賁門失弛緩癥內(nèi)鏡下氣囊擴(kuò)張術(shù)臨床路徑

（2011年版）

一、賁門失弛緩癥內(nèi)鏡下氣囊擴(kuò)張術(shù)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住

院流程

（一）適用對象。

第一診斷為賁門失弛緩癥（ICD-10：K22.0）o

行內(nèi)鏡下氣囊擴(kuò)張術(shù)（ICD-9-CM-3:42.9204）o

（二）診斷依據(jù)。

根據(jù)《臨床診療指南-消化系統(tǒng)疾病分冊》（中華醫(yī)學(xué)

會編著，人民衛(wèi)生出版社，2007年11月第2版）。

1.癥狀：吞咽困難，可伴有反食、胸痛、夜間嗆咳，

病程長，病情反復(fù)，時(shí)輕時(shí)重。

2.體征：可無特殊體征或有營養(yǎng)不良的體征。

3.輔助檢查：食管造影或上消化道造影、食管壓力測

定等符合賁門失弛緩癥，胃鏡檢查除外食管下段、賁門部

其他病變。

（三）治療方案的選擇。

根據(jù)《臨床診療指南-消化系統(tǒng)疾病分冊》（中華醫(yī)學(xué)

會編著，人民衛(wèi)生出版社，2007年11月第2版）。

1.一般治療：改變進(jìn)食方式，包括流食/半流食、緩慢

進(jìn)食等。

2.藥物治療：鈣離子拮抗劑、硝酸鹽制劑等。

3.內(nèi)鏡下擴(kuò)張或肉毒桿菌毒素局部注射。

4.以上治療無效者，可考慮其他治療（外科等）。

（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為6-7天。

（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

1.第一診斷必須符合ICD-10：K22.0賁門失弛緩癥疾

病編碼。

2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需

要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，

可以進(jìn)入路徑。

（六）住院期間檢查項(xiàng)目。

1.必需的檢查項(xiàng)目：

（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血；

（2）血生化檢查：肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、

凝血時(shí)間和活動度；

（3）感染性疾病篩查（HBV、HCV、HIV、梅毒等）;

（4）胸片、心電圖、腹部超聲檢查；

（5）食管造影或上消化道造影、食管壓力測定、胃鏡

檢查。

2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項(xiàng)目：

（1）胃鏡檢查時(shí)如遇可疑病變，應(yīng)作活檢送病理學(xué)檢

查，以除外食管下段、賁門部其他病變，特別是惡性病變;

（2）胸腹CTO

以上檢查可在住院前完成，也可在住院后進(jìn)行。

（七）治療方案和藥物選擇。

1.必要時(shí)術(shù)前需糾正電解質(zhì)紊亂，維持酸堿平衡，并

給予一定腸外營養(yǎng)支持治療。

2.術(shù)前內(nèi)鏡顯示合并食管炎患者給予抑酸劑（PPI/H2受

體拮抗劑）及粘膜保護(hù)劑，修復(fù)食管粘膜，減低術(shù)后穿孔、

出血和感染風(fēng)險(xiǎn)。

3.術(shù)后給予抑酸劑（PPI/H2受體拮抗劑）及粘膜保護(hù)

劑。

4.抗生素（必要時(shí)）。

（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。

1.診斷已明確。

2.治療后癥狀減輕。

（九）變異及原因分析。

L食管造影或上消化道造影、胃鏡檢查提示其他病變,

如腫瘤等，不進(jìn)入本路徑。

2.“必需的檢查項(xiàng)目”中食管造影或上消化道造影、

食管壓力測定或胃鏡檢查，如安排在住院后完成，住院時(shí)

