第二章介入放射學(xué)常用技術(shù)學(xué)習(xí)目標(biāo)1．掌握：經(jīng)皮穿刺術(shù)、經(jīng)皮穿刺引流術(shù)、經(jīng)導(dǎo)管血管灌注術(shù)，經(jīng)皮經(jīng)腔血管成形術(shù)、消融術(shù)和放射性粒子植入術(shù)等適應(yīng)證。2．熟悉：經(jīng)導(dǎo)管栓塞術(shù)和經(jīng)皮經(jīng)腔血管成形術(shù)的主要操作步驟。3．了解：經(jīng)皮穿刺術(shù)、經(jīng)皮穿刺引流術(shù)的主要操作步驟。第一節(jié)經(jīng)皮穿刺術(shù)在影像設(shè)備導(dǎo)向下利用穿刺針穿刺進(jìn)入人體的技術(shù)，是介入放射學(xué)所有技術(shù)操作的基礎(chǔ)一、適應(yīng)證1、建立血管通道

介入放射學(xué)很多血管內(nèi)介入手術(shù)，例如：栓塞術(shù)、灌注術(shù)、血管成形術(shù)等都是要首先進(jìn)入血管內(nèi)。2、進(jìn)入非血管管腔例如：經(jīng)皮穿刺引流術(shù)、經(jīng)皮腎穿刺腎盂造瘺術(shù)等首先進(jìn)入膽道、腎盂等人體非血管管腔才能進(jìn)行下一步操作。3、穿刺實(shí)體器官二、禁忌癥1、嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全者；2、凝血功能障礙者；3、患者拒絕合作；4、精神障礙。三、常用器材穿刺針、活檢針、治療針、導(dǎo)絲、導(dǎo)管鞘等。活檢針作用是穿刺抽取組織細(xì)胞。是非血管性介入的重要器械之一；治療針21－22G千葉針（Chiba)－－無(wú)創(chuàng)傷針，常用于經(jīng)皮實(shí)體腫瘤消融術(shù)；缺點(diǎn)：?jiǎn)渭兌丝椎膹浬⒘Τ牲c(diǎn)狀；治療針Chiba針有側(cè)孔針套管針?biāo)摹⒉僮鞣椒ㄖ饕榻B臨床常用的血管穿刺術(shù)Seldinger技術(shù)；1、穿刺部位

血管穿刺包括動(dòng)脈與靜脈。動(dòng)脈穿刺最常用的部位是右側(cè)股動(dòng)脈；靜脈穿刺較常用的是股靜脈與頸靜脈；穿刺前準(zhǔn)備器械、藥品準(zhǔn)備穿刺裝置選擇穿刺部位確定：觸摸法，體表透視定位法。股動(dòng)、靜脈穿刺皮膚切口，皮下組織分離。進(jìn)針點(diǎn)在動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處正下方。穿刺針進(jìn)針?lè)较蚺c血管走行方向相一致。進(jìn)針角度通常為30°~45°。穿刺時(shí)的血管固定。靜脈穿刺法用與動(dòng)脈穿刺類似的穿刺針和穿刺法。靜脈壓力低，穿刺針進(jìn)入后可無(wú)噴血或僅緩慢冒血，有時(shí)不太確切。用改良穿刺針連接注射器，邊穿刺邊抽吸，抽至血流通暢時(shí)，即可插入導(dǎo)絲。注意事項(xiàng)如穿刺后未見(jiàn)血液噴出，可緩慢退針至皮下，其間可能見(jiàn)到噴血，否則重穿。穿刺后血流不暢，色暗紅，則表明針已進(jìn)入靜脈。穿刺后血流不暢，色鮮紅，表示針孔未完全在血管腔內(nèi)，應(yīng)調(diào)整針尖位置，使之完全進(jìn)入血管腔。如未入血管，退針后加壓片刻，重新穿刺。如噴血順利，導(dǎo)絲引入不暢，則多為針尖頂在血管后壁，此時(shí)應(yīng)退出導(dǎo)絲，稍外移穿刺針或壓低針尾，噴出血流后再引入導(dǎo)絲。如針尾噴血順利，導(dǎo)絲引入順暢，表明穿刺成功。術(shù)后處理拔管后應(yīng)止血徹底，否則導(dǎo)致局部血腫。壓迫點(diǎn)為穿刺點(diǎn)而不是進(jìn)針點(diǎn)。壓迫時(shí)間：動(dòng)脈10分鐘，靜脈3~5分鐘。加壓包扎，松緊適度。患者平臥6小時(shí)。四、操作方法2.以右側(cè)股動(dòng)脈為例，通常患者仰臥在造影臺(tái)上。常規(guī)皮膚消毒，一般均采用局部麻醉。3.改良穿刺法用不帶針芯的穿刺針直接經(jīng)皮穿刺，當(dāng)穿刺針穿過(guò)血管前壁，即可見(jiàn)血液從針尾噴出。隨后將導(dǎo)絲經(jīng)穿刺針芯送至股動(dòng)脈，通過(guò)導(dǎo)絲引入導(dǎo)管鞘；左手固定導(dǎo)管鞘，右手握住導(dǎo)絲和針，將導(dǎo)絲和導(dǎo)管鞘內(nèi)支撐導(dǎo)管鞘內(nèi)支撐導(dǎo)管退出。Seldinger技術(shù)雖然是主要用于血管穿刺，但是該技術(shù)也被廣泛用于其他技術(shù)，如：穿刺引流術(shù)等。第二節(jié)經(jīng)皮穿刺引流術(shù)經(jīng)皮穿刺引流術(shù)是在影像設(shè)備引導(dǎo)下，通過(guò)穿刺針、導(dǎo)管等器材，經(jīng)皮穿入體內(nèi)液體潴留處并置入引流管，將體內(nèi)異常積液引流的一種介入治療技術(shù)。適應(yīng)證1、正常人體管道阻塞引起阻塞段以上液體過(guò)量積累如膽道、泌尿道阻塞；2、實(shí)質(zhì)臟器內(nèi)的巨大囊腫引起癥狀者如肝囊腫、腎囊腫、卵巢囊腫等；3、實(shí)質(zhì)臟器內(nèi)的積液或積膿如肝、脾、胰、腎等處的膿腫；4、體腔內(nèi)異常積液如氣胸、膿胸、心包積液、積膿、腹腔或盆腔等膿腫。禁忌癥1、凝血機(jī)制有嚴(yán)重障礙者；2、無(wú)法糾正的多器官衰竭；導(dǎo)向設(shè)備導(dǎo)向設(shè)備：超聲、X線透視、CT、MR或DSA等影像導(dǎo)向設(shè)備。所用器材（一）穿刺針

