口腔實踐中的感染與控制山東省桓臺縣人民醫院李東柱醫療實踐中的感染問題已是當前醫學開展中存在的一個重大問題，如何預防和控制醫院感染，世界各國正在積極研究和探討我國衛生部1986年以來將醫院感染控制列為醫院管理的重要內容，并作為衡量醫院管理水平的重要標志。口腔醫源性感染及傳播口腔疾病的診療操作大多數是在口腔內進行，口腔醫師的手及治療器械不可防止地頻繁接觸患者的唾液和血液，存在受HBV、HIV污染的可能性口腔醫院及牙科診所環境存在著感染的實際危險，所以有關感染控制的管理已成為現代口腔醫學實踐不可分割的一局部感染控制越來越重要一、口腔醫療中的感染口腔中存在大量的多種微生物，包括細菌、病毒、螺旋體等，這些微生物在一定條件下都可以成為感染的病原菌。在口腔醫療中可能經由接觸和空氣傳播的主要疾病如下：由接觸傳播的微生物與疾病如下表微生物疾病乙肝病毒病毒性肝炎丙肝病毒病毒性肝炎丁肝病毒病毒性肝炎單純皰疹病毒Ⅰ型皰疹單純皰疹病毒Ⅱ型皰疹人類免疫缺陷病毒艾滋病淋球菌淋病梅毒螺旋體梅毒銅綠假單胞桿菌化膿感染金黃色/白色葡萄球菌化膿感染破傷風桿菌破傷風經由空氣傳播的微生物與疾病微生物疾病水痘病毒水痘麻疹病毒麻疹風疹病毒風疹流行性腮腺炎病毒流行性腮腺炎流感病毒流感腺病毒非特異性呼吸道感染結核分枝桿菌結核化膿性鏈球菌化膿型感染白色念珠菌念珠菌病〔一〕艾滋病與HIV感染隨著艾滋病和HIV病毒攜帶者人數的增加，大量HIV病毒攜帶者將作為感染源進入口腔醫院和牙科診所，而大多數HIV病毒攜帶者在就診之前并沒有及時檢查出來，因此應認識到這個問題的嚴重性1、流行現狀全世界有6000萬人感染了艾滋病病毒，其中1/3已被病魔奪去生命目前全世界有4000萬艾滋病患者，其中90%在開展中國家，亞洲將成為未來10年內將急劇上升的重點區域中國是未來HIV感染及AIDS病迅速上升的國家之一〔二〕病毒性肝炎是一種常見傳染病，主要經由血液、唾液等傳播，在口腔醫療實踐中易發生交叉感染。1、甲型肝炎病毒〔HAV〕HAV是一種RNA病毒，對酸或堿抵抗力較強，對熱和紫外線敏感，以糞—口傳播途徑為主，偶見經輸血及注射感染者，易在秋冬季流行。為防止交叉感染，應對HAV陽性患者所用的儀器進行嚴格消毒，應對易感者及口腔科醫護人員注射特異性的HAV疫苗4、感染HIV的口腔病損有口腔念珠菌病，口腔毛狀粘膜白斑，卡波濟肉瘤。這些特征是HIV感染的早期最常見的特征。5、AIDS在口腔臨床的傳播方式AIDS的傳播方式可通過性接觸、血液或血液制品及母嬰傳播在口腔領域，主要有兩種：一種是直接傳播〔通過接觸患者的血液、唾液〕，另一種是間接傳播〔主要通過污染的器械、飛濺到皮膚或粘膜上的血液或唾液及氣霧中的微生物〕〔三〕結核早在1931年，曾有報道由于氣霧感染，結核發生在口腔科醫生比其他職業的人更容易。此后20年，Shaw報告口腔醫學生感染結核的人要比其他醫學生多。近年來，結核病又在普通人群中有所復活，有明顯的上升趨勢，是影響健康的重要問題。結核病是一種由結核分枝桿菌引起的常見慢性傳染病，全身各臟器組織均可累及，但以肺結核最為多見。