南山區腦卒中重點高危人群綜合防治工作方案南山區慢性病防治院慢病科第一局部背景南山區腦卒中流行現狀2003-2021年南山區新發腦卒中6546例，腦卒中全人口年發病率為122/10萬，戶籍腦卒中年發病率為159/10萬；缺血性腦梗占71.6％，腦內出血22.0％；67%腦卒中由高血壓引起；腦卒中高發生、高死亡、高致殘；高經濟費用：腦卒中治療、康復、間接損失費用巨大；腦卒中是南山區的公共衛生問題之一。腦血管病的危險因素年齡:隨著年齡的增長，腦卒中的危險性持續增加，55歲以后每10年卒中的危險性增加1倍。性別:世界各國普遍存在性別之間的明顯差異，從總體看，卒中的發病率男性高于女性，男女之比約為1.1～1.5∶1。種族家族遺傳性。高血壓:高血壓是腦出血和腦梗死最重要的危險因素,在控制了其他危險因素后，收縮壓每升高10mmHg，腦卒中發病的相對危險增加49%，舒張壓每增加5mmHg，腦卒中發病的相對危險增加46%;糖尿病:糖尿病是缺血性卒中的獨立危險因素，Ⅱ型糖尿病患者發生卒中的危險性增加2倍;高同型半胱氨酸血癥:根據美國第三次全國營養調查,高同型半胱氨酸血癥與腦卒中發病有相關關系。血脂異常:實血清總膽固醇〔TC〕、低密度脂蛋白〔LDL〕升高，高密度脂蛋白〔HDL〕降低與心血管病有密切關系頸動脈狹窄:在狹窄程度為60%～99%的人群中卒中年發病率為3.2%〔經5年以上觀察〕。代謝綜合征:是一種近期認識并引起廣泛重視的綜合征，其特征性因素包括腹型肥胖、血脂異常、血壓升高、胰島素抵抗〔伴或不伴糖耐量異常〕等。心臟病:心房纖顫是腦卒中的一個非常重要的危險因素吸煙:吸煙是一個公認的缺血性腦卒中的危險因素。其對機體產生的病理生理作用是多方面的，主要影響全身血管和血液系統如：加速動脈硬化、升高纖維蛋白原水平、促使血小板聚集、降低高密度脂蛋白水平等。肥胖:超過標準體重20％以上的肥胖者患高血壓、糖尿病或冠心病的危險性明顯增加。國內對10個人群的前瞻性研究說明，肥胖者缺血性卒中發病的相對危險度為2.2。腹部肥胖比體重指數〔BMI〕增高或均勻性肥胖與卒中的關系更為密切.缺乏體育活動:規律的體育鍛煉對減少心腦血管病大有益處。飲食營養不合理:每天吃較多水果和蔬菜的人卒中相對危險度約為0.69,每天增加１份〔或１盤〕水果和蔬菜可以使卒中的危險性降低6％。主要危險因素導致腦卒中的可控因素中，高血壓和高同型半胱氨酸血癥排在前兩位，二者在增加血管事件風險上具有顯著協同作用，可使心腦血管事件發生風險增加十幾到三十幾倍。同型半胱氨酸，是甲硫氨酸的中間代謝產物，有兩種去路，一是Hcy可在胱硫醚縮合酶(CBS)和胱硫醚酶的催化下生成半胱氨酸，需要維生素B6的參與，或經巰基氧化結合生成高胱氨酸，另外Hcy還可在葉酸和維生素B12的輔助作用下再甲基化重新合成甲硫氨酸。大劑量聯合應用葉酸、維生素B6和維生素B12，能夠有效地降低血漿半胱氨酸水平。可通過攝入蔬菜、水果、豆類、瘦肉、魚類及增加了維生素的谷類食物來保證到達葉酸、VitB6以及VitB12的推薦需要量。國際上目前正在進行的VISP和VITATOPS工程，旨在進一步評價聯合應用葉酸、維生素B6和維生素B12預防腦卒中復發的效果。識別和檢測伴有同型半胱氨酸水平高的高血壓患者，是有效預防腦卒中的關鍵環節。根據美國和歐洲的卒中指南，血漿同型半胱氨酸水平高于每升10微摩爾〔≥10μmol/L〕，稱為H型高血壓。一般認為空腹血漿半胱氨酸水平在5～15μmol/L之間屬于正常范圍，≥15μmol/L可定為高半胱氨酸血癥。在資源有限的情況下，可首選最重要的危險因素，多重因素的篩查和綜合干預，實現投入效果比的最大化。南山區衛生局擬通過降低H型高血壓的同型半胱氨酸水平的干預措施，嘗試開展重點人群腦卒中的防治。工程步驟2021年起，H型高血壓綜合防治試點工作先以蛇口醫院為試點；2021年起，逐步將南山醫院、西麗醫院納入工程工作；2021年起，工程將對H型高血壓患者實施頸動脈狹窄檢查。