常用17~23G的各型穿刺針與套管針。20~23G的穿刺針主要用于穿刺管腔，如膽管或腎盂等，進(jìn)入管腔后引入0.018英寸細(xì)導(dǎo)絲，然后逐漸擴(kuò)大穿刺道，最后放入引流管。細(xì)針因其創(chuàng)傷輕微，對(duì)細(xì)小管腔與重要器官在一次穿入有困難時(shí)，可以反復(fù)穿刺。粗針?lè)磸?fù)穿刺，尤其對(duì)肝、腎等能隨呼吸移動(dòng)的臟器，可能造成嚴(yán)重切割傷。對(duì)于病灶較大，定位容易而淺表的病灶如膿胸、巨大腎囊腫、尿潴留的巨大膀胱等則可用粗針（圖10-1）一次性穿入到位，然后直接引入導(dǎo)管或通過(guò)0.035-0.038英寸導(dǎo)絲引入引流管。所用器材（二）導(dǎo)絲所用導(dǎo)絲主要采用血管造影用的普通導(dǎo)絲和超滑導(dǎo)絲兩種，導(dǎo)絲頭端均為軟頭，其形態(tài)有J型或直型，直徑0.018~0.045英寸，可根據(jù)實(shí)際需要選用。非血管介入專用的有Lunderquist導(dǎo)絲，為一段不銹鋼絲，一端有軟的鋼絲圈。所用器材（三）擴(kuò)張器擴(kuò)張器前端較細(xì)，后端漸粗。可對(duì)從皮膚穿刺點(diǎn)到病變區(qū)的軟組織通道進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張，使引流管容易進(jìn)入引流區(qū)域。臨床選用的擴(kuò)張器多為7~14F，其質(zhì)地較硬韌，也可以用相應(yīng)直徑的導(dǎo)管鞘芯代替，通過(guò)導(dǎo)絲為支撐作軸心擴(kuò)張。當(dāng)擴(kuò)張器不能順利通過(guò)穿刺通道時(shí)，也可以用球囊導(dǎo)管擴(kuò)張通道，達(dá)到預(yù)擴(kuò)張的目的。所用器材（四）引流導(dǎo)管引流導(dǎo)管粗細(xì)的選擇應(yīng)根據(jù)引流液粘稠度不同來(lái)決定。稀薄的引流液（如囊液、尿液等）可用較細(xì)的引流管，稠厚的膿液或血腫血凝塊宜用較粗的引流管。常用7~14F引流管，其進(jìn)入引流區(qū)的一段應(yīng)有多個(gè)側(cè)孔。為防止游走滑脫，常將頭端制成豬尾狀卷曲、蘑菇狀膨大或單彎狀。有的膿腔因其膿液稠厚、腔大，為了便于沖洗引流，引流管內(nèi)有二個(gè)腔，一個(gè)腔注入沖洗液，一個(gè)腔引流膿液。