結核分枝桿菌主要經空氣傳播，醫生接觸開放型結核患者有患病的危險，為了有效地控制感染，應推薦注射抗結核疫苗〔四〕梅毒梅毒是感染梅毒螺旋體而導致的疾病，原發的硬瘡和繼發的皮膚病損都可成為感染源，傳染源是感染者的血液。在艾滋病患者中梅毒很常見。梅毒螺旋體在體外生存時間短，容易為消毒劑所殺滅，口腔專業人員常因不戴手套通過接觸患者口腔內粘膜或口腔周圍皮膚及原發和繼發梅毒的粘膜病變因創傷或皮膚破裂而導致感染。梅毒分為獲得性與先天性兩類。獲得性梅毒有三期：初期的口腔病變為唇部等硬結、潰瘍；二期為粘膜斑晚期常為腭部壞死，潰瘍甚至穿孔先天性梅毒可表現為梅毒牙等異常特征二、感染的傳播方式與途徑感染從一個個體到另一個個體需要三個條件：感染源、傳播途徑、易感人群口腔醫務人員對口腔操作中的感染傳播依賴以下4個因素：〔1〕感染源指病原微生物自然生存、繁殖并排出的場所或宿主感染源可能是致病因的攜帶者或患有傳染性疾病的患者或口腔醫務人員〔2〕傳染媒介或載體通過它傳播致病因子〔3〕傳播途徑如吸入或接種可能發生由呼吸道或針刺注射傳播〔4〕易感宿主對特殊病原體缺乏抵抗力的人，如營養狀況差、激素水平高，正在接受的化療等治療措施，及糖尿病患者。免疫狀態也是影響易感性的重要因素〔一〕感染源是病原微生物自然生存，繁殖并排出的場所或宿主。口腔臨床的感染源包括：〔1〕急性傳染病患者〔2〕潛伏期感染者〔3〕或未知的病原攜帶者〔二〕傳播途徑1、病原體經醫務人員的手傳播〔1〕牙科醫生手部已經存在的傷口成為病原微生物的侵入口在日常工作中，牙醫常常直接接觸患者的唾液、血液，而HIV、HBV都是經血液、唾液傳播的，如不戴手套加以防護，病原微生物可經手部傷口入侵機體，導致機體被污染。不戴手套操作對醫生和患者都非常危險〔2〕治療過程中，污染器械引起的傷口為病原體進入創造了一個途徑污染器械刺傷是口腔醫務人員面臨的主要危險，在任何時候處理污染的針頭及鋒利器械時都應十分謹慎〔3〕口腔技工直接接觸許多被唾液、血液污染而未經消毒的印模、模型、義齒等，也有被感染的可能2、空氣飛濺傳播由高速、氣水槍、超聲波潔牙機形成的飛沫漂浮在空氣中，可經呼吸道進入支氣管，可傳播結核分枝桿菌和流感病毒，因此口腔科醫生、助手、保潔員進行治療時應戴口罩，患者治療前應漱口，診斷室應有較好的通風。3、診療環境污染在牙科操作中，飛濺的食物殘屑、飛沫、牙碎片、污染的手和器械、臨床廢物可以導致診療環境的廣泛污染，診室安裝高速抽風機可減少飛沫污染〔三〕易感人群研究說明口腔醫務人員反復暴露于血液與唾液較一般人群對某些感染性疾病有較高的發病率，屬于感染的高危人群。口腔醫務人員被感染主要可能發生于：〔1〕直接接觸受感染的血液及分泌物或感染性病損〔2〕接觸含有感染病源的飛沫微滴〔3〕接觸受污染的沒有適當消毒的鋒利器械的邊緣感染控制與方法口腔臨床感染中常見的感染危險有眼外傷及感染；手部刺傷及感染；高速噴霧感染；污染外表可能導致感染的危險控制感染的具體步驟與方法分述如下：一、患者檢查與評價口腔醫生主要通過檢查與評價采集病史來了解和評估口腔患者的健康狀態。