五官及皮膚科診療規范第一部分耳鼻喉科臨床技術操作規范…………1

第二部分眼科臨床技術操作規范……………20

第三部分口腔科臨床技術操作規范…………62

第四部分皮膚科臨床診療指南………………97

第一部分耳鼻喉科臨床技術操作規范第一章耳部疾病第一節先天性耳前瘺管先天性耳前瘺管是一種胚胎鰓弓結節融合缺損或第一鰓裂發育障礙所致的常見的先天性耳科疾病。發病率約1.2％，男多于女，單側多于雙側。【診斷】一、瘺管口位于耳輪角前約90％，少數開口于耳輪，甚至耳垂處。管口很小，或為凹陷，擠壓時可有稀薄粘液或乳酪物從管口溢出，微臭，時有癢感，繼發感染時可出現局部紅腫。二、瘺管是一種盲管，可有分枝而彎曲。管內壁為復層鱗狀上皮，上皮及上皮下組織也可因慢性炎癥而致纖維化。三、局部可因感染而產生紅腫、痛、溢膿。可反復急性發作。四、反復感染者，瘺管口附近皮膚可發生潰爛、疤痕、肉芽，甚至膿瘺。五、瘺管長的可向遠處伸展，發生深部感染者可在外耳道或乳突部形成膿腫，這需謹防。【治療】一、無繼發感染者，不需要治療。二、時有感染者經消炎后行瘺管切除術。(一)成人局麻，兒童應全麻。(二)在瘺管口周圍作一梭形切口，分離瘺管，注意勿將痿管分破，或撕斷，以免內容物溢出污染手術野或不能徹底切除干凈。分離時，用淚囊探針插入瘺管，以助追尋，直達盲端連同分枝一并切除。(三)因感染而致皮膚潰爛較大者，痿管切除后創面難以縫合者，可考慮植皮或轉移皮瓣縫合，術后有復發者亦可在手術顯微鏡下切除。第二節耳廓假性囊腫耳廓假性囊腫，亦稱為軟骨間積液或漿液性軟骨膜炎。病因未明，是一種軟骨膜無菌性炎性反應。其積液不在軟骨膜下，而是在耳廓軟骨間。【診斷】一、多無自覺癥狀，時有局部癢、麻、脹感。或觸痛。二、發生于耳廓前外側上部，如三角窩、舟狀窩或耳甲腔處，一般單發，偶有多發者。三、腫物常呈半球型隆起，界限清楚，表面皮膚色澤正常，腫物較小時觸之較硬，較大者有液體波動感。四、穿刺可抽出黃色液體，細菌培養陰性。其液體蛋白質含量較高，內無紅細胞或炎細胞。液體抽盡后，囊腫可在數小時或數日內形成。五、透照試驗，囊腫可透光，這可與實質性腫物及血腫相鑒別。【治療】一、理療：對少量積液者，可用超短波或紫外線治療，以制止滲液和促使吸收，隔日一次。有效者，腫脹消退后，僅留皮膚增厚。也可用磁療、冷凍療法。二、穿刺抽液：積液較多者多用此法，抽出液體后，用石膏或牙模膠固定壓迫兩側，然后加壓包扎之，療效較好。本病預后良好，可遺有局部增厚，如有繼發感染引起化膿性軟骨膜炎，需抗炎治療以減輕耳廓畸形。第三節化膿性耳廓軟骨膜炎急性化膿性軟骨膜炎是一嚴重的外耳疾病，多由外傷，手術針灸等使致病菌侵入所致進行性軟骨壞死。致病菌以綠膿桿菌及葡萄菌居多。【診斷】一、早期有耳灼熱感，繼而局部腫脹、疼痛，井迅速加劇，呈持續性痛，用一般止痛藥物也難以制止，全身不適，并有發熱。二、見耳廓紅腫、增厚、觸之堅實而缺乏彈性、觸痛明顯。有膿腫形成時，耳廓表面呈暗紅色，或有局限性隆起，或有波動感。膿腫破潰后，疼痛減輕，可形成瘺管長期不愈。【治療】一、及時、足量使用抗生素藥物。多為綠膿桿菌感染，應選用有效抗生素，也可根據細菌培養及藥物敏感試驗的結果選用藥物。二、早期可局部熱敷，改善血液循環。可用紫外線、超短波照射等，以減輕局部炎癥。三、膿液形成時，應立即切開引流。術中在嚴格無菌條件下清創將耳廓軟骨壞死部分切除或刮除，以免感染波及全部軟骨，造成嚴重畸形。四、愈合可對耳部畸形行成形術。第四節外耳道癤外耳道癤也稱局限性外耳道炎，發生于外耳道外1／3的外耳道軟骨部。【診斷】一、臨床表現(一)主要癥狀是跳動性耳痛，張口、咀嚼、打呵欠時疼痛加重，常放射到頭部，影響睡眠。嬰兒不會說，表現為哭鬧不安，觸患耳更甚。(二)癤腫位于外耳道后壁者炎癥可向耳后擴散而腫脹，使耳后溝消失，或乳突皮膚紅腫，可誤認為急性乳突炎。(三)發病5～6日后，癤腫潰破，外耳道流出少許血膿，耳痛隨之減輕。二、檢查要點(一)見外耳道軟骨部有單個或多個小癤，初起皮膚局限性紅腫，觸痛明顯，牽拉耳廓后耳屏疼痛更加明顯。此點可與急性中耳炎鑒別，中耳炎無耳廓牽拉痛。(二)外耳道癤并發耳后膿腫，系耳后淋巴結化膿所致，其位置在乳突骨膜下，應與急性乳突炎引起乳突骨膜下膿腫鑒別。X線攝片可見乳突炎時乳突氣房明顯混濁或有骨質破壞，而外耳道癤乳突片正常。【治療】一、耳部熱敷、理療，如紫外線等。二、選用敏感抗生素。三、75％紗條填塞外耳道，每日更換1—2次。四、對疼痛劇烈者給予止痛藥，也可用3％酚甘油滴耳。五、癤腫自行潰破時，周圍清潔消毒，取出膿栓，置棉條引流。如破口小時，也可用刀尖擴大創口。注意切口應沿外耳道長軸方向切開，以免外耳道狹窄。第五節外耳濕疹外耳濕疹多見于小兒，好發于耳甲腔，耳廓后溝。也可發生于耳周皮膚。可出現外耳皮膚紅斑、丘疹、水皰、糜爛、滲液、結痂等。按病程長短分急性、慢性兩類。【診斷】一、臨床表現耳癢感，嬰兒因癢而煩躁不安，急性期有灼熱感，若有繼發感染可有疼痛，甚至發熱。侵及外耳道時，有耳鳴或聽力減退。二、檢查要點(一)急性期：皮膚呈紅斑或粟粒狀小丘疹，多見半透明的小水皰，若有繼發感染則形成膿皰。水皰破后，水分蒸發而形成黃褐色如松香狀半透明痂皮，將痂皮去除流少量血水。(二)慢性期：表皮皸裂為主要表現，表皮脫屑、結痂、增厚，甚至形成外耳道狹窄，發生耳鳴或聽力減退。有的鼓膜可充血或增厚。【治療】去除病因，避免過敏物質或因素，加強營養及保持胃腸機能的正常等。局部治療：以清潔、干燥、消炎為主。(一)比較干燥，無滲液者：可用抗生素、可的松軟膏。(二)滲液較多者：可用生理鹽水或3％硼酸液濕敷1～2天。待滲液減少后，再用上述藥物治療。三、全身性治療（一）皮質類固醇藥物如強的松等，可減輕癥狀，促進濕疹好轉。（二）抗組胺藥物、撲爾敏等可減輕刺激、止癢。（三）有繼發性感染時，可內服或注射抗生素。第六節大皰性鼓膜炎大皰性鼓膜炎，是一種病毒感染引起的鼓膜急性炎癥，病變局限于鼓膜及外耳道近鼓膜皮膚。本病好發于兒童及青年人。【診斷】臨床表現（—)多突然發生耳深部疼痛，呈持續性刺痛或脹痛，可有同側頭痛，小兒則有哭鬧不安。（二）耳內悶脹阻塞感，輕度聽力障礙和耳鳴，眩暈等。（三）大皰破裂后，外耳道流出血性或漿液性分泌物，此耳疼痛可緩解。(四)全身癥狀不重，體溫微升或正常。二、檢查要點(一)外耳道深部皮膚充血或腫脹，可有耳屏壓痛或耳廓牽拉痛，偶有乳突部壓痛。(二)鼓膜紅腫，以鼓膜松弛部明顯。鼓膜皰疹為表皮下組織間隙積液所形成，形狀大小、數目和顏色不一，常呈圓形或橢圓形，皰壁菲薄而柔軟，也可呈一個大血皰在鼓膜表面。(三)皰疹潰破后，鼓膜或鄰近外耳道皮膚上呈暗紅色淺表潰瘍或有瘀血、血痂。如無細菌繼發性感染，中耳一般不受侵犯。【治療】一、本病有自愈傾向。主要治療措施是清潔外耳道，減少污染，防止繼發感染，全身用抗生素。耳痛嚴重者服鎮靜劑藥物。二、氧氟沙星滴耳液滴耳，每日3次。三、血皰不吸收或疼痛甚者，將大皰用鼓膜刀切開、疼痛可緩解。注意切大皰時勿傷及鼓膜全層，以免發生中耳急性感染。四、注意病毒感染所造成的全身并發癥。第七節咽鼓管阻塞系指吞咽、呵欠、噴嚏及捏鼻鼓氣時，不能使咽鼓管腔開放者。【診斷】一、臨床表現(一)耳阻塞感、耳悶感。(二)低調耳鳴，持續性。(三)聽力減退。二、檢查要點(一)耳鏡檢查：鼓膜混濁內陷，活動度減低或消失。(二)聽力檢查：為傳音性聾。早期為低頻下降型，晚期呈平坦型。(三)聲阻抗檢查：鼓室功能曲線呈B型(平坦型)。(四)咽鼓管功能檢查：顯示咽鼓管狹窄或閉鎖。三、鑒別診斷需與咽鼓管異常開放作鑒別。若是一側性者應注意鼻咽部腫瘤。【治療】一、去除致病原因(如抗炎、脫敏等)。二、1％麻黃素滴鼻，減輕粘膜充血腫脹。三、咽鼓管吹張術。四、必要時手術治療(如咽鼓管成形術、鼓膜置管術等)。第八節咽鼓管異常開放由于咽鼓管過分通暢或經常處于開放狀態而引起癥狀。【診斷】一、臨床表現(一)自聽增強，指可聽到自身的聲音增強，如說話、呼吸聲等。(二)耳鳴，為低頻吹風樣耳鳴。(三)耳悶脹、耳痛或鼻咽部有活瓣感。(四)可有頭痛、失眠、多夢、心悸等神經衰弱癥狀。二、檢查要點(一)耳鏡檢查：鼓膜可隨呼吸運動，吸氣時向內凹陷，呼氣時向外膨出。(二)聽診管檢查：可聽到呼吸音及說話聲。(三)聽力檢查：正常或輕度傳音性聾。(四)聲阻抗檢查：鼓室功能曲線呈波動型，且與呼吸一致。【治療】一、原則：使咽鼓管腔或咽口狹窄，以減少其通暢度。二、方法(一)藥物燒灼法：以10％～20％硝酸銀、5％～10％三氯醋酸等的卷棉子，經咽鼓管導管涂擦咽鼓管咽口或管腔。燒灼后觀察3周，必要時可重復進行。（二）具體制作方法：(1)以1％地卡因麻醉咽鼓管咽口。(2)以粗的金屬咽鼓管導管，按導管吹張法準確置于咽口處。(3)用鋼絲卷棉子卷少量棉花，蘸少許燒灼藥物，經咽鼓管導管插入咽口，并向前推進置入管腔約0.2～0.5cm持留片刻后退出。第九節急性分泌性中耳炎本病是由各種因素引起咽鼓管粘膜腫脹，管腔急性阻塞致中耳通氣引流不暢，氣壓降低、負壓吸引而形成中耳粘膜充血、水腫的急性非化膿性炎癥。【診斷】一、臨床表現(一)耳內有異物堵塞感及悶脹感。(二)聽力減退，可隨頭位變動而變化，且于打呵欠或擤鼻時可暫時好轉。(三)自聽增強。(四)兒童常無主訴，但可存在對聲音的反應遲鈍等現象要加以細心觀察。二、檢查要點(一)鼓膜內陷為本病主要特點。典型表現為(1)錘骨短突突出；(2)錘骨柄向后上移位縮短；(3)光錐變形或消失。(二)中耳腔內積液，可見鼓膜色淡黃，有液平面或水泡，隨頭位而變動。(三)聽力檢查，一般呈傳音性聾，初為低頻，后可轉為高頻。(四)聲阻抗檢查，鼓室壓曲線早期為C型(負壓型)，積液時呈B型(平坦型)。(六)鼓膜穿刺能抽出中耳腔內的滲出液。(五)鼻腔及鼻咽部檢查，特別對一側病變的患者，鼻咽部檢查應作為常規，警惕腺樣體肥大及鼻咽部癌腫的可能。(六)X線攝片，包括乳突、鼻咽和鼻竇X線平片或CT掃描，常可發現乳突氣房模糊，或鼻咽、鼻竇內病變。(七)中年以上患者該病應檢測EB病毒抗體。【治療】一、病因治療，控制感染病灶和去除阻塞性病變。二、中耳無滲液時，以使咽鼓管通暢為主。(一)對鼻、咽等處有急性化膿性炎癥者，需用適當和足量抗生素治療。(二)全身使用抗組織胺或激素等藥物，如撲爾敏、酮替芬、地塞米松等。(三)1％麻黃素滴鼻。注意滴藥后頭后仰使之流向鼻咽部，并隨即側臥5—10分鐘，使咽鼓管粘膜收縮，以利中耳通氣。(四)咽鼓管吹張術或鼓膜按摩。適于無急性上呼吸道感染者。三、中耳有滲液時，除上述促使咽鼓管通暢的方法外，以經鼓膜向外耳道通氣引流為主。(一)鼓膜穿刺抽液。抽出滲液并注入藥液。(二)鼓膜切開術，滲液粘稠不易經穿刺抽出者，可采用鼓膜切開吸出。(三)鼓膜放置通氣引流管。適于分泌物粘稠，或經反復穿刺抽液無效者。(四)必要時行乳突和鼓室探查術。置管及手術禁忌證：1．初患分泌性中耳炎，可先行鼓膜穿刺。2．鼓室型頸靜脈體瘤。3．嚴重心臟病或血液病者。預后：一般較好，常于1周內炎癥消退，聽力恢復。如處理不當或中耳積液粘稠不易排除，可轉變為慢性，甚而形成粘連性中耳炎，遺留難以恢復的耳聾。第十節慢性分泌性中耳炎本病為中耳粘膜非化膿性慢性炎癥，其名稱與急性非化膿性中耳炎相似。兒童多見，且為兒童致聾的常見原因之一。【診斷】一、臨床表現(一)聽力漸進性減退，一般為傳音性聾，重者可呈混合性聾(二)耳鳴，為低音調持續性。(三)自聽增強。二、檢查要點(一)耳鏡檢查：鼓膜明顯內陷，部分增厚有鈣化斑或萎縮變薄。有粘連者可呈局限性內陷。(二)鼓膜活動度減低，部分可完全不活動。(三)鼓膜穿刺抽液，常因積液粘稠不能抽出。(四)聽力檢查，多為傳音性聾，晚期可呈混合性聾。(五)聲阻抗檢查，鼓室功能曲線較平坦，無顯著頂峰。鐙骨肌反射可消失。(六)咽鼓管功能檢查，可閉塞或狹窄。(七)X線檢查，乳突氣化不良或呈硬化型乳突。三、鑒別診斷(一)耳硬化癥。(二)一側性者必須特別注意鼻咽部腫瘤(如鼻咽癌)及與中耳癌鑒別。[治療]一、病因治療。二、中耳無滲液時應注意使咽鼓管通暢。第十一節急性化膿性中耳炎中耳粘膜由化膿性致病菌引起的急性化膿性炎癥稱為急性化膿性中耳炎。因嬰幼兒咽鼓管短、寬而平直，增殖體常肥大，又易患傳染病，故好發本病。發病率占本科初診的2.1％。本病常見致病菌為溶血性鏈球菌、葡萄球菌和肺炎雙球菌，次為草綠色鏈球菌、綠膿桿菌和變形桿菌等。感染途徑有三：一、咽鼓管途徑致病菌經咽鼓管粘膜下淋巴或因擤鼻不當隨炎性分泌物進入鼓室。二、外耳道途徑致病菌經外傷破裂的鼓膜，或置于鼓膜上的通氣管等進入鼓室，外耳道異物阻塞伴感染。三、血路感染致病菌經血液循環進入鼓室，此途徑已少見。【診斷】一、臨床表現(一)急性咽鼓管阻塞期，此期時間短暫，易被忽略。表現為耳內堵塞感，輕度聽力減退和自聽增強。(二)急性鼓室化膿期1．鼓膜穿孔前，有(1)搏動性耳痛，(2)聽力減退明顯為傳音性聾，(3)全身發熱，嬰幼兒更明顯，常伴嘔吐、腹瀉等胃腸炎表現。2．鼓膜穿孔后，有(1)有流膿，初為漿液性，后變為帶血粘膿或膿性；(2)耳痛減輕，以至消失。(三)炎癥恢復期或乳突炎期，視致病菌毒力、患者抵抗力和治療情況而定。1．恢復期：(1)耳內分泌物由膿性變為粘液性，然后逐漸停止流膿；(2)聽力減退多可恢復正常。2．乳突炎期(乳突氣房內積膿)：此時全身癥狀加重，乳突區疼痛，且有明顯腫脹壓痛。二、檢查要點(一)耳鏡檢查，示(1)鼓膜內陷、充血、腫脹和膨隆。初期僅見鼓膜內陷，于急性化膿期則鼓膜充血腫脹，且逐漸加重而向外膨隆；(2)鼓膜穿孔，至急性化膿后期鼓膜出現穿孔，多位于鼓膜緊張部，穿孔小者常見閃爍亮點，分泌物呈搏動狀溢出，如為伴發于急性傳染病者，則常為緊張部大穿孔；(3)如發展為乳突氣房積膿，則外耳道后上壁腫脹、塌陷，常不易窺清鼓膜；(4)外耳道膿液，初為漿液或帶血性，漸變為粘膿或膿性。(二)乳突鼓竇區壓痛，早期僅有短暫壓痛，隨耳流膿而消退。如為乳突炎期，則該區腫脹壓痛持久明顯。(三)聽力檢查，為傳音性聾。程度視鼓室病變輕重而異。（四）乳突X線檢查，如發展至乳突炎期，則乳突氣房消失，呈云霧狀混濁改變。【治療】一、對癥處理：如休息；鎮靜止痛：局部熱敷或理療。二、全身性抗感染：早期給予足量消炎抗菌藥物，首選者仍為青霉素或慶大霉素。膿液作細菌培養和藥敏試驗，以選擇合適的抗生素。三、局部治療：當鼓膜穿孔前，可用氧氟沙星滴耳液滴耳和0.5％－1％麻黃素滴鼻。經抗炎治療癥狀未減，耳痛劇烈，鼓膜明顯膨出或雖有穿孔，但孔小引流不暢時，宜及時行切開引流。當鼓膜穿孔后，以清洗膿液，通暢引流為主。一般采用3％雙氧水洗耳，抗炎藥物滴耳，常用水劑，有氧氟沙星滴耳液。忌用粉劑，以免阻礙引流。鼓膜愈合1周后，及早行咽鼓管吹張術或鼓膜按摩，防止鼓膜與內壁粘連。四、治療致病原因及預防并發癥。五、急性中耳炎行鼓膜切開術適應證：(一)急性鼓膜充血、水腫、膨隆或突起；(二)鼓膜穿孔小，引流不暢，疼痛加劇。禁忌證：(一)頸靜脈球體瘤；(二)嚴重心臟病，血液病。六、急性乳突炎治療，除全身和局部抗炎治療外，應立即行乳突鑿開術，以消除病灶，通暢引流。七、急性乳突炎行乳突鑿開術適應證：(一)急性化膿性中耳炎抗生素及鼓膜切開術3周后仍有耳流膿不止；(二)耳后痛、發熱、乳突壓痛、X線攝片或CT片示乳突氣房模糊，白細胞增高；(三)出現耳后骨膜下膿腫，面癱及貝佐爾德膿腫。禁忌證：(一)未經保守治療的急性中耳炎；(二)各種熱性病期間不宜手術。第十二節

