙的癥狀標準，當情感癥狀減輕到不能滿足心境障礙癥狀標準時，分裂癥狀需繼續滿足精神分裂癥的癥狀標準至少2周以上，方可診斷為精神分裂癥。4．排除標準：排除器質性精神障礙及精神活性物質和非成癮物質所致精神障礙。尚未緩解的精神分裂癥病人，若又罹患本項中前述兩類疾病，應并列診斷。

DSM-5中有關精神分裂癥的診斷標準A、特征性癥狀：具有2項（或更多）下列癥狀，每一項癥狀均在1個月中相當顯著的一段時間里存在（如已經過有效治療，時間可以更短）。其中的一項，必須是第1到3項癥狀之一1、妄想2、幻覺3、言語紊亂（如頻繁地離題或不連貫，即‘思維散漫’）4、明顯紊亂的或緊張癥的行為很異常的行為，例如緊張癥木僵5、陰性癥狀（情緒表達減少或動力缺乏），例如情感淡漠、意志減退等B、社交或職業功能不良：自從起病以來的大部分時間里，1個以上重要功能（包括工作、人際關系、自我照料等方面），均顯著低于病前水平（如起病于兒童或少年期，明顯低于預期的水平）。C、病期：此病癥表現至少持續6月以上。此6月，應該至少包括A項（特征性癥狀）1月之久（如已經過有效治療，病期可較短），也可以包括前驅期或殘留期的時間。D、排除分裂情感性及心境障礙：如果（1）在急性期沒有同時出現抑郁或躁狂發作的表現，或（2）在急性期出現了心境障礙發作，但其為時、顯著地較急性期和殘留期的時間為短；便可排除“伴有精神病性癥狀的分裂情感性及心境障礙”。E、排除精神物質或一般軀體情況：確定此病癥表現并非由于某種精神物質或某種軀體情況的直接生理效應所致。F、與廣泛性發育障礙的關系：如有孤獨癥或其他廣泛性發育障礙或別的兒童期起病的交流障礙的病史，除非出現明顯的妄想或幻覺至少1月，才可另加精神分裂癥的診斷（如已經過有效治療，病期可較短）。

精神分裂癥的分型工作組認為，DSM-5將不作分型。DSM-5十分強調‘特征性癥狀必須有2項（或更多）癥狀，而且其中一項必須是第1到3項癥狀之一’。也就是說，必須有幻覺、妄想、或思維散漫（也就是所謂的陽性癥狀），才能診斷精神分裂癥；如果只有陰性癥狀，而沒有陽性癥狀，就不能診斷精神分裂癥。其實，剛發病的精神分裂癥病例，個個都有陽性癥狀，只是他不暴露、或不肯承認而已；而有的精神科醫生，實際上由于自己沒有本領、發現不了幻覺妄想，就說沒有陽性癥狀。實踐經驗告訴我們：只有少數極為慢性的病例，陽性癥狀（幻覺妄想）‘淡化’了，換句話說，由于情感淡漠，對幻覺妄想都置之不理了；那么被人們看到的，就只是陰性癥狀了。

ICD-10精神分裂癥診斷要點

精神分裂性障礙以基本的和特征性的思維和知覺歪曲、情感不恰當或遲鈍為總體特點。

通常意識清晰、智能完好，但在疾病過程中可出現某些認知損害。本癥影響到使正常人保持個體性、唯一性和自我導向體驗的最基本功能。

病人常感到其最深層的思維、情感和行為被他人所洞悉或共享，由此可產生解釋性妄想，認為自然或超自然的力量往往以奇怪的方式在影響自己的思維和行為。

病人可視他（或她）自己為所發生一切事件的核心。

幻覺，尤其是聽幻覺很常見，并可評論病人的行為和思維。

知覺障礙常為其它形式的：顏色或聲音可過分鮮明或改變了性質，平常事物的無關特性顯得比整個客體或處境還重要。

疾病早期還常出現困惑感，往往使病人相信日常處境具有專門針對自己的特殊的，通常為兇險的意義。

在典型的精神分裂癥性思維障礙中，某一整體概念的外圍和無關特性被放到了首要位置（它們在正常導向的精神活動中受到抑制），用于替代那些與處境相關的和恰當的特性。因此，思維變得模糊、省略及隱晦，其言語表達令人不可理解。思潮斷裂和無關的插入語頻繁出現，思想似乎被某些外部力量撤走。