所用器材（五）固定器械為了固定引流導(dǎo)管，常用絲線將導(dǎo)管與皮膚縫合固定，在短期內(nèi)非常有效，但會(huì)因縫線切割皮膚或針眼感染而失去固定作用。用涂上安息香酸酊的膠布粘貼引流導(dǎo)管于皮膚，只要保持干燥也能長(zhǎng)期有效，而由于分泌液或引流液滲漏等原因使之粘性降低則也會(huì)失去固定作用。自從Molnar固定盤(pán)問(wèn)世后，各廠家已設(shè)計(jì)出大小、形態(tài)各異的固定盤(pán)，這是解決長(zhǎng)期固定引流管的較好器械之一。它的缺點(diǎn)為盤(pán)下可能有分泌物潴留，不容易清洗，須定期更換。導(dǎo)向設(shè)備和所用器材（六）藥物除造影用對(duì)比劑外，術(shù)前用藥與外科手術(shù)相同，如魯米鈉與阿托品；術(shù)中應(yīng)用麻醉藥，如：利多卡因；皮膚消毒液與器械消毒液用碘伏與戊二醛；囊腔內(nèi)用無(wú)水酒精或二氧化碳固化囊壁；膿腔內(nèi)用溶解纖維組織與殺菌、抗菌藥物，如纖維蛋白酶與各種抗生素，此外，還應(yīng)備有各種急救藥物。方法（一）術(shù)前準(zhǔn)備

1、設(shè)備及器材準(zhǔn)備經(jīng)皮穿刺引流術(shù)須有超聲、電視透視、CT、MR或DSA等影像導(dǎo)向設(shè)備。多數(shù)引流術(shù)只需其中一臺(tái)設(shè)備，有時(shí)則需聯(lián)合運(yùn)用（如超聲與CT或透視）。根據(jù)疾病情況選擇穿刺針具與引流管。2、患者準(zhǔn)備術(shù)前檢測(cè)血、尿、糞常規(guī)、出凝血時(shí)間、必要時(shí)查凝血酶原時(shí)間、肝腎心功能、青霉素及碘過(guò)敏試驗(yàn)；與患者及家屬談話說(shuō)明治療過(guò)程及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，取得配合并簽字。術(shù)前禁食2~4小時(shí)，術(shù)前30分鐘肌注解痙鎮(zhèn)靜藥。由醫(yī)師仔細(xì)分析臨床超聲或CT等影像學(xué)資料，確定最佳引流途徑。方法3、穿刺及引流通道設(shè)計(jì)選擇穿刺途徑應(yīng)盡量避開(kāi)占位性病變、正常的生理管道（如血管、膽管等）和鄰近臟器，必要時(shí)口服對(duì)比劑后再作CT確認(rèn)病變與胃腸道的位置關(guān)系。（二）操作方法確定最佳引流途徑后，在皮膚穿刺點(diǎn)局麻，局麻皮丘直徑以5~10mm為宜，然后作皮下麻醉。局麻深度達(dá)病變臟器的包膜。作皮膚小切口

2~4mm，如引流管較粗，切口長(zhǎng)度也相應(yīng)增加，以略小于引流管外徑為宜，切口方向與皮紋平行。穿刺針經(jīng)切口向預(yù)定的引流中心穿刺。如隨呼吸移動(dòng)的穿刺通道，在進(jìn)針時(shí)必須令患者淺吸氣后屏氣，以免穿刺針切割組織。進(jìn)針達(dá)預(yù)定深度時(shí)，拔出針芯，經(jīng)套針抽吸，如有引流液抽出，取少許作細(xì)胞培養(yǎng)或生化檢測(cè)。如無(wú)引流液抽出，將針退出，調(diào)整穿刺方向再進(jìn)針。穿刺進(jìn)入引流區(qū)后，經(jīng)穿刺針或外套管引入導(dǎo)絲，退出套管針，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下引入擴(kuò)張管，逐漸擴(kuò)張穿刺道，最后置入引流管，退出導(dǎo)絲，經(jīng)引流管沖洗膿腔，吸盡膿液，造影證實(shí)引流管的側(cè)孔段全部在引流區(qū)，在體表縫扎或用固定盤(pán)固定引流管，接上引流袋。

方法a．穿刺進(jìn)入腔隙；b．拔出針芯；c．經(jīng)外套管送入導(dǎo)絲；d．拔出外套管經(jīng)導(dǎo)絲送入引流管；e．拔出導(dǎo)絲留置引流管留置引流管時(shí)，側(cè)孔段應(yīng)盡量置于引流區(qū)的最低處，沖洗引流管需慎重，應(yīng)避免加壓沖洗。引流期間，囑病人避免牽拉引流管，以防脫出。如縫線失去固定作用，應(yīng)重新設(shè)法固定導(dǎo)管。方法2.一步法使用套管針在影像學(xué)導(dǎo)向下一次性完成穿刺和引流操作稱為一步法。先作皮膚穿刺點(diǎn)局麻后再作一小切口。在透視或超聲引導(dǎo)下，套管針直接向引流區(qū)中央穿刺，預(yù)計(jì)到位后，退出內(nèi)針芯，見(jiàn)腔內(nèi)容物流出后，將外套引流管推送至管腔內(nèi)，在影像導(dǎo)向下略作導(dǎo)管側(cè)孔段的位置調(diào)整，經(jīng)引流管注射稀釋對(duì)比劑作引流區(qū)造影留片，略抽吸后固定引流管，連接引流袋。方法由于套管針的針芯、套針與引流管在首次穿刺時(shí)同時(shí)進(jìn)入引流區(qū)，故針道較細(xì)針穿刺道粗，不宜反復(fù)穿刺，因此在術(shù)前設(shè)計(jì)引流路徑時(shí)必須十分準(zhǔn)確。穿刺進(jìn)針過(guò)程中，也同樣令患者淺吸氣后屏氣。