慢性化膿性中耳炎本病是中耳粘膜、骨膜或骨質的慢性化膿性炎癥。患急性炎癥后2－3個月以上，耳流膿持續不愈則轉為慢性。以兒童發病率高，約為0.5％～4．3％。【診斷】一、臨床分類及病理根據病變性質和程度，可分為粘膜型、骨瘍型和膽脂瘤型。(一)粘膜型(單純型)：最為常見，病變局限于中耳粘膜，以粘膜增厚、圓細胞浸潤為主。如有過敏因素，可有肉芽或息肉形成。(二)骨瘍型：除粘膜、聽骨病變外，常侵蝕骨質或鼓環，可發生肉芽或息肉。(三)膽脂瘤型：此并非真正腫瘤。由于鼓膜及外耳道表皮長入鼓室后，上皮反復脫落并層層堆積而成，稱此為繼發性膽脂瘤；如因松弛部內陷成袋而形成者為原發性膽脂瘤。膽脂瘤通過對周圍骨質的壓迫性破壞和蛋白分解酶對骨質溶解的方式逐漸擴展嚴重甚至致命的并發癥。二、臨床表現具有耳流膿、聽力減退和鼓膜穿孔三大特征，因病變類型不同而異。(一)粘膜型：間歇流膿，粘性或粘膿性，無臭味，往往因上呼吸道感染而膿量增多。聽力減退多為輕度傳音性聾。(二)骨瘍型：持續流膿，為膿性，有臭味。聽力減退早期為傳音性聾，晚期可為混合性聾。(三)膽脂瘤型：持續流膿，量少而腐臭。聽力減退早期為傳音性聾，晚期為混合性聾。可有輕度耳鳴及眩暈感。三、檢查要點(一)外耳道積膿液，性質按不同類型而異。如為骨瘍型或膽脂瘤型尚可見肉芽或息肉。(二)鼓膜穿孔部位、大小，依不同類型而異。粘膜型多為緊張部中央大穿孔，呈圓形或腎形，不累及鼓環；骨瘍型為緊張部邊緣性或中央性大穿孔，常累及鼓環和骨壁；膽脂瘤型為松弛部或緊張部后上邊緣穿孔。切記對松弛部有痂皮覆蓋者，應細心清除痂皮后始可見穿孔。(三)鼓室粘膜改變：通過鼓膜穿孔觀察。1．粘膜型：鼓室粘膜呈慢性充血(或蒼白)，腫脹或增厚，但表面光滑。2．骨瘍型：鼓室內有肉芽或息肉。3．膽脂瘤型：鼓室粘膜可呈鱗狀上皮化，色灰白，時有肉芽，并有灰白色腐臭膽脂瘤樣物，光鏡下可見鱗狀上皮和膽固醇結晶。(四)聽力檢查，一般多呈傳音性聾。長期炎癥患者伴耳蝸變性者，可為混合性聾。(五)分泌物細菌培養及藥敏試驗，有利于正確選擇抗炎藥物，提高療效。(六)乳突X線或乳突CT檢查：(1)粘膜型：乳突為硬化型，無骨質破壞。(2)骨瘍型：乳突呈硬化型或板障型，因乳突氣房骨隔及骨質破壞，可見骨瘍性透光區。(3)膽脂瘤型：乳突內可見邊緣整齊的圓形透光區，為膽脂瘤腔。四、鑒別診斷(一)三型慢性化膿性中耳炎應認真鑒別，因治療原則和方法不同。(二)慢性外耳道炎。(三)結核性中耳炎：兒童多見，長期耳流膿，聽力損失迅速加重，易發生面癱等并發癥，乳突X線可有死骨形成，可以分泌物涂片，結核桿菌培養或活組織檢查確診。(四)慢性肉芽性鼓膜炎。(五)中耳癌。【治療】一、治療原則：(一)病因處理，通暢引流，以防并發癥，清除鄰近病灶，對過敏患者予以抗過敏處理；(二)控制感染，停止流膿；(三)徹底清除病變，重建聽力。二、粘膜型：以局部治療為主。（一）清除膿液：可采用干拭、濕洗或吸引等法。常用者為3％雙氧水清洗，拭干后滴藥。(二)局部用藥：根據不同情況選用以下藥物，必要時根據細菌培養和藥敏試驗結果選擇敏感藥物。水劑：適用于鼓膜穿孔較小者，有過敏者加用可的松液。(三)防復發，恢復聽力。粘膜型炎癥消退后遺留的鼓膜穿孔，經2－3個月以上不流膿者，可施行鼓膜修補術或鼓室成形術。三、骨瘍型：在清除中耳肉芽和息肉的基礎上，按粘膜型的治療方法處理。如無效，則需行手術治療。四、膽脂瘤型：宜早期施行手術清除病變，以防發生并發癥。根據鼓室結構和內耳功能破壞的情況，可行改良乳突根治術或乳突根治加鼓室成形術以增進聽力，或行乳突根治術。第十三節中耳膽固醇肉芽腫中耳膽固醇肉芽腫是一種含膽固醇結晶的巨細胞肉芽組織，是一種不太多見而又好發于青少年的一種疾病。【診斷】一、緩慢發展的傳音性聾。二、耳部檢查見鼓膜的后上或后下有橢圓形膨隆，穿刺可抽吸出褐色粘稠的分泌物，鼓膜多完整，呈藍色。三、X線攝片示乳突氣房模糊，必要時行CT、MRI檢查。四、手術時要取病變組織，送病理檢查。五、鑒別診斷：要與頸靜脈球體瘤相鑒別。第十四節急性乳突炎急性乳突炎是繼發于急性化膿性中耳炎的乳突氣房急性化膿性炎癥，多發生于乳突氣化者，自抗生素廣泛應用以來，發病已明顯減少，但由于細菌毒力、宿主免疫力、及耐藥菌株感染，以及某些患者對多種抗生素過敏影響藥物應用等因素，此病發生似又有增加趨勢，兒童及成人均可發病，致病菌可為β溶血性鏈球菌、金黃色溶血性葡萄球菌、嗜血流感桿菌、綠膿桿菌、以及其他革蘭氏陰性桿菌。中耳感染加重，致鼓竇入口引流受阻，引起乳突氣房鼓膜炎、骨炎，氣房內積膿，使壓力增加，加之炎癥致骨質脫鈣，氣房骨壁迅速溶解壞死，骨隔破壞消失，形成融合性乳突炎，并可破壞周圍骨壁，形成骨膜下膿腫，或破壞鼓室蓋骨板及乙狀竇骨板發生并發癥。【診斷】一、病史及癥狀(一)早期為急性化膿性中耳炎癥狀，經治療后癥狀持續不愈，或好轉后又加重，應考慮并發急性乳突炎之可能。(二)耳痛重，常為跳痛，此為乳突內積膿造成氣房內壓力增加所致，且常伴有頭痛，體溫升高，小兒常有高熱，全身中毒癥狀，精神食欲不振等。(三)耳流膿量增多，但如引流不暢，也可膿量減少。二、體征及各項檢查(一)耳后鼓竇區壓痛明顯，感染到達皮質出現乳突部軟組織腫脹，皮膚水腫，耳廓向前下外側移位，由于膿腫形成位于骨膜下，多無波動感。（二）耳鏡檢查可見外耳道骨部后上壁下塌，此為急性乳突炎的重要指征，有時與腫脹的鼓膜后上象限很難分辨。(三)鼓膜充血、肥厚、后上部膨隆，可見穿孔，多較小，但可由于外耳道后上壁及鼓膜后上部腫脹膨隆而影響鼓膜穿孔觀察，耳道內常有多量粘膿性或膿性分泌物，且有搏動。(四)聽力檢查呈傳導性耳聾。(五)其他檢查可呈現體溫高，白血球總數增加，核左移。(六)X線攝片：對急性乳突炎有診斷價值，應拍雙側乳突進行比較，早期患側乳突氣房模糊，透明度減低呈云霧狀，至融合期呈現氣房間隔消失，并應注意觀察周圍骨伴有無破壞不完整。【治療】一、全身抗感染治療急性乳突炎早期治療的關鍵是全身應用抗生素，根據病情可選用青霉素、氨芐青霉素、紅霉素、或其他廣譜抗生素，如先鋒霉素等。待膿液細菌培養及藥物敏感試驗回報后，可再考慮更換敏感藥物，日用藥量及總用藥時間要充足，用藥期應至癥狀消退后一周左右。二、局部治療鼓膜已穿孔流膿者，注意清理外耳道膿液，可每日一次用吸引器輕輕吸引，但注意負壓勿過大，以免將水腫粘膜脫出妨礙引流，未穿孔或穿孔過小引流不暢者，應行鼓膜切開引流，然后以抗生素滴耳液滴耳。三、乳突單純鑿開術抗生素治療及鼓膜切開反應不佳，且病情繼續進展，全身癥狀重，并有并發癥發生趨勢或已發生者，應行手術治療。采用耳后進路乳突單純鑿開，目的在于清除全部病變氣房，恢復乳突鼓室通氣，建立充分引流。術中注意探查鼓竇入口處，應避免造成砧骨移位，井注意探查有無鼓室蓋胃板或乙狀竇骨板侵蝕破壞，術腔可放硅膠管引流，或充填紗條，切口不予縫合，術后換藥，至術腔完全封閉愈合。禁忌證：(一)急性化膿性中耳炎的早期，應先保守治療或行鼓膜切開以利引流，不宜在炎癥未局限化而過早行單純乳突鑿開術。(二)在各種熱性病期間不宜手術。

