外科病人的體液失衡

外科病人的體液失衡

外科病人的體液失衡

教學目的和要求：掌握失水和失鈉、高鉀、低鉀的病因病理、臨床表現、診斷和治療熟悉水、鹽、酸堿平衡的綜合防治及臟器功能保護、外科病人的營養補充、TPN、TEN、ED重點：失鈉、失水、高鉀、低鉀的臨床表現及處理外科病人的體液失衡

第一節

概

述

體液平衡與營養平衡是機體進行正常新陳代謝和維持內環境穩定的必要條件

陽離子：K﹢、Mg2+

陰離子：HPO42-

、蛋白質陽離了：Na+

陰離子：CL-、HCO3-、蛋白質

細胞內液細胞外液

體液體液細胞內液細胞外液血漿組織液男60％40％20％5％15％女50％35％20％5％15％外科病人的體液失衡體液平衡及滲透壓的調節神經－內分泌系統體液正常滲通壓：下丘腦－垂體后葉－抗利尿激素血容量：腎素－醛固酮系統血容量比滲透壓對機體更為重要：當血容量銳壓又兼有血漿滲透壓降低時，前者對抗利尿激素的促進分泌作用遠遠強于低滲透壓對抗利尿激素分泌的抑制作用外科病人的體液失衡

失水→滲透壓↑→下丘腦－垂體后葉－抗利尿激素系統→口渴→飲水遠曲小管再吸收↑→尿量↓血容量或血壓↓→腎素－醛固酮系統→遠曲小管Na＋再吸收↑外科病人的體液失衡酸堿平衡的維持（PH:7.35～7.45）緩沖系統、肺的呼吸、腎的排泄HCO3-/H2CO3=20:1肺：排出CO2腎：最重要，Na+-H+

交換，排H+；HCO3－重吸收；NH3與H+結合NH4+排出；外科病人的體液失衡第二節

體液代謝的失調一

水鈉的代謝紊亂等滲性缺水

(急性缺水、混合性缺水)外科病人最易發生這種缺水

失水=失鈉，血清鈉仍在正常范圍，細胞外的滲透壓也保持正常。細胞外液減少病因：

消化道（嘔吐、腹瀉、腸梗阻）

大面積燒傷，

腹膜炎（喪失的液體與細胞外液的成分基本相同）外科病人的體液失衡

臨床表現：

尿少、惡心、壓食、乏力、直立暈倒、舌干燥，

眼球下陷、皮膚干燥松弛、不口渴

，

4﹪直立性暈倒→6~7%休克

化驗：血清鈉

135~150mmol/l

紅細胞計數、血紅蛋白量、血細胞比容增高，尿比重增高外科病人的體液失衡

診斷：病因+臨床表現+化驗治療：

1、病因治療

2、補充體液---平衡鹽液或生理鹽水

量：寧少勿多

2/3林格氏液液+1/3乳酸鈉

2/3生理鹽水+1/31.25%碳酸氫鈉

3、預防低鉀血癥外科病人的體液失衡低滲性缺水（慢性失水、繼發性失水）失鈉＞失水

血清鈉濃度＜135mmol/l機體抗利尿激素的分泌↓→腎小管再吸收水↓→尿量排出↑→細胞外的滲透壓↑

病因：

1、消化道（幽門梗阻、反復嘔吐、胃腸減壓）

2、感染創面3、排鈉利尿劑3、出汗+喝水外科病人的體液失衡

臨床表現理論上說，低滲性缺水應無口渴，且應為其特點之一，但事實上除輕度缺水外，大部分病人都伴有不同程度的口渴。有學者認為可能與血容量下降刺激ADH（抗利尿激素）大量分泌及剌激腎素—血管緊張素系統有關。外科病人的體液失衡