間可在此路徑的基礎(chǔ)上延長住院時(shí)間2天。

3.伴明顯營養(yǎng)不良、年老患者以及曾經(jīng)接受過介入或

手術(shù)治療的賁門失弛緩癥患者，需延長住院時(shí)間，全面檢

查評估食管、賁門解剖功能，適當(dāng)改善營養(yǎng)狀況，建議不

進(jìn)入本路徑。

4.賁門失弛緩癥內(nèi)鏡下氣囊擴(kuò)張術(shù)合并食管賁門出血、

穿孔等風(fēng)險(xiǎn)大。出現(xiàn)以上并發(fā)癥后，進(jìn)入相應(yīng)的臨床路徑

處理。

5.賁門失弛緩癥經(jīng)內(nèi)鏡下氣囊擴(kuò)張和肉毒桿菌毒素治

療無效者，可重復(fù)食管壓力測定，分析治療無效的原因，

制定嚴(yán)格的內(nèi)科保守治療方案，必要時(shí)考慮其他治療，不

進(jìn)入或退出本路徑。

二、賁門失弛緩癥內(nèi)鏡下氣囊擴(kuò)張術(shù)臨床路徑表單

適用對象：第一診斷為賁門失弛緩癥（ICD-10：K22.0）

行內(nèi)鏡下氣囊擴(kuò)張術(shù)（ICD-9-CM-3:42.9204）

患者姓名：一性別：―年齡：_門診號：—住院號：

住院日期：_年_月一日出院日期：_年_月_日標(biāo)準(zhǔn)住院日：6-7天

日期住院第1天

主□采集病史及體格檢查

要□完成病歷書寫

診□安排化驗(yàn)檢查

療

工

作

長期醫(yī)囑：

□內(nèi)科二級護(hù)理常規(guī)

□流食/半流食

□如存在食管潴留，需要禁食、必要時(shí)留胃管、鹽水清洗食管

□其他（視基礎(chǔ)疾病而定）

重□患者既往基礎(chǔ)用藥

點(diǎn)

醫(yī)臨時(shí)醫(yī)囑：

囑□靜脈輸液：糾正電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，營養(yǎng)支持（必要時(shí)）

□血、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血、感染指標(biāo)、肝功能、腎功能、血糖、凝血功能（非空腹

可次日查肝功及血糖）

□胸片、心電圖、腹部超聲

□入院宣教（環(huán)境、設(shè)施、人員等）

主

要□入院護(hù)理評估：二級護(hù)理

護(hù)

理□注意事項(xiàng)（調(diào)整飲食，抬高床頭，睡前3小時(shí)不進(jìn)食）

工

作

病情口無口有，原因：

變

異1.

記

錄2.

護(hù)士

簽名

醫(yī)師

簽名

日期住院第2天住院第3天

□上級醫(yī)師查房，完成上級醫(yī)師查房記錄□完成三級醫(yī)生查房記錄

□完善生化檢查及心電圖□內(nèi)鏡下治療

主□完善有關(guān)檢查項(xiàng)目（包括術(shù)前感染篩查項(xiàng)□術(shù)后密切監(jiān)測并發(fā)癥

要目）向患者及家屬交代病情，簽署內(nèi)鏡下治□完成術(shù)后病程記錄

診療知情同意書□進(jìn)一步完善相關(guān)檢查

療

工

作

長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：

□內(nèi)科二級護(hù)理常規(guī)□內(nèi)科特級/一級護(hù)理常規(guī)

□流食/半流食□內(nèi)鏡下擴(kuò)張術(shù)后禁食水24小時(shí)密切觀

□如存在食管潴留，需要禁食、必要時(shí)留胃察情變化，尤其是有無食管穿孔、出

仃、血并發(fā)癥

鹽水清洗食管□如無穿孔并發(fā)癥，口服硫糖鋁或其他

□明日早禁食水粘膜保護(hù)劑1周

重□其他（視基礎(chǔ)疾病而定）

點(diǎn)□患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：

醫(yī)□術(shù)后靜脈輸液，使用抑酸劑

囑臨時(shí)醫(yī)囑：□如無穿孔、出血等并發(fā)癥，術(shù)后4小

□明日行內(nèi)鏡下治療時(shí)可進(jìn)流食、半流食

□對合并食管炎者給予抑酸劑及粘膜保護(hù)劑□抗生素（必要時(shí)）

□食管壓力測定（必要時(shí)）

□上消化道造影

□胸片、腹部超聲（必要時(shí)）

□內(nèi)鏡下超聲（必要時(shí)）

□注意事項(xiàng)，進(jìn)少量清流食□內(nèi)科特級/一級護(hù)理常規(guī)

主要□注意事項(xiàng)，觀察進(jìn)食情況

護(hù)理□觀察并發(fā)癥

工作

□無口有，原因：□無口有，原因：

病情

變

異1.1.

記

錄2.2.

