第三節心臟和大血管疾病的影像學診斷一、有肺淤血改變的心臟病風濕性心臟病二尖瓣狹窄（mitralstenosis）（一）病理生理病理改變:瓣環瘢痕收縮，瓣葉增厚、粘連

瓣膜表面粗糙、贅生物形成，

鍵索縮短、粘連

結果：使瓣膜開放、關閉受限

一系列血流動力學改變

風濕性心臟病二尖瓣狹窄（mitralstenosis）臨床表現癥狀：勞累后心悸，咯血、端坐呼吸，肝大、下肢水腫體征：心尖區舒張期隆隆樣雜音肺動脈瓣第二音亢進影像學檢查胸部正位及左側位（服鋇）心臟超聲檢查風濕性心臟病二尖瓣狹窄病理生理基礎：當瓣口面積<2.0cm2時，血流動力學改變左心房內血流受阻、壓力增高（左房增大）肺靜脈高壓（肺淤血、肺水腫）及肺動脈高壓，右室負荷加重（右室增大）左心室及主動脈內壓力相對降低（主動脈結縮小）

①心臟大小及形態改變

a.左心房增大b.右心室增大c.左心室減小或正常d.右房也可有輕度增大e.二尖瓣瓣膜鈣化f.心影呈梨形，亦稱二尖瓣型

②大血管的改變

a.主動脈結縮小或正常b.肺動脈段膨出

③肺部改變

a.肺淤血b.間質水腫、肺泡水腫X線表現風濕性心臟病二尖瓣狹窄左心房增大X線表現：后前位：a.心影中央密度加深即“雙重密影”、“左房密影”；b.增大的左心房形成心右緣雙邊緣，即“雙弧曲線”；c.心左緣可見左心耳突出，形成心左緣“四弓征”；左側位及右前斜位（吞鋇）：左房鄰近食管受壓后移左前斜：心后緣上段后凸，左主支氣管受壓抬高右心室增大X線表現：a.后前位：心影右下緣向右膨凸，心腰豐滿或膨隆，相反搏動點下移，心尖圓隆上翹b.左側位：心前間隙縮小，心影前緣與胸骨接觸面增加X線表現示意圖如下：二尖瓣狹窄心影呈二尖瓣型，左房、右室增大，肺動脈段膨出，肺淤血二尖瓣狹窄心影呈二尖瓣型，左房、右室增大，主動脈結縮小，肺動脈段膨出，肺淤血二尖瓣狹窄心影呈二尖瓣型，左房、右室增大，主動脈結縮小，肺動脈段膨出，肺淤血2.CT表現①二尖瓣增厚鈣化②瓣口狹窄③心房血栓正常對照

二尖瓣關閉不全（mitralinsufficiency）

臨床表現癥狀：早期無明顯癥狀，晚期則心悸、氣短加重，出現心力衰竭體征：心尖區全收縮期吹風樣雜音

二尖瓣關閉不全（mitralinsufficiency）

主要血流動力學改變

X線表現

a.左心室增大

b.左心房增大 c.肺淤血、肺動脈高壓左心房血量較正常多，壓力增高（左房增大）肺淤血、肺動脈高壓左心室增大左心室增大X線表現：

a.后前位：心尖向下、向左延伸，相反搏動點上移，左心室段延長、圓隆并向左擴展。

b.左側位：心影后下緣向后膨凸，心后間隙變窄甚至消失。

c.左前斜位：心影后下緣向后下膨隆，左心室段與脊柱重疊。二尖瓣關閉不全左心室、左心房增大，左心緣呈四弓段改變，肺淤血二、有肺充血改變的心臟病房間隔缺損（atrialseptaldefect，ASD）

是最常見的先天性心臟病之一，可單獨存在或與其它心血管畸形并存臨床表現癥狀：勞累后心悸、氣促，呼吸道感染體征：胸骨左緣2～3肋間隙聞及2～3級收縮期吹風樣雜音影像學檢查X線胸片：正位、左側位及左前斜心臟超聲檢查房間隔缺損病理生理基礎分型：分為一孔型（原發孔型）和二孔型（繼發孔型），后者多見血流動力學改變：左房血右房增大右室增大肺動脈血流量增多后期：右房左房（肺動脈高壓）