并發(fā)癥1、穿刺點(diǎn)出血或血腫形成2、臟器損傷3、感染4、導(dǎo)管堵塞和脫位第三節(jié)經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)栓塞術(shù)（transcatheterarterialimbolision,AE）。

TAE是用介入的方法經(jīng)導(dǎo)管向靶血管內(nèi)注入栓塞物質(zhì)，使之閉塞從而達(dá)到治療的目的的一項(xiàng)技術(shù)。第三節(jié)經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)治療機(jī)制阻塞靶血管使腫瘤或靶器官造成缺血壞死；阻塞或破壞異常血管床、腔隙和通道使血液動(dòng)力學(xué)恢復(fù)正常；阻塞血管使之遠(yuǎn)端壓力下降或直接從血管內(nèi)封堵破裂的血管以利于止血。末梢栓塞小動(dòng)脈栓塞主干栓塞廣泛栓塞栓塞程度指靶血管和/或所屬分支閉塞的比例，亦可指栓塞后靶血管血流減少的程度，可造成相應(yīng)程度的靶器官壞死。有多條供血血管的靶器官，僅栓塞50%以下的供血?jiǎng)用}稱為部分栓塞；50%~90%的栓塞稱為大部栓塞；90%以上的栓塞稱為完全性栓塞。栓塞程度愈高，靶器官壞死的范圍愈大。器材導(dǎo)管

現(xiàn)常采用超滑導(dǎo)管，微導(dǎo)管（2.8～3F）。導(dǎo)絲超滑導(dǎo)絲和超硬導(dǎo)絲。穿刺針?biāo)ㄈ镔|(zhì)二.栓塞物質(zhì)對(duì)栓塞物質(zhì)的要求能順利通過(guò)導(dǎo)管注入或送入血管內(nèi)，起到相應(yīng)的栓塞作用。無(wú)毒或低毒。無(wú)抗原性。人體組織相容性良好，不引起排異或嚴(yán)重異物反應(yīng)。無(wú)致畸和致癌性。常用栓塞物質(zhì)分類：按血管閉塞時(shí)間長(zhǎng)短：短期，中期，長(zhǎng)期。按能否為機(jī)體吸收：可吸收，不可吸收。按阻塞血管部位：外圍性，中央性。按性質(zhì)：液態(tài)，固態(tài)。常用栓塞物質(zhì)海綿狀栓塞物質(zhì)（明膠海綿）特點(diǎn)：具有可壓縮性，能通過(guò)直徑較小的導(dǎo)管，到血管后再膨脹復(fù)原，完成栓塞。明膠海綿顆粒注入血管后在與其直徑相當(dāng)?shù)难軆?nèi)停留，形成機(jī)械性栓塞。海綿狀框架內(nèi)由紅細(xì)胞填充，并引起血小板和纖維蛋白原沉積，促進(jìn)其周圍血栓形成，使靶血管栓塞。1.自體血凝塊2.明膠海綿3.聚乙烯醇（PVA）4.彈簧圈

屬于機(jī)械性栓子

5.可脫球囊☆可脫離球囊由乳膠制成，注入稀釋造影劑后可膨脹；尾端有彈性良好的小膠圈，與3F微導(dǎo)管相連；球囊到達(dá)預(yù)定位置后，經(jīng)微導(dǎo)管注入稀釋造影劑，使其膨脹；確認(rèn)位置正確后，撤除微導(dǎo)管，彈性圈自動(dòng)封閉，防止造影劑流出。通常用于較大直徑血管和動(dòng)靜脈瘺的栓塞。液態(tài)栓塞物質(zhì)特點(diǎn)：易通過(guò)導(dǎo)管甚至微導(dǎo)管注入，栓塞機(jī)理不同。常用液態(tài)栓塞物質(zhì)非黏附性：無(wú)水乙醇、碘油（40%碘化油、碘苯酯、超液態(tài)碘油）、Onyx。黏附性：α-氰基丙烯酸正丁醋☆無(wú)水乙醇機(jī)理強(qiáng)烈的蛋白凝固作用造成注入部位血管內(nèi)皮細(xì)胞和中層肌壞死，血液有形成分蛋白凝固和細(xì)胞崩解成泥樣淤塞毛細(xì)血管，并繼發(fā)局部廣泛血管內(nèi)血栓形成，造成靶器官的缺血壞死。栓塞能力與到達(dá)靶血管內(nèi)的瞬間濃度有關(guān)。注入血管要有一定注射速度，臨床上往往根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)而定。注入原則：先快后慢，手術(shù)后期嚴(yán)加小心，導(dǎo)管內(nèi)剩余（0.5~1ml）亦不能輕易注入。注射時(shí)產(chǎn)生疼痛，提前麻醉并告知患者。☆碘油很少單獨(dú)作栓塞物質(zhì)。與其它藥物混合或加熱后可成為真正的栓塞物質(zhì)。具有導(dǎo)向或靶向作用和緩釋作用。微小栓塞物質(zhì)用于毛細(xì)血管和小動(dòng)脈末梢栓塞的直徑在50～700μ大小的微粒、微球和微囊。微囊內(nèi)包有抗癌藥物，如絲裂霉素、阿霉素或中藥鴉膽子油等，具有緩釋作用。短期者如明膠粉，長(zhǎng)期者如PVA微粒。

