XX市立醫(yī)院

護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范

腌部

2016年12月20日

目錄

§1手衛(wèi)生...............................................1

1.2^卜科手消毒?????8???????一???????8???????一???????“???????“???????“???????“??]

§2無(wú)菌技術(shù)-3

2.持物鉗的使用方法

2.2斷.........?3

2.3取用無(wú)菌溶懈.......—....”??3

2.4^?容器使用法

2.5概觸

§3生命體征監(jiān)測(cè).......................................-7

§4口腔護(hù)理...............-......?12

§5鼻飼術(shù).........................................14

§6導(dǎo)尿術(shù)及護(hù)理..........-.....................17

6.1弼人導(dǎo)螂.......................................18

6.2男病人導(dǎo)麻.......................................19

§7胃腸減壓...........................................-20

§8灌腸術(shù)...................................-…?…“…?…-22

§9氧氣吸入.............................................-24

§10換藥...............................................-26

§11霧化吸入療法.......................................28

§12血糖監(jiān)測(cè)……-....................-.............-33

§13口服給藥法

§14密閉式靜脈輸液......................................-37

§15密閉式靜脈輸血術(shù)........-……-.....-.....-39

§16靜脈留置針術(shù)........................................-41

§17靜脈采血術(shù)...???????,43

§18靜脈注射術(shù).........................................45

§19經(jīng)外周插管的中心靜脈導(dǎo)管(PICC)護(hù)理.-…?…-?……-47

§20動(dòng)脈血標(biāo)本采集術(shù)....................................51

§21肌內(nèi)注射術(shù)..........................................53

§22皮下注射術(shù)?????-...-....-....-....-....-....,55

§23皮內(nèi)注射術(shù)..-...-....-....-....-....-....-....-57

§24物理降溫法..............................-....-....--59

§25心肺復(fù)蘇術(shù).......................................62

§26經(jīng)鼻/口腔中心負(fù)壓裝置吸痰法........................-64

§27經(jīng)氣管插管/氣管切開(kāi)吸痰法..........................-66

§28心電監(jiān)護(hù)..........-.....-.....-..................-69

§29SPO2監(jiān)測(cè)技術(shù).......-.........................-....-71

§30輸液泵/注射泵的使用...................-...........-73

30.1..........-....-....-.........-......-,73

30.2注射泵的使用.................-.......-75

§31電除顫(非同步)術(shù)..................................-77

§32軸線翻身法................-....-........-....…?…79

§33患者搬運(yùn)法.-...-....-....-....-...-.....-...―????81

33.1雌向床頭法..........-.............-.....-81

33.2…??”……?…….........-?……--81

§34患者約束法........................................86

§35痰標(biāo)本采集法......................................-88

§36咽拭子標(biāo)本采集法..................................-90

§37洗胃術(shù)...-.....-.........................-92

§38管引流護(hù)理.......................-.....-94

§39膀胱沖洗護(hù)理........................................-96

§40腦室外引流管的護(hù)理.............-98

§41會(huì)陰消毒術(shù)...-....-....-....-....-...-....-????-??100

§42早產(chǎn)兒暖箱的應(yīng)用..................................102

§43光照療法.........104

§44新生兒臍部護(hù)理…….....-..............-.....-....106

§45聽(tīng)診胎心音.........................................108

§46患者入/出院護(hù)理.....................110

§47患者跌倒的預(yù)防....................................112

§48壓瘡的預(yù)防及護(hù)理-...-....-.........-...........114

§49傷口護(hù)理.-....-....-....-....-.........-..........116

§50造口護(hù)理........-....-....118

§51靜脈炎預(yù)防及護(hù)理..................................120

§52都置管引期（PTCD）W^?...................-?……-122

§53新卦成嬰幼兒..............................124

§54新生J成嬰幼J再高擷惺?..............................126

§55新生及嬰幼兒頭圍胸圍腹圍的斷理.......................128

§56供皮區(qū)皮膚護(hù)理....................................130

§57植皮區(qū)皮膚護(hù)理.....................................132

§58傷口負(fù)壓引流的護(hù)理.................................134

§59無(wú)倉(cāng)!J正壓通氣....-..................................136

§60環(huán)甲膜穿刺術(shù)的護(hù)理.................................138

§61止血的護(hù)理.........................................140

§62膈下腹部沖擊法（Heimlich手法）.................?142

§63新生兒沐浴（母嬰同室）.........-..................--144

§64新生兒奶瓶的喂養(yǎng)...................................147

§65新生兒氣管插管內(nèi)吸痰.................................149

§1.66新生兒復(fù)蘇的護(hù)理.................................151

§67胸腔閉式引^）^^...................................154

§68心包、縱膈引流的護(hù)理........................-?……-156

§69有效排痰...........................................158

§70口咽通氣道（管）放置....-...........-…?……?160

§71氣管插管的護(hù)理.........-.....-.....-......?162

§72人工氣道固定....164

§73氣管導(dǎo)管氣囊壓力監(jiān)測(cè)...............................166

§74人工氣道濕化.......................................168

§75氣管導(dǎo)管氣囊上滯留物清除..................-??……170

§76經(jīng)口氣管插管患者口腔率...........................172

§77拔除氣管插管........................................174

§78氣管切開(kāi)傷口換藥..................................176

§79氣管切開(kāi)套管內(nèi)套管更換及清洗?…?……-................178

...........-....-....-....-.........180

§81有創(chuàng)血壓膝測(cè)........................................182

§82中心靜脈壓監(jiān)測(cè)....................................184

§83Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測(cè)....-.......-.......-....186

§84188

技術(shù)一手衛(wèi)生

【一般洗手】

（一）目的

去除手部皮膚污垢（碎屑）和部分致病菌，切斷通過(guò)手傳播感染的途徑。

（二）實(shí)施要點(diǎn)