心境的特點是膚淺、反復無常或不協調。

矛盾意向和意志障礙可表現為惰性、違拗或木僵。可存在緊張癥。起病可為急性，伴嚴重的行為紊亂；亦可為潛隱性；伴逐漸發展的古怪觀念和行為。

本癥的病程同樣有很大的變異，慢性或衰退并非不可避免（采用第五位編碼指明病程）。

部分病例的轉歸是痊愈或近乎痊愈，在不同文化和人群中其比例可能不同。

兩性的患病率大致相等，但女性起病較晚。

雖然無法分辨出嚴格地標示病理性質的癥狀，但出于實踐的目的，有必要將上述癥狀分成一些對診斷有特殊意義的、并常常同時出現的癥狀群，例如：（a）思維鳴響，思維插入或思維被撤走以及思維廣播；（b）明確涉及軀體或四肢運動，或特殊思維、行動或感覺的被影響、被控制或被動妄想；妄想性知覺；（c）對病人的行為進行跟蹤性評論，或彼此對病人加以討論的幻聽，或來源于身體一部分的其它類型的聽幻覺；（d）與文化不相稱且根本不可能的其它類型的持續性妄想，如具有某種宗教或政治身份，或超人的力量和能力（例如能控制天氣，或與另一世界的外來者進行交流）；（e）伴有轉瞬即逝的或未充分形成的無明顯情感內容的妄想、或伴有持久的超價觀念、或連續數周或數月每日均出現的任何感官的幻覺；（f）思潮斷裂或無關的插入語，導致言語不連貫，或不中肯或詞語新作；（g）緊張性行為，如興奮、擺姿勢，或蠟樣屈曲、違拗、緘默及木僵；（h）“陰性”癥狀，如顯著的情感淡漠、言語貧乏、情感反應遲鈍或不協調，常導致社會退縮及社會功能的下降，但必須澄清這些癥狀并非由抑郁癥或神經阻滯劑治療所致；（i）個人行為的某些方面發生顯著而持久的總體性質的改變，表現為喪失興趣、缺乏目的、懶散、自我專注及社會退縮。

診斷要點：

診斷精神分裂癥通常要求在一個月或以上時期的大部分時間內確實存在屬于上述（a）到（d）中至少一個（如不甚明確常需兩個或多個癥狀）或（e）到（h）中來自至少兩組癥狀群中的十分明確的癥狀。符合此癥狀要求但病程不足一個月的狀況（無論是否經過治療）應首先診斷為急性精神分裂癥樣精神病性障礙（F23.2），如癥狀持續更長的時間再重新歸類為精神分裂癥。回顧疾病過程可發現在精神病性癥狀出現之前數周或數月，有一明顯的前驅期，表現為對工作、社會活動、個人儀容及衛生失去興趣，并伴廣泛的焦慮及輕度抑郁或先占觀念。由于難以計算起病時間，一個月的病程標準僅適用于上述特征性癥狀，而不適用于任何前驅的非精神病期。如存在嚴重的抑郁或躁狂癥狀則不應診斷為精神分裂癥，除非已明確分裂性癥狀出現在情感障礙之前。如分裂性癥狀與情感性癥狀同時發生并且達到均衡，那么即使分裂性癥狀已符合精神分裂癥的診斷標準，也應診斷為分裂情感性障礙（F25，－）。如存在明確的腦疾病或處于藥物中毒或戒斷期，則不應診為精神分裂癥。在癲癇或其它腦病時所發生的類似障礙應在F06.2處編碼，而由藥物所致者應編碼于FIX．5。

精神分裂癥的量表評定用于分裂癥的診斷、評估和研究；常用量表：簡明精神病量表（BPRS）

陰性陽性癥狀量表（PANSS）

（二）鑒別診斷1.繼發性精神病性障礙（1）軀體疾病、腦器質性疾病所致精神障礙軀體疾病與精神癥狀的出現在時間上密切相關，病情的消長常與原發疾病相平行精神癥狀多在意識障礙的背景上出現，幻覺常以幻視為主，癥狀可有晝輕夜重較少有精神分裂癥的“特征性”

癥狀；某些患者有與病變部位相一致的癥狀表現體格檢查及實驗室檢查常可找到相關的陽性證據（2）物質或藥物使用所致精神障礙鑒別要點有確定的用藥史精神癥狀的出現與藥物使用在時間上密切相關用藥前患者精神狀況正常癥狀表現符合不同種類藥物所致（如有意識障礙、幻視等）精神障礙的特點

（二）鑒別診斷2.其他精神病性障礙（1）分裂樣精神障礙：病程不足1個月。（2）急性短暫性精神障礙：沒有前驅期癥狀的情況下突然起病；精神病性癥狀在2周內達到頂峰；癥狀的性質與強度變化快；通常在數天內完全緩解；部分患者病前有明顯的應激因素。（3）分裂情感性障礙：精神病性癥狀和情感障礙均很明顯；且基本同時出現或消退。（4）妄想性障礙：以妄想為主要表現；妄想結構系統、內容有一定的事實基礎；思維有條理和邏輯；行為和情感反應與妄想內容一致；無智能和人格衰退；一般沒有幻覺或不為主要表現。而精神分裂癥的妄想內容常離奇、荒謬、泛化，結構松散而不系統；且常伴有幻覺以及精神或人格衰退。

（二）鑒別診斷3.與抑郁性木僵鑒別兩者的情感障礙有本質的不同抑郁患者的情感不是淡漠，與周圍仍有情感上的交流緊張型精神分裂癥患者表情淡漠，不語不動，或伴有違拗和緊張性興奮4.與躁狂發作的鑒別躁狂患者情感活躍、生動，有一定感染力，為“協調”性興奮躁狂患者常主動接觸別人分裂癥患者為不協調的精神運動性興奮，動作單調雜亂，有時怪異，與環境刺激不協調分裂癥患者雖然行為動作多，但情緒并不高漲甚至呆板淡漠，不主動接觸別人分裂癥患者還有持續的思維破裂，幻覺妄想等癥狀

