淺談目標(biāo)導(dǎo)向液體治療Goal-directedfluidtherapy1959年，Moore首先提出了“應(yīng)激反應(yīng)理論”。提出限制性的輸液方案（Fluidrestrictionstrategy）圍術(shù)期液體治療的發(fā)展外科創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)應(yīng)激激素水鈉潴留圍術(shù)期應(yīng)當(dāng)限制液體輸入1961年，Shires提出了“第三間隙理論”。提出固定容量輸液方案（Fixedvolumestrategy）圍術(shù)期液體治療的發(fā)展大手術(shù)液體轉(zhuǎn)移細(xì)胞外液減少第三間隙用晶體補(bǔ)充第三間隙液體丟失根據(jù)Shires的觀點(diǎn)，圍術(shù)期應(yīng)補(bǔ)充液體量包括01生理需要量04麻醉導(dǎo)致的血管擴(kuò)張需要的液體量02術(shù)前準(zhǔn)備液體缺少量03術(shù)中體液在體內(nèi)再分布至細(xì)胞外液減少的量05圍術(shù)期丟失的血液量圍術(shù)期液體治療的發(fā)展Moore的觀點(diǎn)，忽略了01生理需要量04麻醉導(dǎo)致的血管擴(kuò)張需要的液體量02術(shù)前準(zhǔn)備液體缺少量03術(shù)中體液在體內(nèi)再分布至細(xì)胞外液減少的量以等量代血漿或血制品補(bǔ)充手術(shù)失血的方案最大顧慮為圍術(shù)期發(fā)生腎功能障礙液體治療是圍術(shù)期手術(shù)麻醉非常重要的一部分，也是爭論最多的問題之一。過分輸注液體不足外周、肺的水腫循環(huán)低血量、組織低灌注液體治療應(yīng)該采取個(gè)體化原則圍術(shù)期液體治療的發(fā)展圍術(shù)期目標(biāo)導(dǎo)向液體治療（GDFT）近年來已取得較大進(jìn)展，發(fā)展為根據(jù)圍術(shù)期不斷變化的液體需求進(jìn)行個(gè)體化補(bǔ)液，優(yōu)化患者圍術(shù)期血流動力學(xué)，預(yù)防圍術(shù)期潛在的循環(huán)容量不足或過量，以期降低術(shù)后并發(fā)癥的重要策略。優(yōu)化血流動力學(xué)、組織氧供血供合理監(jiān)測預(yù)設(shè)參數(shù)改善患者轉(zhuǎn)歸InternFmergMed,2015,10(6)731-743GDFT的歷史1973年，Shoemaker發(fā)現(xiàn)危重病存活病例的CI、DO2明顯高于死亡病例1988年，Shoemaker提出將CI和DO2提至超常狀態(tài)

研究認(rèn)為圍術(shù)期人為提高氧供能夠降低術(shù)后死亡率1995年，Gattinoni最早提出真正意義上的目標(biāo)導(dǎo)向液體治療2001年Rivers重新定義早期目標(biāo)導(dǎo)向液體治療（EGDT）

應(yīng)用于膿毒癥休克患者降低住院期間、28天后、60天后死亡率6h內(nèi)實(shí)現(xiàn)四個(gè)目標(biāo)為靶向的治療：①CVP8-12mmHg②MAP>=65mmHg③尿量>=0.5ml/(kg*h)④ScvO2>=70%

GDFT從危重患者推廣到了ICU、急診科、圍術(shù)期……GDFT核心：氧供需平衡、維持組織灌注、器官功能Chest.1988;94(6)1176-86NEngJMed.1995;333(16)1025-32NEngJMed.2001;345(19)1368-77GDFT決策指標(biāo)理想指標(biāo)：準(zhǔn)確、易測量、可重復(fù)性好血流動力學(xué)和組織參數(shù)優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)GDFT中的效用傳統(tǒng)/壓力參數(shù)心率（HR）容易獲得不穩(wěn)定，受藥物影響－平均動脈壓（MAP）容易獲得不穩(wěn)定，不能提示血流情況－尿量（UOP）容易獲得不穩(wěn)定，特別是在圍術(shù)期－中心靜脈壓（CVP）多功能CVC有創(chuàng)性，前負(fù)荷測量不理想－/＋肺動脈楔壓（PAOP）多功能PAC有創(chuàng)性，前負(fù)荷測量不理想－/＋容量/血流參數(shù)脈搏波形標(biāo)技術(shù)（LiDCO,Vigileo,PiCCO）精確，創(chuàng)傷性最低需要?jiǎng)用}穿刺置管＋＋經(jīng)食道多普勒超聲檢測（TEE）精確，創(chuàng)傷性最低，有效應(yīng)用于GDLT需要集中于最佳信號＋＋經(jīng)胸生物阻抗法精確，無創(chuàng)性身體狀態(tài)監(jiān)測困難＋＋指端光電體積描記法精確，無創(chuàng)性GDLT應(yīng)用不佳＋GDFT決策指標(biāo)理想指標(biāo)：準(zhǔn)確、易測量、可重復(fù)性好血流動力學(xué)和組織參數(shù)優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)GDFT中的效用動態(tài)參數(shù)每搏量變異度（SVV）精確需要連續(xù)性的R-R及潮氣量＋＋脈壓變異度（PPV）精確需要連續(xù)性的R-R及潮氣量＋＋灌注指數(shù)（PVI）精確需要連續(xù)性的R-R及潮氣量＋＋被動抬腿試驗(yàn)（PLR）清醒時(shí)可行術(shù)中實(shí)行困難＋＋灌注平均參數(shù)乳酸能提示缺氧非特異性，時(shí)間滯后＋/＋＋堿剩余能提示酸中毒非特異性，時(shí)間滯后＋/＋＋混合靜脈氧飽和度(SvO2)缺氧的更有力指標(biāo)有創(chuàng)性＋＋中心靜脈氧飽和度(SCvO2)能提示缺氧有創(chuàng)性＋＋胃pH提示內(nèi)臟灌注情況耗時(shí)，時(shí)間滯后＋GDFT實(shí)施方案目前實(shí)施GDFT的臨床方案主要有：液體沖擊法和容量反應(yīng)法。1.液體沖擊法（Fluidchallengestrategy）