1.洗手指征

(1)直接接觸每個(gè)患者前后。

(2)進(jìn)行無(wú)菌操作、接觸清潔、無(wú)菌物品之前。

(3)穿脫隔離衣前后，摘手套后。

(4)從同一患者身體的污染部位移動(dòng)到清潔部位時(shí)。

(5)接觸患者粘膜、破損皮膚或傷口前后。

(6)接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料后。

(7)接觸患者周?chē)h(huán)境及物品后。

2.操作要點(diǎn)

⑴正確應(yīng)用六步洗手法清洗雙手，也可以將洗手分為七步，即增加清洗手腕。

⑵流動(dòng)水下徹底沖洗，然后用一次性紙巾/毛巾徹底擦干，或者用干手機(jī)干燥雙手。

⑶如水龍頭為手?jǐn)Q式開(kāi)關(guān)，則應(yīng)采用防止手部再污染的方法關(guān)閉水龍頭。

(三)注意事項(xiàng)

1.認(rèn)真清洗指甲、指尖、指縫和指關(guān)節(jié)等易污染的部位。

2.手部不佩戴戒指等飾物。

3.應(yīng)使用一次性紙巾或干凈的小毛巾擦干雙手，毛巾應(yīng)一用一消毒。

4.手未受到患者血液、體液等物質(zhì)明顯污染時(shí)，可以使用速丁手消毒劑消毒雙手代替洗手。

【外科手消毒】

(一)目的

1.清除指甲、手、前臂的污物和暫居菌。

2.將常居菌減少到最低程度。

3.抑制微生物的快速再生。

(二)實(shí)施要點(diǎn)

1.外科手消毒指征：進(jìn)行外科手術(shù)或者其他按外科手術(shù)洗手要求的操作之前。

2.操作要點(diǎn)

(1)修剪指甲、鏗平甲緣，清除指甲下的污垢。

⑵流動(dòng)水沖洗雙手、前臂和上臂下1/3。

⑶取適量皂液或者其他清洗劑按六步洗手法清洗雙手、前臂和上臂下1/3,用無(wú)菌巾擦

干。

(4)取適量手消毒劑按六步洗手法揉搓雙手、前臂和上臂下1/3,至消毒劑干燥。

(=)注意事項(xiàng)

1.沖洗雙手時(shí)，避免水濺濕衣褲。

2.保持手指朝上，將雙手懸空舉在胸前，使水由指尖流向肘部，避免倒流。

3.使用后的海棉、刷子等，應(yīng)當(dāng)放到指定的容器中，一用一消毒。

4.手部皮膚無(wú)破損，不佩戴戒指、手鐲等飾物。

5.無(wú)菌巾擦干應(yīng)從手部開(kāi)始，然后再向前臂、上臂下1/3進(jìn)行。

(1)洗手技術(shù)考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(100分)

項(xiàng)目標(biāo)分技術(shù)操作要求扣分原則

儀表5儀表端莊、服裝整潔、洗手、戴口罩一項(xiàng)不符扣0.5

評(píng)估10環(huán)境整潔、安靜、地方寬敞一項(xiàng)不符扣2

操作準(zhǔn)備用物：肥皂液或肥皂、毛巾（紙巾或暖風(fēng)吹手設(shè)缺一件扣0.5

前15備）、流動(dòng)自來(lái)水及水池設(shè)備

準(zhǔn)備

安全1環(huán)境整潔、安靜、安全。一項(xiàng)不符扣2

與152各設(shè)備性能良好。

舒適

一、一般洗手法

1洗手前取下手表，卷衣袖過(guò)時(shí)。未取下手表扣1

2采用流動(dòng)水洗手，使雙手充分浸海。

3取適量肥皂或肥皂液，均勻涂抹至整個(gè)手掌、手背、涂抹不均勻扣2

手指及指縫。

4認(rèn)真揉搓雙手至少15秒鐘，步驟為：揉搓雙手時(shí)間過(guò)短扣2

⑴掌心相對(duì)，手指并攏，相互揉搓；洗手方法不正確扣3

⑵手心對(duì)手背沿指縫相互揉搓，交換進(jìn)行：

⑶掌心相對(duì)，雙手交叉指縫相互揉搓：

⑷彎曲手指使關(guān)節(jié)在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行

⑸右手握住左手大拇指旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行：

⑹將五個(gè)手指尖并攏放在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換

操

洗進(jìn)行；

作40

手⑺必要時(shí)增加對(duì)手腕的清洗。

過(guò)

過(guò)5在流動(dòng)水下徹底沖凈雙手，擦干，用一次性紙巾或毛擦干方法不正確扣1

程

程巾或干手機(jī)干燥雙手。

6如水龍頭為手?jǐn)Q或開(kāi)關(guān)，則應(yīng)采用防止手部再污染的污染雙手扣2

方法關(guān)閉水龍頭。

二、外科洗手法

1洗手前取下手飾，修剪指甲，鈍平甲緣，清除指甲下未取飾物、未修剪指甲、

的污垢，卷衣袖過(guò)肩。未清除指甲下污垢各扣2

2流動(dòng)水沖洗雙手、前臂和上臂下1/3。

3取適量皂液或其他清潔劑按六步洗手法清洗雙手、前洗手方法不正確扣3

臂和上臂下1/3。

4取適量消毒劑按六步洗手法揉搓雙手、前臂和上臂下洗手方法不正確扣3

1/3,充分揉搓2—6分鐘，用潔凈流動(dòng)水沖凈雙手、

前臂和上胃下1/3,用無(wú)菌巾徹底擦干。

5若使用免洗手消毒液，則充分揉搓至消毒劑干燥。

評(píng)1無(wú)菌觀念強(qiáng)。一項(xiàng)不符扣3

價(jià)152操作方法正確、熟練。

技術(shù)二無(wú)菌技術(shù)