第十五節耳源性并發癥為由中耳的化膿性炎癥所引起的各種并發癥的統稱。按部位不同分為三類。一、顱外并發癥，有(—)耳后骨膜下膿腫；(二)耳前骨膜下膿腫；(三)耳源性頸深部膿腫。二、顳骨內并發癥，有(一)迷路炎；(二)巖部炎；(三)耳源性面神經麻痹。三、顱內并發癥，有(一)耳源性硬腦膜外膿腫；(二)耳源性硬腦膜下膿腫；(三)乙狀竇血栓性靜脈炎；(四)耳源性腦膜炎；(五)耳源性腦膿腫；(六)耳源性腦積水。【診斷】如臨床上出現各種耳源性并發癥的癥狀和體征，首先要確定是否為“耳源性”。需根據以下幾點：一、耳流膿病史，特別是慢性化膿性中耳炎(骨瘍型或膽脂瘤型)的急性發作史。耳內流膿如突然增多，減少或停止，均屬可疑的癥狀。二、慢性化膿性中耳炎患者，如出現明顯耳痛、頭痛，或體溫升高、眩暈、惡心、嘔吐等癥狀。如已使用過抗生素等治療，典型癥狀常可被掩蓋，但并發癥的主要特征常可存在，應注意全面分析。三、應仔細檢查鼓膜，常見鼓膜松弛部或緊張部邊緣穿孔，或因有肉芽、息肉堵塞致引流不暢。四、乳突X線攝片，鼓室或鼓竇天蓋或乙狀竇骨壁有骨質破壞，或乳突腔有膽脂瘤影像。五、超聲波、腦血管造影、CT或MRI等檢查，可顯示迷路瘺管、顱內膿腫等影像。六、乳突手術中可發現鼓室蓋、鼓竇蓋或乙狀竇等骨壁有骨質破壞，應進一步跟蹤追查，必要時行診斷性穿刺。【治療】一、手術治療：為本癥的主要治療方法，包括乳突鑿開或根治術，以及針對不同種類并發癥的對癥手術（如腦膿腫引流或摘除術等）。二、積極抗炎治療：早期使用足量抗生素、磺胺等抗炎藥物控制感染，對有長期使用抗生素者，最好取膿液作細菌和霉菌培養并根據藥敏試驗選擇敏感抗生素，且應注意藥物能通過血腦屏蔽者，如氨芐青霉素、氯霉素等。三、其他對癥治療：全身支持療法，輸液、輸血、維持水電平衡等。

