眩暈的急診處理演講人：醫學生文獻學習暈厥01一、定義

暈厥（syncope）又稱昏厥，是一過性全腦低灌注導致的短暫性意識喪失，特點為突然、短暫和自行完全恢復。

典型發作持續一般不超20秒，少數可持續數分鐘。二、分類分類病因反射性暈厥血管迷走性暈厥、直立性低血壓性暈厥、頸動脈竇性暈厥、情景性暈厥、舌咽神經痛性暈厥心源性暈厥心律失常、心臟瓣膜病、冠心病及心肌梗死、先天性心臟病、原發性心肌病、左心房黏液瘤及巨大血栓形成腦源性暈厥嚴重腦動脈閉塞、多發性大動脈炎（無脈癥）、高血壓腦病、基底動脈型偏頭痛其他哭泣性暈厥、過度通氣綜合征、低血糖性暈厥、嚴重貧血性暈厥三、臨床特點總體表現前驅期：部分病人發作前有頭暈、周身不適、視物模糊、耳鳴、面色蒼白、出汗等先兆。發作期：多數無先兆突然意識喪失，個別有四肢陣攣性抽搐、瞳孔散大、流涎等，發病迅速，發作短暫，多數意識喪失不超20秒

。恢復期：蘇醒后定向力和行為隨即恢復正常，老年人可能意識混亂、逆行性健忘，甚至嘔吐和大小便失禁。三、臨床特點常見暈厥特點反射性暈厥血管迷走性暈厥：常見于青年女性、體質虛弱者，誘因有激動、恐懼等，多在直立或坐位誘發，有先兆，發作時血壓下降、脈弱、心率減慢等，數秒或數分鐘清醒，醒后不適，直立傾斜試驗陽性。直立性低血壓性暈厥：病因包括自主神經功能紊亂、藥物誘導低血壓、低血容量等。由平臥位或久蹲突然站立誘發，有先兆，常突然跌倒，發作間期臥位起立試驗陽性。頸動脈竇性暈厥：突然轉頭或衣領過緊刺激頸動脈竇致心率減慢、血壓下降而暈厥，多無先兆，與頸動脈硬化等有關，頸動脈竇按摩試驗陽性有助于診斷。情景性暈厥：特定情況（如排尿、排便等）下神經介導的暈厥，可見于創傷后應激綜合征病人，多無先兆，約1-2分鐘自行清醒。三、臨床特點常見暈厥特點反射性暈厥血管迷走性暈厥：常見于青年女性、體質虛弱者，誘因有激動、恐懼等，多在直立或坐位誘發，有先兆，發作時血壓下降、脈弱、心率減慢等，數秒或數分鐘清醒，醒后不適，直立傾斜試驗陽性。直立性低血壓性暈厥：病因包括自主神經功能紊亂、藥物誘導低血壓、低血容量等。由平臥位或久蹲突然站立誘發，有先兆，常突然跌倒，發作間期臥位起立試驗陽性。頸動脈竇性暈厥：突然轉頭或衣領過緊刺激頸動脈竇致心率減慢、血壓下降而暈厥，多無先兆，與頸動脈硬化等有關，頸動脈竇按摩試驗陽性有助于診斷。情景性暈厥：特定情況（如排尿、排便等）下神經介導的暈厥，可見于創傷后應激綜合征病人，多無先兆，約1-2分鐘自行清醒。三、臨床特點常見暈厥特點心源性暈厥心律失常致暈厥：心動過緩（心室率＜40次/分）和快速性室性心律失常（心率＞130次/分）引起急性腦缺血暈厥，表現為突然意識喪失、心音消失、抽搐等，心電圖或24小時心電圖動態監測可診斷。器質性心臟病致暈厥：病因包括心臟瓣膜病等，超聲心動圖和心電圖檢查有助于診斷。