【無(wú)菌持物鉗的使用法】

（一）目的

取用或者傳遞無(wú)菌敷料、器械等。

（二）實(shí)施要點(diǎn)

1.評(píng)估操作環(huán)境是否符合要求。

2.檢查無(wú)菌持物鉗包有無(wú)破損、潮濕，消毒指示膠帶是否變色及其有效期。

3.打開(kāi)無(wú)菌鉗包，取出鏡子罐置于治療臺(tái)面上。

4.取放無(wú)菌鉗時(shí)，鉗端閉合向下，不可觸及容器口邊緣，用后立即放回容器內(nèi)。

5.標(biāo)明打開(kāi)日期及時(shí)間。

（三）注意事項(xiàng)

1.無(wú)菌持物鉗不能夾取未滅菌物品，不能夾取油紗布，不可用持物鉗換藥及消毒皮膚，以

防污染。

2.取遠(yuǎn)處物品時(shí)，應(yīng)當(dāng)連同容器一起搬移到物品旁使用。

3.使用無(wú)菌鉗時(shí)手臂不能低于腰部。

4.打開(kāi)包后的干鑲子罐、持物鉗干燥法保存時(shí)應(yīng)當(dāng)4小時(shí)更換。

【戴無(wú)菌手套法】

（一）目的

執(zhí)行無(wú)菌操作或者接觸無(wú)菌物品時(shí)戴無(wú)菌手套，以保護(hù)患者，預(yù)防感染。

（二）實(shí)施要點(diǎn)

1.評(píng)估操作環(huán)境是否符合要求。

2.選擇尺碼合適的無(wú)菌手套，檢查有無(wú)破損、潮濕及其有效期。

3.取下手表，洗手。

4.按照無(wú)菌技術(shù)原則和方法戴無(wú)菌手套。

5.雙手對(duì)合交叉調(diào)整手套位置，將手套翻邊扣套在工作服衣袖外面。

（三）注意事項(xiàng)

1.戴手套時(shí)應(yīng)當(dāng)注意：未戴手套的手不可觸及手套的外面，戴手套的手不可觸及未戴手套

的手或

者另一手套的內(nèi)面。

2.戴手套后如發(fā)現(xiàn)有破洞，應(yīng)當(dāng)立即更換。

3.脫手套時(shí)，應(yīng)翻轉(zhuǎn)脫下。

【取用無(wú)菌溶液法】

（一）目的

保持無(wú)菌溶液的無(wú)菌狀態(tài)。

（二）實(shí)施要點(diǎn)

1.評(píng)估操作環(huán)境是否符合要求。

2.對(duì)所使用的無(wú)菌溶液進(jìn)行檢查、核對(duì)。

3.按照無(wú)菌技術(shù)要求取出無(wú)菌液體。

4.手握標(biāo)簽面，先倒少量溶液于彎盤(pán)內(nèi)，再由原處倒所需液量于無(wú)菌容器內(nèi)，蓋好治療巾。

5.取用后立即塞上橡膠塞，必要時(shí)消毒后蓋好。

6.記錄開(kāi)瓶FI期、時(shí)間，已打開(kāi)的溶液有效使用時(shí)間是24小時(shí)。

（三）注意事項(xiàng)

1.不可以將無(wú)菌物品或者非無(wú)菌物品伸入無(wú)菌溶液內(nèi)蘸取或者直接接觸瓶口倒液。

2.已倒出的溶液不可再倒回瓶。

【無(wú)菌容器使用法】

（-）目的

保持已經(jīng)滅菌的物品處于無(wú)窗狀態(tài)。

（二）實(shí)施要點(diǎn)

1.評(píng)估操作環(huán)境是否符合要求。

2.打開(kāi)無(wú)菌容器時(shí)，應(yīng)將容器蓋內(nèi)面朝上置于穩(wěn)妥處，或者拿在手中。

3.用畢即將容器蓋嚴(yán)。

4.手持無(wú)菌容器時(shí),應(yīng)當(dāng)托住底部。

5.從中取物品時(shí)，應(yīng)將蓋子全部打開(kāi)，避免物品觸碰邊緣而污染。

（三）注意事項(xiàng)

1.使用無(wú)菌容器時(shí)，不可污染容器蓋內(nèi)面、容器邊緣及內(nèi)面。

2.無(wú)菌容器打開(kāi)后，記錄開(kāi)啟日期、時(shí)間，有效使用時(shí)間為24小時(shí)。

【鋪無(wú)菌盤(pán)法】

（一）目的

將無(wú)菌巾鋪在清潔干燥的治療盤(pán)內(nèi)，形成無(wú)菌區(qū)，放置無(wú)菌物品，以供實(shí)施治療時(shí)使用。

<-）實(shí)施要點(diǎn)

