湖南省城鄉居民健康檔案管理系統培訓城鄉居民健康檔案管理規范提綱一、背景概述二、健康檔案釋義三、健康檔案管理要素四、基本結構與內容城鄉居民健康檔案管理規范2009年3月17日，“中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見”正式出臺，其中明確提出要“促進城鄉居民逐步享有均等化的基本公共衛生服務”城鄉居民健康檔案管理規范

為貫徹落實醫改意見和實施方案關于促進基本公共衛生服務均等化的要求，中央財政下撥2009年基本公共衛生服務補助資金104億元。這標志著全體城鄉居民免費獲得基本公共衛生服務邁出了實質性的步伐。城鄉居民健康檔案管理規范根據醫改實施方案的要求，從2009年開始，國家基本公共衛生服務項目主要包括以下內容：逐步在全國統一建立居民健康檔案，并實施規范管理。定期為65歲以上老年人做健康檢查、為3歲以下嬰幼兒做生長發育檢查、為孕產婦做產前檢查和產后訪視，為高血壓、糖尿病、精神疾病、艾滋病、結核病等人群提供防治指導服務。城鄉居民健康檔案管理規范——在綜合城市和農村居民健康檔案管理規范的基礎上——2009年10月，《國家基本公共衛生服務規范（2009年版）》正式頒布城鄉居民健康檔案管理規范城鄉居民健康檔案管理服務規范健康教育服務規范0～36個月兒童健康管理服務規范孕產婦健康管理服務規范老年人健康管理服務規范預防接種服務規范傳染病報告和處理服務規范高血壓患者健康管理服務規范2型糖尿病患者健康管理服務規范重性精神疾病患者管理服務規范城鄉居民健康檔案管理規范健康檔案釋義

居民健康檔案是衛生保健服務中不可缺少的工具。它是居民健康管理（疾病防治、健康保護、健康促進）過程的規范、科學記錄。健康檔案是以個人健康為核心，動態測量和收集生命全過程的各種健康相關信息，滿足居民個人和健康管理需要建立的健康信息資源庫。城鄉居民健康檔案管理規范四個要素貫穿整個生命過程涵蓋各種健康相關因素以個人健康為核心信息多渠道動態收集城鄉居民健康檔案管理規范目的和意義

教學科研城鄉居民健康檔案管理規范健康檔案管理要素服務對象轄區內常住居民，包括居住半年以上的戶籍及非戶籍居民

主要分為兩大類鄉村衛生服務機構就診（或參加周期性健康體檢、尋求健康咨詢、指導等）的農村常住居民。重點管理人群，以0～36個月兒童、孕產婦、老年人、慢性病患者等人群為重點

。

城鄉居民健康檔案管理規范確定需要建立個人健康檔案的服務對象首次就診者:在自愿原則的基礎上重點管理人群:按有關管理要求規定建立城鄉居民健康檔案管理規范建立居民健康檔案的基本原則

自愿與引導相結合體現健康管理和連續性服務的特點

城鄉居民健康檔案管理規范健康檔案的建立1.通過日常衛生服務建立健康檔案，同時為服務對象填寫并發放居民健康檔案信息卡。2.通過入戶服務（調查）、疾病篩查、健康體檢等多種方式，由鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）組織醫務人員為居民建立健康檔案。3.將醫療衛生服務過程中填寫的健康檔案相關記錄表單，裝入居民健康檔案袋統一存放。農村地區可以家庭為單位集中存放保管。有條件的地區錄入計算機，建立電子化健康檔案。城鄉居民健康檔案管理規范健康檔案的保管健康檔案的存放和保管可根據其規模、人員編制和人員素質情況而定，原則上由分管居住轄區的鄉鎮衛生院或村衛生室保管鄉鎮衛生院可以設立檔案室/處（可與掛號室合并），由掛號人員兼管為了便于使用，也可存放在門診室，由醫生和護士保管城鄉居民健康檔案管理規范健康檔案管理要具有必需的檔案保管設施設備，按照防盜、防曬、防高溫、防火、防潮、防塵、防鼠、防蟲等要求妥善保管健康檔案，指定專（兼）職人員負責健康檔案管理工作，保證健康檔案完整、安全。城鄉居民健康檔案管理規范健康檔案的使用已建檔居民到鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）復診時，應持居民健康檔案信息卡，在調取其健康檔案后，由接診醫生根據復診情況，及時更新、補充相應記錄內容。城鄉居民健康檔案管理規范入戶開展醫療衛生服務時，應事先查閱服務對象的健康檔案并攜帶相應表單，在服務過程中記錄、補充相應內容。對于需要轉診、會診的服務對象，由接診醫生填寫轉診、會診記錄。所有的服務記錄由責任醫務人員或檔案管理人員統一匯總、及時歸檔。農村地區建立居民健康檔案可與新型農村合作醫療工作相結合。城鄉居民健康檔案管理規范服務流程