護(hù)士

簽名

醫(yī)師

簽名

住院第6-7天

日期住院第4-5天

（出院日）

□上級醫(yī)師查房□繼續(xù)觀察療效

□觀察療效□上級醫(yī)師查房，決定是否可以出院。擬

主□密切監(jiān)測并發(fā)癥定出院后門診隨診計(jì)劃、出院后注意事

要□完成病程記錄項(xiàng)

診

□完成出院記錄、病案首頁、出院證明書

療

等

工

作

長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：

□內(nèi)科二級護(hù)理常規(guī)□內(nèi)科三級護(hù)理常規(guī)

□半流食或普食□普食

□患者既往基礎(chǔ)用藥□患者既往基礎(chǔ)用藥

□抑酸劑和粘膜保護(hù)劑□繼續(xù)口服抑酸劑和粘膜保護(hù)劑

重

點(diǎn)

臨時(shí)醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：

醫(yī)

□今日出院

囑

□常規(guī)護(hù)理□常規(guī)護(hù)理

主要□觀察進(jìn)食情況□觀察進(jìn)食情況

護(hù)理□出院醫(yī)囑：出院后飲食注意事宜

工作

口無口有，原因：□無口有，原因：

病情

1.1.

變異

2.

記錄2.

護(hù)士

簽名

醫(yī)師

簽名

肝硬化并發(fā)肝性腦病臨床路徑

（2011年版）

一、肝硬化并發(fā)肝性腦病臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

（一）適用對象。

第一診斷為肝硬化并發(fā)肝性腦?。↖CD-10:K72.903伴K

74.1-K74.6/K70.301/K71.701/K76.102/P78.8/A52.7TK77.0*）。

（二）診斷依據(jù)。

根據(jù)《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》（陳激珠主編，人民衛(wèi)生出版社，

2005年,第十二版）。

1.肝硬化病史。

2.有神經(jīng)精神癥狀及體征，或雖無神經(jīng)精神癥狀及體

征，但神經(jīng)心理智能測試至少有兩項(xiàng)異常。

3.有引起肝性腦病的誘因。

4.排除其他引起神經(jīng)精神癥狀的原因。

（三）治療方案的選擇。

根據(jù)《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》（陳激珠主編，人民衛(wèi)生出版社，

2005年,第十二版）。

1.去除誘因。

2.對癥及支持治療。

3.針對發(fā)病機(jī)理采取措施。

4.基礎(chǔ)疾病的治療。

（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為13-14日。

（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

1.第一診斷必須符合ICD-10:K72.903伴K74.1-K74.6

/K70.301/K71.701/K76.102/P78.8/A52.7tK77.0*肝硬化

并發(fā)肝性腦病疾病編碼。

2.符合需要住院的指征：臨床分期為有臨床癥狀的肝

性腦病（即ITV期。

3.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需

要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，

可以進(jìn)入路徑。

（六）住院期間檢查項(xiàng)目。

1.必需的檢查項(xiàng)目：

（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血；

（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、血氨、血

氣分析；

（3）胸片、心電圖、腹部B超。

2.根據(jù)患者情況可選擇：頭顱CT或MRI、腦電圖。

3.疑有顱內(nèi)感染者可選擇：腦脊液檢查。

（七）治療方案與藥物選擇。

1.去除誘因：包括積極止血、清除腸道積血、積極控

制感染、糾正水電解質(zhì)紊亂、消除便秘、改善腎功能、禁

用鎮(zhèn)靜劑、避免大量利尿和放腹水等。

2.對癥及支持治療。

(1)經(jīng)口、鼻飼或靜脈營養(yǎng)。

(2)熱量供應(yīng)：35-40kcal/Kg/d,以碳水化合物為主。

(3)蛋白質(zhì)供應(yīng):肝性腦病I、II期開始數(shù)日20g/d,

in、IV期開始數(shù)日禁食；每2-3天增加10g/d;加量至

1.2g/Kg/d;以植物蛋白為主。

(4)其他對癥支持治療：包括維持水、電解質(zhì)、酸堿

平衡；有低蛋白血癥者靜脈輸注血漿、白蛋白；有腦水腫

者給予脫水治療等。

3.針對發(fā)病機(jī)理采取措施：

(1)減少腸道內(nèi)氨及其他有害物質(zhì)的生成和吸收：

①清潔腸道：口服或鼻飼25%硫酸鎂30-60ml導(dǎo)瀉，

或乳果糖進(jìn)行灌腸(必要時(shí))；

②降低腸道pH：先以乳果糖口服或鼻飼，然后每小時(shí)

