血吸蟲病

Schistosomiasis首都醫科大學附屬北京地壇醫院劉莊2摘自WHO網站高發區控制區無發病區全球76個國家流行，2億人受到感染，每年全球死亡人數50-100萬。非洲南部為高發區，南美洲及東南亞為控制區，北美洲、澳洲及歐洲基本無發病3我國分布在長江流域及其以南的12個省、市、自治區，且只有日本血吸蟲流行。2002年統計數據顯示血吸蟲病患者81萬人4要目概述蟲體形態及生活史流行病學(流行因素)致病機理與病理臨床表現實驗室檢查診斷與鑒別診斷治療預防概述血吸蟲病是一種因血吸蟲寄生于門脈系統而引起的人蓄共患寄生蟲病血吸蟲有六種，其中日本、埃及、曼氏等血吸蟲有致病性，我國僅有日本血吸蟲病日本血吸蟲生活史分為成蟲、蟲卵、毛蚴、尾蚴及童蟲五個階段，釘螺是中間宿主蟲卵是主要致病因素，尾蚴經皮膚感染人或動物，感染方式是接觸疫水臨床分為急性、慢性和晚期血吸蟲病5血吸蟲病原形態學（Morphology）成蟲：雌雄異體，外觀似線。有口、食道、腸管，吸盤蟲卵：橢圓形，淡黃色，有一短小的側脊。卵殼表面呈網狀,可見囊樣微孔，毛蚴分泌的可溶性蟲卵抗原可經孔釋放毛蚴：呈梨形，左右對稱，周身被有纖毛，可運動。體內前部中央有一個頂腺，兩個側腺，均開口于頂突尾蚴：由體部及尾部組成，尾部又分尾干和尾叉，是日本血吸蟲的特征之一67血吸蟲生活史8

流行病學(Epidemiology)傳染源(sourceofinfection)

日本血吸蟲病是人蓄共患的寄生蟲病，主要傳染源是受感染的人和哺乳類動物牛、羊、豬、狗、野鼠、野兔等病人9傳播途徑

接觸疫水流行必須具備以下三個條件：

帶有蟲卵的糞便入水釘螺孳生－湖北釘螺是唯一中間宿主接觸疫水－田間勞動、捕魚、游泳、抗洪搶險等10易感人群

人普遍易感患者以農民、漁民為多男比女多

5歲以下兒童感染率低。感染率隨年齡增加而升高，10—20歲組為最高夏秋季為感染高峰11

感染后可獲得部分免疫力伴隨免疫（ConcomitantImmunity）感染后機體可產生免疫力，主要對再感染的童蟲有殺傷作用，對原發感染的成蟲無破壞作用成蟲表面覆蓋有宿主抗原，能逃避免疫攻擊，故生存時間較長12

發病機制（Pathogenesis）尾蚴性皮炎

接觸疫水的皮膚可出現小米粒樣的紅色丘疹，發癢。是一種速發型和遲發型變態反應童蟲在移行過程中累及肺臟,出現血管炎，毛細血管栓塞、破裂，引起肺局部炎細胞浸潤和點狀出血成蟲幾乎無致病作用。少數可引起輕微的機械性損害，如靜脈內膜炎發病機制(Pathogenesis)蟲卵在組織中沉淀引起的病變是血吸蟲的致病基礎蟲卵隨血流沉積于肝和結腸，蟲卵可釋放可溶性抗原，致敏T淋巴細胞，釋放細胞因子，大量單核細胞、嗜酸性粒細胞聚集，形成蟲卵肉芽腫，中心壞死稱嗜酸性膿腫肝內門靜脈分支的蟲卵結節形成纖維組織，呈干線狀纖維化，肝表面有大小不等的結節，形成肝硬化、門脈高壓腸壁的蟲卵肉芽腫可使腸壁纖維組織增生，導致腸壁增厚和腸息肉形成1314病理(Pathology)

病理改變在結腸和肝臟結腸

急性期－腸粘膜充血、水腫、潰瘍慢性期－結締組織增生－壁增厚－狹窄肝臟早期－充血、腫脹、黃褐色粟粒樣蟲卵結節后期－纖維化、肝硬化、門脈高壓(portalhypertension)、食道靜脈曲張、腹水15在肝內，肉芽腫位于竇前靜脈，故肝小葉的結構和功能一般不受影響門脈周圍出現廣泛的纖維化，肝切面上，圍繞在門靜脈周圍長而白色的纖維束從不同角度插入肝內，稱干線型纖維化是晚期血吸蟲病特征性病變。由于竇前靜脈的廣泛阻塞，導致門靜脈高壓Ovagranuloma16肝組織內的蟲卵17肝組織病理血吸蟲肝硬化肝炎后肝硬化18