第十六節突發性耳聾突發性耳聾是指突然發生、原因不明的一種感音性聾。近20年發病率有明顯上升，多為單側性，雙側者少見。其病因不明，目前公認與病毒感染和（或）內耳血循環障礙有關，疲勞、精神緊張等可作為誘因，植物神經系統功能失調、循環系統疾患易導致內耳供血障礙，也可誘發本病。【診斷】一、病情發展迅速，耳聾可在數分鐘、數小時、或最長于1～2天內發生，病人常可訴及確切日期、時間、耳聾一般多較重，且多為單側性。二、80％患者伴有耳鳴，且多于耳聾前數分鐘或數小時出現，耳鳴多強烈，常為噪聲或潮水聲，使患者難以忍受。三、耳內可有脹滿感或壓迫感，約1/3患者伴有眩暈，發生于疾病初期或呈持續性。四、耳鏡檢查無異常所見，伴眩暈患者可有自發眼震。五、聽力檢查純音聽閾示典型感音神經聾，多為中、重度或重度以上聽力損失，聽力曲線以平坦型及下降型多見，言語測聽、聲導抗測試、耳聲發射以及聽性誘發電位測試符合耳蝸性耳聾，但如聽力損失較重，則難以測試。七、內耳道X線片或CT掃描以除外聽神經瘤或其他顱內占位病變所致突聾。八、應注意與窗膜破裂、梅尼埃病、聽神經瘤、自身免疫性聾、功能性聾等相鑒別。【治療】根據臨床資料分析，本病治療開始愈早效果愈好，超過一周者效果常不滿意，因此應作為急癥處理，治療目的主要在于擴血管、改善內耳微循環，促進細胞代謝，以及應用激素和維生素類輔助治療。一、擴血管劑常用低分子右旋糖酐和復方丹參注射液靜滴，每日一次，2－3周為宜，口服藥可采用地巴唑、煙酸、都可喜、西比靈等，或中藥復方丹參片等。三、降低血液粘稠度藥物10％低分子右旋糖酐500m1靜點，每日一次，有心衰及出血性疾患者不適用。四、激素類可給予強的松口服，或地塞米松靜點。五、促進細胞代謝藥物ATP、輔酶A、細胞色素C、腦活素、愛維治、FDP等。六、維生素類維生素Bl、B12等。七、高壓氧艙可改善血紅蛋白氧化障礙，增加血氧容量，改善內耳微循環，對早期突聾效果較好。第十七節

梅尼埃病梅尼埃病，又稱膜迷路積水，是由于內淋巴水腫所致的一種內耳疾患，其病因目前尚未完全肯定，多認為前庭導水管狹窄及其周圍骨質發育不良是梅尼埃病患者的共有的解剖表現，在臨床癥狀出現前隱匿存在，因免疫、病毒感染、或離子交換障礙等誘發因素而出現癥狀。多數病例發生永久性耳蝸及前庭損害，發病年齡多在50歲以前，以30-40歲年齡組最，男性略多于女性，多數為單側病變，也可為雙耳先后發病。【診斷】一、本病特點為反復發作，典型發作常為先有一側耳堵塞感和脹滿感，繼則耳鳴，聽力下降，并發生劇烈眩暈，伴惡心、嘔吐、不敢睜眼、不能起床、無意識障礙。二、發作時出現典型旋轉性眩暈，睜眼時見周圍什物、房屋在移動，閉目時自體有旋轉感，眩暈持續20分鐘至數小時后減輕，以至消失。三、聽力于發病期及間歇期常有波動，發作期聽力減退較重，癥狀緩解后聽力有所恢復，亦可恢復正常，但多數恢復不全，一次發作后永久性聽力減退。四、迷走神經反射癥狀，于發作期常伴有惡心、嘔吐、出冷汗、蒼白、脈緩等。五、發作期伴隨眩暈必然呈現明顯自發性眼震，多呈水平旋轉型，或水平型，為定向型，睜眼時加重，閉眼時可見眼球在眼瞼下跳動，發作間期肉眼觀察無明顯眼震。六、聽功能測試，純音聽閾及閾上功能測試符合感音性聾，聽力曲線早期低頻損失重，晚期多呈平坦型或下降型。七、前庭功能檢查(一)發作期測定步態、旋轉、睜眼閉眼直立、過指試驗出現病態。(二)發作期有自發水平旋轉性眼震和位置性眼震。(三)冷溫試驗患側功能低下，偶有方向優勢，發作間歇期可能正常。八、耳蝸型梅尼埃病發作時耳堵、耳鳴和耳聾，但無眩暈癥狀，以后可表現伴眩暈的典型發作；前庭型者與之相反，有反復發作眩暈，但無耳蝸癥狀，其后部分病例出現耳聾。九、本病應注意與良性位置性眩暈、外淋巴瘺、前庭神經元炎、聽神經瘤、或椎基底動脈供血不足等相鑒別，必要時可作CT掃描、MRI、腦血流圖等項檢查。【治療】一、急性發作期應臥床休息，必要時輸液，給予鎮靜劑。二、藥物治療應用抗眩暈劑及鎮靜劑，如西比靈、腦嗌嗪、安定等；用擴血管改善微循環藥，如罌粟堿、碳酸氫鈉、或眩暈停、654-2、地巴唑、煙酸等；中藥可用川芎嗪、復方丹參等；并可采用脫水藥，如用雙克，氯噻酮口服；以及激素類藥物如強的松等。第二章