重度：肌痙攣性抽痛，腱反射減弱或消失，木僵，昏迷血鈉

(mmol/l)口渴惡心嘔吐

直立暈倒

血壓下降

神志乏力頭暈

缺鈉量(g/kg)輕度＜135－－－－－＋0.5中度＜130＋＋＋＋＋＋0.5?0.75重度＜120＋＋＋＋＋＋0.75?1.25臨床表現外科病人的體液失衡

化驗：尿比重＜1.010血清鈉＜135mmol/l

尿Na+、尿Cl-下降紅細胞計數、血紅蛋白量、血細胞比容增高，臨床表現外科病人的體液失衡

診斷：病因+臨床表現+化驗外科病人的體液失衡治療：

原則：先快后慢，分次完成1、治療原發病2、輕、中度：5﹪G.N.S3、重度

（休克）

首先用膠晶體溶液補充血容量、

膠晶體比例為1：3

接下來用5﹪N.S200~300ml（﹤100~150ml/h）外科病人的體液失衡

補氯化鈉量：

1：臨床估計：輕：0.5g/kg中：o.7g/kg重：1.0g/kg

2：公式法：補鈉量(g)=（血鈉正常值—測量值）×體重（kg）×0.6（女0.5）÷17

當日僅補計算量的1/2+日需量，其中2/3的量以5﹪NS輸給,佘下的量補等滲鹽水外科病人的體液失衡高滲性缺水（原發性缺水）失水＞失鈉

血清鈉＞150mmol/l

細胞內脫水

病因：

1、攝入水不夠

2、補鈉過多（如醫源性補高滲鹽水過多）

3、失水過多（如持續高熱，大量出汗,糖尿病病人）外科病人的體液失衡臨床表現：

口渴為最早癥狀

缺水量占體重﹪口渴眼窩凹皮膚彈差血壓下降意識障礙尿少尿比重增高輕度2~4

+

—

—

—

—中度4~6++

+

—

—

+重度＞6+

+

+

+

+

+外科病人的體液失衡

化驗：血鈉＞150mmol/l

尿比重＞1.030診斷：病因+臨床表現+化驗外科病人的體液失衡

治療：5﹪G﹒S或

0.45﹪N﹒S

補液量：

一：

1、臨床估計法：

輕、中、重

：

3﹪、

6﹪、9﹪（體重）外科病人的體液失衡

2、公式法：

補水量（ml）=（血鈉測定值—142）×體重

×常數（常數：女性3男性4嬰兒5）

二：1％---400～500ml

當日先補估計量的1/2~2/3+日需量外科病人的體液失衡水中毒（稀釋性低血鈉）病因：抗利尿激素分泌過多、腎功能不全、攝入水份過多。臨床表現：起病急，顱內壓增高，紅細胞計數、血紅蛋白量、血細胞比容、血漿蛋白量降低，治療；停止水攝入，利尿外科病人的體液失衡二

體內鉀的異常低血鉀（血鉀濃度＜3.5mmol/l）

病因：

1、丟失↑

消化道（嘔吐、持續胃腸減壓、小腸瘺）

小便：利尿藥：呋塞米，利尿酸病變：腎小管性酸中毒，急性腎衰多尿期，醛固酮過多

2、攝入↓

禁食、補充不足

3、分布異常：細胞外→細胞內堿中毒糖元生成外科病人的體液失衡

臨床表現：

1、神經、肌肉系統：

興奮性↓：肌無力（最早的表現）→軟癱，腱反射減弱或消失→呼吸困難，窒息

2、中樞神經系統：煩躁不安→淡漠→神志不清

3、胃腸系統：口苦、厭食、惡心嘔吐→腹脹、腸麻痹

4、心血管系統：

興奮性↑→心悸、心律失常、

心室纖顫

5、低鉀性堿中毒癥狀

呼吸淺慢，

6、反常性酸性尿外科病人的體液失衡

檢查：血K+＜3.5mmoL/L

心電圖改變：T波低平或倒置，ST段降低、QT間期延長、U波

診斷：病因+臨床表現+檢查外科病人的體液失衡治療：1、病因治療2、補鉀

靜滴：

尿量＞40ml/h

濃度0.2~0.3﹪(﹤40mmol/l)

速度＜80滴/分(20mmol/h)