追加1次，直至大便排出；適當(dāng)調(diào)整劑量以保證每日2-3

次軟便為宜；

③抑制腸道細(xì)菌生長：應(yīng)用腸道益生菌制劑；

④抗菌藥物的應(yīng)用：選擇腸道不吸收的抗生素，如利

福昔明。

(2)促進(jìn)氨的代謝、拮抗假性神經(jīng)遞質(zhì)、改善氨基酸

平衡。

①降血氨藥物：包括門冬氨酸-鳥氨酸(嚴(yán)重腎功能

不全患者，即血清肌酊＞3mg/dL時(shí)禁用)、精氨酸(高氯性

酸中毒及腎功能不全患者禁用）等。

②拮抗假性神經(jīng)遞質(zhì)：考慮可能用過苯二氮卓類藥物

者可靜脈注射氟馬西尼；有椎體外系體征用其他方案治療

無效者可口服溪隱亭。

③改善氨基酸平衡：支鏈氨基酸靜脈輸注。

4.基礎(chǔ)疾病的治療：包括改善肝功能等。

（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。

1.誘因去除、神經(jīng)精神癥狀及體征消失。

2.停止靜脈輸液，至少3天。

（九）變異及原因分析。

1.經(jīng)治療后，神經(jīng)精神癥狀及體征消失，但仍有大量

腹水或食管胃底靜脈曲張合并出血，則退出該路徑，進(jìn)入

相應(yīng)的臨床路徑。

2.經(jīng)治療后，神經(jīng)精神癥狀及體征無改善，且肝細(xì)胞

功能嚴(yán)重障礙或進(jìn)行性惡化時(shí)，則退出該路徑，進(jìn)入相應(yīng)

的臨床路徑。

二、肝硬化并發(fā)肝性腦病臨床路徑表單

適用對象：第一診斷為肝硬化并發(fā)肝性腦?。↖CD-10：K72.903伴K74.1-K74.6/K70.301/K

71.701/K76.102/P78.8/A52.7tK77.0*）

患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：

住院日期：年月一日出院日期：年一月—日標(biāo)準(zhǔn)住院日：13-14

日

日期住院第1-2天

□詢問病史及體格檢查

主□完成病歷書寫

要□開化驗(yàn)單

診□上級醫(yī)師查房，初步確定診斷

療□根據(jù)急查的輔助檢查結(jié)果進(jìn)一步確定診斷

工□確定發(fā)病誘因開始治療

作□向患者家屬告病重或病危通知，并簽署病重或病危通知書（必要時(shí)）

□簽署自費(fèi)藥品使用同意書

長期醫(yī)囑：

□內(nèi)科護(hù)理常規(guī)

□特級護(hù)理

□低蛋白飲食或禁食

□記24小時(shí)出入量

□記大便次數(shù)及量

□視病情通知病重或病危

□吸氧

□對癥及支持治療，糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂等

□乳果糖口服或鼻飼

□腸道益生菌制劑

重□鹽酸精氨酸靜脈輸注（必要時(shí)，高氯性酸中毒或腎功能不全患者禁用）

點(diǎn)

□支鏈氨基酸靜脈輸注

醫(yī)

□保肝藥物

囑

臨時(shí)醫(yī)囑：

□血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血

□肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、血氨、血?dú)夥治?/p>

□胸片、心電圖、腹部B超

□腹部、頭顱CT或MRI、腦電圖（必要時(shí)）

□腦脊液檢查（必要時(shí)）

□乳果糖灌腸（必要時(shí)，并可根據(jù)情況酌情調(diào)整劑量）

□弱酸灌腸（必要時(shí)）

□乳果糖45ml口服或鼻飼（必要時(shí)）

□其他降氨治療（鳥氨酸-門冬氨酸必要時(shí)）

□深度昏迷、有腦水腫者給予脫水治療（必要時(shí)）

□其他醫(yī)囑：心臟監(jiān)護(hù)等

主

要□介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備

護(hù)

理□入院護(hù)理評估

工

作□宣教

□做好飲食指導(dǎo)，且囑其家屬配合，嚴(yán)格遵醫(yī)囑進(jìn)食

病情口無口有，原因：

犯

異

1.

記

基

2.