鼻部疾病第一節鼻骨骨折外力作用于鼻部，而發生鼻骨骨折，骨折類型與外力方向和大小有關，常見于鼻骨下部。【診斷】一、局部壓痛，鼻出血，鼻梁上段塌陷或偏斜，嚴重者可有粉碎性骨折，皮下瘀血，可能皮下氣腫。二、鼻中隔軟骨偏離中線，前緣突向一側鼻腔，外鼻變形，鼻塞，如有血腫則中隔向一側或兩側膨隆。繼發感染可引起膿腫，軟骨壞死而致鞍鼻。行穿刺抽吸予以確診。三、雙指觸診查明骨折部位及情況要注意有否骨摩擦音。四、根據病史，X線側位片或CT檢查結合臨床體征可作診斷。【治療】根據病情可行止血、清創、縫合、骨折復位。用復位器復位后，鼻腔填入凡士林紗條，4—6天后取出。兩周內勿用力擤鼻或觸按鼻部。注意：如腦脊液鼻漏者，不可填太緊，或不填。要注意控制感染。第二節鼻癤鼻前庭或鼻尖、鼻翼處的毛囊、皮脂腺或汗腺的局限性急性化膿性炎癥，多為單側。【診斷】一、常因挖鼻、拔鼻毛等導致皮膚損傷，金黃色葡萄球菌侵入感染所致，糖尿病及全身抵抗力差者易患或反復發作。二、鼻癤的局部有紅、腫、熱、痛，癤腫成熟后頂部出現黃色膿點，多于一周后自行破潰流膿而愈。三、嚴重病例可引起上唇及面頰部蜂窩織炎，及經內眥靜脈、眼靜脈達海綿竇而引起海綿竇血栓性靜脈炎，出現畏寒、高熱、頭痛、全身不適等癥狀，病側眼瞼及結膜水腫，眼球突出、固定甚至失明。【治療】一、早期可用3％碘酒局部涂抹。二、治療過程中嚴禁擠壓癤腫，未成熟時可用熱敷或氦—氖激光局部照射，促進癤腫消散，成熟后可用尖刀或針頭挑破膿頭，利于膿液排出。三、足量抗生素應用，如紅霉素、頭孢菌素、磺胺類藥物應用，疼痛劇烈時可給予鎮痛劑。四、有并發癥者須住院治療。合并海綿竇血栓性靜脈炎者，給予大量抗生素等藥物，及請眼科和神經科專科醫師治療，切不可疏忽。五、多次發作者應排除糖尿病等疾病。第三節鼻中隔偏曲鼻中隔向一側或兩側偏曲或局部有突起并引起鼻腔功能障礙或產生癥狀者，稱鼻中隔偏曲。【診斷】一、鼻塞：為單側或雙側鼻塞。二、鼻出血：偏曲的凸面、骨棘或骨嵴粘膜易干燥破損而出血。三、頭痛：偏曲部分壓迫同側鼻甲引起同側反射性頭痛。四、鄰近器官癥狀：易伴上呼吸道慢性炎癥；影響鼻竇引流而繼發鼻竇炎五、可有嗅覺障礙：高位偏曲阻塞嗅溝或鼻竇炎刺激引起。六、檢查鼻腔發現鼻中隔“C”、“S”形偏曲，棘、嵴狀畸形。【治療】行鼻中隔粘膜下切除矯正術。棘狀偏曲，可切開局部粘膜，行鑿除術。第四節慢性鼻炎慢性鼻炎是鼻腔粘膜或粘膜下的炎癥持續數月以上或炎癥反復發作，間歇期內并未恢復正常且無明確的致病微生物感染者，常分為慢性單純鼻炎和慢性肥厚性鼻炎。慢性單純性鼻炎系由急性鼻炎反復發作或治療不徹底演變而來，為鼻腔粘膜的一種可逆性慢性炎性疾病。【診斷】—、鼻塞為間斷性，交替性，有較多粘液涕。二、檢查見鼻粘膜呈現暗紅色腫脹，表面光滑，濕潤尤以下鼻腔最明顯，探針觸之柔軟，富彈性，有凹陷，探針移去后立即恢復原狀。對血管收縮劑反應敏感。【治療】一、去除病因，改善勞動條件。增強體質提高抵抗力。二、激素類噴鼻劑：伯克納噴鼻劑、雷諾考林噴鼻劑等噴鼻每日1次。三、中成藥：如鼻炎康，鼻炎片等。四、病情頑固者，可于下鼻甲粘膜下射頻治療。慢性肥厚性鼻炎系鼻腔粘膜甚至骨膜和骨質增生肥厚為特點的慢性炎癥，以下鼻甲為顯著，多由慢性單純性鼻炎發展而來。【診斷】一、鼻塞為持續性，較重，鼻涕為粘液性或粘膿性，量不多。可伴嗅覺減退及閉塞性鼻音。二、檢查見鼻粘膜表面不平呈結節狀或桑椹狀，色蒼白，淡紅或紫紅，鼻甲骨可肥大。以探針觸之有硬實感無凹陷或凹陷后不易立即復原。對血管收縮劑的反應不敏感，鼻底部或下鼻道內可見粘液或粘膿性鼻涕。三、若肥大的下鼻甲后端壓迫咽鼓管咽口，可出現耳鳴及聽力減退。由于經常用口呼吸和鼻涕長期刺激易產生慢性咽喉炎或頭痛，失眠，精神萎靡等癥狀。【治療】一、肥厚性鼻炎早期，下鼻甲粘膜尚能用血管收縮劑者，可按慢性單純性鼻炎治療。二、激素類噴鼻劑：伯克納、雷諾考特噴鼻劑等噴鼻每日1次。三、物理療法，如激光，射頻等療法。四、手術切除下鼻甲肥厚部分。萎縮性鼻炎系鼻粘膜和骨質萎縮的一種慢性退行性疾病。[診斷]一、詢問病史，如內分泌失調，長期接觸刺激性氣體，及下鼻甲手術史等。二、鼻塞，鼻杻，嗅覺障礙，鼻痂臭，頭痛及鼻咽部干燥等。三、檢查見鼻粘膜干燥，糜爛，易出血，鼻甲縮小以下鼻甲明顯，鼻腔寬大，有灰綠色膿痂充塞，嚴重者可呈鞍鼻及鼻翼上翻。【治療】一、滴鼻劑應用，如復方薄荷甘油，滴鼻每日3-4次。二、全身藥物治療，魚肝油丸2丸每日3次。VitB210mg每日3次。三、鼻腔沖洗，適用于膿痂多者，可用無菌溫熱生理鹽水每日沖洗鼻腔，清潔鼻腔，去除痂皮。四、手術治療：如粘膜下或粘骨膜下填充手術，峽肌粘膜下填充術等以縮小鼻腔。變應性鼻炎變應性鼻炎是發生在鼻粘膜的變態反應性疾病(屬I型變態反應)，以組織胺為主的多種介質作用于鼻粘膜使之反應性增高為其特點，臨床上有常年性和季節性之分。花粉、塵螨、異性蛋白、化學物質、空氣污染等均是常見誘因。【診斷】一、依靠病史詢問過敏史，工作生活環境等。季節性變態反應性鼻炎，花粉播散期一過，常可自愈。常年性與環境有關。二、癥狀(一)噴嚏：為陣發性發作，每次多為連續性，常為數個到數十個不等。(二)清涕：大量清水樣鼻涕。(三)鼻塞：輕重不一，季節性鼻塞較重。(四)鼻癢：多數有鼻癢，季節性者以眼癢較明顯。(五)嗅覺減退：粘膜水腫明顯者可有程度不一的嗅覺減退。三、檢查：以下鼻甲為主(一)發作期鼻水樣分泌物多，鼻粘膜多呈水腫蒼白，灰白淺藍色或充血。1％麻黃素可使腫脹的鼻粘膜收縮。(二)血清特異性IgE陽性，RAST，ELISA等陽性。四、鑒別診斷：應與副交感功能亢進有關的血管運動性鼻炎，早期的急性鼻炎鑒別。【治療】一、避免過敏原接觸。二、藥物治療(一)抗組織胺類藥物：撲爾敏、噻庚啶、開瑞坦(二)肥大細胞穩定劑：色苷酸鈉，酮替芬。(三)類固醇：強的松、地塞米松、必可酮噴霧劑。(四)鼻腔局部用藥：激素類噴劑如伯克納、雷諾考特等噴鼻，每日1次。(五)其他療法：對鼻下甲粘膜，冷凍激光降低其敏感性。第五節鼻出血又稱鼻衄，是鼻腔疾病的常見癥狀之一，由全身疾病引起，偶有因鼻腔鄰近病變出血經鼻腔流出者。其原因很多，可分為局部及全身病因兩大類，出血部位大多數發生在鼻中隔前下方易出血區(Little區或Kiesselbach區)，40歲以上者多見下鼻道后端的鼻一鼻咽靜脈叢(Woodruff’splexas)。【診斷】詢問病史，清除鼻腔凝血塊，詳細檢查鼻腔，明確出血部位，及時采取有效止血措施。如出血較多，可用浸有o．1％腎上腺素棉片置入鼻腔，壓迫鼻翼，數分鐘后取出棉片，出血減少再行檢查。【治療】一、根據病情患者取坐位或半坐位，疑有休克時，可取平臥低頭位，對緊張者予以安慰，必要時給以鎮靜劑，迅即開始止血。如未出血或經一般局部處理后出血已止，詳細詢問病史，進行周密的局部及全身檢查以明確出血原因及部位，從而進行病因治療及局部處理。二、止血：尋找出血點，如血量多，無法發現出血點者，立即采取適當措施止血。(一)簡易止血法：鼻中隔前下方易出血區出血時，可自行捏緊兩側鼻翼10～15分鐘頭低位、冷敷前額部或浸以1％麻黃素生理鹽水棉片塞入鼻腔。(二)燒灼法：出血量不多，可見出血點時采用此法。雙極電凝法。2．激光凝固法。(三)填塞法：出血較劇，滲血面較大時用。1．明膠止血海綿，其上可加止血藥粉。2．鼻腔填塞法：以凡士林紗條或碘仿紗條填入鼻腔。3．后鼻孔填塞法。三、全身治療(一)針對病因治療，必要時請有關科室會診。(二)止血藥：安絡血5mg每日3次。(三)維生素C、K：、P等。(四)鎮靜劑。(五)失血過多或已出現休克者可輸血或補液。四、必要時手術結扎血管：頸外動脈結扎術；上唇動脈結扎術；篩動脈結扎術。第六節慢性鼻竇炎急性鼻竇炎反復發作或治療不徹底、全身抵抗力低下、慢性感染灶如齒根根尖感染、外傷、異物、鼻腔腫瘤以及變態反應體質者均可以發生。致病菌主要為鏈球菌、葡萄球菌、肺炎球菌等，多為混合感染。有鼻塞、粘膿涕、嗅覺障礙、頭悶、脹痛以及由感染灶引起的全身不適。常為多發性，以篩竇及上頜竇為多。【診斷】一、鼻粘膜腫脹引起鼻阻塞外，分泌物引流不暢也是引起鼻阻塞的重要原因。如有鼻息肉，鼻阻塞更嚴重，甚至完全阻塞。二、流粘膿或純膿性分泌物。三、伴有嗅覺減退或消失。四、頭部悶脹感，脹痛或沉重感。五、由感染病灶引起的全身不適。六、纖維鼻咽鏡或鼻竇內窺鏡輔助檢查。七、作細菌培養及藥物敏感試驗有利于診治。八、鼻竇CT檢查。【治療】一、激素類噴鼻劑二、藥物治療：（1）抗生素；選用第二代或第三代頭孢類藥物，如頭孢他啶。視病情靜脈給藥1-2周后改口服劑型。（2）中成藥如鼻竇炎口服片。（3）抗過敏抗組胺藥物，如：芙比叮、開瑞坦等。規范的保守治療三個月無效者考慮行手術治療。三、功能性內窺鏡鼻竇手術：清除以中鼻道為中心的附近區域(竇口鼻道復合體)病變，特別是前組篩竇的病變，無須行廣泛的鼻竇粘膜切除，即通過小范圍或局限性手術解除廣泛的鼻竇病變，如鉤突切除術，前篩竇切除術，上頜竇自然口，蝶竇開口和額竇開口擴大術等。有鼻中隔偏曲者行鼻中隔偏曲糾正術。六、圍手術期治療：準備行鼻內鏡手術病人，術前一周口服抗生素（頭孢三代類藥）治療，局部用類固醇激素類藥物噴鼻，有變態反應性病變者口服抗組胺藥，術前5天口服激素類藥物，術前3天靜滴頭孢三代類抗生素。術后靜滴三至五天改口服劑型。感染重者可用1-2周。術后換藥三個月。第三章咽部疾病第一節急性咽炎急性咽炎是咽粘膜、粘膜下組織及淋巴組織的急性炎癥，可單獨發生，也可以是上呼吸道感染的一部分。【診斷】一、起病較急，咽部干、痛，吞咽時加重。二、全身癥狀輕重不一，輕的有低熱、乏力；重的有高熱、頭痛和全身酸痛等。三、咽部急性充血、水腫，可有點、片狀滲出物；病變可局限于口咽一部分，也可累及整個咽部，甚至累及會厭及杓會厭皺襞。四、頜下淋巴結可腫大及壓痛。五、若為細菌感染，可有白細胞增高。【治療】一、癥狀顯著者應臥床休息，多飲水，通便，對癥治療。二、兒童、年老體弱或癥狀顯著者可全身應用抗炎藥物以預防并發癥。三、淡鹽水漱口；口含各種含片，如碘含片、溶菌酶含片四、霧化吸入，生理鹽水20ml加慶大霉素8萬單位加地塞米松2mg，霧化，每天2次。第二節慢性咽炎慢性咽炎為咽部粘膜、粘膜下組織的彌漫性、慢性感染，常為慢性上呼吸道炎癥的一部分。病理上分為慢性單純性咽炎和慢性肥厚性咽炎。【診斷】一、咽部長期不適、異物堵塞感、發脹、癢、痛：伴有分泌物多、咳嗽、易惡心等，癥狀在說話多、受涼、咽部受刺激后加重。二、咽粘膜呈暗紅色，咽后壁淋巴濾泡輕度增生伴有粘稠分泌物者為單純型慢性咽炎。三、咽部粘膜肥厚增生，慢性充血，咽后壁淋巴濾泡增生成片狀，咽側索增生，可有散在膿點者為肥厚型慢性咽炎。慢性咽炎在檢查時可有咽部敏感、容易惡心。四、應注意排除咽喉部惡性腫瘤。【治療】一、消除致病因素，增強體質：如戒除煙酒，避免粉塵及有害氣體的刺激、勿吃刺激性大或過膩的食物等；治療周圍器官的疾病，如鼻竇炎，齲齒等。二、中成藥如金果飲、金蓮花口服液、清咽潤喉丸等；也可用金銀花、麥冬、胖大海等中藥代茶飲。三、經常保持咽部清潔、用生理鹽水含漱；也可用各種含片，常用的有碘含片、溶菌酶含片、西瓜霜含片或草珊瑚含片等。四、局部噴劑可用西瓜霜噴劑，雙料喉風散。五、咽部涂藥，可用1％碘甘油等。六、理療：霧化治療。七、對過度增生的淋巴組織可采用燒灼法，如電燒灼法，也可用激光、冷凍治療。第三節增殖體肥大增殖體肥大為鼻咽頂部增殖體的病理性增生，增殖體又稱腺樣體或咽扁桃體。【診斷】一、多發生于學齡前兒童，有張口呼吸、睡眠打鼾、易驚醒，白天精神不振，記憶力差，甚至貧血，精神遲鈍，頭痛等。二、可伴有聽力下降或鼻堵及流涕。三、病程長的可有“腺樣體面容”：上唇短厚外翻、下唇下垂、牙列不齊、眼距變寬、張口呆目、表情呆傻。四、增殖體肥大可從前鼻孔或用后鼻鏡看到，或用手指觸及鼻咽部有軟組織腫塊，或在鼻咽側位片上看到頂部有軟組織陰影。五、鼻咽部CT【治療】一、保守治療：適用于輕癥患兒。(一)抗炎治療。(二)必要時短期服用類固醇藥物或鼻腔局部應用輔舒良或內舒拿噴鼻，每日一次。二、手術治療：適用于重癥或保守療法無效的患兒，特別是睡時鼾聲，憋氣，需在全麻或局麻下行增殖體切除術。第四節急性扁桃體炎急性扁桃體炎為腭扁桃體的急性非特異性炎癥，往往伴有程度不同的急性咽炎。【診斷】一、常發生于勞累和受涼之后、起病急、突然發冷發熱、體溫一般較高，幼兒可產生抽搐。二、咽痛明顯、吞咽時疼痛加重并可放射到耳部。三、急性病容，扁桃體及其周圍粘膜充血腫脹、扁桃體上有膿點或膿性滲出。四、下頜角淋巴結常有腫大及壓痛。五、多見血白細胞計數增高并有核左移。【治療】一、臥床休息、多喝水、進營養而易消化的食物、必要時用止痛退熱藥。二、抗炎治療。(一)青霉素首選，一般用80萬u肌肉注射，每日2次，重癥者可靜脈點頭孢類抗生素。(二)對以上藥物過敏者可用紅霉素及其他新的廣譜高效抗菌素。三、局部治療(一)淡鹽水含漱；以保持咽部清潔。(二)可口含各種中、西藥口含片。(三)反復發作而形成慢性扁桃體炎者以及有并發癥者應選擇適當時機作扁桃體切除術第五節慢性扁桃體炎【診斷】一、常有急性發作病史，而平時多無明顯自覺癥狀。二、有時訴咽干、發癢、異物感等輕微不適癥狀。三、扁桃體過度肥大可出現鼾聲、吞咽或言語共鳴障礙。四、有時伴有消化不良，頭痛、乏力、低熱等全身癥狀。五、扁桃體大小不定，兒童青年多較大；成年多已縮小，但表面可見疤痕與周圍組織常有粘連。六、扁桃體和腭舌弓彌漫性充血，隱窩口可見干酪樣點狀物。用壓舌板擠壓腭舌弓時，這些點狀物能自窩內排出。七、下頜角淋巴結常腫大。【治療】一、保守治療1．可考慮用免疫療法和抗變應性療法，增強機體抵抗力。2.保持咽部清潔，淡鹽水含漱。二、手術治療：包括扁桃體切除術和擠切術。第六節扁桃體周圍膿腫腭扁桃體與咽縮肌之間有疏松結締組織，急性扁桃體炎時，感染可經由扁桃體小窩擴散到扁桃體外，引起扁桃體周圍疏松結締組織的感染，初期稱扁桃體周圍炎，膿腫形成后稱扁桃體周圍膿腫。【診斷】一、初期時為急性扁桃體炎，咽痛轉向一側伴有畏寒、高熱、說話含糊不清、流涎、張口困難、飲食自鼻內嗆出，甚至呼吸困難。二、急性病容，表情痛苦，頸部僵直，患側扁桃體周圍紅腫，軟腭及懸雍垂腫脹并向對側移位，扁桃體被推向內下方。三、患側下頡角淋巴結腫大、壓痛。四、血白細胞計數明顯升高伴有核左移。五、咽劇痛2—3天后，膿腫常已形成，扁桃體周圍穿刺抽出膿液。【治療】一、全身治療(一)臥床休息、多飲水、進食易消化的流食或半流食，補充維生素。(二)抗菌素，首選青霉素，可大劑量靜脈點滴。0.5％滅滴靈100ml靜滴，每日2次。也可用其他抗菌素。(三)對癥治療，如止痛，退熱等。二、局部治療(一)穿刺抽膿，用粗針頭穿刺抽膿，膿腔內可注射抗菌素，每日一次至膿盡時為止。(二)切開排膿，在局麻下先穿刺抽膿，定位后再切開扁桃體周圍粘膜約0.5cm，用止血鉗插入膿腔擴張排膿，每日一次至膿盡為止。(三)扁桃體切除1．一期摘除：穿刺證實有膿后即行扁桃體手術。2．二期摘除：先穿刺或切開排膿，3－4天后再行扁桃體摘除。3．預防性手術：約1／3的病人反復發作，故在膿腫痊愈后3－4周作扁桃體摘除術，此時扁桃體周圍瘢痕尚未完全形成，較易剝離，也不易引起感染擴散。目前多提倡二期摘除或預防性手術。第七節咽旁膿腫由于鄰近部位如扁桃體、咽后間隙和口腔等的化膿感染擴展，或由淋巴及血行的感染，可引起咽旁間隙的感染和膿腫形成，咽旁膿腫可發生感染的進一步擴散及大血管的腐蝕，是一種嚴重的疾病。【診斷】(一)一側咽痛、頸部痛并放射到耳部，咀嚼、頭位活動時疼痛加劇，可有吞咽障礙，全身發冷、高熱或弛張熱、頭痛、出汗。(二)重病容、表情痛苦、有張口困難和頸僵直，患側腮腺區、下頜區及上頸部腫脹、壓痛。(三)扁桃體及咽側壁被推向內側，但粘膜充血腫脹不明顯。(四)血白細胞計數明顯增高有核左移。(五)頸部腫脹明顯處穿刺互抽出膿液。【治療】(一)臥床休息、多飲水、通便及加強營養。(二)抗菌素，用廣譜、高效抗菌素，可2、3種聯合使用，最好靜脈給藥。0.5％滅滴靈100m1靜滴，每天2次。第八節急性會厭炎急性會厭炎是聲門上區會厭為主的急性喉炎，又稱聲門上喉炎，成人兒童均可發病，以早春、秋末為多，病情進展快，是引起上呼吸道窒息的重要疾病之一。【診斷】一、起病急，突然咽痛，咽喉堵塞感，嚴重者出現發冷發熱，吞咽困難及呼吸困難。二、咽部檢查正常，有時壓舌根向前下，可看到高度紅腫的會厭。三、間接喉鏡一般均能看到會厭舌面紅腫、水腫、突出的膿點或潰瘍，對間接喉鏡檢查不合作的兒童可用直達喉鏡檢查。檢查中還應注意杓會厭皺襞、杓狀軟骨及室帶、咽側壁是否受累。四、對喉鏡檢查有困難或病情較重者，喉部X線側位片可見會厭高度腫脹陰影。五、血白細胞計數增高并有核左移。【治療】一、抗菌素應用：應用足量有效的抗菌素，重癥者可靜脈給藥。二、激素治療：用于病情嚴重病例，可靜脈點滴氫化可的松或靜脈注射地塞米松三、膿腫形成時可在局麻下作切開排膿。四、有呼吸困難時可給氧，嚴重呼吸困難時應及時作氣管切開術。五、局部可用霧化吸入，以幫助炎癥消退，如用地塞米松和慶大霉素混合吸入。第九節