1.評(píng)估操作環(huán)境是否符合要求。

2.檢查無(wú)菌包有無(wú)破損、潮濕，消毒指示膠帶是否變色及其有效期。

3.打開(kāi)無(wú)菌包，用無(wú)菌鉗取出1塊治療巾，放于治療盤(pán)內(nèi)。

4.雙手捏住無(wú)菌巾上層兩角的外面，輕輕抖開(kāi)，雙折鋪于治療盤(pán)內(nèi)，上層向遠(yuǎn)端呈扇形折

疊，開(kāi)口邊向外。

5.放入無(wú)菌物品后，將上層蓋于物品上，上下層邊緣對(duì)齊，開(kāi)口處向上翻折兩次，兩側(cè)邊

緣向下翻折一次。

6.注明鋪盤(pán)名稱及時(shí)間。

（2）無(wú)菌技術(shù)考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（100分）

項(xiàng)目標(biāo)分技術(shù)操作要求扣分原則

儀表5儀表端莊、服裝整潔、剪指甲、洗手、戴口罩一項(xiàng)不符扣0.5

評(píng)估5具有無(wú)菌操作的環(huán)境和符合無(wú)菌標(biāo)準(zhǔn)的物品一項(xiàng)不符扣2

1環(huán)境清潔，有寬闊的操作臺(tái)。缺一件扣0.5

操2備齊用物：清潔盤(pán)、無(wú)菌持物鉗、無(wú)菌巾包、無(wú)菌棉

作球、無(wú)菌洞巾、無(wú)菌容器（內(nèi)放治療碗、血管鈿、藥

前10杯、無(wú)菌尿管2條等）、無(wú)菌手套、消毒石蠟油、消

準(zhǔn)毒棉球、無(wú)菌溶液。

備3按節(jié)力及無(wú)菌操作要求放置用物。

安全1拿持物鉗（鐐）方法正確，用物符合無(wú)菌標(biāo)準(zhǔn)。一項(xiàng)不符扣2

與102使用（取、放、用）方法正確，無(wú)污染。

舒適

操1打開(kāi)無(wú)菌容器蓋，內(nèi)面朝上放置或拿于手中，取用物一項(xiàng)不符扣3

作品后立即蓋嚴(yán)容器，手不可觸及容器的內(nèi)面及邊緣。

過(guò)2無(wú)菌持物鉗取、放物品不可觸及容器邊緣，不跨越無(wú)操作手法不正確一次扣2

程菌區(qū)。每污染一次扣23

無(wú)菌3物品取出后未使用，不可再放回。

容器

124手持無(wú)菌容器時(shí)，應(yīng)托住底部。

使用

5打開(kāi)容器時(shí)，避免手臂跨越容器上方。

6從貯槽中取物時(shí)，應(yīng)將蓋子完全打開(kāi)，避免物品觸碰

邊緣而污染。

1檢查無(wú)菌持物鉗包有無(wú)破裂、潮濕，消毒指示膠帶是一項(xiàng)不符扣3

否變色及其有效期。

2打開(kāi)無(wú)菌鉗包，將鉗移至容器中央，鉗端閉合取出。污染一次扣2

使用

123使用時(shí)保持鉗端向下。

無(wú)菌

4使用后仍保持鉗端向下并閉合，垂直放回?zé)o菌容器

持物鉗

中，蓋好容器蓋。

5標(biāo)明打開(kāi)H期及時(shí)間。未標(biāo)明扣1

1擦凈瓶口及瓶體，核對(duì)標(biāo)簽上藥名、濃度、劑量、有未核對(duì)、未檢查各扣3

效期等，檢查瓶蓋是否松動(dòng)，瓶身有無(wú)裂縫，無(wú)菌溶

液有無(wú)變質(zhì)、沉淀、變色、混濁等。

取用2按照無(wú)菌技術(shù)要求取出無(wú)菌液體。

無(wú)菌123手提標(biāo)簽面，先倒少星溶液于彎盤(pán)內(nèi)，再由原處倒所操作于法不正確扣2

溶液需液量于無(wú)菌容器內(nèi)，蓋好無(wú)菌容器蓋。污染一次扣2

4取用后立既塞上橡膠塞，必要時(shí)消毒后蓋好。標(biāo)簽未朝上扣2

5記錄開(kāi)瓶日期、時(shí)間，己打開(kāi)的溶液有效使用時(shí)間是未注明時(shí)間扣1

24小時(shí)。己打開(kāi)的溶液過(guò)期扣5

1檢查無(wú)菌物品名稱及滅菌日期。未檢查扣3

2擦治療盤(pán)，洗手。一項(xiàng)未做扣1

3打開(kāi)無(wú)菌包，系帶至包皮下，夾無(wú)菌巾于盤(pán)上，剩余未檢查無(wú)菌包扣2

按原折包好，注明開(kāi)包日期及時(shí)間。未注明時(shí)間扣1

鋪無(wú)124雙手捏住無(wú)菌巾上層兩角的外面抖開(kāi)平鋪于治療盤(pán)污染一次扣2

菌盤(pán)上，將上層成扇形折疊到對(duì)側(cè)，開(kāi)口邊緣向外。

5放入無(wú)菌物品后，展開(kāi)扇形折疊層，上下邊緣對(duì)齊，折疊不符扣1

開(kāi)口處向上反折后備用。

6記錄鋪盤(pán)H期及時(shí)間。未記錄扣1

1摘手表，洗手。

2選擇手套號(hào)碼，核對(duì)滅菌日期，檢查包布有無(wú)潮濕、一項(xiàng)未做扣1

破損。

無(wú)菌3打開(kāi)手套包，一手掀起手套袋開(kāi)口處，另一手捏住一污染一次扣2

手套支手套的翻折部分（手套內(nèi)面），取出手套，對(duì)準(zhǔn)五操作手法不正確扣2

使用12指戴上。

法

4用戴好無(wú)菌手套的手插入另一手套翻折內(nèi)面（手套外污染一次扣2

面），同法將手套戴好。

5翻手套邊打套在衣袖外面。

6脫手套時(shí)，一手捏住另一手套腕部外面，翻轉(zhuǎn)脫下；污染一次扣2

再以脫下手套的手插入另一手套內(nèi)，將其往下翻轉(zhuǎn)脫

下。

評(píng)1操作動(dòng)作準(zhǔn)確、熟練、節(jié)力。一項(xiàng)不符扣3

價(jià)102操作過(guò)程無(wú)污染。

技術(shù)三生命體征監(jiān)測(cè)

【體溫的測(cè)量】

（-）目的

1.測(cè)量、記錄患者體溫。

2.監(jiān)測(cè)體溫變化，分析熱型及伊隨癥狀。

（二）評(píng)估和觀察要點(diǎn)