腦源性暈厥：腦部血管或主要供血血管循環障礙致腦供血不足。如腦動脈硬化、高血壓、偏頭痛等原因均可引發，短暫性腦缺血發作表現多樣，如偏癱、肢體麻木等。三、臨床特點常見暈厥特點其他哭泣性暈厥：好發于幼童，先哭泣后屏氣致腦缺氧暈厥。過度通氣綜合征：情緒緊張或癔癥發作時，呼吸急促、通氣過度，二氧化碳排出增加，呼吸性堿中毒，腦部毛細血管收縮致腦缺血缺氧暈厥。低血糖性暈厥：血糖低影響大腦能量供應，表現為頭暈、乏力、饑餓感等，甚至昏迷。嚴重貧血性暈厥：血氧低，用力時發生暈厥。四、輔助檢查心電圖（ECG）和24小時心電圖動態監測：以下心電圖表現暗示可能是心律失常性暈厥：雙束支傳導阻滯室內傳導阻滯莫氏

Ⅱ

型房室傳導阻滯心率＜50次/分或竇房傳導阻滯預激波形長QT間期V1～V3導聯ST段抬高的右束支傳導阻滯（Brugada綜合征）右胸導聯T波倒置和心室晚電位異常右心室心肌病有心肌梗死Q波四、輔助檢查血糖、血紅蛋白測定：為常規檢查項目，對鑒別由低血糖、嚴重貧血引發的暈厥有幫助。超聲心動圖：能夠發現心臟器質性病變，例如主動脈瓣狹窄、梗阻性肥厚型心肌病、心房黏液瘤、主動脈夾層等。腦電圖、CT、磁共振成像（MRI）檢查：單純暈厥病人進行此類檢查時，陽性率不高，需根據有器質性疾病病人的具體狀況選擇檢查。電生理檢查：在診斷竇房結和房室結功能異常、房性或室性快速性心律失常等方面具有重要價值。冠脈造影檢查：用于排除因心肌缺血誘發的暈厥。其他檢查：包含運動激發試驗、頸動脈竇按摩和直立傾斜試驗，對于診斷不明原因的暈厥有一定意義。五、急診評估及鑒別診斷評估內容：根據短暫發作性意識喪失，隨后自行完全恢復的臨床特征，以及病史、查體和心電圖等檢查，進行如下評估：判斷是否為暈厥明確病因是否清晰評估有無心血管事件或猝死的高危因素鑒別診斷：暈厥需要和眩暈、癲癇發作和昏迷等癥狀加以鑒別。五、急診評估及鑒別診斷不明原因暈厥診斷條件：有2次或2次以上暈厥發作史病史和查體排除心臟和神經系統異常ECG、24小時動態心電圖（Holter）、腦電圖、頭顱CT掃描無法提示暈厥原因心臟電生理檢查無異常六、急診處理現場處理體位：一旦發現暈厥病人，需立刻將其擺放為平臥位，同時把雙足稍微抬高，并且松解病人的衣領及腰帶，以此促進血液回流，改善腦部供血。呼吸：要保證病人呼吸道通暢，及時給予吸氧，目的是糾正低氧血癥，避免因缺氧對身體造成進一步損害。心源性暈厥：需快速識別可能存在的心律失常，比如心動過速和心動過緩。要是病人發生心跳呼吸驟停，必須馬上進行心肺復蘇，爭分奪秒挽救生命。六、急診處理病因治療暈厥病因治療的核心目標是預防暈厥再次發作以及降低猝死風險。血管迷走性暈厥：生活調整：增強心理適應能力，防止因心理應激而出現過度通氣；適量增加含鹽飲食，預防脫水；堅持加強鍛煉；避免使用血管擴張劑，若正在使用則遵醫囑減量。