操作技術(shù)血管造影診斷明確病變的診斷，主要包括病變部位和性質(zhì)，了解血管本身的解剖位置和變異情況。明確靶動(dòng)脈的血液動(dòng)力學(xué)改變，主要包括血管的走行、直徑、動(dòng)靜脈顯影的時(shí)間和順序、血流速度、側(cè)支循環(huán)，以及病變的顯影程度和造影劑排空時(shí)間等。術(shù)后造影是對(duì)栓塞程度和范圍評(píng)估的重要手段。選擇栓塞物質(zhì)根據(jù)靶血管的直徑選擇適當(dāng)大小的栓塞物質(zhì)。根據(jù)治療目的選擇作用不同的栓塞物質(zhì)。栓塞程度的監(jiān)測(cè)和控制目前對(duì)術(shù)中栓塞程度和范圍的監(jiān)測(cè)主要靠術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)，缺乏實(shí)時(shí)量化監(jiān)測(cè)手段。根據(jù)注入造影劑顯示靶血管的血流速度判斷栓塞程度。可見(jiàn)血流速度變慢時(shí)，栓塞程度約達(dá)30%～50%；明顯減慢時(shí)約達(dá)60%～90%；造影劑呈蠕動(dòng)樣前進(jìn)或停滯，則栓塞程度約達(dá)90%以上。栓塞劑一旦進(jìn)入血管就難以取出，故寧可偏少再追加，而不可過(guò)量。

適應(yīng)癥和禁忌癥異常血流動(dòng)力學(xué)的糾正和恢復(fù)動(dòng)靜脈畸形（AVM）包括腦、脊髓、頜面部、腎、肺肝、盆腔、四肢等部位的AVM，通過(guò)栓塞術(shù)可使異常血管床閉塞，起到根治性、術(shù)前輔助性或姑息性治療的目的。一.適應(yīng)癥動(dòng)靜脈瘺多由外傷、腫瘤、手術(shù)引起或?yàn)橄忍煨裕砂l(fā)生在全身各部位，常見(jiàn)的有頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺、肝癌并肝動(dòng)脈-門(mén)靜脈瘺等。靜脈曲張食管胃底靜脈曲張和精索靜脈曲張。填塞異常血管腔囊狀動(dòng)脈瘤。止血?jiǎng)用}性出血：外傷性盆腔和內(nèi)臟出血、泌尿系統(tǒng)出血、消化道出血、嚴(yán)重鼻出血和頜面部出血、大咯血、手術(shù)后內(nèi)出血等。靜脈性出血：保守治療無(wú)效的食管靜脈曲張出血。治療腫瘤惡性腫瘤主要有：肝癌、多血性肝轉(zhuǎn)移瘤、腎癌、腎上腺癌、盆腔各種富血性腫瘤、頜面部惡性腫瘤、四肢、脊柱及骨盆惡性骨腫瘤等，行化療性栓塞。良性腫瘤主要有：腦膜瘤、鼻咽血管纖維瘤、頸動(dòng)脈球瘤、腎巨大血管平滑肌脂肪瘤、骨盆巨大骨巨細(xì)胞瘤、椎體動(dòng)脈瘤樣骨囊腫和血管瘤、癥狀性子宮肌瘤、肝海綿狀血管瘤等。二.禁忌癥難以恢復(fù)的肝、腎功能衰竭和惡病質(zhì)患者。導(dǎo)管端部前方有重要的非靶血管不能避開(kāi)，可能發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥者。凝血機(jī)制障礙導(dǎo)管未能進(jìn)入靶動(dòng)脈一.栓塞反應(yīng)指靶器官栓塞后出現(xiàn)的、預(yù)料中的癥狀和體征，多為自然過(guò)程。表現(xiàn)及程度與使用的栓塞物質(zhì)的種類、栓塞水平和程度，不同靶器官有關(guān)。輕者可無(wú)明顯癥狀和體征，重者出現(xiàn)栓塞后綜合征。疼痛，發(fā)熱，消化道反應(yīng)。二.并發(fā)癥過(guò)度栓塞造成大范圍組織壞死，引起相應(yīng)的病理改變和功能衰竭。誤栓：返流性誤栓和順流性誤栓。感染：常發(fā)生在實(shí)質(zhì)性臟器，如肝和脾。操作步驟1、靶血管插管2、血管造影診斷3、選擇栓塞材料4、釋放栓塞材料5、栓塞程度的檢測(cè)和控制第四節(jié)經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈灌注術(shù)經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈灌注術(shù)（TAI）：指通過(guò)介入放射學(xué)方法，建立體表到靶動(dòng)脈通道（導(dǎo)管），再由該通道注入藥物達(dá)到局部治療目的。經(jīng)導(dǎo)管打藥一、理論依據(jù)藥物療效主要影響因素：藥物自身藥理作用、病變對(duì)藥物敏感性、藥物在病變區(qū)的濃度、藥物作用時(shí)間。局部效應(yīng)：先病灶，后全身血液循環(huán)；提高局部藥物濃度，降低毒副反應(yīng)；一、理論依據(jù)TAI的基本方法：是經(jīng)皮穿刺，動(dòng)脈內(nèi)插管至靶動(dòng)脈，再以等量于靜脈給藥的藥物劑量甚至較小的劑量動(dòng)脈內(nèi)灌注，可提高靶器官藥物濃度和延長(zhǎng)藥物與病變接觸時(shí)間，而外周藥物濃度不增加。提高療效和減少副作用；二、適應(yīng)證1、止血