1.評(píng)估患者病情、意識(shí)及合作程度。

2.評(píng)估測(cè)量部位及皮膚狀況。

3.觀察患者發(fā)熱狀況，判斷熱型。

（三）操作要點(diǎn)

1.根據(jù)患者病情選擇合適的體溫測(cè)量方式（腋下、口腔、直腸）。

2.腋下測(cè)溫：需擦干腋窩，將體溫計(jì)水銀端放于腋窩深處并緊貼皮膚，lOmin后取出讀數(shù)。

3.口腔測(cè)溫：將口表水銀端斜放于患者舌下，讓患者緊閉口唇，切勿用牙咬，用鼻呼吸,

3min

后取出讀數(shù)。

4.直腸測(cè)溫：患者取側(cè)臥或屈膝仰臥位露出臀部，潤(rùn)滑肛表水銀端，輕輕插入肛門(mén)

3-4cm,3min

取出讀數(shù)。

（四）指導(dǎo)要點(diǎn)

1.告知患者測(cè)量體溫的必要性和配合方法。

2.告知患者測(cè)量體溫前30min應(yīng)避免進(jìn)食冷熱飲、冷熱敷、洗澡、運(yùn)動(dòng)、灌腸。

3.指導(dǎo)患者處理體溫表?yè)p壞后，防止汞中毒的方法。

4.指導(dǎo)患者切忌把體溫計(jì)放在熱水中清洗或放在沸水中煮，以免引起爆破。

（五）注意事項(xiàng)

1.嬰幼兒、意識(shí)不清或者不合作的患者測(cè)體溫時(shí)，護(hù)士不宜離開(kāi)。

2.嬰幼兒、精神異常、昏迷、不合作、口鼻手術(shù)或呼吸困難患者，禁忌測(cè)量口溫。

3.進(jìn)食、吸煙、面頰部做冷、熱敷患者應(yīng)推遲30min后測(cè)量口腔溫度。

4.腋下有創(chuàng)傷、手術(shù)、炎癥、腋下出汗較多、極度消瘦的患者，不宜腋下測(cè)溫；沐浴后需

待20min后再測(cè)腋下溫度。

5.腹瀉、直腸或肛門(mén)手術(shù)，心肌梗死患者不宜用直腸測(cè)量法。

6.體溫和病情不相符合時(shí)重復(fù)測(cè)溫，必要時(shí)可同時(shí)采取兩種不同的測(cè)量方式作為對(duì)照。

【脈搏的測(cè)量】

（一）目的

1.測(cè)量患者的脈搏，判斷有無(wú)異常情況。

2.監(jiān)測(cè)脈搏變化，間接了解心臟情況。

（二）評(píng)估和觀察要點(diǎn)

1.評(píng)估患者病情、意識(shí)及合作程度。

2.了解患者用藥情況。

（三）操作要點(diǎn)

1.用食指、中指、無(wú)名指的指腹按于患者桃動(dòng)脈處或其他淺表大動(dòng)脈處測(cè)量。

2.脈率異常應(yīng)測(cè)量Imin；如發(fā)現(xiàn)患者有心律不齊或脈搏短細(xì)，應(yīng)兩人同時(shí)分別測(cè)量心率

和脈率。

（四）患者指導(dǎo)

告知患者測(cè)量前如有劇烈活動(dòng)或情緒激動(dòng)，應(yīng)先休息15-20min后再測(cè)量。

（五）注意事項(xiàng)

1.當(dāng)脈搏細(xì)弱難以觸診時(shí)，可用聽(tīng)診器聽(tīng)診心率Imin代替。

2.偏癱患者選擇健側(cè)肢體測(cè)量脈搏。

3.除稅動(dòng)脈外，可測(cè)潁動(dòng)脈、版動(dòng)脈、頸動(dòng)脈、股動(dòng)脈、胭動(dòng)脈、足背動(dòng)脈等。

4.測(cè)量呼吸時(shí)易取仰臥位。

5.不可用拇指診脈。

【呼吸的測(cè)量】

（一）目的

1.測(cè)量患者的呼吸頻率。

2.監(jiān)測(cè)呼吸變化。

（二）評(píng)估和觀察要點(diǎn)

1.評(píng)估患省的身體狀況及一般情況。

（三）操作要點(diǎn)

1.保持測(cè)量脈搏姿勢(shì)不動(dòng)，觀察患者胸部、腹部起伏，計(jì)數(shù)呼吸頻數(shù)。

2.危重患者呼吸不易觀察時(shí)，用少許棉絮置于患者鼻孔前，觀察棉花吹動(dòng)情況，計(jì)數(shù)Imin。

（四）注意事項(xiàng)

1.呼吸的速率會(huì)受到意識(shí)的影響，測(cè)量時(shí)不必告訴患者。宜取仰臥位。

2.如患者有緊張、劇烈運(yùn)動(dòng)、哭鬧等，需穩(wěn)定后測(cè)量。

3.呼吸不規(guī)律的患者及嬰兒應(yīng)當(dāng)測(cè)量Imino

（3）體溫、脈搏、呼吸測(cè)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（100分）

項(xiàng)目標(biāo)分技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)扣分原則

儀表5儀表端莊，著裝整潔一項(xiàng)不符扣0.5

1詢問(wèn)、了解患者病情、意識(shí)、合作狀態(tài)及用藥情況，向患者一項(xiàng)不符扣2

評(píng)估10解釋測(cè)量生命體征的目的，取得患者配合。

2評(píng)估患者發(fā)熱狀況，評(píng)估熱型，測(cè)溫部位及皮膚情況。

3與病人交流，語(yǔ)言文明，態(tài)度和謁。

操作1洗手、戴口罩。儀表不端莊整潔扣2

前52備齊用物：測(cè)體溫盤(pán)內(nèi)盛體溫計(jì)、消毒液紗布、記錄本、筆、缺一件扣0.5

準(zhǔn)備有秒針的表

1向病人作好解釋。一項(xiàng)不符扣2

安全與

1UZ患者臥位舒適、安全，注意保暖。

舒適

3注意用物在檢查時(shí)的安全使用。

1檢查體溫計(jì)是否完好，將水銀柱甩至35C以下。未檢查扣1

2備齊用物攜至床旁，查對(duì)床號(hào)、姓名，PDA掃描腕帝確認(rèn)身未確認(rèn)身份扣2

20份無(wú)誤，向病人說(shuō)明注意事項(xiàng)，如測(cè)腋溫解開(kāi)衣扣，擦干腋未擦干腋下、未核對(duì)

