內分泌代謝性疾病的藥物治療痛風掌握

痛風的常用治療藥物、藥物治療原則、用藥注意事項熟悉

痛風的主要臨床表現、治療藥物相互作用了解

痛風的病因、流行病學特點，一般治療方案痛風（Gout）是指各種原因引起嘌呤代謝紊亂，尿酸產生過多或因尿酸排泄不良而致高尿酸血癥，尿酸鹽結晶沉積在關節滑膜、滑囊、軟骨及其他組織中引起的反復發作性炎性疾病。其主要臨床表現是反復發作的關節炎和（或）腎病變。關于尿酸：1.尿酸是嘌呤代謝的最終產物。2.體內尿酸的來源：外源性：食物中的核苷酸分解內源性：內源性嘌呤合成、核酸分解產生3.尿酸的排泄——腎小管分泌4.痛風的生化基礎是高尿酸血癥原發性痛風又稱原發性高尿酸血癥，多有遺傳因素；1.尿酸產生過多（嘌呤代謝酶缺陷，占10%）；2.尿酸排出過少（占90%）；繼發性痛風骨髓增生性疾病：白血病、淋巴瘤、多發性骨髓瘤等，導致細胞增殖加速，使核酸轉換增加，造成尿酸產生增多。腎臟疾病：慢性腎小球腎炎、腎盂腎炎、多囊腎等，引起的腎小球濾過功能減退，可使尿酸排泄減少；藥物：噻嗪類利尿藥、呋塞米、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、小劑量阿司匹林和煙酸等，可競爭性抑制腎小管排泄尿酸，而引起高尿酸血癥。長期服用免疫抑制劑也可發生高尿酸血癥，可能與免疫抑制劑抑制腎小管排泄尿酸有關。痛風的臨床分型痛風的臨床表現痛風可發生于任何年齡，發病高峰時段為40歲左右；男性多見，女性僅占5%，主要為絕經期后女性；約50%有遺傳史，多見于肥胖和腦力勞動者；痛風病程可分為四個階段：1.無癥狀高尿酸血癥期；2.急性期（急性關節炎期）；3.間歇期；4.慢性期。1.無癥狀高尿酸血癥期只表現為高尿酸血癥而無任何癥狀；由無癥狀的高尿酸血癥發展至痛風一般經歷數年至數十年，也可終生不發生痛風。高尿酸血癥進展為痛風的機制不明確，但通常與血尿酸水平和持續時間相關。尿酸正常值：男性149～416μmol/L；女性89～357μmol/L。男性血尿酸值＞420μmol/L（7mg/dl），女性＞360μmol/L（6mg/dl）為高尿酸血癥。痛風的臨床表現2.急性期（急性痛風性關節炎）血尿酸尿酸鹽結晶在關節腔內沉積白細胞吞噬尿酸鹽結晶細胞內的溶酶體等破壞釋放蛋白水解酶、激肽、組胺和趨化因子炎癥細胞釋放IL-1、IL-6、TNF局部血管擴張，滲透性增高，白細胞聚集急性關節炎急性痛風性關節炎特點：典型發作常于深夜因關節痛而驚醒，疼痛進行性加劇，在12小時左右達高峰；首次發作多侵犯單關節，多發生在第一跖趾關節，其次為足背、足跟、踝、膝、腕和肘等關節。疼痛呈撕裂樣、刀割樣或咬噬樣，難以忍受。受累關節及周圍組織紅、腫、熱、痛和功能受限。多于數天或2周內自行緩解。部分患者可有發熱、寒戰、頭痛、心悸和惡心等全身癥狀，可伴白細胞計數升高、紅細胞沉降率增快和C反應蛋白增高等。3.間歇期痛風發作持續數天至數周后可自行緩解，以后進入無癥狀的間歇期；歷時數月、數年或十余年后復發，多數患者1年內復發，越發越頻，受累關節越來越多，癥狀持續時間越來越長。受累關節一般從下肢向上肢、從遠端小關節向近端大關節發展，出現指、腕和肘等關節受累，少數患者可影響到肩、髖、骶髂、胸鎖或脊柱關節，癥狀趨于不典型。痛風的臨床表現4.慢性期皮下痛風石和慢性痛風石性關節炎是長期顯著的高尿酸血癥，大量單鈉尿酸鹽晶體沉積于皮下、關節滑膜、軟骨、骨質及關節周圍軟組織的結果。1.皮下痛風石2.慢性痛風石性關節炎3.腎臟病變①慢性尿酸鹽腎病②尿酸性尿路結石③急性尿酸性腎病痛風的臨床表現痛風的診斷1.典型急性關節炎發作，可自行終止而進入無癥狀間歇期，同時證實有高尿酸血癥。2.關節腔積液中發現有尿酸鹽結晶3.痛風結節中有尿酸鹽結晶存在。凡具備上述三項之一者，即可確診為痛風。痛風的治療原則1.早預防、早發現、早治療；2.合理膳食，控制血中尿酸水平；3.急性期盡快緩解癥狀，解除患者痛苦；4.間歇期糾正高尿酸血癥，防止關節炎復發；5.預防尿酸鹽沉積造成的關節破壞，腎功能損害及痛風石形成。痛風的治療一般治療1無癥狀期治療2急性關節炎期治療3間歇期和慢性期治療4其他方法5飲食：低嘌呤飲食控制體重，避免肥胖戒煙戒酒，避免過度勞累多喝水（＞2000ml），適當運動慎用影響尿酸排泄的藥物(利尿劑、阿司匹林等)防治伴發病如高血壓、糖尿病和冠心病等。嘌呤含量(mg/100g)食物名稱＞150動物心臟、沙丁魚、酵母、貝類75~150動物肝腎、鵝、鴿子＜75鱸魚、豬牛肉、龍蝦、螃蟹、牡蠣少或無蔬菜、水果、蛋類、牛乳、五谷痛風的治療一般治療1無癥狀期治療2急性關節炎期治療3間歇期和慢性期治療4其他方法5一般應進行生活方式調整，定期復查若血尿酸超過480umol/L（8mg/dl），尿尿酸超過1100mg，或有家族史，則可考慮使用降低尿酸的藥物；注意避免誘發因素；痛風的治療一般治療1無癥狀期治療2急性關節炎期治療3間歇期和慢性期治療4其他方法5臥床休息秋水仙堿：解熱鎮痛藥：布洛芬、吲哚美辛糖皮質激素：潑尼松痛風的治療一般治療1無癥狀期治療2急性關節炎期治療3間歇期和慢性期治療4其他方法5目標：預防急性痛風性關節炎發作保護腎臟消除痛風石方法：抑制尿酸生成：別嘌醇100mgTid