主要用于消化道出血；2、溶栓如急性心肌梗死、腦梗死、肺動(dòng)脈栓塞、下肢動(dòng)脈栓塞、深靜脈血栓形成的溶栓；3、治療腫瘤腦原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤、頜面部原發(fā)惡性腫瘤、胸部、腹部及盆腔的惡性腫瘤三、禁忌證1、通過(guò)適當(dāng)?shù)闹委熾y以逆轉(zhuǎn)的肝腎功能障礙。2、凝血機(jī)制障礙。3、嚴(yán)重的全身感染。4、失血性休克。5、冠心病高血壓、心率失常等為藥物灌注治療的相對(duì)禁忌證。四、導(dǎo)向設(shè)備和所用器材1.常規(guī)器材：主要包括18G血管穿刺針，導(dǎo)絲和選擇性導(dǎo)管。2.特殊器材：主要用于更精確的超選擇性插管和各種不同的藥物灌注方式。（1）同軸導(dǎo)管系統(tǒng)：由內(nèi)徑為0.038的選擇性導(dǎo)管，3F導(dǎo)管和0.025導(dǎo)絲組成。主要用于超選擇性動(dòng)脈插管。由于其價(jià)格昂貴，并且一般超滑導(dǎo)絲配合性能良好的導(dǎo)管，超選擇性插管多不困難。因此同軸導(dǎo)管系統(tǒng)在國(guó)內(nèi)較少應(yīng)用。四、導(dǎo)向設(shè)備和所用器材（2）灌注導(dǎo)絲：為一空芯的導(dǎo)絲，端部可與注射器連接，作用與同軸導(dǎo)管類似，可用于超選擇性化療灌注。（3）球囊阻塞導(dǎo)管：用于動(dòng)脈內(nèi)阻滯化療。其外形可塑成各種選擇性導(dǎo)管。端部有一球囊與導(dǎo)管壁上側(cè)孔相通，當(dāng)導(dǎo)管插入靶動(dòng)脈后，即可通過(guò)側(cè)孔向乳膠囊內(nèi)注射少量稀釋的造影劑使之膨脹阻斷血流，然后通過(guò)主孔注入化療藥物。（4）全植入式導(dǎo)管藥盒系統(tǒng)：主要用于動(dòng)脈內(nèi)長(zhǎng)期間斷性化療灌注。四、導(dǎo)向設(shè)備和所用器材（5）藥物注射泵：可定時(shí)，定量，勻速注射化療藥物，節(jié)省人力；可脈沖注藥以克服藥物因與血液比重不同而形成的層流現(xiàn)象。五、常用藥物（一）溶栓藥物1、尿激酶（UK）：是從人體尿液中提純或腎組織培養(yǎng)而獲得的高效血栓溶解劑；主要副作用：出血臨床應(yīng)用：心肌梗死、腦梗死、動(dòng)脈血栓、下肢深靜脈血栓形成的溶栓治療；五、常用藥物（二）抗腫瘤藥物目前臨床應(yīng)用的抗腫瘤藥物分為六類，即烷化劑（環(huán)磷酰胺）、抗代謝藥（氟尿嘧啶）、抗生素（阿霉素）、植物類（長(zhǎng)春新堿）、激素（雌激素）及其他類型（順鉑）；根據(jù)對(duì)腫瘤細(xì)胞增殖周期不同時(shí)期的作用分細(xì)胞周期特異性藥物和細(xì)胞周期非特異性藥物；根據(jù)藥物作用機(jī)制分細(xì)胞毒類和非直接細(xì)胞毒類抗腫瘤藥物兩類；六、操作方法1.用Seldinger技術(shù)行動(dòng)脈穿刺插管至靶動(dòng)脈。穿刺途徑主要有經(jīng)股動(dòng)脈、腋動(dòng)脈、橈動(dòng)脈和鎖骨下動(dòng)脈等。2.行常規(guī)血管造影。3.行動(dòng)脈內(nèi)化療灌注。4、藥物灌注期間的監(jiān)測(cè)。七、注意事項(xiàng)1.灌注方式有：一次沖擊性，長(zhǎng)期間斷性動(dòng)脈內(nèi)化療灌注，動(dòng)脈內(nèi)升壓灌注療法，動(dòng)脈阻滯療法等。2.穿刺入路的選擇，一次性灌注可選擇股動(dòng)脈入路，中長(zhǎng)期灌注選擇鎖骨下動(dòng)脈，腋動(dòng)脈或肱動(dòng)脈。3.一般要求超選擇性插管后再行灌注，但在超選擇性插管困難時(shí)或病變范圍大（如胰腺癌并腹腔轉(zhuǎn)移等）將導(dǎo)管置于病變近端的胸或腹主動(dòng)脈行灌注仍是可行的。七、注意事項(xiàng)4.盡量超選擇性插管，避開(kāi)眼動(dòng)脈或脊髓動(dòng)脈等使藥物僅進(jìn)入靶動(dòng)脈。5.插管時(shí)動(dòng)作輕柔，以免刺激血管痙攣。6.使用毒性小及滲透壓較低的非離子型造影劑7.化療藥物按比例稀釋并勻速緩慢注入。8．