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）是指上氣道塌陷阻塞引起的呼吸暫停和低通氣不足，具體指成人于7小時的夜間睡眠時間內，至少有30次呼吸暫停，每次呼吸暫停時間至少10秒以上；睡眠過程中呼吸氣流強度較基礎水平降低50％以上，并伴動脈血氧飽和度下降大于等于4％；或呼吸暫停指數(HAI)（平均每小時睡眠中呼吸暫停和低通氣的次數）>5.【診斷】一、患者睡眠后伴有高調鼾聲。二、患者夜間不能安靜入睡、躁動、多夢、呼吸暫停、遺尿、陽痿等癥狀。三、患者白天常出現晨起頭痛，倦怠，過度嗜睡，記憶力減退，注意力不集中。四、睡眠監測：對OSAHS病人進行整夜連續的睡眠監測和睡眠觀察。五、常規耳鼻咽喉科檢查，電子鼻咽喉鏡及影像學檢查，對查明病因、判斷阻塞平面具有一定意義。【治療】一、非手術治療由于OSAHS病人多有白天嗜睡，注意力難以集中，故不宜從事駕駛、高空作業等有潛在危險的工作，以免發生意外。1.調整睡眠姿勢：盡量采用側臥，可減少舌根后墜，減輕呼吸暫停癥狀。2.藥物治療。3.減肥：控制飲食，戒煙酒，適量運動。4.鼻腔持續正壓通氣二、保守療法無效，可作手術治療。患者若病因明確，原則上應予以手術去除病因，如鼻息肉摘除，鼻中隔偏曲矯正，扁桃體、腺樣體切除等。懸雍垂腭咽成形術（UPPP）或者腭咽成形術（PPP），是近年來常用的治療OSAHS手術方法之一。第四章喉部疾病第一節急性喉炎急性喉炎是上呼吸道感染的一部分，粘膜因炎癥充血、腫脹。好發冬春兩季。常因受涼、疲勞、煙酒過量而誘發本病，也與發音、用嗓過度或化學氣體、粉塵吸入等職業環境有關。【診斷】一、先有上感癥狀，有咽痛、癢、異物感，緊接聲音嘶啞，重者可以失音。喉內發干、刺痛或燒灼感，輕度喉痛，痙攣性干咳等。二、體格檢查：喉粘膜彌漫性充血、腫脹，有時可見粘膜下少許出血。聲帶充血，其表面有少許粘稠分泌物，發聲時聲門閉合不攏。【治療】一、全身治療：應用足量抗生素和激素。避免煙酒刺激，注意聲帶休息，以及對癥處理。二、局部治療：喉部蒸氣吸入或霧化吸入，常用藥物為慶大霉素80萬U加地塞米松2mg，2次/日。或用其他抗生素及激素均可以。三、禁聲，使聲帶得到休息。第二節慢性喉炎慢性喉炎是喉粘膜的非特異性慢性炎癥病變。【診斷】一、病史病程常延續3個月以上，聲嘶時輕時重，喉不適、疼痛、干咳，早期聲嘶為間歇性，休息后可以好轉，每天發音較多時出現，聲調低沉，音質粗糙，經久逐漸聲嘶呈持續性，發聲易疲勞，咽喉部干癢、微痛、異物感等。二、體格檢查根據喉部病變不同表現，可分以下類型：(一)單純性粘膜彌漫性充血，聲帶失去其正常珍珠樣光澤，呈淺紅色或暗紅色。表面微血管擴張，邊緣增厚而圓鈍，喉粘膜表面或兩聲帶間有粘稠分泌物附著。(二)肥厚性：喉粘膜多呈暗紅色，聲帶彌漫性或局限性增厚，聲門閉合呈梭形縫。室帶肥厚掩蓋部分或全部聲帶，擠壓聲帶影響其震動。(三)萎縮性：多繼發于萎縮性鼻炎、咽炎，聲帶粘膜顯示菲薄，失去光澤而干燥，聲門區或聲門下區可見褐色干痂。【治療】一、消除病因，積極治療鄰近器官或全身性疾病，如鼻病、咽病，改善全身健康狀態，既可防止發病，又可有利于發音改善。二、急性發作期須禁聲休息，一般不須完全禁聲，但應著重于避免用嗓過度，矯正錯誤發音方法。三、局部治療：蒸氣吸入或霧化吸入，方法與急性喉炎相同。四、中醫中藥治療，可選用清音丸、響聲丸等。五、漱口液及口含片使用。第三節聲帶小結聲帶小結是慢性喉炎的一種類型。病變位于聲帶前、中l／3交點，兩側對稱，早期可為水腫，時間長了，可形成纖維化，表面上皮增厚井角化。聲帶小結的原因主要是用聲過度或用聲不當，在教師或歌唱家中較為多見，可發生于兒童，在青春期白行消失，成人中女性較多。【診斷】一、聲音嘶啞，輕者聲音發“毛”，用聲易疲勞，重時聲音沙啞，先為間歇性，以后為持續性。二、聲帶前、中1／3交點，兩側對稱的小結，亦可一大一小，發聲時聲帶不能閉合。【治療】一、聲帶休息，少說話，早期小結常能消失。二、發聲訓練，使用正常的發音方法。三、忌煙、酒及避免進刺激性食物。四、手術切除。可在間接喉鏡下、支撐喉鏡下、纖維喉鏡下切除。第四節聲帶息肉聲帶息肉是喉部的常見病，是慢性喉炎的一種。用聲不當及上呼吸道感染、吸煙為誘發因素。臨床上將聲帶息肉分為兩型，一是局限性聲帶息肉，為聲帶前、中1／3交界處粘膜間質水腫，血管擴張，后期有纖維增生和玻璃樣變；另一型為彌漫性聲帶息肉病，也稱聲帶息肉樣變，水腫范圍較廣，且常侵犯兩側，可一側較重。【診斷】一、不同程度的聲啞，有時甚至失音，大的聲帶息肉可引起喉鳴及呼吸困難。二、局限性聲帶息肉可見一側聲帶前、中l/3處有粉紅色或白色的息肉，可有蒂，自聲帶緣長出，可隨呼吸上下活動，也可呈半圓形隆起，自聲帶邊緣長出。三、彌漫性聲帶息肉病可見聲帶邊緣有灰白色香腸狀水腫腫塊，若有炎癥可呈紅色。【治療】一、早期可用禁聲、消炎、霧化吸入、理療等治療。二、保守療法無效，可作手術切除。(一)間接喉鏡下切除，手術簡單易行。(二)電子喉鏡下切除，用于間接喉鏡失敗者，比較大的息肉或局麻效果不滿意者。(三)支撐喉鏡下切除，用于電子喉鏡失敗者，比較大的息肉或局麻效果不滿意者。三、術后發音訓練。第五節喉癌喉癌是耳鼻咽喉科較常見的惡性腫瘤，以鱗狀細胞癌多見，近年發病率有上升趨勢。男性占多數，男女之比約為8：1。以40～60歲發病最多。[診斷]一、病史由于喉癌原發部位不同，有以下特有癥狀。(一)聲帶癌：早期就有聲音改變。聲嘶可逐漸加重，甚至失音。位于聲帶前端者，即使是微小的癌也可有聲嘶。晚期的癌腫阻塞聲門，除嚴重聲嘶外，還可出現吞咽困難或呼吸困難，反射性耳痛或口臭。(二)聲門上癌：包括聲帶以上的部位。早期無明顯癥狀，僅有喉異物感，吞咽不適等，易被忽視。隨著腫瘤增大，使氣道狹窄，而發生呼吸困難，侵及聲帶則有聲嘶，若侵及喉咽部則有吞咽困難等。(三)聲門下癌：包括聲帶以下部位至環狀軟骨下緣，早期癥狀不明顯，或有咳嗽、血痰，若侵及聲帶則有聲嘶。晚期腫瘤增大，阻塞聲門下區發—生呼吸困難；亦有穿破環甲膜侵入甲狀腺、頸前軟組織、食管等。二、體格檢查中年以上病人，聲嘶超過4周者，或有咽喉異物感、不適等，都應詳細檢查喉部。(一)可行間接喉鏡檢查或直達喉鏡檢查，若上述兩者檢查不滿意，還可行纖維喉鏡、顯微喉鏡檢查，可以看清喉室及聲門下病變，可發現喉部腫物大小、位置、形狀、范圍及聲帶的活動度，并可把病變放大，對早期癌腫診斷有一定價值。(二)頸部檢查，喉部外觀有否改變，用手左右推動喉體，正常時與頸椎前軟組織有摩擦音，若無摩擦音應想到癌腫累及喉部。應進一步系統觸摸頸淋巴結有無腫大、軟硬度及活動度。(三)喉CT（增強）檢查，顯示腫瘤大小、范圍和侵及喉的部位。(四)喉活組織檢查，是確診喉癌的主要依據。[治療]一、凡屬T1、T2病變，可采用部分喉切除手術，在徹底切除腫瘤的基礎上保存與重建喉功能。如垂直半喉切除用于聲門癌，采用水平聲門上喉切除治療T1、T2的聲門上喉癌患者。二、T2、T3病變時，則只能選擇施行水平加垂直(3/4喉)喉切除術、近全喉切除，以期徹底切除腫瘤部分，保存喉的功能。三、對T3、T4晚期喉癌患者應采用全喉切除或擴大全喉切除，并根據患者具體情況于手術同時行氣管下咽瘺管或氣管食管造瘺等發聲功能重建術。四、對臨床發現有頸淋巴結轉移者，應于手術切除同時行頸淋巴結廓清術。五、聲門上喉癌患者頸淋巴結轉移率高，屬T3、T4病例，應在喉部腫瘤切除的同時施行功能性頸廓清術。T1、T2期的患者也須酌情行頸上深淋巴結切除或功能性頸廓清術。六、聲門癌Tl病變，放療也可獲得較好的效果。對晚期喉癌伴頸淋巴結轉移的病例或年老體弱不能耐受手術者，可行誘導化療合并放療治療。但喉鱗癌多屬高分化及分化中等者，加之喉支架軟骨的存在，放療不易獲得滿意結果，現我國多數專家均主張以手術治療為主。

