臨床急性房顫確診、評估、治療、室率控制、節律控制、抗凝及糾正誘因等步驟要點患者出現急性房顫，是心內科值班醫生工作中必定會碰到的突發情況。在其他科室，急性房顫的發生也不少見，例如消化科，患者在經歷較長時間的禁食后往往會引起電解質紊亂，進而誘發急性房顫。急性房顫是臨床工作中常見問題之一,包括兩方面含義，其一是指陣發性房顫發作期、持續性或永久性房顫發生快速心室率和（或）癥狀明顯加重期，或是伴有血流動力學不穩定的房顫；其二是指因各種急重癥在急診或住院期間發生的或首次發現的房顫，此類急性房顫可能代表了之前未被識別的房顫或是在急性觸發條件下新發的房顫。急性房顫與患者住院時間更長、死亡率更高以及房顫復發率更高相關，處理是否及時恰當直接關乎患者預后。確診詢問癥狀：心悸是房顫的主要癥狀，其他常見癥狀有胸悶、頭暈、乏力、運動耐量下降等，部分患者可能表現血栓栓塞或心力衰竭等并發癥的癥狀，部分老年患者少有或無明顯癥狀（可能與其心室率控制較好或是合并房室結疾病有關）。查體：體格檢查可發現3個「不一致」征象：心律絕對不整、第一心音強弱不等、脈搏短絀（脈率<心率）。心電圖：是診斷與監測房顫的主要手段，常規心電圖記錄或動態心電圖（含心電監測）描記（≥30s）顯示，竇性P波消失，代之以頻率350～600次/min的顫動波（f波），RR間期絕對不等。評估首先評估血流動力學，同時評估病因/誘因，并進行針對性的輔助檢查。一、急性房顫患者應首先評估其血流動力學與呼吸、意識等器官功能狀態流動力學不穩定包括以下表現：收縮壓<90mmHg或原有血壓基礎上降低30%以上（尤其是老年高血壓患者平時血壓控制不良時），并有低灌注表現，如意識改變（煩躁不安、反應遲鈍或淡漠、暈厥）、皮膚濕冷、尿量減少（<0.5mL/kg/h）；急性肺水腫；急性心肌缺血或心肌損傷[靜息時持續性胸痛和（或）呼吸困難，并有急性缺血或損傷的心電圖表現或心肌損傷生物學標記物升高。二、同時評估病因/誘因在糾正與穩定血流動力學狀態的同時，全面病史詢問、重點體格檢查以及除上述心電圖與心電監測外必要的輔助檢查，有助于評估急性房顫患者的整體狀況，如房顫相關的病因或誘因、血栓栓塞風險、癥狀嚴重程度等。病史詢問重點：1、詢問房顫發作開始的時間、持續時間、加重因素，特別是了解既往可能的心電圖記錄以及既往得到的醫療干預等。2、詢問房顫相關癥，了解癥狀嚴重程度及其對患者生活質量的影響。如表現有黑矇、暈厥，需警惕可能存在≥3s的心室停搏、主動脈瓣狹窄、肥厚型心肌病、急性栓塞并發癥等。3、詢問患者基礎病癥，有無高血壓、糖尿病、冠心病、心臟瓣膜病、HF，有無腦卒中、甲狀腺功能亢進癥、腎功能不全、出血史等。表1急性房顫常見病因與誘因可考慮的輔助檢查包括但不限于：心肌肌鈣蛋白I/T(cTnI/T)

是心肌損傷標記物，其升高除對急性心肌梗死的診斷有明確意義外，對非急性冠狀動脈綜合征伴或不伴有HF的房顫患者的死亡率和再住院率均有預測價值。血漿B型利鈉肽（B-typenatriureticpep-tides，BNP）或N末端-B型利鈉肽前體（NT-proB-NP）是臨床診斷HF的良好生物標記物，疑似HF的房顫患者均應進行檢測。應當注意，房顫患者應用NT-proBNP評價HF的截斷值應參考年齡因素以及腎功能不全的影響。凝血功能:

對于急性房顫患者的缺血與出血風險評估是必要的，也是指導抗凝治療的基本指標，需常規動態檢測。D-二聚體對疑似肺血栓栓塞（低風險）的陰性排除價值較高。動脈血氣分析、乳酸與血電解質：動脈血氣分析對于呼吸衰竭診斷和分型有重要價值，并提供酸堿平衡失調等關鍵信息，是判斷急診房顫患者病情嚴重程度、指導治療的必要檢查之一。治療治療4要點：室率控制、節律控制、抗凝、糾正誘因。若血流動力學不穩定：伴血流動力學不穩定的房顫，選擇緊急直流電復律，也可酌情先靜脈應用具有控制心室率作用的抗心律失常藥物（antiarrhythmicdrugs,AAD）減慢心室率，同時積極處理可逆性誘因如低血容量等，期待在較短時間內血流動力學有所好轉，若療效不好，行緊急電復律。若血流動力學穩定，主要包括3個方面：①及早查明急性房顫可能的病因或誘因并積極處理；②控制心室率或復律（節律控制）以減輕房顫相關的癥狀及改善心排血量；③抗凝與防治卒中等血栓栓塞風險。1、心室率控制不論何種類型房顫，心室率控制是急性房顫治療中穩定血流動力學狀態與改善癥狀的基礎（I，C）房顫伴快速心室率且癥狀明顯的患者，首選靜脈給藥控制心室率（I，B）LVEF≥40%的急性房顫，β-受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（地爾硫卓、維拉帕米）作為控制心室率的首選藥物（I，B）LVEF<40%的急性房顫，可使用洋地黃類藥控制心室率（I，B）2、節律控制未知潛在原因的、血流動力學不穩定的房顫，宜緊急同步電復律（I，B）合并心血管危險因素的早期房顫或合并HF的房顫，應實施早期節律控制，以改善預后（I，B）血流動力學穩定的急性房顫的復律，可采用同步電復律和藥物復律（I，B）

圖3、抗凝治療急性房顫患者CHA2DS2-VASc-60評分血栓栓塞風險高或擬復律的患者均應接受抗凝藥物治療（I，A）新診斷房顫但未抗凝治療或未接受標準劑量抗凝治療的患者，若無禁忌證，可先給予肝素或低分子肝素，直至經過充分評估并開始抗凝治療（I，B）除非緊急搶救，房顫持續時間不明或≥48h，在復律前應充分抗凝3周，或根據情況使用負荷量抗凝藥物后轉復；復律后，所有患者抗凝治療4周（I，B）4、可逆性病因或誘因的處理急性房顫常常由明確的誘因引起，如感染、過度飲酒、咖啡因攝入、腹瀉、電解質失衡、藥物等因素，或是繼發于諸多急重癥或全身性疾病，如ACS、AHF、心包填塞、COPD急性發作、肺栓塞、甲狀腺功能亢進癥等。對于急性房顫患者，積極處理可逆性誘因和伴發的急重癥是急診管理