確定建檔對象流程圖

城鄉居民健康檔案管理規范服務流程

健康檔案管理流程圖

城鄉居民健康檔案管理規范加強信息化建設，有條件的地區應利用計算機管理健康檔案。城鄉居民健康檔案管理規范

積極應用中醫藥方法為城鄉居民提供中醫健康服務，記錄相關信息納入健康檔案管理。城鄉居民健康檔案管理規范考核指標健康檔案建檔率=建檔人數/轄區內常住居民數×100％。健康檔案合格率=填寫合格的檔案份數/抽查檔案總份數×100％。健康檔案使用率=抽查檔案中有動態記錄的檔案份數/抽查檔案總份數×100％。——有動態記錄的檔案是指1年內有符合各類服務規范要求的相關服務記錄的健康檔案。城鄉居民健康檔案管理規范基本結構與內容居民健康檔案內容包括個人基本信息健康體檢重點人群健康管理記錄其他醫療衛生服務記錄城鄉居民健康檔案管理規范個人基本情況包括姓名、性別等基礎信息和既往史、家族史等基本健康信息。健康體檢包括一般健康檢查、生活方式、健康狀況及其疾病用藥情況、健康評價等。重點人群健康管理記錄包括國家基本公共衛生服務項目要求的0～36個月兒童、孕產婦、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各類重點人群的健康管理記錄。其他醫療衛生服務記錄包括上述記錄之外的其他接診記錄、會診記錄等。農村地區在居民個人健康檔案基礎上可增加家庭成員基本信息和變更情況,及家庭成員主要健康問題,社會經濟狀況,農村家庭廚房、廁所使用,禽畜欄設置等信息。城鄉居民健康檔案管理規范基本結構與內容1.居民健康檔案封面2.個人基本信息表3.健康體檢表4.重點人群健康管理記錄表（圖、卡）（見各專項服務規范相關表單）4.10～36個月兒童健康管理記錄表4.1.1新生兒家庭訪視記錄表4.1.21歲以內兒童健康檢查記錄表4.1.31～2歲兒童健康檢查記錄表4.1.43歲兒童健康檢查記錄表4.1.5兒童生長發育監測圖4.1.5.1男童年齡別體重4.1.5.2男童年齡別身長4.1.5.3女童年齡別體重4.1.5.4女童年齡別身長4.2孕產婦健康管理記錄表4.2.1第1次產前隨訪服務記錄表4.2.2第2～5次產前隨訪服務記錄表4.2.3產后訪視記錄表4.2.4產后42天健康檢查記錄表4.3預防接種卡4.4高血壓患者隨訪服務記錄表4.52型糖尿病患者隨訪服務記錄表4.6重性精神疾病患者管理記錄表4.6.1重性精神疾病患者個人信息補充表4.6.2重性精神疾病患者隨訪服務記錄表5.其他醫療衛生服務記錄表5.1接診記錄表5.2會診記錄表6.居民健康檔案信息卡城鄉居民健康檔案管理規范編號□□□□□□-□□□-□□-□□□□□