房間隔缺損示意圖X線表現

①正常或改變不明顯（小ASD）②梨形心，二尖瓣型心③右室、右房增大，以右房增大為特征④肺動脈段隆起、肺門舞蹈⑤左房不大；左室及主動脈變小或正常（二孔

型）；左室增大（一孔型）⑥肺充血⑦重度肺高壓時肺門動脈呈“殘根”狀右心房增大X線表現：a.后前位：心右緣下段向右擴張、膨隆，突出

點位置較高b.左前斜位：心前緣上段膨隆，右心房段延長超過心前緣長度一半以上，并與心室段成角右心室增大X線表現：a.后前位：心影右下緣向右膨凸，心腰豐滿或膨隆，相反搏動點下移，心尖圓隆上翹b.左側位：心前間隙縮小，心影前緣與胸骨接觸面增加c.右前斜位，心前緣下段膨隆d.左前斜位，心室膈段增長，心影前緣前凸房間隔缺損二尖瓣型心，右室、右房增大，以右房增大為主，肺動脈段隆起，左房不大，左室不大，主動脈變小，肺充血男，10歲，勞累后心悸，氣促，易感冒，發現心臟雜音2年,胸骨左緣2、3肋間收縮期雜音。房間隔缺損二尖瓣型心，右室、右房增大，肺動脈段隆起，左房不大，左室不大，主動脈變小，肺充血房間隔缺損二尖瓣型心，右室、右房增大，肺動脈段隆起，左房不大，左室及主動脈變小，肺充血CT顯示房間隔缺損()，右房、右室增大房間隔缺損房間隔缺損，肺動脈高壓房間隔缺損2.CT表現房間隔缺損位置、大小房間隔缺損，肺動脈高壓3.MRI表現SE房間隔不連續cineMRI血流噴射

Fallot四聯癥示意圖（一）病理肺動脈狹窄（右室漏斗、瓣膜）室間隔缺損主動脈騎跨右心室肥厚

三、有肺缺血改變的心臟病

法樂四聯征（tetralogyofFallot,TOF）最常見的紫紺型先天性心臟病

法洛四聯癥（tetralogyofFallot,TOF）

居紫紺型先天心的首位，約占30％~50%臨床表現癥狀：發育遲緩，發紺體征：胸骨左緣2～4肋間聞及收縮期雜音，可觸及震顫影像學檢查常規：胸部正位首選：心臟超聲檢查金標準：心血管造影①常見型主動脈增寬，心腰凹陷（靴型心）心尖圓鈍、上翹右心室增大（肥厚為主）常合并房缺及右位主動脈弓肺血減少，肺門縮小心臟中度以上增大右室增大顯著肺門顯著縮小肺野側支循環形成似肺動脈狹窄或似室間隔缺損③輕型②重型X線表現Fallot四聯征心尖上翹，心腰凹陷，右室、右房增大，主動脈增寬，肺血減少，肺門縮小Fallot四聯征心尖上翹，心腰凹陷，心影呈靴形，主動脈增寬，肺血減少Fallot四聯征心尖上翹，心腰凹陷，心影呈靴形，右室、右房增大，右位主動脈弓，肺血減少，肺門縮小Fallot四聯癥Fallot四聯癥Fallot四聯征左心室造影，顯示左右心室、主動脈、肺動脈同時顯影CPR2.CT①室間隔缺損②肺動脈發育差③騎跨④冠狀動脈畸形⑤側枝血管Fallot四聯癥3.MR表現①室間隔缺損②肺動脈發育差③騎跨四、肺血基本正常的心臟病冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(coronaryheartdisease)

系指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔阻塞導致心肌缺血缺氧而引起的心臟病。它和冠狀動脈功能性改變（痙攣）一起統稱冠狀動脈性心臟病(coronaryheartdisease)，簡稱冠心病病理生理內膜下脂質沉著纖維組織增生向腔內隆凸的粥樣硬化性斑塊管腔狹窄、阻塞輕度心肌供血障礙：部分心肌萎縮，灶性較輕的纖維增生缺血加重：心肌廣泛間質纖維化，散在小灶性壞死重度缺血：心肌急性梗死，肉芽纖維組織增生，局部瘢痕形成，為陳舊性或愈合性心肌梗死斑塊增大、融合斑塊發生潰瘍繼發血栓形成管腔狹窄、阻塞冠狀動脈狹窄分度（面積縮小）①輕度狹窄（＜50%）②中度狹窄（50%～75%）③重度狹窄（＞75%）④閉塞好發部位依次為：前降支、左旋支、右冠及左主干合并癥：室壁瘤、乳頭肌斷裂、心室破裂、室間隔穿孔【影像學征象】X線表現：多數患者無異常X線表現，少數可表現為①心影呈主動脈型或普大型②心影不同程度增大，以左室

