復習題：1、五色中顴骨附近潮紅嬌嫩多為何證？2、面色萎黃所主何證？3、面色干黑，小便紅赤所主何證？4、舌面五臟分布如何？如果是舌邊痛多為何證？5、舌診鑒別圖：聞診

【概念】——聞診，即通過聽聲音和嗅氣味來診斷疾病

【內容】

聽聲音—語聲、語言、呼吸、咳嗽、嘔吐、

呃逆、噯氣、太息、腸鳴

嗅氣味—病體氣味及分泌物、排泄物、病

室的氣味問診概述教學目的與要求了解問診在四診中的意義熟悉問診的方法掌握一般問診的內容和意義掌握問現在癥狀臨床表現與機理主訴

是病人就診時感到最痛苦的癥狀、體征及其持續時間。特點：

是疾病的主要矛盾是醫生認識分析疾病的重要線索簡明扼要（一般不超過20個字）突出四要素：部位、性質、程度、時間如：惡寒發熱頭痛三天，伴咳嗽痰黃一天反復胃脘隱痛一年，加重伴嘔血、黑便兩天7問現在癥狀問現在癥

是對病人就診時所感到的痛苦、不適以及與疾病相關的全身情況進行詢問。明代醫學家張景岳《十問歌》：一問寒熱二問汗，三問頭身四問便，五問飲食六問胸，七聾八渴俱當辨，九問舊病十問因，再兼服藥參機變，婦女尤必問經期，遲速閉崩皆可見，再添片語告兒科，天花麻疹全占驗。8一、問寒熱