灌注前可經(jīng)靜脈注入5mg～10mg地塞米松，據(jù)認(rèn)為可提高神經(jīng)組織對(duì)化療藥物的耐受性。七、注意事項(xiàng)9.消化道反應(yīng)，術(shù)后給予消化粘膜保護(hù)藥物，如氫氧化鋁凝膠和洛賽克等，必要時(shí)應(yīng)用樞復(fù)寧等抑制惡心及嘔吐。可采用適當(dāng)?shù)淖o(hù)肝措施，使藥物性肝炎盡快恢復(fù)。第五節(jié)經(jīng)皮經(jīng)腔血管成形術(shù)經(jīng)皮經(jīng)腔內(nèi)血管成形術(shù)（PercutaneoustransluminaangioplastyPTA）定義：是采用導(dǎo)管技術(shù)擴(kuò)張或再通動(dòng)脈粥樣硬化或其他原因所致的血管狹窄或閉塞性病變的方法。通俗理解為“通血管”；目前，PTA包括：球囊血管成形術(shù)、血管內(nèi)支架植入術(shù)、激光血管成形術(shù)、動(dòng)脈粥樣斑塊切除術(shù)。一、適應(yīng)證原則上影響器官功能的血管狹窄（閉塞）均為適應(yīng)證。二、禁忌證1.嚴(yán)重出血傾向。2.缺血器官功能已喪失。3.大動(dòng)脈炎活動(dòng)期。4.對(duì)比劑過(guò)敏。5、導(dǎo)絲、導(dǎo)管未能通過(guò)狹窄段、病變部位有動(dòng)脈瘤存在，病變遠(yuǎn)端無(wú)流出道。6、血管過(guò)度迂曲、鈣化者。三、器材1.常規(guī)血管造影器材。2.特殊器材:導(dǎo)管鞘；超長(zhǎng),超滑和超硬導(dǎo)絲，可備直徑0．025～0．038幾種導(dǎo)絲；雙腔球囊擴(kuò)張導(dǎo)管，一般長(zhǎng)度應(yīng)超過(guò)狹窄段長(zhǎng)度0．5cm～1.0cm，直徑應(yīng)大于X線顯示的正常血管段直徑1mm，常用的球囊導(dǎo)管為5F。其他器材如激光血管成形或旋切血管成形等用的專用器材。五、操作步驟1建立血管通道2靶血管造影3引入導(dǎo)引導(dǎo)管和長(zhǎng)導(dǎo)管鞘4導(dǎo)絲通過(guò)狹窄段5球囊與擴(kuò)張6球囊、支架的選擇7支架輸送系統(tǒng)檢查8支架定位9支架釋放10再次進(jìn)行血管造影注意事項(xiàng)1.球囊導(dǎo)管沿導(dǎo)絲送入狹窄段。困難時(shí)可采用超硬導(dǎo)絲協(xié)助，或可先采用小球囊導(dǎo)管對(duì)狹窄段進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張，再送入大球囊導(dǎo)管。2.確定球囊準(zhǔn)確位于狹窄段后即可開(kāi)始擴(kuò)張術(shù)。用5mL注射器抽取稀釋為1/3的造影劑，注入球囊使其輕度膨脹。透視下可見(jiàn)狹窄段對(duì)球囊的壓跡。如壓跡正好位于球囊的有效擴(kuò)張段可繼續(xù)加壓注射，直至壓跡消失。一般每次擴(kuò)張持續(xù)15S～30秒，可重復(fù)2次～3次。術(shù)后處理：術(shù)后嚴(yán)密觀察患者生命體征及穿刺部位情況，以防出血等并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)病變血管的隨訪觀察可采用超聲多普勒檢查。繼續(xù)抗凝治療采用口服藥物，如阿司匹林，潘生丁，雙香豆素等，維持3個(gè)月～6個(gè)月。五、并發(fā)癥的預(yù)防及處理1.血管損傷、夾層和急性血栓形成。2.除普通并發(fā)癥外，由于術(shù)中應(yīng)用較大量肝素，穿刺部位血腫發(fā)生率較高。應(yīng)進(jìn)行有效的局部加壓預(yù)防其發(fā)生。3．?dāng)U張后血管急性閉塞多為血栓形成所致，應(yīng)立即插管行溶栓治療。4.血管內(nèi)支架植入后再狹窄或閉塞。第六節(jié)消融術(shù)消融術(shù)是經(jīng)皮穿刺利用物理或化學(xué)的方法使惡性腫瘤組織蛋白凝固，從而使腫瘤組織”消除和融化“的一種微創(chuàng)手術(shù)。消融術(shù)主要的作用機(jī)制是使惡性腫瘤組織蛋白凝固；根據(jù)作用原理可以將消融術(shù)分為：物理消融和化學(xué)消融；一、適應(yīng)證1、非空腔臟體實(shí)體性腫瘤2、腫瘤的大小