護(hù)士

簽名

醫(yī)師

簽名

日期住院第2-3天住院第3-10天

□上級醫(yī)師查房□上級醫(yī)師查房

主

要□完成入院檢查□記錄生命體征、每日出入量、大便量

診□繼續(xù)治療□觀察神經(jīng)精神癥狀及體征變化

療□評價(jià)誘因是否去除□根據(jù)其他檢查結(jié)果進(jìn)行鑒別診斷，判斷是否合

工□必要的相關(guān)科室會診并其他肝硬化并發(fā)癥

作□完成上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫□調(diào)整治療方案

□視病情變化進(jìn)行相關(guān)科室會診

□完成病程記錄

長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：

□內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□內(nèi)科護(hù)理常規(guī)

□特級/一級護(hù)理□低蛋白飲食或禁食

□低蛋白飲食或禁食□記24小時(shí)出入量

□記24小時(shí)出入量□記大便次數(shù)及量

□記大便次數(shù)及量□視病情通知病重或病危

□視病情通知病重或病?！鯇ΠY及支持治療，糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡

□對癥及支持治療，糾正水、電解紊亂等

質(zhì)、酸堿平衡紊亂等□酌情通知病?；虿≈?/p>

重□審核/酌情調(diào)整降氨治療劑量□酌情更改護(hù)理級別

點(diǎn)□保肝藥物□飲食：根據(jù)神經(jīng)精神癥狀調(diào)整飲食蛋白量

醫(yī)臨時(shí)醫(yī)囑：□調(diào)整乳果糖口服劑量，維持軟便2-3次/日

囑□血氨（必要時(shí)）□神經(jīng)精神癥狀及體征好轉(zhuǎn)后逐漸減量、停用靜

□血?dú)夥治觯ū匾獣r(shí)）脈治療

□電解質(zhì)（必要時(shí)）□其他醫(yī)囑

□肝腎功、凝血功能、血常規(guī)（必臨時(shí)醫(yī)囑：

要）□復(fù)查血常規(guī)、大便常規(guī)+潛血

□心電監(jiān)護(hù)（必要時(shí)）□復(fù)查肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、血

□其他醫(yī)囑氨、而.氣分析

□吸氧（必要時(shí)）

□心電監(jiān)護(hù)（必要時(shí)）

□輸注血漿（必要時(shí)）

□輸注白蛋白（必要時(shí)）

□其他醫(yī)囑

主要□觀察患者病情變化，尤其是神志□觀察患者病情變化

護(hù)理的變化□滿足患者的各種生活需要

工作□監(jiān)測患者生命體征變化□做好用藥的指導(dǎo)

病情口無口有，原因：□無□有，原因：

變

異

1.1.

記

錄

2.2.

護(hù)士

簽名

醫(yī)師

簽名

住院第13-14天

日期住院第11-12天

（出院日）

主□上級醫(yī)師查房□上級醫(yī)師查房，進(jìn)行評估，明確是否

要

□記錄生命體征、每日出入量、大便量可出院

診

□觀察神經(jīng)精神癥狀及體征變化□完成出院記錄、病案首頁、出院證明書

療

□調(diào)整治療方案等

工

□完成病程記錄□向患者交代出院后的注意事項(xiàng)，如：

作

返院復(fù)診的時(shí)間、地點(diǎn)，發(fā)生緊急情

況時(shí)的處理等

長期醫(yī)囑：出院醫(yī)囑：

□飲食：調(diào)整蛋白攝入1.2g/Kg/d；以植□出院帶藥

重物蛋白為主□其他醫(yī)囑

點(diǎn)□調(diào)整乳果糖口服劑量，維持軟便2-3次/□定期門診隨訪

醫(yī)日

囑□其他醫(yī)囑

臨時(shí)醫(yī)囑：

□復(fù)查血常規(guī)、大便常規(guī)+潛血

□復(fù)查肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血氨

□其他醫(yī)囑

主

要□觀察患者病情變化□指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)

護(hù)

理

□滿足患者的各種生活需要□做好患者出院后的飲食指導(dǎo)

作

II□做好用藥的指導(dǎo)

病情□無口有，原因：□無口有，原因：

變異

1.1.

記錄

2.2.

護(hù)士

簽名

醫(yī)師

簽名

肝硬化合并食管胃靜脈曲張出血

（內(nèi)科治療）臨床路徑

（2011年版）

一、肝硬化合并食管胃靜脈曲張出血（內(nèi)科治療）臨

床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

（■一）適用對象。

第一診斷為肝硬化門脈高壓食管胃靜脈曲張出血

（ICD-10:（K70t-K76t/B65）伴198.3*）。

（二）診斷依據(jù)。

根據(jù)《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》（復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院編著，人民衛(wèi)生

出版社，2005年9月第12版、《肝硬化門靜脈高壓食管胃

靜脈曲張出血的防治共識（2008杭州）》（中華醫(yī)學(xué)會消化

病學(xué)分會、中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會、中華醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡

學(xué)分會）等臨床診斷及治療指南。

1.肝硬化門脈高壓食管胃靜脈曲張?jiān)\斷明確。

2.食管胃靜脈曲張出血的診斷：出血48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行胃

鏡檢查是診斷食管胃靜脈曲張出血唯一可靠的方法。內(nèi)鏡

下可見曲張靜脈活動性出血（滲血和噴血）、曲張靜脈上有

“血栓頭”、雖未發(fā)現(xiàn)其他部位有出血病灶但有明顯的靜

脈曲張。

3.食管胃靜脈曲張出血未控制的征象：72小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)

以下表現(xiàn)之一者為繼續(xù)出血。

①6小時(shí)內(nèi)輸血4個(gè)單位以上，生命體征不穩(wěn)定（收縮

壓＜70nimHg;心率＞100次/分或心率增加＞20次/分）;

②間斷嘔血或便血，收縮壓降低＞20mmHg或心率增

加＞20次/分，繼續(xù)輸血才能維持血紅蛋白含量穩(wěn)定;

③藥物或內(nèi)鏡治療后新鮮嘔血，在沒有輸血的情況下,

血紅蛋白含量下降30g/L以上。

4.食管胃靜脈曲張?jiān)俪鲅恼飨螅撼霈F(xiàn)以下表現(xiàn)之一

者為再出血。

①出血控制后再次有活動性出血的表現(xiàn)（嘔血或便血）;

②收縮壓降低＞20mmHg或心率增加＞20次/分；

③在沒有輸血的情況下血紅蛋白含量下降＞30g/L

5.早期再出血：出血控制后72小時(shí)-2周內(nèi)出現(xiàn)活動

性出血。

6.遲發(fā)性再出血：出血控制2周后出現(xiàn)活動性出血。

（三）治療方案的選擇。

根據(jù)《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》（復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院編著，人民衛(wèi)生

出版社，2005年9月第12版、《肝硬化門靜脈高壓食管胃

靜脈曲張出血的防治共識（2008杭州）》（中華醫(yī)學(xué)會消化

病學(xué)分會、中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會、中華醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡

學(xué)分會）等臨床診斷及治療指南。

1.藥物治療：是食管胃靜脈曲張出血的首選治療手段。

2.氣囊壓迫止血：用于藥物治療無效的病例或作為內(nèi)

鏡下治療前的過渡療法，以獲得內(nèi)鏡止血的時(shí)機(jī)。

3.內(nèi)科治療無效，或發(fā)生早期再出血者，應(yīng)考慮積極

進(jìn)行內(nèi)鏡下治療、放射介入治療或外科手術(shù)治療。

(四)標(biāo)準(zhǔn)住院日為13-14日。

(五)進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

1.入院第一診斷必須符合ICD-10:(K70t-K76t/B65)

伴198.3*肝硬化合并食管胃靜脈曲張出血疾病編碼。

2.沒有肝性腦病、肝腎綜合征、自發(fā)性腹膜炎等嚴(yán)重

肝硬化并發(fā)癥。

3.早期再出血者應(yīng)進(jìn)入內(nèi)鏡下治療、介入治療或外科

治療臨床路徑；遲發(fā)再出血者可以進(jìn)入本路徑。

4.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需

要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，

可以進(jìn)入路徑。

(六)住院期間檢查項(xiàng)目。

1.必需的檢查項(xiàng)目：

(1)血常規(guī)，血型及Rh因子；

(2)尿常規(guī)；

(3)大便常規(guī)+潛血；

(4)肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、血氨；

(5)凝血功能檢查；

(6)感染指標(biāo)篩查(乙型、丙型肝炎病毒，HIV,梅

毒)；

(7)甲胎蛋白；

(8)動脈血?dú)夥治觯?/p>

(9)心電圖；

(10)腹部B超(肝、膽、胰、脾、門靜脈)；

(11)胃鏡檢查。

2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項(xiàng)目：

(1)自身免疫性肝病相關(guān)自身抗體(如ANA、AMA);

(2)肝纖維化指標(biāo)(如IV型膠原);

(3)血清銅藍(lán)蛋白、銅氧化酶吸光度；

(4)胸片、腹部增強(qiáng)CT;

(5)糞寄生蟲卵(如血吸蟲)。

(七)治療方案與藥物選擇。

1.監(jiān)測生命體征、出入量，禁食水，必要時(shí)置入鼻胃

管，酌情吸氧。

2.恢復(fù)血容量：迅速建立靜脈通道，糾正低血容量性

休克。必要時(shí)輸血及補(bǔ)充血漿、血小板等。糾正電解質(zhì)紊

亂。血容量的恢復(fù)要謹(jǐn)慎，過度輸血或輸液可能導(dǎo)致繼續(xù)