測(cè)

操下，10分鐘后取出。各扣1

體

作

3測(cè)口溫和肛溫3分鐘后取出，檢視讀數(shù)，并記錄（敘述測(cè)口

溫

過(guò)溫、肛溫的注意事項(xiàng)）。讀數(shù)不正確、未記錄

程

4讀表正確。各扣2

5體溫計(jì)用后及時(shí)消毒、保存。未消毒扣2

1病人臥位舒適、自然。一項(xiàng)不符扣3

測(cè)

202用食指、中指、無(wú)名指的指腹平放于測(cè)量處。

脈

3測(cè)試半分鐘,如有異常可測(cè)1分鐘（口述心律不齊測(cè)量方法

搏

4測(cè)量結(jié)果正確（誤差＜4次/分），并記錄。未記錄扣2

測(cè)1將手指按在脈搏測(cè)量處，觀察病人胸腹部的起伏。一項(xiàng)不符扣3

呼102測(cè)半分鐘，如有異常可測(cè)1分鐘（口述危重患者測(cè)量方法）。

吸3測(cè)量結(jié)果正確（誤差＜2次/分），并記錄。未記錄扣2

1整理床單位，病人安置妥當(dāng)。一項(xiàng)不符扣3

10正確處理物品（體溫表清點(diǎn)、消毒等）。

操作后2

101動(dòng)作輕柔、測(cè)量準(zhǔn)確。一項(xiàng)不符扣3

評(píng)價(jià)

2病人安全、舒適，溝通及時(shí)。

【血壓的測(cè)量】

（一）目的

1.測(cè)量、記錄患者的血壓，判斷有無(wú)異常情況。

2.監(jiān)測(cè)血壓變化，間接了解循環(huán)系統(tǒng)的功能狀況。

（二）評(píng)估和觀察要點(diǎn)

1.評(píng)估患者病情、體位及合作程度。

2.評(píng)估患者基礎(chǔ)血壓、治療用藥情況，觀察患者血壓變化。

（=）操作要點(diǎn)

1.取舒適臥位，協(xié)助患者露出手臂并伸直，排盡袖帶內(nèi)空氣，袖帶纏于上臂，下緣距肘窩

2-3cm,

松緊以放進(jìn)一指為宜。

2.測(cè)量血壓。

①使用臺(tái)式血壓計(jì)測(cè)量時(shí)，使水銀柱“0”點(diǎn)與肱動(dòng)脈、心臟處于同一水平，將聽(tīng)診

器胸件放在肱動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)處固定，充氣至動(dòng)脈波動(dòng)音消失，再加壓使壓力升高

20-30mmhg（2.6-4kpa）,緩慢放氣，測(cè)得血壓數(shù)值并記錄。

②使用監(jiān)測(cè)儀時(shí)，根據(jù)患者病情設(shè)置血壓檢測(cè)模式、間隔時(shí)間、報(bào)警上下限，監(jiān)測(cè)血

壓值并記錄。

（四）患者指導(dǎo)

1.告知患者測(cè)血壓時(shí)的目的、意義、注意事項(xiàng)及配合方法。

2.指導(dǎo)患者居家自我監(jiān)測(cè)血壓的方法，藥物的作用和副作用。

（五）注意事項(xiàng)

1.保持測(cè)量者視線與血壓計(jì)刻度平行。

2.按照要求選擇合適袖帶。

3.血壓監(jiān)測(cè)應(yīng)在患者平靜時(shí)進(jìn)行，遵循“四定”原則：定時(shí)間、定部位、定體位，定血壓

計(jì)。

4.測(cè)量肢體的肱動(dòng)脈與心臟處于同一水平位置，臥位時(shí)平腋中線，坐位時(shí)平第四肋。

5.偏癱患者選擇健側(cè)上臂測(cè)量。

6.測(cè)量前需檢查血壓計(jì)的有效性，定期檢測(cè)、校對(duì)血壓計(jì)。

7.如發(fā)現(xiàn)血壓聽(tīng)不清或異常時(shí)，應(yīng)重測(cè)；先驅(qū)凈袖帶內(nèi)空氣，使汞柱降至“0”，稍休息片