理想消融對(duì)象：?jiǎn)伟l(fā)病灶小于5cm或3~4個(gè)多發(fā)病灶小于3cm。

二、相對(duì)適應(yīng)證1、鄰近胃腸道、輸尿管、大血管、脊髓及重要神經(jīng)走行區(qū)的病灶2、位于胸膜下，肝包膜下等包膜下的小于1cm的腫瘤3、嚴(yán)重肺氣腫，肺大泡或一側(cè)肺切除術(shù)后對(duì)側(cè)肺出現(xiàn)轉(zhuǎn)移三、禁忌證1、有血液系統(tǒng)病變，不可糾正的凝血機(jī)制障礙者。2、呼吸或循環(huán)功能衰竭，嚴(yán)重缺氧者；3、對(duì)治療受呼吸動(dòng)度影響的病灶，如有不能控制的咳嗽者；4、嚴(yán)重惡病質(zhì)；5、有活動(dòng)性感染、高熱，或局部有感染，要先控制高熱和感染；三、禁忌證6、腫瘤緊貼膽管、膽囊者應(yīng)謹(jǐn)慎，防止發(fā)生膽瘺；7、裝有體內(nèi)外心臟起搏器者，應(yīng)避免采用射頻治療；8、妊娠；9、患者不能合作；四、術(shù)前準(zhǔn)備患者入院后完善各種術(shù)前檢查，并明確病變的部位、大小、數(shù)目、與鄰近臟器組織的關(guān)系。根據(jù)CT或超聲圖像，設(shè)計(jì)穿刺入路及治療程序，對(duì)術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題，作好防范。五、常用器材1、無(wú)水乙醇消融術(shù)穿刺針和無(wú)水乙醇注射針；2、熱消融法發(fā)生器及電極針3、氬氦刀凍冷消融術(shù)冷刀、氬氦刀主機(jī)、高壓氬氣、高壓氦氣七、注意事項(xiàng)1、消融術(shù)后2-3天病灶常增大、邊緣模糊、系治療后的非特異性炎癥反應(yīng)，一周左右病灶邊緣變清晰，有效者以后病灶逐漸縮小。2、兩肺轉(zhuǎn)移灶一般不宜同時(shí)進(jìn)行消融治療，以防發(fā)生嚴(yán)重氣胸發(fā)生意外；3、包膜下病灶穿刺以防發(fā)生反流，注意調(diào)整進(jìn)針角度；4、為避免腫瘤復(fù)發(fā)，消融范圍要適當(dāng)增加；5、通過(guò)阻斷腫瘤血供來(lái)增加消融術(shù)的效果；八、并發(fā)癥及處理1、面紅、心跳加速2、胸腹部痛3、劇烈咳嗽第七節(jié)放射性粒子植入術(shù)放射性粒子植入術(shù)是指將放射源直接放入腫瘤組織內(nèi)，利用放射性粒子持續(xù)釋放射線來(lái)達(dá)到殺傷腫瘤的技術(shù)。工作原理：使腫瘤細(xì)胞核內(nèi)的DNA鏈斷裂，從而殺傷腫瘤細(xì)胞；適應(yīng)癥：1.外科手術(shù)不可切除的原發(fā)或轉(zhuǎn)移性腫瘤，或拒絕手術(shù)的腫瘤患者；2.年老體弱或一般情況較差，不耐受手術(shù)者；3.通過(guò)放射性粒子植入術(shù)治療后，腫瘤縮小從而易于外科手術(shù)切除者；4.手術(shù)治療后局部復(fù)發(fā)或其他治療方式失敗者；5.對(duì)放療敏感的孤立性原發(fā)腫瘤。如：肺小細(xì)胞未分化癌。禁忌癥：1.嚴(yán)重的心肺肝腎功能不全或明顯惡病質(zhì)，預(yù)計(jì)生存期不足6個(gè)月者。2.凝血功能異常者。3.彌漫性病灶或全身廣泛轉(zhuǎn)移者。4.腫瘤肌穿刺部位有活動(dòng)性出血、壞死、潰瘍。5.病變累及大血管、主支氣管及重要結(jié)構(gòu)。6.腫瘤對(duì)放療不敏感。放射性粒子植入和放療的區(qū)別第八節(jié)下腔靜脈濾器置入術(shù)下腔靜脈濾器置入術(shù)是利用介入放射學(xué)的經(jīng)皮靜脈穿刺、引入導(dǎo)絲、導(dǎo)管等一系列技術(shù)，將一種能夠?yàn)V過(guò)血栓的特殊裝置放置于下腔靜脈內(nèi)，使血栓不