或重新出血。

3.藥物治療：

(1)生長抑素及其類似物：能顯著改善出血控制率，

但病死率未獲改善。此類藥物不應(yīng)與硝酸酯類藥物聯(lián)用。

(2)血管加壓素及其類似物聯(lián)用或不聯(lián)用硝酸酯類藥

物：包括血管加壓素、垂體后葉素等。靜脈使用血管加壓

素可明顯控制曲張靜脈出血，但病死率未獲降低，且不良

反應(yīng)較多(如心肌缺血、心律不齊、高血壓、腸缺血)。加

用硝酸酯類藥物可改善用藥安全性及有效性。為減少不良

反應(yīng)。持續(xù)使用最高劑量血管加壓素的時(shí)間不應(yīng)超過24小

時(shí)。

(3)H2受體拮抗劑(H2RA)和質(zhì)子泵抑制劑(PPI):靜脈

使用&RA和PPI能提高胃內(nèi)pH值，促進(jìn)血小板聚集和纖維

蛋白凝塊的形成，避免血凝塊過早溶解，有利于止血和預(yù)

防再出血，臨床常用。

(4)抗生素的應(yīng)用：酌情可短期內(nèi)應(yīng)用抗菌藥物。

(5)靜脈營養(yǎng)支持：出血得到有效控制前，禁食禁水。

應(yīng)給予相應(yīng)靜脈營養(yǎng)支持，但需要控制輸入液體總量。

（6）其他藥物：常用止血藥物、維生素K1等，可酌

情使用。

4.氣囊壓迫止血：氣囊壓迫可使部分出血得到有效控

制，但出血復(fù)發(fā)率高。應(yīng)注意觀察并預(yù)防并發(fā)癥。進(jìn)行氣

囊壓迫時(shí)，應(yīng)根據(jù)病情8-24小時(shí)放氣1次，拔管時(shí)機(jī)應(yīng)

在血止后24小時(shí)。一般先放氣觀察24小時(shí)，若無出血即

可拔管。

5.病因治療：引起肝硬化的病因包括病毒性、酒精性、

膽汁淤積性、自身免疫性、遺傳代謝及藥物性肝病等。出

血控制后應(yīng)針對病因酌情進(jìn)行治療。

6.二級預(yù)防藥物：出血控制后酌情開始二級預(yù)防，可

應(yīng)用非選擇性受體阻滯劑，如普蔡洛爾。并加強(qiáng)有關(guān)二

級預(yù)防的宣教指導(dǎo)。

（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。

1.出血停止，恢復(fù)少渣軟食，無再出血，一般情況較

好。

2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。

（九）變異及原因分析。

1.治療期間出現(xiàn)感染（如自發(fā)性腹膜炎）、肝性腦病、

肝腎綜合征等并發(fā)癥者，進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，轉(zhuǎn)入相

應(yīng)臨床路徑并適當(dāng)延長住院時(shí)間。

2.合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎等其他臟器基礎(chǔ)疾病及凝

血功能障礙者，進(jìn)入特殊人群臨床路徑。

3.藥物治療難以控制出血，低血容量休克難以有效糾

正時(shí)，可進(jìn)行內(nèi)鏡下止血，必要時(shí)行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔靜

脈分流術(shù)（TIPS）或外科手術(shù)，轉(zhuǎn)入相應(yīng)臨床路徑。

4.肝硬化門脈高壓食管胃靜脈曲張?jiān)\斷明確，但檢查

發(fā)現(xiàn)其他出血原因，如合并消化性潰瘍出血、急性出血糜

爛性胃炎等，應(yīng)轉(zhuǎn)入相應(yīng)臨床路徑。

5.檢查發(fā)現(xiàn)合并肝癌、門靜脈栓塞（血栓/癌栓）者,

應(yīng)轉(zhuǎn)入相應(yīng)臨床路徑。

二、肝硬化合并食管胃靜脈曲張出血(內(nèi)科治療)臨床路徑

表單

日期住院第1天

適用對象：第一診斷為肝硬化合并食管胃靜脈曲張出血(ICMO：(K70t-K76t/B65)伴

198.3*)

患者姓名：一性別：_年齡：_門診號：—住院號：

住院日期：―年_月_日出院日期：―年_月_日標(biāo)準(zhǔn)住院日：13-14日

□完成詢問病史和體格檢查

□完成“入院記錄”及“首次病程記錄”