刻再行測(cè)量，必要時(shí)作對(duì)照復(fù)查。

8.若衣袖過(guò)緊或者太多時(shí)，應(yīng)脫掉衣服，以免影響測(cè)量結(jié)果。

（3）血壓測(cè)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（100分）

項(xiàng)目標(biāo)分技術(shù)操作要求扣分原則

儀表5儀表端莊、服裝整潔、洗手、戴口罩一項(xiàng)不符扣0.5

1詢問(wèn)、了解患者的病情、體位、合作程度、基礎(chǔ)血壓、一項(xiàng)不符扣1

評(píng)估10用藥情況。

2告訴患者測(cè)量血壓的目的，取得患者的配合。

操作前1洗手，戴口罩缺一件扣0.5

準(zhǔn)備102備齊用物（血壓計(jì)，聽(tīng)診器），并檢查物品是否完好。未檢查扣1

安全與1環(huán)境安靜、舒適，注意病人保暖。一項(xiàng)不符扣3

舒適102病人體位正確，心情平靜（坐位或臥位時(shí)“三平”）。

1備齊用物攜至床旁，查對(duì)床號(hào)、姓名，PDA掃描腕帶，未解釋扣1,未確認(rèn)身份

確認(rèn)身份無(wú)誤，后向病人做好解釋工作。扣2

2病人取坐位或臥位，暴露一側(cè)上肢。未取臥位扣1

3伸直肘部，手掌向上外展45°,肱動(dòng)脈應(yīng)與血壓計(jì)汞三點(diǎn)未在同一水平上扣5

柱零點(diǎn)、心臟在同一水平上。袖帶位置不正確扣2

4放平血壓計(jì)，排盡袖帶內(nèi)的空氣，纏于上臂中部，松松緊不適宜扣1

操緊以放入一指為宜，下緣距肘窩2?3cm,開(kāi)啟水銀槽

操

作45開(kāi)關(guān)。

作

中使用臺(tái)式血壓計(jì)：戴好聽(tīng)診器，將聽(tīng)診器頭置肘窩肱聽(tīng)診器使用不正確扣2

過(guò)5

動(dòng)脈處，用手固定，（握住氣球）向袖帶內(nèi)充氣，至充氣不符合標(biāo)準(zhǔn)扣

程2

肱動(dòng)脈搏動(dòng)音消失，再將汞柱升高20?30mmHg,然后結(jié)果誤差太大（誤差大于

緩慢放氣，準(zhǔn)確聽(tīng)取收縮壓、舒張壓的數(shù)值。4.5mmHg）扣5

6使用監(jiān)測(cè)儀時(shí)，根據(jù)患者病情設(shè)置血壓檢測(cè)模式、間重復(fù)測(cè)量時(shí)水銀柱未降

隔時(shí)間、報(bào)警上下限,監(jiān)測(cè)血壓值.至零即充氣扣2

操1測(cè)量結(jié)束，取下袖帶協(xié)助病人穿衣，取舒適臥位。一項(xiàng)不符扣3

作102妥善整理血壓計(jì)。

后3整理用物，記錄。

評(píng)1操作熟練、動(dòng)作規(guī)范。一項(xiàng)不符扣3

價(jià)102測(cè)量結(jié)果準(zhǔn)確。

3護(hù)患溝通好，關(guān)愛(ài)病人。

技術(shù)四口腔護(hù)理

（一）目的

1.保持口腔清潔，預(yù)防感染等并發(fā)癥。

2.觀察口腔內(nèi)的變化，提供病情變化的信息。

3.保證患者舒適。

（二）評(píng)估和觀察要點(diǎn)

1.評(píng)估患者的病情、意識(shí)、配合程度。

2.觀察口唇、口腔黏膜、牙齦、舌苔有無(wú)異常；口腔有無(wú)異味；牙齒有無(wú)松動(dòng)，有無(wú)活動(dòng)

性義齒。

（三）操作要點(diǎn)

1.核對(duì)患者，向患者解釋口腔護(hù)理的目的、配合要點(diǎn)及注意事項(xiàng)，準(zhǔn)備用物。

2.選擇口腔護(hù)理液，必要時(shí)遵醫(yī)囑選擇藥物。

3.辦助患者取舒適恰當(dāng)?shù)捏w位。

4.頜下墊治療巾，放置彎盤(pán)。

5.擦洗牙齒表面、頰部、舌面、舌下及硬腭部，遵醫(yī)囑處理口腔黏膜異常。

6.操作前后認(rèn)真清點(diǎn)棉球，溫水漱口。

7.協(xié)助患者取舒適體位，處理用物。

（四）指導(dǎo)要點(diǎn)

1.告知患者口腔護(hù)理的目的和配合方法。

2.指導(dǎo)患者正確的漱口方法。

（五）注意事項(xiàng)

1.操作時(shí)避免彎鉗觸及牙齦或口腔黏膜。

2.昏迷或意識(shí)模糊的患者棉球不能過(guò)濕，操作中注意夾緊棉球，防止遺留在口腔內(nèi)，禁止

漱口。

3.有活動(dòng)性義齒的患者協(xié)助清沆義齒。

4.使用開(kāi)口器時(shí)從磨牙處放入。

（4）口腔護(hù)理技術(shù)考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（100分）

項(xiàng)目標(biāo)分技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)扣分原則

儀表端莊?服裝整潔，剪指甲，洗手，戴口罩一項(xiàng)不符扣

儀表50.5

1了解患者病情意識(shí)及配合程度一項(xiàng)不符扣2

2觀察口唇、口腔粘膜、牙齦、舌苔有無(wú)異常；口腔有無(wú)