二、個人防護口腔醫務人員長期受到各種感染因子的威脅，維護他們的健康無論是對醫務人員本身還是對患者的個人防護都是十分重要的。除了對預防乙型肝炎病毒等感染做防疫注射外，還必須采用良好的個人防護措施，減少交叉感染。美國職業病防護與衛生管理局將口腔科的工作〔包括技工室〕按接觸傳染病菌的可能性和程度劃分為三類，并相應地制定出防范的措施和要求，具體劃分如下：第一類：從事接觸患者的血液、體液和組織的工作第二類：常規工作不接觸患者的血液、體液和組織，但有時有可能直接或間接接觸第三類：從事工作不接觸患者的血液、體液和組織從事第一、二類工作的人員按規定要求，必須戴手套、口罩、眼鏡，穿工作服或隔離衣，每治療完一個患者，必須洗手，工作范圍應盡量集中；從事第三類工作的人員一般不需要特別的防護措施〔4〕聚乙烯手套用于對乳膠手套過敏者使用手套過程中的本卷須知：①醫用手套是一次性的，應盡可能戴著手套一次完成對患者的所有操作，用完后丟棄；②戴手套并不能取代洗手，戴手套前和脫下手套后必須洗手，使皮膚外表的微生物數量減少至最低水平2、口罩可保護面部不受碎片污染和防止吸入污染的飛沫決定口罩壽命的主要因素之一是材料的吸收率。研究發現戴口罩時間超過20分鐘，細菌可因潮濕侵入口罩而成為污染源〔1〕應該戴口罩的情形①使用高速、氣水槍、超聲波潔牙器時在有條件的情況下，患者也應配戴防護眼鏡，這樣既可防止感染的發生，又可防止銳器對眼睛的機械性損傷4、保護性工作服口腔臨床操作時，口腔醫務人員必須穿工作服，工作服應由合成纖維制成，應每日更換。口腔醫務人員在離開診療區時應脫下工作服，應提倡穿長袖工作服，戴工作帽，為防止血液、唾液的污染提供有效的屏障5、其他減少感染危險的預防措施如治療前刷牙，使用0.2%的葡萄糖酸氯已定漱口，使用橡皮障等，橡皮障不僅能隔離唾液，還能進一步減少治療過程中水滴、飛沫的形成，是一項非常好的預防措施２、使用高速吸引器裝置，減少飛沫污染３、使用橡皮障，減少空氣中的病原微生物、飛沫及碎片４、保持診療室的通風及空氣過濾，減少可能的空氣污染〔三〕一次性用品在口腔臨床上建議使用一次性物品，如注射器、口杯、托盤、手套、棉球、紗巾等〔四〕診療室的一般清潔１、非處置區如接待處，每天使用清洗劑擦洗以除去灰塵２、處置患者區每月使用長期消毒劑清潔抽屜及柜子；每周清潔外表區，如柜子側面；每日清潔工作臺柜子前面、治療椅外表、地板、洗手槽及痰盂等３、牙標本應戴手套將拔出之牙放入無縫、不易碎的外科容器，不污染環境四、消毒及消毒劑〔一〕消毒根據各種消毒劑的不同特點及污染程度，可把消毒用化學物品分為三類：〔１〕高效水平消毒劑〔２〕中等水平消毒劑〔３〕低效水平消毒劑〔二〕用于口腔臨床的消毒劑１、戊二醛常用２％水溶液進行浸泡消毒，適用于牙鉆、砂石成形片夾、形片、擴孔鉆等２、含氯的配方〔１〕次氯酸鈉溶液〔２〕二氧化氯３、合成酚４、碘附５、乙醇〔三〕化學消毒劑的使用方式化學消毒劑的使用方式可以歸納為三大類：〔１〕用消毒劑溶液浸泡、擦拭、噴灑或進行氣溶膠噴霧，如戊二醛、合成酚、碘附、二氧化氯等〔２〕用氣體或煙霧進行熏蒸，如甲醛、環氧乙烷等〔３〕直接用藥物粉劑，如含氯消毒劑五、器械滅菌器械滅菌過程大致分為四個階段：〔１〕滅菌前預清潔〔２〕包裹器械〔３〕滅菌〔４〕無菌保存〔一〕滅菌前預清潔任何使用過的器械在進行滅菌處理前，應徹底清洗。