項(xiàng)目十一慢性疼痛的藥物治療重慶醫(yī)藥高等專科學(xué)校劉小東學(xué)習(xí)目標(biāo)知識(shí)目標(biāo)：1.能識(shí)別疼痛的定義、診斷和評(píng)估。2.能闡釋慢性疼痛的藥物治療原則。3.能歸納慢性疼痛常用治療藥物的作用特點(diǎn)及應(yīng)用注意事項(xiàng)。技能目標(biāo)：1.會(huì)收集慢性疼痛患者的疾病基本信息。2.能根據(jù)慢性疼痛患者病情和用藥處方，完成處方審核并開(kāi)展用藥指導(dǎo)。3.能針對(duì)慢性疼痛患者情況實(shí)施疾病相關(guān)知識(shí)和生活管理的健康指導(dǎo)。素質(zhì)目標(biāo)：1.認(rèn)識(shí)慢性疼痛的危害，關(guān)愛(ài)疼痛病人，提升服務(wù)“健康中國(guó)”的職業(yè)使命感。2.認(rèn)識(shí)阿片類鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng)，樹立“珍愛(ài)生命，遠(yuǎn)離毒品”的正確的人生觀和價(jià)值觀及不濫用藥物的職業(yè)精神。目錄認(rèn)識(shí)疾病理解疾病防治策略識(shí)別藥物作用特點(diǎn)理解藥物選用原則理解藥物使用注意事項(xiàng)一、認(rèn)識(shí)疾病疼痛是機(jī)體的一種保護(hù)性反應(yīng)，提醒機(jī)體避開(kāi)或處理傷害，也是臨床許多疾病的常見(jiàn)癥狀;劇烈疼痛不僅給患者帶來(lái)痛苦和緊張不安等情緒反應(yīng)，還可引起機(jī)體生理功能紊亂，甚至誘發(fā)體克而危及生命。1.慢性疼痛的定義及病因定義：超過(guò)正常的組織愈合時(shí)間（一般為3個(gè)月）的疼痛”，或超

過(guò)正常組織愈合后仍然存在的疼痛。（國(guó)際疼痛研究協(xié)會(huì)，IASP）。病因：病因復(fù)雜，常與其基礎(chǔ)病變不相符，原因可能包括創(chuàng)傷后、

疾病相關(guān)性或特發(fā)性疼痛，其發(fā)生、發(fā)展、持續(xù)、加重與心

理因素密切相關(guān)。

2.慢性疼痛的類型根據(jù)病因：非癌性疼痛

癌性疼痛國(guó)際疾病分類第11版(ICD-11)：

慢性原發(fā)性疼痛慢性癌癥相關(guān)性疼痛慢性術(shù)后和創(chuàng)傷后疼痛慢性繼發(fā)性肌肉骨骼疼痛慢性繼發(fā)性內(nèi)臟痛慢性神經(jīng)病理性疼痛慢性繼發(fā)性頭痛或頜面痛3.慢性疼痛的診療疼痛是一種難以準(zhǔn)確定義的主觀體驗(yàn)，疼痛強(qiáng)度的評(píng)價(jià)應(yīng)始終強(qiáng)調(diào)患者本人敘述自身疼痛，不能主觀臆斷。疼痛強(qiáng)度評(píng)估：線性視覺(jué)模擬標(biāo)尺評(píng)分法(VAS)口述分級(jí)評(píng)分法(VRS)數(shù)字分級(jí)法(NRS)疼痛問(wèn)卷法疼痛強(qiáng)度評(píng)估數(shù)字分級(jí)法(NRS)面部表情評(píng)定法疼痛控制的標(biāo)準(zhǔn)：數(shù)字分級(jí)法的疼痛強(qiáng)度＜3或達(dá)到0；24小時(shí)內(nèi)突發(fā)性疼痛次數(shù)＜3次；24小時(shí)內(nèi)需要鎮(zhèn)痛藥的次數(shù)＜3次；二、理解疾病防治策略病程更長(zhǎng)，臨床表現(xiàn)復(fù)雜和多樣化，常導(dǎo)致患者焦慮、抑郁、厭倦等心理問(wèn)題，一定程度上影響了疼痛感。證據(jù)表明，不良的生活方式很大程度上促進(jìn)了慢性疼痛的發(fā)生和維持。及時(shí)有效的管理和生活干預(yù)慢性疼痛非常重要：1.運(yùn)動(dòng)康復(fù)2.調(diào)整飲食、增加營(yíng)養(yǎng)3.心理干預(yù)4.祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)治療非甾體抗炎藥中樞性鎮(zhèn)痛藥M受體阻斷藥輔助藥物三、識(shí)別藥物作用特點(diǎn)（一）非甾體抗炎藥（NSAIDs）作用機(jī)制：抑制環(huán)氧酶（COX），減少前列腺素（PG）合成；