藥物治療：可選用β受體拮抗劑、α-受體激動劑、抗膽堿藥、依替福林、丙吡胺等藥物，但整體治療效果欠佳，僅在短期內對暈厥發作或許有一定預防作用。器械治療：對于心臟抑制型血管迷走神經性暈厥，若發作頻次每年達到5次及以上，或者病人年齡在40歲及以上，應考慮植入起搏器。六、急診處理病因治療暈厥病因治療的核心目標是預防暈厥再次發作以及降低猝死風險。頸動脈竇性暈厥：如果病人沒有高血壓，優先選擇使用血管收縮藥物，并增加食鹽攝入量。要是在進行頸動脈竇按摩時記錄到心動過緩，而且反復發作者，應選擇起搏器治療。情景性暈厥：預防此類暈厥的最佳方式是避免接觸誘發因素和觸發因素。直立性低血壓：主要通過健康教育和改變生活方式來改善，包括避免過度服用降壓藥物，適當增加食鹽和水分的攝入量；睡眠時將頭部抬高小于10°；適度進行體育活動，增加回心血量，這些措施可能有助于減少暈厥發作。心源性暈厥：針對心律失常和器質性心臟病進行病因治療，從根本上解決問題。腦源性暈厥：針對引發腦缺血的原因進行病因治療，以改善腦部供血狀況。昏迷02

昏迷是最為嚴重的意識障礙，病人意識完全喪失，各種強刺激不能使其覺醒，無有目的自主活動，不能自發睜眼。一、定義

正常意識依賴完整且正常的中樞神經系統維持，關鍵部分包括上行網狀激活系統、丘腦、丘腦下部激活系統、大腦皮質，上述部分發生器質性或可逆性病變均可致昏迷。二、病因低氧血癥：嚴重肺部疾病、有害氣體/毒物中毒、高原缺氧、溺水等情況，導致機體無法獲取足夠氧氣，影響大腦正常功能。血糖異常低血糖：常見于酒精性肝病、胰島素或降糖藥過量、胰島素瘤等。血糖過低，大腦缺乏能量供應。高血糖：如糖尿病酮癥酸中毒、高滲性高血糖狀態。血糖代謝紊亂，引發一系列病理變化影響腦部。二、病因腦低灌注低血容量性休克：大量失血、失液等原因導致血容量不足，腦部供血減少。心源性疾病：血管迷走神經性暈厥、心律失常、心肌梗死、心臟瓣膜病、充血性心力衰竭、心臟壓塞等，心臟功能異常，不能有效泵血，影響腦部血供。感染性休克：嚴重感染引發全身炎癥反應，導致血壓下降，腦灌注不足。血管/血液疾病：高血壓腦病、高顱壓性腦病、假性腦瘤、血栓性血小板減少性紫癜、彌散性血管內凝血（DIC）等，影響腦部血管及血液循環。二、病因代謝輔因子缺乏/缺陷：維生素B1、維生素B6、葉酸、氰鈷胺素、煙酸缺乏等，影響體內代謝過程，進而影響大腦功能。電解質與酸堿平衡紊亂：酸中毒/堿中毒、高鈉/低鈉血癥、高鉀/低鉀血癥、高鈣/低鈣血癥、高磷血癥、高鎂/低鎂血癥，破壞體內內環境穩定，影響神經細胞正常功能。內分泌疾病：黏液性水腫昏迷、甲狀腺危象、垂體危象、腎上腺皮質功能減退癥、庫欣綜合征、嗜鉻細胞瘤、甲狀旁腺功能亢進/減退癥等，內分泌紊亂，激素失衡影響神經系統。二、病因內源性毒物：高氨血癥、CO2潴留、卟啉病、尿毒癥等，體內代謝產物堆積，產生毒性作用。