臨床表現（ClinicManifestation）潛伏期最早可在感染后5天出現蕁麻疹和發熱，一般在30—60天，平均40天臨床分型急性血吸蟲病慢性血吸蟲病晚期血吸蟲病異位血吸蟲病19

ClinicManifestation

急性血吸蟲病(acute)多見于初次重度感染者。常發生于夏秋季，常有明確的疫水接觸史。起病較急,高熱，畏寒，頭痛、腹痛、惡心、嘔吐、腹瀉，還可出現肝區疼痛、干咳，肝脾腫大，外周血白細胞增加，嗜酸粒細胞比例可達60%--70%

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ClinicManifestation

慢性血吸蟲病

90％的血吸蟲病人為慢性血吸蟲病無癥狀患者：最多，僅在糞便普查或因其他疾病就醫時發現蟲卵而確診有癥狀患者：以腹痛、腹瀉為常見，每日2-3次稀便；偶爾帶血。重型患者有持續性膿血便，伴里急后重，常有肝脾腫大

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ClinicManifestation

晚期血吸蟲病主要是指血吸蟲性肝纖維化，一般在感染后5年左右發生根據其主要臨床癥狀分為巨脾型腹水型侏儒型上述3型相互之間有交叉存在的現象

22TheEnd-stagePatientTheabdomenofan11-year-oldboywithintestinalschistosomiasiswiththesizeandextentoftheliverandspleenmarked.Botharewellbelowthemidline,indicatingtheseverityofinfection.Thediseasehascausedastuntingoftheboy'sgrowth,heisonly120cmstallandweighs22kg.肝脾腫大、侏儒癥23TheEnd-stagePatients腹壁靜脈曲張臍周靜脈曲張，有“海蛇頭”現象24異位血吸蟲病門脈系統以外的器官或組織的血吸蟲蟲卵肉芽腫則稱異位損害或異位血吸蟲病人體常見的異位損害在腦和肺肺型血吸蟲病干咳，氣短，X線有粟粒樣斑點，系肉芽腫引起的血管炎及血管周圍炎，晚期蟲卵可經側支循環入肺，導致肺動脈高壓及肺心病腦型血吸蟲病血吸蟲卵進入腦和脊髓，急性期可出現精神癥狀脊腦膜刺激征和錐體束征，類似腦膜腦炎；慢性型常見癲癇發作，顱內壓增高及灶性定位體征。腦脊液一般正常25并發癥（Complications）血吸蟲性肝硬化的并發癥闌尾炎結腸病變血吸蟲性肝硬化的并發癥上消化道出血、肝性腦病、自發性細菌性腹膜炎等闌尾炎易引起穿孔、闌尾膿腫、蟲卵沉積結腸病變結腸狹窄，排便困難，腸梗阻，結腸癌26實驗室檢查（LaboratoryFinding

）血象

急性期白細胞總數增多，嗜酸細胞明顯增多可達60%-70%，血沉抗原增快；晚期可出現脾功能亢進肝功檢查急性-球蛋白顯著增高、ALT增高慢性-大多正常，晚期白蛋白減少影像學檢查

B超肝表面結節、脾大，呈網狀結構，肝左葉增大，門靜脈增寬，管壁增厚27實驗室檢查（LaboratoryFinding）

病原學檢查是診斷血吸蟲病最重要的依據糞檢查蟲卵

首選：水洗沉淀法+毛蚴孵化法直接涂片法適于急性期直腸粘膜活檢

可見到粟粒樣蟲卵結節。晚期病人腸壁增厚、蟲卵排出受阻，糞便中不易查獲蟲卵免疫診斷用蟲卵抗原做皮內試驗（初篩和流行病學調查），陽性率98%-100%。病程早期可查血清循環抗原，晚期陽性率低，亦可查血清抗體28診斷（Diagnosis）流行病學資料：傳播的三個環節是診斷的必備條件：含血吸蟲卵的糞便污染水源釘螺的存在接觸疫水臨床表現：急性、慢性、晚期、異位損害實驗室檢查結果：是確定診斷的依據29鑒別診斷（DifferentialDiagnosis）急性