分類：非選擇性COX抑制劑、選擇性COX-2抑制劑；特點(diǎn)：存在封頂效應(yīng)、多數(shù)藥物為非處方藥物(OTC)；中等程度的鈍痛、

輕度癌性疼痛效果較好；用途：頭痛、牙痛、神經(jīng)痛、關(guān)節(jié)痛、肌肉痛、月經(jīng)痛及輕度癌性疼痛。

常用非甾體抗炎藥及臨床用途分類藥物適應(yīng)證非選擇性COX抑制劑苯胺類對(duì)乙酰氨基酚感冒發(fā)熱、肌肉痛、關(guān)節(jié)痛、痛經(jīng)、神經(jīng)痛和癌癥病人的輕、中度疼痛等水楊酸類阿司匹林感冒發(fā)熱、肌肉痛、關(guān)節(jié)痛、痛經(jīng)、神經(jīng)痛和癌癥病人的輕、中度疼痛等芳基丙酸類布洛芬一般解熱鎮(zhèn)痛、風(fēng)濕及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎引起的疼痛萘普生類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、痛風(fēng)、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的慢性疾病引起的輕、中度疼痛洛索洛芬類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、變形性關(guān)節(jié)炎、腰痛、肩關(guān)節(jié)周圍炎、頸肩腕綜合癥，以及手術(shù)后、外傷后和拔牙后的鎮(zhèn)痛消炎，急性上呼吸道炎癥的解熱鎮(zhèn)痛吡唑酮類保泰松類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)制性脊柱炎及急性痛風(fēng)吲哚乙酸類吲哚美辛急、慢性風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的抗炎鎮(zhèn)痛及偏頭痛、痛經(jīng)、癌性疼痛的緩解選擇COX-2抑制藥塞來(lái)昔布急慢性骨關(guān)節(jié)炎和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（二）中樞性鎮(zhèn)痛藥作用機(jī)制：激動(dòng)中樞阿片受體；

分類：強(qiáng)效、弱效阿片受體激動(dòng)藥和非阿片類；特點(diǎn)：鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)大，無(wú)封頂作用，多為麻醉性鎮(zhèn)痛藥；用途：其他鎮(zhèn)痛方法無(wú)效的中、重度慢性疼痛患者。