（一）寒熱的產生—陰陽偏盛偏衰

（二）臨床意義辨病邪性質

辨陰陽盛衰自覺發熱（有的體溫正常，有的局部發熱）──易伴惡熱（熱有余）他覺發熱（體溫高于常人，有的不能自覺）──或反惡寒（陽氣郁）

（三）寒熱的概念：寒——怕冷

惡寒：自覺寒冷，加衣覆被或近火取暖，

不能緩解者－外邪束表，衛陽被遏

畏寒：自覺寒冷，加衣覆被或近火取暖，

能緩解者－陽氣虛衰，失其溫煦10熱——發熱體溫高：正氣抗邪的一種防御性反應

體溫不高：自覺發熱或五心煩熱

壯熱：高熱不退，不惡寒反惡熱，體溫在39度以上

———陽熱內盛，正邪相爭

潮熱：按時發熱或熱甚，如潮汐之有時。

微熱：病人自覺發熱，

熱度較低，體溫不超過38度

———正氣不足

（四）問寒熱的注意事項

寒熱的輕重；出現的時間；持續時間的長短；兼癥情況。12（五）問寒熱的內容

1、惡寒發熱☆概念病人惡寒發熱同時出現，多見于外感表證內容根據惡寒發熱的程度及伴有癥狀不同，常見三種表證：

表寒證——外感寒邪，惡寒重發熱輕

表熱證——外感熱邪，惡寒輕發熱重

表虛證——外感風邪，發熱輕而惡風2、但寒不熱病人只覺寒冷而不覺發熱的癥狀，

見于里寒證。根據病勢的緩急和病程的長久，可見兩種：新病但寒不熱——寒邪直中（實）久病但寒不熱——陽氣虛衰（虛）143、寒熱往來☆

惡寒與發熱交替而作的癥狀，見于半表半里證

根據有無規律，可見兩種

寒熱往來，發無定時——少陽證寒熱往來，發有定時——瘧疾4、但熱不寒☆只覺發熱不覺寒冷，或反惡熱者，

見于里熱證根據熱勢的不同，可分三種

壯熱：即高熱——陽熱內盛，正氣不衰見于里實熱證

微熱：即低熱，根據臨床表現、年齡的不同有三種微熱——陰虛微熱

氣虛微熱

小兒夏季熱（或氣郁、血瘀、血虛）

潮熱：按時發熱，或定時熱盛，如潮汐之有時16潮熱

☆根據發熱的時間、發熱的特點及伴有癥狀不同，有三種潮熱：陽明潮熱—日晡潮熱--陽明腑實證

濕溫潮熱—身熱不揚--濕溫病

陰虛潮熱—夜間潮熱--陰虛火旺

潮熱課堂小結：寒熱癥狀的四個類型：

1、惡寒發熱：外感表證

2、但寒不熱：惡寒

畏寒

3、但熱不寒：壯熱

潮熱

4、寒熱往來：少陽病瘧疾問汗：自汗

盜汗陽明潮熱陰虛潮熱濕溫潮熱二、問汗（一）汗產生機理

《素問.陰陽別論》：“陽加于陰謂之汗。”（二）注意事項汗之有無汗出時間汗出部位汗量多少伴有癥狀20（三）問汗內容

1里證辨汗：☆

自汗：晝間汗出，動則尤甚--氣虛、陽虛

盜汗：睡時汗出，醒時汗止--陰虛、氣陰兩虛

大汗：汗出蒸蒸，汗出量多--里熱熾盛

絕汗：病情危重，汗出不止-亡陰、亡陽

戰汗：病情嚴重，全身戰栗，繼之汗出

-疾病轉折點

無汗：身無汗出-陽虛津虧21

2表證辨汗：表證有汗-外感風邪表證無汗-外感寒邪

3局部辨汗

頭汗：汗出僅見頭部

——虛陽上越、濕熱、熱邪

半身汗：汗出僅見身之上、下、左、右一側

——邪氣阻絡

心胸汗：心胸部汗出過多

——心腎不交、心脾兩虛

手足心汗：汗出僅見手足心

——陰經郁熱陽明熱盛中焦濕熱22（二）特殊汗出1.自汗特點：經常汗出，動則更甚機理:陽氣虧虛,衛外不固——汗液自出動則耗氣,衛表更虛——汗出動則更甚意義：氣虛陽氣虧虛2.盜汗特點：睡則汗出，醒則汗自止機理：陰虛內熱，虛熱內蒸意義：陰虛證氣陰兩虛3.手足心汗:陰經郁熱（心腎）：兼五心煩熱，脈細數。陽明熱盛（胃腸）：兼煩渴飲冷,手足濈然汗出，脈洪數。中焦濕熱（脾胃）：兼頭汗身重胸悶苔黃膩，身熱不揚。4.心胸汗：多見于虛證

心脾兩虛:心悸失眠,食少神疲。心腎不交:心悸心煩,失眠,腰膝酸軟

5.陰汗：

多因下焦濕熱郁蒸所致。三、問疼痛（一）疼痛產生的病因病機感受外邪痰濁凝滯邪氣阻絡氣滯血瘀不通則痛

實證食積蟲積砂石積滯

陽氣不足經絡失養陰血虧虛不榮則痛

虛證

26（二）問疼痛的性質脹痛：疼痛作脹---氣滯走竄痛：痛勢走竄---氣滯刺痛：痛如錐刺---血瘀固定通：痛處固定---血瘀、寒濕隱痛：痛勢綿綿---正氣不足空痛：痛而空虛---氣血陰精不足冷痛：疼痛伴有寒冷感---寒邪、陽虛灼痛：疼痛伴有灼熱感---熱邪、陰虛絞痛：疼痛劇烈，痛如刀絞--有形實邪、寒凝重痛：疼痛伴有沉重感---濕邪掣痛：抽掣牽扯而痛----筋脈失養、邪氣阻絡28四、問飲食口味臨床意義：了解后天之本盛衰（一）口渴與飲水

口不渴——津液未傷寒證、濕證

口渴欲飲——外感溫熱初期陽明經證消渴病29（二）口渴不欲飲

痰濕內停濕熱內蘊熱入營分

水飲內停

瘀血內阻30（二）食欲與食量食欲減退

新病——正氣抗邪久病——脾胃虛弱濕邪困脾厭食：厭惡食物或惡聞食氣生理——妊娠沖脈之氣上逆，胃失和降病理——食滯胃脘脾胃濕熱肝膽濕熱31消谷善饑：食欲過旺，多食易饑——胃火熾盛胃強脾弱饑不欲食：患者雖感饑餓，但不欲食或進食不多——胃陰不足偏嗜食物：生理——偏嗜食物病理——偏嗜異物32（三）口味：

口中異常的味覺和氣味。

口淡--脾胃氣虛

口苦--火熱之證

口甜--濕熱之邪口咸--腎虛

口澀--陽熱偏盛

口粘膩--濕邪

口酸--消化不良肝胃不和33

五、問睡眠

虛證：心血不足，陰虛火旺失眠實證：邪氣內擾，氣機失調，痰熱食滯虛證：陽虛陰盛、氣血不足嗜睡：實證：痰濕內盛，困擾心神六、問二便

自學七.問經帶（自學）（一）月經正常月經：

初潮——14歲左右周期——28天左右經期——3-5天經量——50-100ml

經色——色紅無塊36異常月經

1經期異常

月經先期：月經周期提前7天以上。病證-氣虛熱盛陰虛

月經后期：月經周期錯后7天以上。病證-血虛陽虛氣滯寒凝

月經不定期-月經周期時而提前，時而錯后，無規律可循。病證-肝郁氣滯脾腎不足瘀血內阻372經量異常（1）月經量多--血熱氣虛

瘀血（2）月經量少--血虛寒凝

血瘀痰濕38（3）崩漏：概念-月經大下不止謂之崩。月經淋漓不斷謂之漏。臨床病證

氣虛

瘀血

熱盛39（4）閉經

虛證——血虛氣血兩虛

實證

——氣滯血瘀寒凝痰濁40

3經色異常

淡紅質稀——血虛

深紅質稠——血熱

色紫黑有塊——寒凝、瘀血414痛經

行經腹痛或通引腰骶，甚則劇痛難忍。根據疼痛的時間經前痛——氣滯經中痛——血瘀經后痛——血虛根據疼痛伴有癥狀小腹冷痛喜按——陽虛小腹冷痛喜溫——寒凝-42（二）帶下