急性華支睪吸蟲病、傷寒、粟粒狀肺結核、阿米巴痢疾、細菌性痢疾慢性和晚期

阿米巴肝膿腫、肝硬化、肝癌異位損害性

癲癇、腦腫瘤30治療和預防（TreatmentandPrevention）病原治療吡喹酮(praziquantel)有良好的療效,毒性低，療程短急性血吸蟲病成人總劑量120mg/kg（兒童140mg/kg）分4天～6天服用，每日藥量2～3次分服慢性血吸蟲病成人總劑量60mg/kg,兒童70mg/kg，分2天服用晚期血吸蟲病應適當減少總劑量或延長療程注意晚期患者有肝腎功能不全、嚴重心律失常、心功能不全者不宜應用吡喹酮治療31Treatment對癥治療:急性期

住院治療，補充營養，維持電解質平衡，退熱等晚期按肝硬化及其并發癥治療巨脾型患者可行脾切除術，患者術后生存率與保持勞動力均達80％以上治療食管靜脈曲張并發上消化道出血和肝性腦病治療原發性細菌性腹膜炎32Prevention

控制傳染源

在重流行區采用人畜同步化療。每年冬季集中治療，重點人群包括水上作業和流行季節頻繁接觸疫水者用吡喹酮40mg/kg一劑療法。每年春秋對耕牛各治1次，劑量按30mg/kg計算，一次灌服Prevention切斷傳播途徑加強糞便與水源管理：糞便無害化處理后才可使用，保護水源，改善用水滅螺：氮硝柳胺乙醇胺鹽(商品名螺滅殺)，溴乙酰胺3334Prevention個人防護：嚴禁在疫水中游泳、戲水；穿長統膠鞋、尼龍防護褲、戴手套等；采用75％苯二甲酸二丁酯乳劑或油膏涂于手腳皮膚，藥效維持4h預防服藥：在流行區流行季節可用：吡喹酮25mg／kg或40mg/kg，一次頓服，每隔14d或1月服藥1次蒿甲醚或青蒿琥酯可預防或減少急性血吸蟲病：其劑量為6mg/kg，一次頓服(以50kg體重為限)，每周1次，共7次，保護力達l00%35總結（Summary）血吸蟲病是一種人畜共患的寄生蟲病生活史：成蟲寄生于人體門脈-腸系膜靜脈系統→蟲卵入水→孵出毛蚴→侵入釘螺→逸出尾蚴→經皮膚感染人傳播的三個環節帶蟲卵糞便入水；水中釘螺滋生；人接觸疫水基本病變是蟲卵所致的肝臟和結腸的肉芽腫形成臨床表現分為急性、慢性和晚期三期和異位損害病原學檢查是診斷血吸蟲病最重要的依據病原學治療-吡喹酮有良好的療效預防以滅螺與查治病人、病畜為重點腸絳蟲病

(intestinaltaeniasis)概述(summarization)腸絳蟲病是各種絳蟲成蟲寄生于人體小腸所引起的疾病總稱，最常見的是帶絳蟲寄生于人類的帶絳蟲有牛帶絳蟲和豬帶絳蟲進食含有活囊尾蚴的豬肉或牛肉而感染豬帶絳蟲的幼蟲也可以寄生于人體引起豬囊尾蚴病吡喹酮有良好療效含有囊尾蚴的豬肉-俗稱米豬肉病原學(Etiology)

豬帶絳蟲牛帶絳蟲體長2~4米5~10米節片數1000節以下1000~2000節頭節較小球型，有頂突和較大方型，無頂突及兩排小鉤，4個吸盤小鉤，4個吸盤孕節子宮每側5~10支每側15~20支分支數豬帶絳蟲成蟲大體標本囊尾蚴絳蟲成蟲蟲卵六鉤蚴絳蟲生活史孕節牛/豬10-12周絳蟲病的流行特征1）傳染源：絳蟲病人2）傳播途徑：食用生的或不熟的含有囊尾蚴牛肉或豬肉感染；囊尾蚴污染刀具或砧板3）易感人群：所有人均易感4）流行分布：牛肉絳蟲—云、貴、川、藏豬肉絳蟲—東北、華北發病機理（Pathogenesis)豬帶絳蟲—成蟲以小鉤和吸盤鉤掛和吸附在小腸黏膜上牛帶絳蟲—成蟲以吸盤吸附在小腸黏膜上引起局部損傷及炎癥多條絳蟲寄生，偶可引起腸梗阻