第二局部南山區腦卒中重點高危人群綜合防治工作方案介紹工程擬解決問題建立南山區腦卒中防治網絡體系；篩查監測，早期發現具有高血壓、高同型半胱氨酸血癥、頸動脈狹窄和吸煙等不良生活方式的高風險居民，特別是H型高血壓；對重點高危人群進行健康生活方式指導；指導重點人群腦卒中患者標準合理用藥，并進行長期持續的追蹤隨訪；建立科學效果評介體系。工程實施原那么與組織架構1、實施原那么政府行為的原那么；重點人群原那么；全程管理的原那么；醫院/社康中心雙向轉診的原那么；工程效果的綜合評估原那么2、組織機構及職責南山區衛生局：組織相關專家制定腦卒中綜合防治規劃，對社區工程進行宏觀調控與全面管理；南山區慢性病防治院：組織協調各醫療單位開展工程各項工作的實施，承擔全區社區腦卒中防治工程實施的業務指導和管理工作，同型半胱氨酸的檢測；各級責任醫院：承擔臨床確診及制定個體化的臨床治療方案制定，開設高血壓專科門診，建立接診病人的綠色通道，根據患者的情況做出藥物服用以及是否停藥的決定，負責社區醫生臨床培訓，專家到社康中心巡診；社區健康效勞中心：篩查腦卒中的重點高危人群，完成社區確診高血壓病人的登記、建檔、管理隨訪以及健康教育工作。工程工作流程與責任單位工程工作內容腦卒中重點高危人群的發現、登記、和建檔轉診腦卒中重點高危人群臨床治療腦卒中重點高危人群隨訪管理腦卒中重點高危人群健康教育及自我管理督導考核與效果評價腦卒中重點高危人群的發現、登記、和建檔1、高血壓的發現方式時機性篩查：社區醫生在各種臨床診療過程；高血壓報病篩查：通過各責任醫院的高血壓報病系統，對已經確診的高血壓；健康體檢及主動檢測：通過健康教育，免費體檢，促使人群主動檢測血壓；收集社區家庭的信息。4、管理對象確定管理對象必須具備以下兩個條件：深圳市南山區常住居民〔在深居住3個月以上〕的原發性高血壓患者；對具有以下三個特征的特殊管理對象之一者血漿Hcy≥10μmol/L;具有吸煙、酗酒等不良生活方式；頸動脈狹窄。5、建檔對管理對象及時建立南山區腦卒中重點人群管理專案，首次檔案記錄應包括以下的內容：一般情況、現病史、既往史、家族史及個人史、體格檢查、輔助檢查、診斷及治療方案、非藥物治療措施的制定。腦卒中重點高危人群臨床治療原那么

采用分級管理，個性化治療，所有患者都應采用非藥物治療措施，由專科醫生確定治療方案。高危、很高危以及2級高血壓、中危：立即開始藥物治療；1級高血壓、中危：先觀察同時進行非藥物治療3個月，無效開始藥物治療；1級高血壓、低危：先觀察同時進行非藥物治療3-6個月，無效開始藥物治療。H型高血壓的治療；頸動脈狹窄的治療。腦卒中重點高危人群隨訪管理1、隨訪與管理的目的監測血壓、同型半胱氨酸、頸動脈狹窄情況、吸煙等生活行為危險因素以及并存的相關心腦血管疾病的發生和變化情況；監測管理對象不良生活方式的改變情況，評價藥物和非藥物治療的效果；記錄患者的并發癥、不良事件的發生情況以及服藥的不良反響，根據個人情況及時調整治療方案，使血壓、同型半胱氨酸、血糖、體重等指標長期穩定維持目標水平以下；充分發揮綜合醫院和社區的優勢，使不同情況的患者既可得到有效的治療和連續的照顧，又能減輕醫療負擔；預防、減少或延緩腦卒中以及高血壓其他并發癥的發生和開展，降低高血壓、腦卒中的致殘率和死亡率。2、方式門診隨訪：門診醫生利用患者就診時，開展患者管理，并按照隨訪要求進行記錄；家庭隨訪：醫生通過上門效勞進行患者管理，并按要求記錄；隨訪：對能進行自我管理的患者且沒有檢查工程的，可以通過進行隨訪，并記錄；集體隨訪：社區醫生在社區定期開展講座等多種形式的健康教育活動時進行集體隨訪。3、隨訪的內容與頻率進入效勞管理方案后，前三個月每個月要對管理對象進行一次隨訪〔詢問病史、測量血壓、遵醫囑性等〕，以后每三個月隨訪一次；同型半胱氨酸第三個月檢測一次，以后每年檢測一次。隨訪內容與頻率轉診1、轉診原那么確保患者的平安和有效治療；盡量減輕患者的經濟負擔；最大限度地發揮基層醫生和專科醫生各自的優勢和協同作用；建立醫院和社康之間轉診的綠色通道。