外源性毒物：乙醇類，酸性毒物（水楊酸等），抗抑郁藥，鎮靜藥和麻醉藥，鎮靜催眠藥，致幻劑，有毒動植物，揮發性物質；其他包括氯胺酮、強心苷、抗驚厥藥、異煙肼、重金屬、有機磷等，毒物進入人體，損害神經系統。環境異常與體溫調節障礙：低溫、中暑、神經阻滯劑惡性綜合征、惡性高熱、高原腦水腫、減壓病等，環境因素或體溫調節異常影響腦部。二、病因中樞神經系統炎癥或浸潤：腦膜炎、腦炎、腦病、腦血管炎、蛛網膜下腔出血、類癌性腦膜炎等，炎癥或病變浸潤影響中樞神經系統正常功能。原發性神經或膠質疾病：Creutzfeldt-Jakob病、Marchiafava-Bignami病、腎上腺腦白質營養不良、進行性多灶性白質腦病、腦膠質瘤、腦橋中央髓鞘溶解等，神經或膠質細胞病變。二、病因中樞神經系統的局灶性損傷創傷：顱內出血、腦震蕩傷、創傷性軸索剪切傷等，外力導致腦部損傷。卒中：腦梗死、基底動脈夾層、腦栓塞等，腦血管病變導致腦部局部供血障礙。腫瘤：腦干腫瘤、轉移瘤、垂體瘤、小腦腫瘤等，腫瘤壓迫或侵犯周圍腦組織。感染：腦膿腫、小腦膿腫等，感染形成膿腫影響腦部正常結構和功能。其他：癲癇、瑞氏綜合征、基底型偏頭痛、腦干脫髓鞘等。二、病因中樞神經系統的局灶性損傷創傷：顱內出血、腦震蕩傷、創傷性軸索剪切傷等，外力導致腦部損傷。卒中：腦梗死、基底動脈夾層、腦栓塞等，腦血管病變導致腦部局部供血障礙。腫瘤：腦干腫瘤、轉移瘤、垂體瘤、小腦腫瘤等，腫瘤壓迫或侵犯周圍腦組織。感染：腦膿腫、小腦膿腫等，感染形成膿腫影響腦部正常結構和功能。其他：癲癇、瑞氏綜合征、基底型偏頭痛、腦干脫髓鞘等。二、病因評估對于昏迷病人，先關注可能危及生命的體征，必要時緊急清理氣道分泌物及異物，保持呼吸道通暢，保證有效通氣和維持循環。依據病史、全面體格檢查和經驗評估昏迷危重程度。常用格拉斯哥昏迷評分（GCS）量化昏迷程度：三、診斷與鑒別診斷病史與伴隨癥狀昏迷主訴多來自家屬或目擊者，信息可能不可靠，但既往史（如高血壓、肝病、糖尿病、創傷、酗酒等病史）、昏迷發生緩急和伴隨表現有參考價值。突然昏迷可能是腦出血、腦栓塞、心源性或高血壓腦病等；發熱考慮感染原因；昏迷前劇烈頭痛、嘔吐可能有顱內壓增高，如腦腫瘤、腦膿腫、腦出血、腦膜炎等。根據噴射性嘔吐、大小便失禁、抽搐、高熱、低體溫，呼吸氣味、節律變化，不自主運動及面色異常等伴隨癥狀鑒別病因。三、診斷與鑒別診斷生命體征檢查體溫：急性昏迷高熱達39℃以上多為腦干、腦室出血，腦炎、腦膜炎、腦型瘧疾、腦膿腫、敗血癥等也可體溫升高；糖尿病昏迷、低血糖昏迷、肝性腦病及某些中毒時體溫降低。脈搏：有助于發現心源性疾病所致昏迷，如心律失常所致腦缺血綜合征，昏迷伴脈搏強弱不等、快慢不均可能是心房顫動所致腦栓塞；腦內病變伴顱內壓增高者脈搏緩慢，伴發熱則脈搏增快。血壓：血壓升高見于顱內壓升高、腦出血、高血壓腦病、尿毒癥等；血壓降低見于感染、糖尿病昏迷、鎮靜催眠藥和成癮性藥物中毒者。