非布司他40mgQd加速尿酸排泄：丙磺舒0.25gBid

苯溴馬隆50mgQd痛風利仙50mg/d痛風的治療一般治療1無癥狀期治療2急性關節炎期治療3間歇期和慢性期治療4其他方法5增加尿路中尿酸的溶解度，促進尿酸結石溶解；可餐前口服碳酸氫鈉或枸櫞酸鹽，減少尿酸在腎小管的重吸收，促進排泄。藥物的不良反應1.秋水仙堿：骨髓造血功能抑制、泌尿系統損傷及致畸2.別嘌醇：超敏反應（最常見剝脫性皮炎）、泌尿系統的損害及結石3.非布司他：可增加患者心血管死亡與全因死亡風險4.苯溴馬隆：爆發性肝壞死男性，40歲，兩年來因全身關節疼痛伴低熱反復就診，均被診斷為“風濕性關節炎”。經抗風濕和激素治療后，疼痛現象稍有好轉。兩個月前，因疼痛加劇，經抗風濕治療不明顯前來就診。

查體：體溫37.5℃，雙足第一跖趾關節腫脹，左側較明顯，局部皮膚有脫屑和瘙癢現象，雙側耳廓觸及綠豆大的結節數個，白細胞9.5×109/L。血尿酸560umol/L（149～416umol/L）。案例分析【思考題】

患者女，47歲。因“踝關節疼痛半月余”就診。查體：基本正常。輔助檢查：尿蛋白(+)，血肌酐156μmol/L，血尿酸650μmol/L，余無明顯異常。診斷：高尿酸血癥；慢性腎臟病。9.該患者應使用哪種藥物以緩解痛風