2、社康轉至醫院初次確診的高血壓以及腦卒中重點高危者；管理的普通和腦卒中重點高危人群患者當其出現以下的情況時，經社區慢病醫生處理情況沒有好轉或社區慢病醫生不能處理時，需及時填寫轉診單，要求病人到上級專科門診就診。〔1〕出現重大藥物副反響或并發癥等不良事件時；〔2〕服用同種藥物較長時間，血壓、血糖水平控制不達標，需使用新的藥物治療；〔3〕血壓、血糖水平上升幅度大，經藥物、飲食、運動調節不能恢復，需調整治療方案的；〔4〕患其它疾病；〔5〕妊娠。3、醫院轉至社康上級醫院應將同時負荷以下情況的患者轉回社區，由社區醫生對患者進行長期的監測隨訪和管理，以便減輕患者就醫的各種花費和負擔。診斷明確；治療方案確定；患者血壓以及伴隨的臨床情況已經控制穩定；腦卒中患者殘障病人需做康復治療的。腦卒中重點高危人群健康教育及自我管理1、健康教育的對象高血壓、腦卒中患者；腦卒中重點和一般高危人群；社區一般人群。2、內容通過社區診斷，建立健康群體數據庫；尤其是健康問題和危險因素基線狀況資料；有針對性地設計危險因素干預措施方案，制作適合健康群體的腦卒中健康教育材料；通過群眾媒體進行廣泛的健康倡導，知識傳播。尤其是合理膳食，科學健身，當前可控制危險因素狀況和降低危險因素的策略；定期評估健康傳播效果，及時開展健康教育資料和工具，完善健康教育手段。督導1、目的對腦卒中重點高危人群社區綜合防治工程的實施情況和工作進度進行有效的管理，制定督導工作和訪視病人制度以提高防治工作質量和效果。慢病防治機構督導員定期或不定期到綜合醫院或社區催促和指導工程工作。2、督導工作內容和職責督導對象：主要對轄區內的社區及其責任醫院的工程工作執行情況進行督導；督導員的組成和督導制度：慢病防治機構成立工程督導小組，定期對轄區社區進行督導，每年的督導不少于4次；督導內容；督導報告。考核與效果評價

1、腦卒中重點高危人群的登記高血壓患者登記率：登記高血壓患者數/20歲以上常住人口數×100％；H型高血壓患者構成比：登記的H型高血壓患者/登記高血壓患者總人數×100％；頸動脈狹窄高血壓患者構成比：登記的頸動脈狹窄高血壓患者/登記高血壓患者總人數×100％。2.社區慢病患者隨訪管理高血壓建檔管理率：社區高血壓患者建立專案管理人數/社區登記高血壓患者數×100％；H型高血壓建檔管理率：H型高血壓患者建檔管理人數/H型高血壓患者登記人數×100％。3.雙向轉診執行情況轉出率：社區符合轉診條件且轉出的患者數/符合轉診條件的患者數×100％；轉回率：醫院符合轉診條件且轉回的患者數/符合轉回條件的患者數×100％；雙向轉診率：符合轉診條件轉出并已轉回的患者數/符合轉診條件的患者數×100％；4.管理對象檔案的完整性重點查看管理對象檔案的登記、隨訪過程中重要指標的記錄完整情況，并計算檔案完整率；檔案完整率：實際填寫工程數/應該填寫工程數×100％。5.慢病患者管理滿意情況滿意率：管理的高血壓患者效勞滿意人數/管理的高血壓患者數×100％。6、腦卒中發生率、致殘率、死亡率。7、血壓、同型半胱氨酸、體重等指標和吸煙等不良生活方式的控制情況。8、藥物副反響、其他并發癥等不良事件的發生情況。第三局部試點工作實施一、工作目標2021年以蛇口醫院為試點單位，從社康中心現有管理及體檢科干部健康管理的高血壓人群中，篩查2500例高血壓患者，實施綜合治療干預管理H型高血壓1500例。二、H型高血壓篩查1、篩查對象以蛇口醫院現有28個社康中心及體檢科干部健康管理的3559例高血壓作為H型高血壓篩查對象，剔除偏遠及剛成立的社康中心，方案完成2500例高血壓的篩查。2、篩查方法社康中心通知高血壓患者，由社康中心完成抽取血樣，抽血器材由區慢病院統一提供，血樣由區慢病院經前處理后轉運至實驗室，血樣檢測免費。3、檢測區慢病院檢驗科負責同型半胱氨酸的檢測，48小時內報告結果反響至社康中心。三、H型高血壓綜合治療干預和追蹤管理1、H型高血壓