主□完善常規(guī)及相關(guān)檢查

要

□上級醫(yī)生查房

診

□向家屬告病重或病危并簽署病重或病危通知書

療

□患者家屬簽署自費(fèi)用品協(xié)議書、輸血知情同意書、靜脈插管同意書

工

□監(jiān)測生命體征、出入量，禁食水

作

□建立靜脈通路，恢復(fù)血容量，必要時(shí)輸血

□給予藥物止血

長期醫(yī)囑：

□內(nèi)科護(hù)理常規(guī)

□一級/特級護(hù)理

□病重/病危

□禁食水

□自續(xù)心電、血壓、血氧監(jiān)測

□記24小時(shí)出入量

□靜脈營養(yǎng)支持

□靜脈抑酸藥物（HaRA或PPI）

□靜脈應(yīng)用降低門靜脈壓力藥物：生長抑素及其類似物；或血管加壓素及其類似物聯(lián)用

重或不聯(lián)用硝酸酯類藥物（無禁忌證時(shí).）

點(diǎn)□止血藥物及維生素K1

醫(yī)□保肝藥

囑臨時(shí)醫(yī)囑：

□血常規(guī)、血型、Rh因子、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血

脂、血氨、凝血功能、感染指標(biāo)篩查

□三腔二囊管置入壓迫止血（必要時(shí)）

□放置鼻胃管并記量（必要時(shí)）

□吸氧（必要時(shí)）

□抗菌素（必要時(shí)）

□動脈血?dú)夥治觥⑿碾妶D、腹部增強(qiáng)CT（必要時(shí)）

□深靜脈插管術(shù)（必要時(shí)）

□輸血醫(yī)囑（必要時(shí)）

□胃鏡檢查（必要時(shí)）

□監(jiān)測中心靜脈壓（必要時(shí)）

□介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備，進(jìn)行入院宣教

主

要□入院護(hù)理評估

護(hù)

理

□靜脈輸液

工

作

□并發(fā)癥觀察

□藥物不良反應(yīng)觀察

病情口無口有，原因：

犯

異

1.

記

更

.2.

護(hù)士

簽名

醫(yī)師

簽名

一日期|住院第2天

□上級醫(yī)師查房

主

□完成上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫

要

□繼續(xù)藥物止血治療

診

□觀察患者生命體征、腹部癥狀和體征，觀察大便性狀，監(jiān)測血紅蛋白等變化，判斷出

療

血有無停止

工

□完善必要的相關(guān)科室會診

作

□患者家屬簽署消化內(nèi)鏡操作知情同意書

長期醫(yī)囑：

□內(nèi)科護(hù)理常規(guī)

□一級/特級護(hù)理

□病重/病危

□禁食水

□持續(xù)心電、血壓、血氧監(jiān)測

□記24小時(shí)出入量

□靜脈營養(yǎng)支持

□靜脈抑酸藥物（H：RA或PPI）

□靜脈應(yīng)用降低門靜脈壓力藥物：生長抑素及其類似物，或血管加壓素及其類似物聯(lián)用

重

或不聯(lián)用硝酸酯類藥物（無禁忌證時(shí)）

點(diǎn)

□止血藥物及維生素K1

醫(yī)

□保肝藥

囑

臨時(shí)醫(yī)囑：

□鼻胃管引流記量（必要時(shí)）

□吸氧（必要時(shí)）

□抗菌素（必要時(shí)）

□監(jiān)測中心靜脈壓（必要時(shí)）

□利尿劑（必要時(shí)）

□血常規(guī)、大便常規(guī)+潛血、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能

□肝纖維化指標(biāo)（酌情選擇）、甲胎蛋白

□輸血醫(yī)囑（必要時(shí)）

□三腔二囊管壓迫止血（必要時(shí)）

□基本生活和心理護(hù)理

主

要

護(hù)

理□靜脈輸液

工

作□并發(fā)癥觀察

□藥物不良反應(yīng)觀察

病情□無□有，原因：

變

異1.

記

錄2.

護(hù)士

簽名

醫(yī)師

簽名

日期」住院第3-4天

）

少一次

房（至

師查

級醫(yī)

主□上

記錄

成查房

要□完

血有

判斷由

化，

白變

紅蛋

測血

，監(jiān)

性狀

大便

觀察

征，

和體

癥狀

腹部

征、

命體

者生

察患

診□觀

血

或再出

療無停止

理

應(yīng)的處

給予相

現(xiàn)，并

癥出

并發(fā)