居民健康檔案

姓名：

現住址：

戶籍地址：

聯系電話：

鄉鎮（街道）名稱：

村（居）委會名稱：

建檔單位：

建檔人：

責任醫生：

建檔日期：

年

月

日第一段為6位數字，表示縣及縣以上的行政區劃，統一使用《中華人民共和國行政區劃代碼》（GB2260）；第二段為3位數字，表示鄉鎮(街道)，按照國家標準《縣以下行政區劃代碼編碼規則》（GB/T10114-2003）編制；第三段為2位數字，表示村民委員會或居民委員會，根據當地有關部門確定的編碼規則進行編制；第四段為5位數字，表示居民個人序號，由建檔機構根據建檔順序編制。在填寫健康檔案的其他表格時，必須填寫居民健康檔案編號，但只需填寫后7位編碼。城鄉居民健康檔案管理規范記錄居民個人相對不變化的基本信息城鄉居民健康檔案管理規范城鄉居民健康檔案管理規范填表說明

1．本表用于居民首次建立健康檔案時填寫。如果居民的個人信息有所變動，可在原條目處修改，并注明修改時間。2．性別：按照國標分為未知的性別、男、女及未說明的性別。3．出生日期：根據居民身份證的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）順序填寫，如。4．工作單位：應填寫目前所在工作單位的全稱。離退休者填寫最后工作單位的全稱；下崗待業或無工作經歷者須具體注明。5．聯系人姓名：填寫與建檔對象關系緊密的親友姓名。城鄉居民健康檔案管理規范6．民族：少數民族應填寫全稱，如彝族、回族等。7．血型：在前一個“□”內填寫與ABO血型對應編號的數字；在后一個“□”內填寫是否為“RH陰性”對應編號的數字。8．文化程度：指截至建檔時間，本人接受國內外教育所取得的最高學歷或現有水平所相當的學歷。9．藥物過敏史：表中藥物過敏主要列出青霉素、磺胺或者鏈霉素過敏，如有其他藥物過敏，請在其他欄中寫明名稱，可以多選。城鄉居民健康檔案管理規范10．既往史：包括疾病史、手術史、外傷史和輸血史。（1）疾病填寫現在和過去曾經患過的某種疾病，包括建檔時還未治愈的慢性病或某些反復發作的疾病，并寫明確診時間，如有惡性腫瘤，請寫明具體的部位或疾病名稱。對于經醫療單位明確診斷的疾病都應以一級及以上醫院的正式診斷為依據，有病史卡的以卡上的疾病名稱為準，沒有病史卡的應有證據證明是經過醫院明確診斷的。可以多選。（2）手術填寫曾經接受過的手術治療。如有，應填寫具體手術名稱和手術時間。（3）外傷填寫曾經發生的后果比較嚴重的外傷經歷。如有，應填寫具體外傷名稱和發生時間。（4）輸血填寫曾經接受過的輸血。如有，應填寫具體輸血原因和發生時間。城鄉居民健康檔案管理規范11．家族史：指直系親屬（父親、母親、兄弟姐妹、子女）中是否患過所列出的具有遺傳性或遺傳傾向的疾病或癥狀。有則選擇具體疾病名稱對應編號的數字，沒有列出的請在“