通過直接測定SV或CO對液體沖擊的反應(yīng)來決定輸液量的方法。

理論基礎(chǔ)是：如10min內(nèi)給予約200ml液體沖擊，SV迅速升高超過10%，提示患者的前負(fù)荷和SV之間的關(guān)系處于Frank-Starling曲線的上升段，表明患者前負(fù)荷過低。重復(fù)液體沖擊直至SV的升高幅度低于10%，表明前負(fù)荷與SV的關(guān)系趨于或達(dá)到Frank-Starling曲線的平臺，即可停止進(jìn)一步的液體沖擊。

此時(shí)的SV為患者的最佳SV，其循環(huán)容量狀態(tài)為理想容量狀態(tài)。液體沖擊法是以患者接收液體沖擊后SV的升高是否＞10%決定是否進(jìn)一步補(bǔ)液，因此即可防止容量超負(fù)荷，又可防止等容性血液稀釋本身引起的CO升高對達(dá)到理想容量狀態(tài)的影響。GDFT實(shí)施方案監(jiān)測每搏量SV5-10min200ml擴(kuò)容SV增加＞10%否監(jiān)測SVSV減少＞10%是GDFT實(shí)施方案2.液體反應(yīng)法（Fluidresponsivenessstrategy）

通過測定可反映前負(fù)荷與SV關(guān)系的功能性血流動力學(xué)參數(shù)（FHP）對輸液的反應(yīng)決定輸液量的方法。FHP是目前主要的監(jiān)測輸液反應(yīng)的指標(biāo)，大部分為機(jī)械通氣時(shí)隨胸內(nèi)壓的變化而變化并反映前負(fù)荷與SV關(guān)系的指標(biāo)。

理論基礎(chǔ)是：如機(jī)械通氣時(shí)，由于胸內(nèi)壓的變化所測得的脈壓變化率（PPV）即是一個(gè)精確反映前負(fù)荷與SV關(guān)系的指標(biāo)。當(dāng)前負(fù)荷與SV關(guān)系處于Frank-Starling曲線的上升段時(shí)，機(jī)械通氣周期PPV的變化大，液體負(fù)荷可至SV顯著增加，表明患者容量不足。當(dāng)前負(fù)荷與SV關(guān)系處于Frank-Starling曲線的平臺，機(jī)械通氣周期PPV的變化小，液體負(fù)荷可至SV顯著增加不明顯，表明患者容量充足。

機(jī)械通氣周期內(nèi)通過容量負(fù)荷使PPV最小化也可達(dá)到SV的最大化。監(jiān)測這些指標(biāo)需要機(jī)械通氣，潮氣量大于8ml/kg，通氣頻率大于8次/分，無嚴(yán)重心率失常及肺部疾患的條件下才能實(shí)施。GDFT實(shí)施方案監(jiān)測SVV或PPVSVV/PVV＞13%擴(kuò)容200mlSV增加＞10%監(jiān)測SVV/PPV和SVSVV/PPV＞13%或SV降低＞10%SVV/PVV＞13%SVV/PVV＜8%監(jiān)測SVV/PPV和SV否是是是是是否否否GDFT實(shí)施方案在手術(shù)室實(shí)施的GDFT的方案，建議首先確定患者的風(fēng)險(xiǎn)級別，然后選擇監(jiān)測的指標(biāo)常用決策樹手術(shù)低位中危高危無需監(jiān)測脈搏波形描記（PVI）動脈穿刺置管脈搏波形，S