三、診斷與鑒別診斷體格檢查皮膚黏膜：觀察皮膚顏色、出汗、皮疹、出血點及外傷等。如皮膚鞏膜黃染見于肝性腦病；發紺見于窒息、肺性腦病等；皮膚蒼白見于休克、貧血、尿毒癥、低血糖昏迷等；皮膚潮紅見于CO?、顛茄類藥物及酒精中毒；皮膚濕冷見于休克、低血糖昏迷、嗎啡類藥物中毒；有皰疹、皮膚瘀斑、皮疹等需鑒別皰疹性腦炎、流行性腦脊髓膜炎、膿毒癥、流行性出血熱等。三、診斷與鑒別診斷體格檢查全身檢查：頭頸部檢查可鑒別顱腦外傷及癲癇大發作，如有無皮膚外傷、“浣熊眼”、腦脊液漏、耳鼻及皮下出血、舌咬傷等。胸部檢查可發現心、肺病變所致的神經系統并發癥。腹部檢查可能發現全身感染、腫瘤、肝病或內臟破裂出血的證據。脊柱、四肢檢查可發現腫瘤、長骨骨折引起的腦栓塞等。三、診斷與鑒別診斷特殊檢查：神經系統檢查：包括瞳孔大小和對光反射、眼球運動、腦干功能及運動反應、各種反射和腦膜刺激征檢查。眼底檢查：高血壓、糖尿病、尿毒癥或顱內壓增高可見視神經盤水腫或視網膜出血；成人玻璃體積血，高度提示蛛網膜下腔出血；嚴重視盤水腫多數是較長時間的顱內壓增高所致，應考慮顱內腫瘤、膿腫等占位性病變。三、診斷與鑒別診斷輔助檢查實驗室檢查：血、尿常規，電解質、血糖、血氨、肝功能、腎功能等生化檢查，血氣分析等。腦脊液檢查：對了解顱內壓改變、有無顱內感染及出血意義重大。正常腦脊液無色透明、均勻一致，血性腦脊液見于腦出血或蛛網膜下腔出血，腦脊液混濁見于細菌性腦膜炎或化膿性腦膜炎。相關檢查：包括心電圖、腦電圖、腦血流圖、頭部CT、MRI、數字減影血管造影（DSA）等檢查。三、診斷與鑒別診斷神經系統疾病導致昏迷的診斷思路根據病人發病時有無腦局灶體征、腦膜刺激征和腦脊液改變，將昏迷病因分為：無腦局灶體征和腦脊液改變。有腦膜刺激征、腦脊液呈血性或白細胞增多，常無局部癥狀。有腦局灶體征，伴或不伴腦脊液的改變。此分類可明確病變性質，利于快速治療。也可根據病史、腦脊液、血糖及生化檢查結果快速判斷昏迷病因。三、診斷與鑒別診斷鑒別診斷木僵：常見于精神分裂癥病人，對外界刺激無反應，四肢不動，不語，不吃，不喝，身體呈蠟樣屈曲，常伴有自主神經功能紊亂表現，如流涎、尿潴留、低體溫等。精神抑制狀態：常見于癔癥或嚴重精神打擊之后，起病突然，對外界刺激無反應，僵臥不語，或呼吸急促或閉氣，四肢用力伸直或亂動，雙目緊閉或睜眼瞪視，雙眼瞼急速輕眨，翻開上瞼可見眼球活動，神經系統檢查正常。閉鎖綜合征：病人清醒，但只有眼瞼活動（如閉眼、睜眼及眼球垂直運動），不能言語，四肢不能動，思維表達方式為眼瞼和眼球的垂直活動。三、診斷與鑒別診斷四、急診處理緊急生命支持對于存在危及生命的狀況，立刻保證病人呼吸道通暢，維持氧供。必要時實施氣管插管，借助人工輔助通氣設備進行通氣，還可應用呼吸興奮劑。迅速建立靜脈通道，糾正休克癥狀，維持有效的血液循環。若病人出現心臟驟停，必須馬上進行心