”上寫明。可以多選。城鄉居民健康檔案管理規范本表用于居民首次建立健康檔案以及老年人、高血壓患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者等的年度健康檢查。打*為選做項城鄉居民健康檔案管理規范生活方式體育鍛煉：指主動鍛煉，即有意識地為強體健身而進行的活動。不包括因工作或其他需要而必須進行的活動，如為上班騎自行車、做強體力工作等。鍛煉方式填寫最常采用的具體鍛煉方式。吸煙情況：“從不吸煙者”不必填寫“日吸煙量”、“開始吸煙年齡”、“戒煙年齡”等。飲酒情況：“從不飲酒者”不必填寫其他有關飲酒情況項目。“日飲酒量”應折合相當于白酒“××兩”。白酒1兩折合葡萄酒4兩、黃酒半斤、啤酒1瓶、果酒4兩。職業暴露情況：指因患者職業原因造成的化學品、毒物或射線接觸情況。如有，需填寫具體化學品、毒物、射線名或填不詳。城鄉居民健康檔案管理規范打*為選做項查體有選擇性臟器功能城鄉居民健康檔案管理規范臟器功能視力：填寫采用對數視力表測量后的具體數值，對佩戴眼鏡者，可戴其平時所用眼鏡測量矯正視力。聽力：在被檢查者耳旁輕聲耳語“你叫什么姓名”（注意檢查時檢查者的臉應在被檢查者視線之外），判斷被檢查者聽力狀況。運動功能：請被檢查者完成以下動作：“兩手觸枕后部”、“撿起這支筆”、“從椅子上站起，行走幾步，轉身，坐下。”判斷被檢查者運動功能。查體：如有異常請在橫線上具體說明，如其他淋巴結部位、個數；心臟雜音描述；肝脾肋下觸診大小等。足背動脈搏動：糖尿病患者必須進行此項檢查。乳腺：主要詢問乳房是否隨月經有周期性疼痛，檢查外觀有無異常，有無異常泌乳及包塊。婦科：外陰記錄發育情況及婚產式（未婚、已婚未產或經產式），如有異常情況請具體描述。陰道記錄是否通暢，黏膜情況、分泌物量、色、性狀以及有無異味等。宮頸記錄大小、質地、有無糜爛、撕裂、息肉、腺囊腫；有無接觸性出血、舉痛等。宮體記錄位置、大小、質地、活動度；有無壓痛等。附件記錄有無塊物、增厚或壓痛；若捫及塊物，記錄其位置、大小、質地；表面光滑與否、活動度、有無壓痛以及與子宮及盆壁關系。左右兩側分別記錄。城鄉居民健康檔案管理規范輔助檢查有選擇性城鄉居民健康檔案管理規范輔助檢查：該項目根據各地實際情況及不同人群情況，有選擇地開展。空腹血糖：老年人健康體檢、高血壓患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者年度健康檢查時應免費檢查的項目。尿常規中的“尿蛋白、尿糖、尿酮體、尿潛血”可以填寫定性檢查結果，陰性填“－”，陽性根據檢查結果填寫“＋”、“＋＋”、“＋＋＋”或“＋＋＋＋”，也可以填寫定量檢查結果，定量結果需寫明計量單位。血鉀濃度、血鈉濃度為高血壓患者年度健康檢查時應檢查的項目，建議有條件的地區為高血壓患者提供該項檢查。糖化血紅蛋白為糖尿病患者應檢查的項目，建議有條件的地區為糖尿病患者提供該項檢查。眼底、心電圖、胸部X線片、B超結果若有異常，具體描述異常結果。其中B超寫明檢查的部位。其他：表中列出的檢查項目以外的輔助檢查結果填寫在“其他”一欄。城鄉居民健康檔案管理規范中醫體質辨識（有選擇性）該項由有條件的地區基層醫療衛生機構中醫醫務人員或經過培訓的其他醫務人員填寫。體質辨識方法：采用量表的方法，依據中華中醫藥學會頒布的《中醫體質分類與判定標準》進行測評。根據不同的體質辨識，提供相應的健康指導。城鄉居民健康檔案管理規范指曾經出現或一直存在，并影響目前身體健康狀況的疾病。可以多選。城鄉居民健康檔案管理規范住院治療情況