評(píng)估10

異味：牙為有無(wú)松動(dòng)，有無(wú)活動(dòng)性義齒。

3向患者解擇口腔護(hù)理的目的，取得患者配合

操作L雙人查對(duì)醫(yī)囑，打印條形碼。未打印條形碼扣2分

10

前2.根據(jù)病情需要準(zhǔn)備藥液及用物：缺一件扣1

準(zhǔn)備清潔治療盤(pán)內(nèi)放治療碗2個(gè)內(nèi)放生理鹽水棉球數(shù)個(gè)，

另一碗放漱口水）。彎血管鉗、鑲子、壓舌板、吸水管、一件不符扣0.5

治療巾、彎盤(pán)、棉簽、石蠟油、1%龍膽紫、紗布、手電

筒二必要時(shí)備開(kāi)口器、舌鉗

安全1環(huán)境舒適、安靜。一項(xiàng)不符扣0.5

與102病人體位舒適（側(cè)臥或頭偏向一側(cè)）。體位不當(dāng)扣1

舒適3棉球數(shù)前后必須吻合。棉球個(gè)數(shù)不吻合扣1

操1攜用物至病人床旁，查對(duì)床號(hào)、姓名，PDA掃描腕帶與未查對(duì)扣2未解釋扣2

作條形碼匹配無(wú)誤，向病人解釋，取得合作。頭部位置不適扣2

過(guò)2囑病人頭，扁向護(hù)士側(cè)，鋪治療巾于病人頜下及枕上，彎物品放置不符合要求扣1

程盤(pán)置病人=1角旁，放置壓舌板。治療巾不符合要求扣0.5

3濕潤(rùn)口唇、口角，（用手電筒）檢查口腔，（取下活動(dòng)的未濕潤(rùn)口唇、口角，未檢查

假牙，觀察口腔黏膜有無(wú)充血、潰瘍），協(xié)助清醒病人口腔、未取下假牙扣1

先用溫水漱口。未漱口扣1

4擦凈口唇.用壓舌板輕輕撐開(kāi)對(duì)側(cè)頰部，用血管鉗夾棉未擦凈口唇扣0.5

球擦洗上下齒對(duì)側(cè)外側(cè)面，由內(nèi)向門(mén)齒，縱向擦拭，同持壓舌板手法不對(duì)扣1

操

法擦洗近側(cè)外側(cè)面。血管鉗、鍛子使用不當(dāng)（擰

作50

5囑病人張開(kāi)上下齒，擦洗牙對(duì)側(cè)上內(nèi)側(cè)面、上咬合面、棉球時(shí)）一次扣2

中

下內(nèi)側(cè)面、下咬合面，擦洗對(duì)側(cè)頰部，同法擦洗另一測(cè)，擦洗手法不對(duì)或過(guò)重、漏擦

擦洗硬腭部及舌面舌下（每個(gè)棉球只擦一面，棉球以不一處各扣1

滴水為宜）。步驟顛倒一次扣1

6擦洗完畢,（幫助病人用吸水管）漱口（昏迷病人禁漱清醒病人未漱口扣1

口），（紗布）擦凈口唇。未擦凈口周扣0.5

7手電筒檢杳口腔黏膜，處理粘膜潰瘍及口唇損傷。未檢查、有潰瘍未涂藥、口

唇未涂石蠟油各扣2

8撤去彎盤(pán)及治療巾。未撤彎盤(pán)、治療巾各扣0.5

1協(xié)助病人取合適臥位，整理用物。臥位不適扣2、用物漏一件

操作后5

2洗手、記錄。扣1、未洗手、未記錄扣2

1操作熟練、動(dòng)作輕柔、準(zhǔn)確、節(jié)力。一項(xiàng)不符扣2

2口腔清潔沏底、無(wú)異味。

評(píng)價(jià)10

3病人配合噪作，并能說(shuō)出有關(guān)口腔護(hù)理的知識(shí)。

4愛(ài)護(hù)體貼病人。

技術(shù)五鼻飼術(shù)

（一）目的

對(duì)不能經(jīng)口進(jìn)食的患者，從胃管灌入流質(zhì)食物，保證患者攝入足夠的營(yíng)養(yǎng)、水分和藥

物，以利早日康復(fù)。

（二）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。

1.詢問(wèn)患者身體狀況，了解患者既往有無(wú)插管經(jīng)歷。

2.向患者解釋，取得患者合作。

3.評(píng)估患者鼻腔狀況，包括鼻腔粘膜有無(wú)腫脹、炎癥，鼻中隔彎曲、息肉等，既往有

無(wú)鼻部疾患。

（三）操作要點(diǎn)。

1.核對(duì)醫(yī)囑，準(zhǔn)備用物。

2.根據(jù)醫(yī)囑準(zhǔn)備鼻飼液。

3.為患者取適當(dāng)臥位。

4.檢查胃管是否通暢，測(cè)量插入長(zhǎng)度

5.插入適當(dāng)深度并檢查是否在胃內(nèi)"

6.固定胃管。

7.灌注鼻飼液

（四）指導(dǎo)要點(diǎn)。

1.告知患者加胃管和鼻飼可能造成的不良反應(yīng)。

2.告知患者鼻飼操作過(guò)程中的不適及配合方法。

3.指導(dǎo)患者在惡心時(shí)做深呼吸或者吞咽動(dòng)作。

4.指導(dǎo)患者在帶管過(guò)程中的注意事項(xiàng)，避免胃管脫出。

（五）注意事項(xiàng)。

1.插管過(guò)程中患者出現(xiàn)嗆咳、呼吸困難、紫絹等，表示誤入氣管，應(yīng)立即拔出，休息

片刻重插。

2.昏迷患者插管時(shí)，應(yīng)將患者頭向后仰，當(dāng)胃管插入會(huì)厭部約15cm時(shí)，左手托起頭

部，使下頜靠近胸骨柄，以加大咽部通道的弧度，使管端沿咽后壁滑行，插至所需

長(zhǎng)度。

3.每天檢查胃管插入的深度，鼻飼前檢查胃管是否在胃內(nèi)，并檢查患者有無(wú)胃潴留，

胃內(nèi)容物超過(guò)150nli時(shí)，應(yīng)當(dāng)通知醫(yī)師減量或者暫停鼻飼。

4.鼻飼給藥時(shí)應(yīng)先研碎，溶解后注入。鼻飼前后均應(yīng)用20ml水沖洗導(dǎo)管，防止管道

堵塞。

5.鼻飼混合流質(zhì)，應(yīng)當(dāng)間接加溫，以免蛋白凝固。

6.對(duì)長(zhǎng)期鼻飼的患者，應(yīng)當(dāng)定期更換胃管。

（5）鼻飼術(shù)考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（100分）

項(xiàng)目標(biāo)分