常用中樞性鎮(zhèn)痛藥的作用特點(diǎn)及適用途分類藥物作用特點(diǎn)及用途強(qiáng)阿片類嗎啡鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)大，久用易成癮，常用于其他鎮(zhèn)痛藥無(wú)效的急性銳痛或長(zhǎng)期應(yīng)用于癌癥誘發(fā)的劇痛嗎啡控釋片主要適用于晚期癌癥病人鎮(zhèn)痛芬太尼鎮(zhèn)痛效力是嗎啡的80倍，起效快，持續(xù)時(shí)間短，成癮性小，可用于各種劇痛，與氟哌利多合用有“神經(jīng)松弛鎮(zhèn)痛”效果美沙酮鎮(zhèn)痛效力與嗎啡相似，起效慢，維持時(shí)間長(zhǎng)，成癮性小，常用于創(chuàng)傷性、癌性劇痛、外傷手術(shù)后和慢性疼痛哌替啶鎮(zhèn)痛效力為嗎啡的1/10~1/8，成癮性較嗎啡輕，用于各種劇痛，與阿托品合用治療膽絞痛和腎絞痛噴他佐辛鎮(zhèn)痛效力較強(qiáng)，屬非成癮性鎮(zhèn)痛藥，用于慢性劇痛弱阿片類可待因鎮(zhèn)痛效力是嗎啡的1/12～1/7，不易成癮，常與對(duì)乙酰氨基酚合用治療中等程度的疼痛，如頭痛、背痛等非阿片類羅通定非成癮性鎮(zhèn)痛藥，用于消化性潰瘍的疼痛、月經(jīng)痛、分娩后宮縮痛等，因有催眠作用，尤適用于因疼痛而失眠患者曲馬多非成癮性鎮(zhèn)痛藥，強(qiáng)度與噴他佐辛相當(dāng)，為嗎啡的1/10～1/8，用于中度、重度急慢性疼痛，如術(shù)后疼痛、創(chuàng)傷痛、晚期癌痛、神經(jīng)痛等（三）M受體阻斷藥作用機(jī)制：阻斷M受體松弛胃腸平滑肌；

常用藥物：阿托品、山莨菪堿、溴丙胺太林、顛茄等；用途：胃腸攣引起的疼痛、腎絞痛、膽絞痛、胃及十二指腸潰瘍疼痛。

（四）輔助藥物類別藥物作用特點(diǎn)及用途糖皮質(zhì)激素類藥潑尼松、潑尼松龍、倍他米松等抗炎作用強(qiáng)大，減輕疼痛部位的充血、水腫、阻止炎性介質(zhì)對(duì)組織的刺激而緩解疼痛三環(huán)類抗抑郁藥阿米替林、氟西汀等鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、改變心境的作用，慢性疼痛的常用輔助治療藥物抗驚厥藥卡馬西平、苯妥英鈉抑制神經(jīng)元自發(fā)性放電，可有效地用于神經(jīng)痛鎮(zhèn)靜催眠藥地西泮、艾司唑侖等減輕患者的焦慮狀態(tài)或改善煩躁情緒，提高睡眠質(zhì)量等作用輔助鎮(zhèn)痛局麻藥利多卡因、普魯卡因慢性疼痛合并電擊樣痛，疼痛的封閉療法常用輔助用藥的作用特點(diǎn)及適用途四、理解藥物選用原則遵循WHO用于癌痛治療的三階梯鎮(zhèn)痛原則

1.口服給藥：盡可能采用口服給藥途徑，避免創(chuàng)傷性給藥途徑；2.按時(shí)給藥：按照規(guī)定的間隔時(shí)間給藥，以保證疼痛緩解的連續(xù)性；3.按階梯給藥：藥物選擇應(yīng)根據(jù)疼痛程度由弱到強(qiáng)的順序逐級(jí)提高；4.個(gè)體化給藥：鎮(zhèn)痛藥的使用由弱到強(qiáng)逐級(jí)增加，注重具體病人實(shí)際療效；5.注意具體細(xì)節(jié)：及時(shí)處理各類藥物的不良反應(yīng)、及時(shí)調(diào)整藥物劑量。

癌痛治療的三階梯鎮(zhèn)痛治療非甾體抗炎藥+-輔助藥物弱阿片類藥+-非甾體抗炎藥+-輔助藥物強(qiáng)阿片類藥+-非甾體抗炎藥+-輔助藥物Ⅰ疼痛

疼痛未控制Ⅱ中度疼痛

疼痛未控制Ⅲ重度持續(xù)疼痛疼痛被控制胃腸道反應(yīng)血液及造血系統(tǒng)影響肝腎功能損害過(guò)敏反應(yīng)其他不良反應(yīng)

1.非甾體抗炎藥五、理解藥物使用注意事項(xiàng)與其他NSAIDs聯(lián)用與抗凝血藥、溶栓藥聯(lián)用與強(qiáng)