將使用過的器械放在洗滌劑中浸泡有兩個優點：一是器械上沾有一定量的血液、唾液，浸泡以后容易清洗；二是由于溶液有抗感染作用，１：３２稀釋的合成酚溶液是理想的浸泡溶液〔二〕包裹器械１、開放的托盤系統封閉于可見的滅菌袋內２、帶蓋的有孔托盤用無菌紙包裝３、單見包裝的物品有專用滅菌袋滅菌前清潔可采用以下３種方法之一〔1〕手擦洗器械〔2〕超聲波清洗〔3〕去除清潔劑〔三〕滅菌牙科常規使用4種滅菌法〔1〕高壓蒸汽滅菌〔2〕化學熏蒸滅菌〔3〕干熱滅菌〔4〕玻璃球/鹽滅菌滅菌效果的監測〔１〕物理測試法〔２〕化學指示劑測試法〔３〕生物指示劑監測〔二〕牙科設備消毒1、綜合治療臺、牙科用椅和家具、電源開關、吸唾裝置等設備的外表可用外表消毒劑清潔消毒。2、供水污染是牙科治療實踐中的常見問題，其原因有三個方面：〔1〕老式治療臺的水回流使污染進入供水系統〔2〕氣水槍、、潔牙機內部污染較嚴重，可因被動回吸進入供水系統〔3〕已經存在于自來水中的污染3、〔1〕的污染的污染有兩條途徑：一是直接與血液、唾液、其他殘渣接觸；二是使用中外外表污染，另外在牙科治療中的水回流倒吸也會使感染物質進入內。的消毒一般認為應高溫滅菌消毒，原那么上一位患者應單獨使用一個經消毒滅菌的，或者在患者治療間隙之間應重新經過高溫滅菌消毒的滅菌臨床使用時選擇優質能耐高溫或化學蒸汽滅菌的，按照廠家的建議清潔上油和滅菌。4、水氣槍使用后通常被污染，嚴重的污染呈現在氣槍的尖端。5、可見光固化器使用之后應使用酚類消毒，塑料應用碘附消毒，戊二醛可損壞光纖頭，減少光的輸出，應防止使用。6、超聲波潔牙器的工作頭使用后污染很嚴重，每次使用后應清潔消毒7、旋轉器械鉆針屬高度污染物品，使用后必須滅菌8、汞合金充填器汞合金充填器外端和內外表污染相當嚴重。推薦使用加熱消毒，醫生應考慮購置能耐熱消毒的汞合金充填器9、空氣壓縮機為了使進入氣槍及高速的空氣凈化，應安裝質量高、有活性炭成分的氣體過濾器，并定期更換過濾芯七、臨床廢物處理〔一〕規章制度我國各地衛生機構對口腔醫院及診所的廢物處理均有明文規定，但還需不斷完善。一般要求廢物應裝進可封閉的無縫口袋內回收。但多數牙科診所尚未嚴格按此方法處理。〔二〕臨床廢物處理1、使用過的空針銳器不應該用手折斷，應用專門工具處理。2、存放污染廢物的容器應根據當地衛生行政部門的規定標記，最后燃燒。3、牙科診所廢棄的有毒性材料，如銀汞、砷劑，處理時應注意平安，存放容器應用標簽標記。〔三〕污染的固體廢物處理1、有血液污染的材料應小心放進廢物容器內，注意不要污染容器外層或周圍層。容器裝滿2/3污染物時即應運走。處理廢物時要戴厚手套。2、牙科診所臨床廢物都應平安運送至規定的地點，統一收集，統一無害化處理，以免造成二次污染。乙型病毒性肝炎的預防一、傳染源主要是