臨床表現(Clinicalmanifestation)

潛伏期：

2—3個月癥狀：上腹隱痛，消瘦，食欲亢進，磨牙失眠實驗室檢查(Laboratoryexamination)血象：早期嗜酸粒細胞可增加糞便檢查節片蟲卵（肛門拭子）免疫學檢查（皮內試驗、血清補體結合試驗），陽性率不高，很少應用PCR檢測糞便中蟲卵微量DNA，敏感性較高，可用作療效考核，不作為臨床常規檢查

絳蟲病的診斷(Diagnosis)上腹隱痛，消瘦，食欲亢進，磨牙失眠等癥狀進食未熟肉排節片史便中蟲卵或妊娠節片治療(Treatment)驅蟲治療：

吡喹酮：5—10mg/kg，

空腹頓服，2小時后服用瀉藥；滅絳靈：成人3.0g，兒童1.0g，空腹分2次間隔1小時服用，2小時后服用瀉藥；

南瓜子與檳榔煎劑合用

注意：1）尋找頭節

2）豬帶絳蟲--防止惡心，反胃，嘔吐

--應用吡喹酮治療應量小預防(Prevention)管理傳染源：普查普治病人；防止豬牛感染切斷傳播途徑：肉類檢疫；禁食生肉；炊具生熟分開

囊尾蚴病

(Cysticercosis)概述(summarization)豬帶絳蟲的幼蟲（囊蟲或囊尾蚴）寄生于人體組織或器官而引起的寄生蟲病主要是進食豬帶絳蟲卵而感染囊蟲可侵入人體各個臟器，如皮下組織、肌肉、CNS

胃小腸血液，9—10周

囊尾蚴豬肉絳蟲卵肌肉內呈橢圓型，腦實質內呈圓形，顱底腦室處呈葡萄狀皮下囊尾蚴結節活檢，囊壁為三層：外—嗜酸性玻璃狀薄膜，表面有纖毛中—細胞核層內—纖維網囊內含清亮液體與白色點狀的頭節六鉤蚴

囊尾蚴（壽命3—10年）流行病學(Epidemiology)傳染源：豬帶絳蟲病人傳播途徑：外源性異體感染：進食他人蟲卵污染的食物（55%）外源性自體感染：豬帶絳蟲病患者自身糞便蟲卵污染手指或食物而引起自身感染（45%）內源性自體感染：豬帶絳蟲病患者由于嘔吐等逆蠕動使蟲卵返流入胃，引起自身感染（少見）易感人群：普遍易感，男比女2：1，青壯年多見流行情況：我國西部臨床表現1(Clinicalmanifestation)潛伏期：3個月，臨床表現可根據發病的急緩分為急性期和慢性期急性期感染重者出現發熱、頭痛、肌肉酸痛等癥狀，大約2周左右慢性期大多數患者無明顯急性期而直接進入慢性期，因寄生部位不同分為以下幾種臨床類型1.皮膚肌肉型：皮下結節或包塊2.假性肌肥大型：四肢軀干充滿囊尾蚴結節，貌似肌肉發達3.中樞神經型（腦型與脊髓型）4.眼型：囊尾蚴寄生在視網膜及玻璃體內，視力減退、黑影5.心臟型：心慌、胸悶、心前區疼痛、心衰等

臨床表現2(Clinicalmanifestation)中樞神經型根據寄生部位分為1.腦實質型：癲癇、顱壓增高、精神障礙2.腦室型：顱壓增高、活瓣綜合征（Bruns征）3.軟腦膜型：慢性腦膜炎4.脊髓型：截癱、感覺障礙、大小便潴留等不同部位囊尾蚴結節表現實驗室檢查(Laboratoryexamination)血象：急性期外周血白細胞增加，以嗜酸細胞增高為主腦脊液：壓力升高，蛋白量增加，細胞數正常或增多，嗜酸細胞比例增多皮內試驗及免疫學檢查，血清或腦脊液特異性抗體（+）/循環抗原（CAg)影像學檢查：X線，CT，MRI，超聲心動病理檢查：皮下結節活檢臨床及實驗室診斷(Diagnosis)1.疑似病例（皮下結節/無原因癲癇）2.皮內實驗、免疫學檢查陽性—臨床診斷3.皮下結節活檢或手術病理檢查—確診4.CT和MRI鑒別診斷(Differentialdiagnosis)原發癲癇顱內腫瘤