營山縣人民醫(yī)院護(hù)理部謝吉玉護(hù)理不良事件管理

倡導(dǎo)病人平安，是21世紀(jì)WHO在全球的重要舉措。病人平安的重要性平安是病人根本需要之一，是優(yōu)質(zhì)護(hù)理效勞的根本要求，更是護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控和管理的核心目標(biāo)。近年來，病人平安問題已成為醫(yī)院質(zhì)量管理關(guān)注的焦點(diǎn)，病人平安是全世界醫(yī)院共同面對的問題，受到各國政府及世界衛(wèi)生組織的高度關(guān)注。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，興旺國家住院病人發(fā)生醫(yī)療事故的比例在2.9%～16.6%，其中導(dǎo)致病人死亡占3%～13.6%，2.6～16.6%導(dǎo)致病人永久傷殘，而這些事故中的27%～51%是可以預(yù)防的。國內(nèi)外現(xiàn)狀國內(nèi)外現(xiàn)狀目前我國醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、病人不安全的因素在不斷增加，已經(jīng)引起了社會(huì)的普遍關(guān)注。調(diào)查顯示，在醫(yī)療不平安問題上，護(hù)理不良事件占40%。護(hù)理工作與病人平安息息相關(guān)。護(hù)理不良事件傷害事件并非由原有疾病所致，而是由于醫(yī)療護(hù)理行為造成患者死亡、住院時(shí)間延長，或離院時(shí)仍帶有某種程度的失能，原稱為護(hù)理過失和護(hù)理事故。

包括病人在住院期間發(fā)生的跌倒、用藥錯(cuò)誤、走失、誤吸或窒息、燙傷以及其他與病人相關(guān)的、非正常的護(hù)理意外事件，均屬于護(hù)理不良事件。護(hù)理不良事件護(hù)理不良事件分類不可預(yù)防的

正確的護(hù)理行為造成的不可預(yù)防的損傷可預(yù)防的護(hù)理過程中由于未能防范的差錯(cuò)或設(shè)備故障造成的損傷護(hù)理不良事件的危害☆增加病人痛苦

☆增加病人費(fèi)用

☆影響醫(yī)院效率

☆影響醫(yī)院信譽(yù)

護(hù)理不良事件發(fā)生機(jī)率對于護(hù)理人員可能很小，但對于發(fā)生的病人將是100%！護(hù)理不良事件管理☆沒有人愿意成心犯錯(cuò)☆人誰無過？過而能改，善莫大焉☆對事，不對人☆重視每一件小事，透過小事預(yù)防大問題護(hù)理不良事件管理◆護(hù)理不良事件上報(bào)系統(tǒng)◆護(hù)理不良事件的管理流程◆護(hù)理不良事件防范措施“對病人平安來說，醫(yī)療過失的報(bào)告是非常重要的，通過報(bào)告可以使各醫(yī)療機(jī)構(gòu)共享經(jīng)驗(yàn)，互相學(xué)習(xí)〞。——JCI高級參謀侯森博士

建立不良事件上報(bào)系統(tǒng)1.建立有效、暢通、無障礙的護(hù)理不良事件報(bào)告系統(tǒng)。2.建立非懲罰性護(hù)理不良事件上報(bào)制度,提高上報(bào)率。這有助于護(hù)理管理者及時(shí)了解并掌控不良事件,以及時(shí)采取干預(yù)措施,有效減少惡性事件發(fā)生,盡量防止不良后果。建立不良事件上報(bào)系統(tǒng)不良事件防范措施1.預(yù)防為主，建立健全規(guī)章制度2.開發(fā)人力資源，完善質(zhì)量體系3.完善溝通機(jī)制，正確執(zhí)行醫(yī)囑4.提高風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，加強(qiáng)細(xì)節(jié)、環(huán)節(jié)管理5.樹立法律意識(shí),強(qiáng)化法制觀念不良事件防范措施以人為本，開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理效勞加強(qiáng)病人的生活護(hù)理，減少因家屬護(hù)理帶來的平安隱患。

為病人提供連續(xù)、全程的護(hù)理效勞不良事件管理中的細(xì)節(jié)問題加強(qiáng)細(xì)節(jié)管理保證護(hù)理平安◆細(xì)節(jié)表達(dá)品質(zhì)，細(xì)節(jié)決定成敗◆強(qiáng)化護(hù)理平安過程控制◆將過失苗頭控制在萌芽狀態(tài)加強(qiáng)流程管理強(qiáng)化平安程序◆實(shí)施常規(guī)工作流程◆制定突發(fā)公共事件應(yīng)急流程◆落實(shí)危重病人搶救程序◆啟用人力資源應(yīng)急管理流程入院病人接待流程出院病人效勞流程轉(zhuǎn)科病人效勞流程轉(zhuǎn)院病人效勞流程靜脈輸液效勞流程……常規(guī)工作流程加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)管