每日量＜8g

絕對禁止靜脈推注100﹪死

常用鉀制劑：10％氯化鉀（Cl－減輕堿中毒，增強腎的保作用）分次補給：3～5天

外科病人的體液失衡

高血鉀（血鉀濃度＞5.5mmoL/L）

病因：

1、排出↓（急性腎衰）

2、攝入↑

3、細胞內K+→外：擠壓傷、缺氧、酸中毒

外科病人的體液失衡臨床表現：無特異性癥狀

神經系統：應激性下降：神志淡漠、四肢乏力、肢冷，血壓下降

心血管系統：心肌興奮性↓，心率↓

律不齊→心博驟停

檢查：血清鉀＞5.5mmol/l心電圖：T波高尖，QT間期延長，QRS增寬，PR間期延長（縮短）外科病人的體液失衡診斷：血清鉀，

心電圖治療：原則：停止補鉀（含食物），降低血鉀，防治心律失常，處理原發病，改善腎功能

1、降低血鉀：

⑴使K+轉入細胞內

先：5﹪碳酸氫鈉60～100mliv再：5﹪碳酸氫鈉100～200ml

ivggt25﹪G.S200ml

胰島素

12iuivggt外科病人的體液失衡

⑵促進K+排出

口服陽離子交換樹脂

15g4次/天

腹膜透析或血液透析

2、防治心律失常：Ca2+對K+有對抗作用，

10﹪葡萄糖酸鈣20mliv外科病人的體液失衡三、體內鈣的異常一、低鈣血癥病因：急性重癥胰腺炎、壞死性筋膜炎、腎衰、消化道瘺、甲狀旁腺功能受損。臨床表現：神經肌肉興奮性增強：易激動、口角和指尖麻木及針刺感、手足抽搐、肌肉痛、腱反射亢進及Chvostek征陽性（輕扣外耳道前面神經引起面肌非隨意收縮.正常健康人有10%存在,慢性低鈣血癥常常缺乏）治療：病因治療。10%葡萄糖酸鈣10~20靜滴外科病人的體液失衡

二、高鈣血癥病因：甲狀旁腺功能亢進、骨性轉移癌臨床表現：疲乏、厭食、惡心嘔吐、體重下降。頭痛、背和四肢痛、口渴、多尿。病理性骨折治療：病因治療，促進鈣排出（補充足夠水份）外科病人的體液失衡第三節

酸堿失衡

體液正常PH值

7.35~7.45(7.36~7.44)

堿中毒PH＞7.44酸中毒PH＜7.36陰離子空隙（未定陰離子濃度）=Na+-Cl--Hco3-

正常值（8~12mmol/l）外科病人的體液失衡

代堿

↑

↓

代酸

↖

HCO3-_↗

↙H2CO3

↘

呼酸↑↓呼堿外科病人的體液失衡一

代謝性酸中毒（體內HCO3+↓

最常見）?

病因：

1、喪失HCO3-↓：腹瀉、腸瘺、膽瘺

2、攝入過多的酸：NH4CL---止咳、AA3、腎小管回收HCO3-↓排泌H+↓

4、有機酸形成：

缺氧→碳水化合物氧化不全→大量丙酮酸（乳酸性酸

中毒）

禁食→脂肪分解→大量酮體積聚（酮體酸中毒）

5、腎功能不全：H+排出↓陰離子空隙正常陰離子空隙不正常外科病人的體液失衡臨床表現

：?

呼吸深而快，帶酮味，面色潮紅，心率加快?

對稱性肌張力減退，腱反射減弱?

檢查：血氣分析；PH＜7.35HCO3-＜22mmol/l

血CO2分壓↓或正常

Co2cp↓＜23~31mmol/l(40容積﹪、正常

60容積﹪)外科病人的體液失衡

診斷：病因+臨床表現+血分析/CO2CP治療：1、病因治療2、補堿（HCO3-＜10mmol/l）①4%or5%碳酸氫鈉

iv1.25%碳酸氫鈉

250mml?~1h滴完

②乳酸鈉

③三羥甲基氨基甲烷（THAM）→呼吸抑制

外科病人的體液失衡二代謝性堿中毒

體內H＋丟失或HCO3-增多病因