白帶——陽虛寒濕黃帶——濕熱下注

赤白帶——肝經郁熱濕熱下注43小結1掌握自汗盜汗的表現和病機2掌握疼痛的特點與病機3掌握問飲食口味在臨床上的意義及病證44復習思考題1何謂自汗、盜汗？2表證汗出的特點與病機各有哪些？3疼痛產生的病因與病機是什麼？4何謂失眠、嗜睡、消谷善饑、饑不欲食、便秘、泄瀉？5飲與食異常常見病證有哪些？

？6不同口味各主何證？7睡眠異常常見哪些病證？45

四診

—脈診

目的要求

掌握診脈的部位和方法；掌握常見病脈的脈象與臨床意義；熟悉脈診的原理，脈象的生理變異；了解遍診法、三部診法概念、方法。起源于扁鵲奠基于《內經》成書于《脈經》繪圖于《察病指南》發揚于《頻湖脈學》源流脈診形成機理1.心臟搏動—動力2.氣血運行—基礎3.五臟協同—前提心主血脈肺主氣，朝百脈脈為血府脾主運化，統血宗氣推動肝主藏血中醫診斷學·脈診脈象血氣脈充盈推動固攝調節中醫診斷學·脈診脈象心脈氣血肺脾胃腎肝脈診部位1.遍診法（“三部九候”）2.三部診法（人迎、寸口、趺陽）3.寸口診法（臨床常用）寸口又稱“氣口”、“脈口”寸部—關部—橈骨莖突內側尺部—目前臨床常用寸口三部分候臟腑。

寸關尺左心肝腎右肺脾腎（命門）寸口診法：寸關尺定位高骨定關中指定關食指診寸部無名指診尺部脈診方法1.時間2.體位坐位或平臥位（手臂與心臟于同一水平）3.指法脈診方法指法：1.布指：先定關位，后定寸尺2.單按與總按3.舉按尋總按：三指平布，同時用力按脈。單按：分別用一指單按一個脈象，重點體會某一部脈象。“舉”為輕手浮取“按”為重手沉取“尋”為用力不輕不重，委屈求之總按切診57單按切診錯誤的診脈手法切診正常脈象脈位-不浮不沉，中取即得脈數-不快不慢，一息四至脈勢-從容和緩，應指有力脈形-不大不小，不滑不澀脈律-均勻無歇止平脈的特征1、胃：脈來從容、和緩、流利。

2、神：應指有力，節律整齊。

3、根：尺脈沉取有力，按之不絕。

切診正常脈象2.特點：有胃有神有根3.變異因素：橈動脈異位季節地域年齡體格病理脈象（1）：脈位1.浮脈（表淺）【脈象】輕取即得，重按稍減【主病】表證2.沉脈（深沉）【脈象】輕取不應，重按始得【主病】里證病理脈象（2）：脈數3.遲脈（慢）【脈象】脈率減慢，一息脈來不足四至。【主病】寒證4.數脈（快）【脈象】脈率增快，一息五至以上。【主病】熱證3.遲脈4.數脈病理脈象（3）：脈形5.虛脈（空虛無力）【脈象】三部脈舉之有余，按之空虛。【主病】虛證6.實脈（充實有力）【脈象】三部脈舉按均有力。【主病】實證7.滑脈（流暢）【脈象】往來流利，如珠走盤，應指圓滑。【主病】痰飲、食滯、實熱8.澀脈（不流暢）【脈象】脈細而遲，往來艱澀不暢，如輕刀刮竹。【主病】傷精、血少氣滯血瘀、痰食內阻9.弦脈【脈象】端直而長，如按琴弦，脈勢較強而硬。【主病】肝膽、諸痛、痰飲

“弦云其象”10.緊脈【脈象】脈勢緊張有力，狀如牽繩轉索，堅搏抗指。【主病】寒、痛、宿食“緊云其力”均為脈管緊張度高病理脈象（4）：脈勢11.洪脈【脈象】脈體寬大，充實有力，狀若波濤洶涌，來盛去衰。【特點】寬大勢盛有力【主病】氣分熱盛邪盛正衰12.細脈【脈象】脈細如線，但應指明顯。【特點】細小清晰律整【主病】氣血兩虛諸虛勞損濕病病理脈象（5）：脈律13.結脈【脈象】脈來緩而時一止，止無定數。【主病