主要用藥情況

非免疫規劃預防接種史

健康評價健康指導城鄉居民健康檔案管理規范住院治療情況：指最近1年內的住院治療情況。應逐項填寫。日期填寫年月，年份必須寫4位。如因慢性病急性發作或加重而住院/家庭病床，請特別說明。醫療機構名稱應寫全稱。主要用藥情況：對長期服藥的慢性病患者了解其最近1年內的主要用藥情況，西藥填寫化學名（通用名）而非商品名，中藥填寫藥品名稱或中藥湯劑，用法、用量按醫生醫囑填寫。用藥時間指在此時間段內一共服用此藥的時間，單位為年、月或天。服藥依從性是指對此藥的依從情況，“規律”為按醫囑服藥，“間斷”為未按醫囑服藥，頻次或數量不足，“不服藥”即為醫生開了處方，但患者未使用此藥。非免疫規劃預防接種史：填寫最近1年內接種的疫苗的名稱、接種日期和接種機構。疫苗名稱填寫應完整準確。城鄉居民健康檔案管理規范1．本表供居民由于急性或短期健康問題接受咨詢或醫療衛生服務時使用，應以能夠如實反映居民接受服務的全過程為目的、根據居民接受服務的具體情況填寫。2．就診者的主觀資料：包括主訴、咨詢問題和衛生服務要求等。3．就診者的客觀資料：包括查體、實驗室檢查、影像檢查等結果。4．評估：根據就診者的主、客觀資料作出的初步印象、疾病診斷或健康問題評估。5．處置計劃：指在評估基礎上制定的處置計劃，包括診斷計劃、治療計劃、病人指導計劃等。城鄉居民健康檔案管理規范城鄉居民健康檔案管理規范本表供居民接受會診服務時使用。會診原因：責任醫生填寫患者需會診的主要情況。會診意見：責任醫生填寫會診醫生的主要處置、指導意見。會診醫生及其所在醫療機構：填寫會診醫生所在醫療機構名稱并簽署會診醫生姓名。來自同一醫療機構的會診醫生可以只填寫一次機構名稱，然后在同一行依次簽署姓名。城鄉居民健康檔案管理規范城鄉居民健康檔案管理規范本表供居民雙向轉診轉出時使用，由轉診醫生填寫。初步印象：轉診醫生根據患者病情做出的初步判斷。主要現病史：患者轉診時存在的主要臨床問題。主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。治療經過：經治醫生對患者實施的主要診治措施。城鄉居民健康檔案管理規范城鄉居民健康檔案管理規范本表供居民雙向轉診回轉時使用，由轉診醫生填寫。主要檢查結果：填寫患者接受檢查的主要結果。治療經過：經治醫生對患者實施的主要診治措施。康復建議：填寫經治醫生對患者轉出后需要進一步治療及康復提出的指導建議。各類檢查報告單據及轉診記錄粘貼服務對象在健康體檢、就診、會診時所做的各種化驗及檢查的報告單據，都應該粘貼留存歸檔。可以有序地粘貼在相應健康體檢表、接診記錄表、會診記錄表的后面。——雙向轉診（轉出）單存根與雙向轉診（回轉）單可另頁粘貼，附在相應位置上與本人健康檔案一并歸檔。城鄉居民健康檔案管理規范1．居民健康檔案信息卡為正反兩面，根據居民信息如實填寫，應與健康檔案對應項目的填寫內容一致。2．過敏史：過敏主要指青霉素、磺胺、鏈霉素過敏，如有其他藥物或食物等其他物質（如花粉、酒精、油漆等）過敏，請寫明過敏物質名稱。城鄉居民健康檔案管理規范與農民健康檔案管理規范（試行）內容的比較家庭健康檔案可參照農民健康檔案管理規范（試行）；《規范》明確了農民健康檔案由封面、知情同意書、家庭健康檔案和個人健康檔案等構成。家庭健康檔案包括家庭成員基本信息、主要健康問題目錄、家庭社會經濟狀況、更新記錄等；個人健康檔案包括個人基本情況表、主要健康問題目錄、個人生活行為習慣和預防接種表、周期性健康體檢記錄、健康評價等表格。同時，《規范》對農民健康檔案的管理、利用進行了規范，明確了建立農民健康檔案的基本原則和程序，對健康檔案的建立、保管、存放、使用、利用和計算機管理等提出了具體的要求。個人健康檔案大部分信息可以共享，均包括一般狀況、生活方式、健康檢查、就診信息、重點人群管理（0-36月兒童、孕產婦、高血壓病患、糖尿病病患、重性精神疾病患者）；城鄉居民健康檔案管理規范家庭成員基本信息表（1）與戶主關系：填寫家庭成員與戶主的關系。用編碼填寫。（2）性別：與個人健康檔案信息相同。（3）文化程度：與個人健康檔案信息相同。（4）職業：與個人健康檔案信息相同。（5）婚姻：與個人健康檔案信息相同。城鄉居民健康檔案管理規范（1）主要健康問題目錄填寫診斷明確的疾病，也可以是某種癥狀、體征及異常的化驗結果；可以是生物因素所致的問題，也可以是社會、心理、行為方面的問題。包括藥物過敏、遺傳問題、行為危險因素、負性生活事件（如離異、喪偶、失去親人等）、傳染病、慢性病、持續性異常的化驗結果、殘疾等。（2）問題名稱及編碼：可參照國際疾病分類（ICD--10）填寫。城鄉居民健康檔案管理規范（1）戶屬性：包括一般農戶、