第二部分眼科臨床技術操作規范

第1章

眼部給藥法第一節

眼藥水滴用方法【適應證】1.眼病患者需滴用藥物進行治療時。2.眼科檢査需滴用表面麻醉藥或散瞳藥等藥物時。【禁忌證】有明確的相關藥物過敏史者。【操作方法及程序】1.囑患者頭稍后仰或平臥，眼向上注視。2.滴藥者用手指牽開下瞼。3.將藥液滴人下穹隆部，一般每次1-2滴。4.輕提上瞼使藥液充分彌散。5.滴藥后囑患者輕輕閉合眼瞼數分鐘。【注意事項】1.滴藥前應核對所滴的藥液標簽。2.滴藥時滴管或瓶口避免接觸眼瞼或睫毛。‘3.藥液避免直接滴于角膜上。4.對于溢出眼部的藥液應及時拭去，以免患者不適或流入口腔內被吸收。5.某些藥物，如散瞳藥、β受體阻滯藥，滴藥后及時壓迫淚囊區3min，可減少藥液經淚道進入鼻黏膜吸收。6.滴用多種藥物時，前后藥物之間應間隔10min。第二節

涂眼膏法【適應證】眼病患者需涂用眼膏進行治療時。【禁忌證】無。【操作方法及程序】1.囑患者頭稍后仰或平臥，眼向上注視。2.涂藥者用手指牽開下瞼。3.將消毒玻璃棒一端蘸眼膏少許，與瞼裂平行，自顳側涂人下穹隆部。4.囑患者輕輕閉眼，再抽出玻璃棒。【注意事項】1.涂藥前應核對所用的藥膏。2.如不用玻璃棒，也可以類似的消毒器具替代，或直接將眼膏擠入結膜囊內。但注意涂藥時瓶口不能接觸眼瞼或睫毛。第三節