大為主③左室邊緣區域性搏動減弱或

消失、反向搏動④心包炎、胸膜炎和肺炎征象（心肌梗死后綜合征），室壁瘤⑤左心衰時出現肺循環靜脈壓增高3.CT表現平掃：冠狀動脈脈鈣化、梗死心壁和血栓鈣化（高密影）增強：①冠狀動脈斑塊或肌橋、狹窄②梗死心肌變薄、膨突、強化和運動異常、附壁血栓

③支架④血管橋⑤心功能冠脈、室壁瘤鈣化冠心病CT平掃顯示冠狀動脈鈣化，呈條狀致密影冠心病CTA表現2006年6月2009年10月總斑塊量是預測惡性冠心病事件(心梗死亡和非致命心梗)的最有價值因素

非鈣化斑塊可能是預測急性冠狀動脈綜合癥的最重要的因素薄帽大脂肪核心是斑塊易損斑塊的主要特征，與斑塊破裂和血栓形成相關支架狹窄64層MDCT:

敏感性91.6-100%,

特異性94.1-95.2%

準確性88.9-91.6%血管橋通暢度室壁瘤、心肌梗死與心功能3.冠狀動脈造影表現冠狀動脈造影顯示冠狀動脈分支形式管腔變窄、擴張或閉塞等痙攣及側支循環情況左心室造影左室腔形態、大小、運動改變測量左室舒張末期、收縮末期容積計算左室的射血分數觀察有無梗死后并發癥及判斷瓣膜功能冠狀動脈造影(左前降支狹窄)4.MRI表現①冠狀動脈狹窄（研究中）②梗死或缺血心肌區平掃及增強后信號異常③室壁變薄、運動異常④室壁瘤MRI----冠脈成像

五、心包病變（一）心包積液（pericardialeffusion）

1.病理：炎癥、出血、乳糜、腫瘤、自身免疫

結核性心包炎最常見

心包積液【病理生理】

壓迫心臟靜脈回流受阻，心室舒張、充盈受阻

排血量減少

心包填塞癥狀X線表現

少量心包積液X線可無異常發現心包積液超過300ml時 ①心影向兩側增大，燒瓶狀或球形②主動脈影縮短，上腔靜脈增寬 ③心臟和大血管搏動減弱 ④肺血正常或減少，左心衰時淤血心包積液心包積液CT和MR表現

①心包腔環狀水樣密度

CT值10-40HU。

②

MRISET1WI低、高或混雜信號心包積液心包積液（二）縮窄性心包炎（constrictivepericarditis）

1.病理急性心包炎后，臟壁心包堅固的纖維疤痕，粘連于心臟，明顯影響功能，結核居多

縮窄性心包炎（constrictivepericarditis）【病理生理】

右室受壓體循環淤血左室受壓肺循環淤血，心排血量降低

心室面增厚粘連為著，右側常較左側明顯，心房及大血管根部較輕

X線表現： 1.心臟大小和形態的改變（正常大小或輕大，心緣僵直，多不規則，三角形或梨形，右房增大）

2.心臟搏動的改變（減弱、消失）

3.上縱隔影的改變（上腔靜脈增寬）

4.肺部改變（肺淤血、水腫等）

5.胸膜改變（胸腔積液、胸膜增厚粘連）

6.心包鈣化縮窄性心包炎縮窄性心包炎心臟增大，心緣僵直，右房增大，右上縱隔影增寬，肺淤血，心包弧形鈣化心包炎CT表現心包普遍性增厚，并胸膜增厚、胸腔積液心包增厚、鈣化縮窄性心包炎縮窄性心包炎縮窄性心包炎六、主動脈與肺動脈病變（一）主動脈夾層（aorticdissection）主動脈內膜與中膜撕裂并沿主動脈縱軸剝離形成雙腔。影像學征象1.X線平片主動脈弓降明顯增寬、擴張，短期加重2.CT征象內膜片、破口、真假腔、主動脈分支受累、縱隔心包及胸腔積液3.MR征象破口、血栓DeBakeyI型主動脈夾層DeBakeyI型主動脈夾層支架植入術后

（二）肺動脈栓塞（pulmonaryembolism）內源或外源栓子堵塞肺動脈或其分支。栓子堵塞---肺動脈壓力增高----右心功能不全肺通氣灌注比例失調---低氧血癥影像學征象1、X線平片急性----肺梗死慢性----肺動脈高壓某區域肺