5.與焦慮、強迫障礙鑒別焦慮與強迫障礙患者多數有較好的自知力，了解自己的病情變化和處境，求治心切，情感反應強烈。精神分裂癥患者早期雖可有自知力，但卻不迫切求治，情感反應亦不強烈。分裂癥患者的強迫癥狀常有離奇、荒謬、多變和不可理解的特點，擺脫的愿望不強烈，無明顯痛苦體驗精神分裂癥患者有某些其他癥狀，如情感淡漠遲鈍、行為孤僻退縮等一時難以診斷者，尤其是兒童青少年患者，則需要一定時間的隨訪觀察，切忌輕易做出精神分裂癥的診斷對藥物的治療反應有時也可為診斷提供參考價值（二）鑒別診斷

（二）鑒別診斷6.人格障礙詳細了解患者的生活、學習經歷，追溯到童年時期人格障礙是一個長期、持續、固定的情緒、行為模式，是一個量的變化，一般無精神病性癥狀精神分裂癥的病前病后有明顯的轉折，情感和行為有質的異常，精神分裂癥具有某些重性精神病性癥狀

七、治療（一）藥物治療1.藥物選擇原則依從性、療效、耐受性、長期治療計劃、既往治療體驗、年齡、性別、經濟狀況等綜合考慮不同藥物不良反應差異較大，個體對不良反應耐受也不同，故應讓患者參與選藥證據提示：從群體上講，奧氮平、氨磺必利以及利培酮可能相對有優勢對兩種不同作用機制的抗精神病藥物經適當治療反應不佳者，建議選用氯氮平治療對依從性不佳者，可以選擇長效制劑藥物由于個體差異，很難推薦適合于全部患者的一線抗精神病藥物臨床實踐中針對每一個具體患者的藥物治療都是一個個體化的臨床試驗

七、治療（一）藥物治療2.藥物使用原則建議早期、適量（推薦治療劑量）、足療程、單一用藥、個體化用藥的原則口服為主，對某些興奮、激越、不合作者可短期內非口服方式給藥原則單一用藥，逐步滴定至有效推薦劑量，劑量增加速度視藥物特性及患者特質而定當藥物滴定至最低有效治療劑量時，至少需觀察1~2周才能決定是否還需要增加劑量超標用藥要謹慎掌握鞏固治療期間原則上不應減量；維持治療劑量可酌情減少，但需要個體化把握抗精神病藥物治療一般不要突然停藥，除非某些緊急情況的出現

七、治療（一）藥物治療3.藥物治療程序急性治療期：一般4～6周。目的是盡快控制癥狀，防止疾病所致的繼發性傷害鞏固治療期：至少6個月。目的是防止疾病復燃，協助患者恢復病前社會功能維持治療期：時間不定。目的是防止疾病復發，進一步改善社會功能維持期治療時間建議：

對于緩慢起病或多次復發者，維持治療時間至少5年或更長，部分患者可能需終生服藥

對急性發作、緩解迅速徹底的患者，維持治療時間可相應較短，但應告知注意事項

總體上，不足1/5的患者有可能停藥

七、治療（一）藥物治療4.合并用藥原則如患者持續出現焦慮、抑郁和敵意等癥狀，可合用相應的藥物對癥處理難治性患者可合用輔助藥物（增效藥物），或ECT，或經顱磁刺激，或聯合不同種類抗精神病藥抗精神病藥物的合用只有在單一用藥（包括氯氮平）療效不佳后才考慮聯合使用8～12周無效，建議逐漸換為單一用藥或更換聯合藥物的種類聯合用藥以化學結構不同、藥理作用不盡相同的藥物聯用比較合

七、治療（一）藥物治療5.藥物種類第一代抗精神病藥：代表藥物：氯丙嗪、奮乃靜、氟哌啶醇、舒必利

以興奮躁動為主要表現，選氯丙嗪；以陰性癥狀為主要表現，選三氟拉嗪；以抑郁癥狀為

主要表現，選舒必利。第二代抗精神病藥：代表藥物：奧氮平、喹硫平、氯氮平、利培酮

對陰性、陽性均有效，陰性更佳。

七、治療（一）藥物治療6.安全監測與不良反應的處理藥物治療前：常規檢查血壓、心率、體重指數，血常規，肝、腎、心功能，血糖、血脂、血電解質等服藥期間：要定期復查對比，發現問題及時分析處理對錐體外系反應（暫不停藥，用苯海索、異丙嗪、東莨膽堿治療，大多能緩解）、藥源性激越、過度鎮靜、閉經泌乳綜合征（暫不停藥，用溴隱婷治療）、惡性綜合征（立即停藥，再給溴隱婷治療）等不良反應，應給予對癥處理

七、治療（二）物理治療改良的電抽搐治療（modifiedelectroconvulsivetherapy，MECT）：有效，常用