注射給藥法一、結膜下注射【適應證】需要結膜下給藥時。【禁忌證】1.有明顯出血傾向者。2.眼球有明顯穿通傷口，并未進行縫合者。【操作方法及程序】1.囑患者取仰臥位或坐位。2.眼部滴用表面麻醉藥。3.以手指牽開眼瞼。4.常用注射部位為顳下方近穹隆部。5.注射針頭應與角膜緣平行刺人結膜下，緩緩地注入藥液。6.拔出針頭，滴抗菌藥物滴眼液。【注意事項】1.結膜下注射時謹防針頭穿通眼球壁。2.除顳下方結膜下為常用的注射部位外，其他部位也可作為注射部位。3.多次注射時，可不斷地變換注射部位。4.注射時，針頭不能朝向角膜或距離角膜緣太近，以免發生危險。5.結膜下注射可能會傷及結膜血管，引起結膜下出血。可對患者進行解釋，不必驚恐，不會有嚴重后果，可予以熱敷。二．球周注射【適應證】需要球周給藥或麻醉時。【禁忌證】1.懷疑有眶內感染者。2.有明顯出血傾向者。3.眼球有明顯穿通傷口，并未進行縫合者。4.懷疑眶內有惡性腫瘤者。【操作方法及程序】1.囑患者取仰臥位或坐位。2.從顳下眶緣進針，緊貼眶底，沿矢狀面前行達眼球赤道部，注射藥液。3.從顳上或鼻上眶緣進針，沿眶壁向后直到眼球赤道部附近，然后注射藥液。【注意事項】1.注射時謹防針頭穿通眼球壁。2.注射時可能會傷及血管，引起眶內出血。可予以壓迫止血和熱敷，可逐漸吸收。三、球后注射【適應證】需要球后給藥或麻醉時。【禁忌證】1.懷疑有眶內感染者。2.有明顯出血傾向者。3.眼球有明顯穿通傷口，并未進行縫合者。4.懷疑眶內有惡性腫瘤者。【操作方法及程序】1.囑患者取仰臥位或坐位。2.囑患者向鼻上方注視。3.以5號口腔科針頭，自下瞼眶緣中、外1/3交界處皮膚進針。4.采取與眼球相切，沿矢狀面緊貼眶底緩慢進針，直至針頭穿過眶隔有一穿空感。5.然后改變時進針方向，向枕骨大孔方向緩慢進針，至出現第二個穿空感，進人球后肌錐內，注射藥液。【注意事項】1.球后注射時謹防針頭穿通眼球壁，特別是高度近視眼軸增長時。2.球后注射后，應至少壓迫眼球30s，防止出血和促進藥液擴散。3.如球后注射后眼球迅速突出，眼瞼繃緊，結膜或眼瞼皮下淤血時，則是產生了嚴重并發癥——眶內出血。閉合眼瞼壓迫眶部有助于止血。4.注射時，針頭不能朝向角膜或距離角膜緣太近，以免發生危險。5.注射時可能會傷及血管，引起眶內出血，使眼球迅速突出，眼瞼緊繃，結膜或眼瞼皮下出血。可予以壓迫止血和熱敷，可逐漸吸收。對可疑病例應檢査眼球，了解有無視網膜中央動脈阻塞，一旦明確診斷，即應行外眥切開或前房穿刺，嚴重眶內出血的病例應推遲手術至少1周。四、球內注射【適應證】需要眼內給藥時，如眼內炎癥需要眼內給予抗菌藥物時。【禁忌證】1.眼內活動性出血者。2.有視網膜脫離者。3.懷疑眼內惡性腫瘤者。【操作方法及程序】1.前房內注射(1)眼部滴用表面麻醉藥。(2)開瞼器開瞼。(3)以固定鑷固定內直肌止端，或以棉簽輕壓眼球，來固定眼球。(4)以帶有空針管的41/2號注射針頭，自角膜穿刺部位，呈45°角刺入前房。吸出房水0.1-0.2ml，再注入藥液0.1-0.2ml。(5)緩慢拔出針頭，涂眼膏后加眼墊包扎。2.玻璃體腔內注射.(1)在進行球后麻醉后進行。(2)開瞼和固定眼球。(3)在顳側角膜緣后4-5mm相當于睫狀體扁平部，以細長注射針垂直于眼球壁刺入，指向眼球中心，深1.0-1.5?11，吸出玻璃體0.2-0.4ml后，緩緩注入等量藥液。(4)拔出針頭，以消毒棉球壓迫進針處約半分鐘。(5)涂眼膏后加眼墊包扎。【注意事項】1.眼內注射時危險性較大，如無必須，就不要采用。2.注意眼內注射的藥量及濃度應適當，盡可能避免注入的藥液對眼內組織，特別是對視網膜組織可能產生的毒性作用。第2章

眼部麻醉第一節

表面麻醉【適應證】1.結、角膜異物取出術。2.內眼手術的輔助麻醉。3.用于安放檢査或治療用的各種角膜接觸鏡。4.某些內眼手術如超聲乳化白內障吸除術、小梁切除術的麻醉。【禁忌證】對所用藥物過敏者。【操作方法及程序】1.常用的藥品有0.5%丁卡因、2%利多卡因溶液、0.5%鹽酸丙美卡因或0.4%鹽酸奧布卡因。2.一般以0.5%丁卡因滴眼，每2-3minl次，2-3次后即可行結、角膜小手術。3.內眼手術以不含防腐劑的2%-4%利多卡因溶液滴眼，每2-3min1次，3-4次后即可開始手術。術中如麻醉效果不滿意，可隨時追加滴用麻醉藥。4.如果術中患者訴及疼痛或眼球過度運動，可追加球筋膜囊下麻醉。由于術中切穿眼球后，可能隨時需要追加滴用麻醉藥，因此滴用的麻醉藥應不含防腐劑。【注意事項】1.注意觀察患者是否對丁卡因過敏。2.表面麻醉下行內眼手術，應考慮自身技術條件。如不具備條件應避免表面麻醉下進行內眼手術。3.所用表面麻醉藥均有延遲角膜上皮愈合的作用，因此不應當濫用。4.忌用過高濃度的表面麻醉藥，滴入次數也不宜過多，以免損傷角膜上皮。5.一些表面麻醉藥，如利多卡因可使局部血管擴張，結膜輕度充血。第二節

浸潤麻醉【適應證】眼瞼、結膜、角膜、眼肌等外眼手術麻醉。【禁忌證】對所用的麻醉藥品過敏者。【操作方法及程序】1.常用藥品包括普魯卡因、利多卡因、布比卡因等。2.球結膜下注射(1)先滴用眼球表面麻醉藥。(2)注射針尖背向角膜，沿結膜面水平方向刺入球結膜。在整個穿刺過程中必須看到刺入的部分注射針顯示在結膜下。(3)注射后藥物即在結膜下擴散。3.眼瞼浸潤麻醉(1)根據手術種類及范圍決定浸潤麻醉范圍的大小。(2)從皮膚面進針是最常用的方法，進針后先注射少許麻醉藥，然后在皮下或眼輪匝肌間邊進針邊注射藥物。(3)從穹隆部進針則先將眼瞼翻轉，暴露穹隆部結膜，自外側與結膜面平行，邊進針邊注射藥物。4.眶內浸潤麻醉(1)進行眶內深部腫瘤摘除或眶內容摘除術時，如不能采用全身麻醉時，可將1%-2%利多卡因液以5cm長針頭注人眶內。(2)從眶上壁進針時，緊貼眶上切跡下方刺人，直達眶上裂，注藥2ml。(3)眶內壁從淚囊上方皮下進針，至篩骨底板的上方邊緣，注藥2ml。(4)眶下壁沿眶下緣中央向后達眶下裂處注射，注藥2ml。(5)眶外壁在眼眶外緣中央進針，向睫狀神經節方向推進，注藥4ml。5.球周麻醉(1)用0.75%布比卡因和1%-2%利多卡因混合液注射可獲得相當好的麻醉效果。(2)囑術眼向鼻上方注視，于眶下緣外1/3和中內1/3交界處從皮膚面垂直于眶緣進針2.5-3cm至眶底，注麻醉藥液4-5ml。(3)于眶上緣內1/3處從眼瞼皮膚面垂直進針2.5-3cm時，注人麻醉藥液3-5ml。6.眼球筋膜下浸潤麻醉。(1)用0.%布比卡因和2%利多卡因混合液。(2)將麻藥注入筋膜內2-3ml。(3)或先在球結膜下注入少量麻藥，將球結膜及其下筋膜做一小切口，將一鈍性針頭插入筋膜下間隙，注人麻藥2-3ml。【注意事項】1.球結膜下注射時注意防止穿通眼球。2.如浸潤范圍廣泛，用藥量相對大時，應注意局部麻醉藥的毒性反應。3.無禁忌證時，可在局部麻醉藥中加0.1%腎上腺素1-2滴，以便使局部麻醉藥延緩吸收，延長麻醉時間，減少出血。4.球周麻醉和眼球筋膜下浸潤麻醉時，進針應避開眼球和血管。注射麻醉藥后按摩至少l0min后方可施行手術。第三節

眼部阻滯麻醉【適應證】眼部手術。【禁忌證】對所用藥品過敏者。【操作方法及程序】1.麻醉藥液2%普魯卡因、1%-2%利多卡因、2%利多卡因和0.75%布比卡因等量混合液。2.眶上神經阻滯于眶上切跡外側沿眶上壁進行眶內2.5-3cm處注射麻醉藥液1.5ml。此種麻醉可用于上瞼手術。3.眶下神經阻滯沿眶下緣正中央下方約lcm處觸及眶下孔，將針頭進入此孔，斜向上外方向深人約0.5cm，注人麻醉藥液約1.5ml。此種麻醉可用于下瞼及淚囊部手術。4.篩前神經阻滯于眶上內角垂直進針2cm，注入麻醉藥液1-2ml。此種麻醉適用于淚囊部手術。5.滑車上神經阻滯于滑車上方相對應的皮膚處進針1.2-1.5cm，注入麻醉藥液1.5ml。此種麻醉可用內眥部和其上方的手術。6.滑車下神經阻滯于滑車下方與內眥韌帶上方0.5cm交界處皮膚進針1-1.2cm，注入麻醉藥液1.5ml。此種麻醉可用于淚腺手術。7.淚腺神經阻滯于眶上外側壁交界處向內上方進針2.5cm，注入麻醉藥液1-1.5ml。此種麻醉適用于淚腺手術。8.鼻睫狀神經阻滯于內眥韌帶上方眶內側壁進針，深至2.5cm，注入麻醉藥液2.5-3ml。此種麻醉適于內眥部、淚小管和淚囊手術。9.眼球后神經阻滯方法見球后注射一節。注射藥液2-4ml。10.面神經阻滯適用于白內障摘出術、人工晶狀體植入術、角膜移植術、角鞏膜裂傷縫合術等。常用的方法包括以下幾種：(1)vanLint法:從眶外緣垂直向下的延長線與眶下極水平向顳側的延長線相交點顳側1cm處，即相當于眼輪匝肌外側緣進針深達眶骨，沿眶外緣骨膜向上，邊進針邊注入麻醉藥液2-43ml。然后將針退至原進針點眼輪匝肌下，轉向眶下緣直至其中央，注射麻醉藥液2ml。(2)Atkinson法:用3.5cm針頭，從眶外緣向下延長線與顴弓下緣水平相交點后1cm處進針，先沿顴弓下緣緊貼骨膜，向后直達耳屏前，邊進針邊注人麻醉藥液。然后將針頭退至原進針點皮下，再向耳郭上極與第1次注射線呈30°角方向注入麻醉藥液，直達發際前。(3)0'Brien法:讓患者張口、閉口，用手指觸摸下頜骨的髁突前凹陷區。讓患者張口，從該處垂直進針1cm至骨膜，抽吸證實無回血，注人麻醉藥液2-3ml。然后將針部分抽回，向上及向前2.5cm至顴弓處注入麻醉藥液2-3ml。拔出注射針后用手指按摩5-lOmin，以便擴散藥液，防止出血。【注意事項】1.用藥量相對