甲狀腺手術技巧房居高首都醫科大學附屬北京同仁醫院耳鼻咽喉頭頸外科甲狀腺的局部解剖

Koche:甲狀腺手術每一步都充滿艱辛，每一步都血流如注。。。。。。一個明智的外科醫生都不會選擇甲狀腺。。。。。甲狀腺葉切除手術演示喉神經解剖手術201402.MPG甲狀腺手術中的功能結構保護甲狀旁腺喉上神經外支喉返神經甲狀旁腺

數目:1-4個或多個，1+x

與甲狀腺關系

普通型：在表面

嵌入型:部分包裹或全部包裹

遠離型：下極，氣管前術中旁腺（PT）判定位置形狀：扁平（LN圓）表面血管脈絡：有（脂肪無）軟硬度：軟（有橋本時硬）缺血時改變：變黑（脂肪不變）甲狀旁腺功能低下發生率

德國5846例手術（2003）

暫時性7.3%（全組）23.7%（全甲）永久性1.5%（全組）9%（全甲）甲狀旁腺自體移植

永久性0%OliverThomusch,Theimpactofsurgicaltechniqueonpostoperativehypoparathyroidisminbilateralthyroidsurgery:Amultivariateanalysisof5846consecutivepatients.Surgery2003;133:180-5.各種甲狀腺疾病手術后甲旁低發生率OliverThomusch,Theimpactofsurgicaltechniqueonpostoperativehypoparathyroidisminbilateralthyroidsurgery:Amultivariateanalysisof5846consecutivepatients.Surgery2003;133:180-5.永久性旁腺功能低下相關因素全甲狀腺切除雙側中央區清掃遠離腺體結扎下動脈保留≤1個旁腺Graves氏病OliverThomusch,Theimpactofsurgicaltechniqueonpostoperativehypoparathyroidisminbilateralthyroidsurgery:Amultivariateanalysisof5846consecutivepatients.Surgery2003;133:180-5.偶然的切除甲狀旁腺與永久性甲旁低無關(biochemical/clinical).GeorgeH.SakorafasIncidentalParathyroidectomyduringThyroidSurgery:AnUnderappreciatedComplicationofThyroidectomy,WorldJSurg(2005)29:1539–1543手術技巧(數目1+x)：靠近甲狀腺被膜結扎下動脈而不是遠離腺體至少保留2個旁腺（原位+自體移植）下旁腺下動脈喉返神經旁腺保留手術技巧原位保留（上旁腺）逆行靜脈蒂（下旁腺）自體移植(下旁腺多用）

剪碎

埋于胸鎖乳突肌中納米碳術中染色

腺體內注射0.3－0.5毫升

淋巴結染色

脂肪、旁腺不染色馬云海．等．甲狀腺癌根治術中應用納米碳分辨和保護甲狀旁腺，昆明醫學院學報，2011，（4)：68—70成功保留旁腺的秘訣把每一個旁腺看成最后一個旁腺！喉上神經外支解剖舌骨大角水平發自迷走神經隨即分為內外支內支穿甲舌膜入喉外支與上動脈伴行，達甲狀腺上極上方向內側走行入環甲肌

喉上神經喉外支解剖80%走行于甲狀腺上動脈后方15%走行于上動脈內側42%在腺上極10mm上方向內側走行30%在腺體上極10mm內向內走14%在腺體上極水平下方向內側走行LoreJMJR，etal.AnnOtolRhinolLaryngol,1998,107(12):1015.穿下咽縮肌入環甲肌喉上神經外支損傷統計發生率3.7%

文獻只有0.4%LodovicoRosato.ComplicationsofThyroidSurgery:AnalysisofaMulticentricStudyon14,934PatientsOperatedoninItalyover5Years。WorldJ.Surg.28,271–276,2004。北京同仁醫院單一術者病例統計共解剖101例患者，1例未能暴露喉上神經外支。其余100例中，男28例，女72例，年齡16－78歲，右側47例，左側53例；良性35例，甲癌65例。腫瘤大小0－5公分，平均1.65公分。腫瘤數目1－5個，平均1.2個。分出向內側走行到上動脈前支入腺體處距離：－5至30毫米，平均8.04毫米。7例在0至－5毫米（7％），47例在10毫米以下（47％），45例在10－30毫米（45％），鈍角狀59例（59％），直角狀41例（41％）。神經在動脈的內側63例（63％），神經在動脈后方37例（37％）。喉上神經保護切斷胸骨甲狀肌上端解剖甲狀腺喉體間隙顯露或解剖喉上神經外支然后切斷結扎上動脈（錄像---）喉返神經左側：發自迷走神經，沿頸鞘下行，繞主動脈弓上行，在甲狀腺下極外側向內行于氣管食管溝，在環甲關節后方入喉。右側：繞鎖骨下動脈上行。喉返神經的分支：發出２－５個分支到食管、氣管

喉返神經分支統計喉返神經與甲狀腺下動脈不同類型甲狀腺癌喉返神經損傷率防止喉返神經損傷的技巧1。沒有確定神經以前不切斷條索狀組織。2。解剖喉返神經至入喉處，不分離神經與深面組織的連接。3。在神經附近不使用單極電刀，少而小心使用雙極。4。小心結扎環甲肌附近的小血管。5。小心喉不返（右側多，1%）氣管插管套囊聲帶環狀軟骨氣管插管電極暴露部分帶電極氣管插管表面電極聲帶術中喉返神經監測V1波（刺激迷走神經）意義檢驗神經監測系統功能正常評估同側迷走神經-喉返神經功能正常預估喉返神經誘發肌電位參數值正常波幅>300μV，潛伏期<7msR1波（探測刺激喉返神經）于甲狀腺下極附近略分離后，十字法上下左右探測獲得正常波幅