上海日間手術發展的實踐與思考趙蓉上海申康醫院發展中心上海醫院協會日間手術管理專業委員會國內日間手術發展迎來巨大契機

日間手術發展沿革2012年國家衛計委牽頭組建中國日間手術聯盟(CASA）

21世紀初,北京、上海、武漢和成都等地開始開展日間手術探索。20世紀初，蘇格蘭格拉斯哥兒童醫院醫生JAMES

NICOLL開創日間手術先河2013年中國成為成員國會員加入國際日間手術學會.開始每年組織召開學術年會1995年國際日間手術學會（InternationalAssociationforAmbulatorySurgery，IAAS）成立，開展和組織國際的日間手術政策管理、技術操作以及支撐系統的研究與交流，推動國際日間手術發展。

“中國日間手術合作聯盟”(ChinaAmbulatorySurgeryAlliance）是在國家衛生計生委衛生發展研究中心支持和指導下發起成立的(2012年3月)，由國內部分衛生行政主管部門、研究機構和醫療機構等按照“求實、平等、互惠、合作”的原則自愿組成的、專門從事日間手術領域臨床技術研究、管理研究、衛生政策研究、學術傳播與交流和開展相關培訓的全國性非政府協作組織；是國際日間手術學會(IAAS—InternationalAssociationforAmbulatorySurgery）的國家成員(2013年5月)

，是中國在該國際組織中的唯一代表。中國日間手術聯盟（CASA）日間手術定義：指病人在一日（24小時）內入、出院完成的手術或操作。說明：1、日間手術是對病人有計劃進行的手術和操作，不含門診手術。2、關于日間手術住院延期病人，指特殊病例由于病情需要延期住院的病人，住院最長時間不超過48小時。2015年1、研定日間手術定義2、推薦適宜日間手術3、翻譯出版《日間手術手冊》（CASA）序號系統項目數1消化系統152骨科103男性生殖74眼科65耳鼻喉科56泌尿系統57內分泌48婦科29口腔2總計

56首批推薦56個適宜病種分類2012年版《全國醫療服務價格項目規范》名稱和編碼1、即將頒布的中國《按病種收（付）費規范》包括了58個日間醫療病種。2、正在研制中的中國“全國按疾病診斷相關分組收（付）費規范”中已經將日間手術獨立DRG分組。（CASA）近年來醫改最高綱領

中央深改領導小組審議，2015年5月下發：《國務院辦公廳關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》

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管理體制

—運行機制

—醫保支付,價格

在規范日間手術和…，逐步擴大

納入醫保支付的日間手術和…

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人事薪酬制度

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各類醫療機構協同發展的服務體系

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分級診療制度

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信息化建設

2015年5月國家衛生計生委、國家中醫藥管理局下發：《關于印發進一步改善醫療服務行動計劃的通知》——“推行日間手術。醫院在具備微創外科和麻醉支持的條件下，選擇既往需要住院治療的診斷明確單一、臨床路徑清晰、風險可控的中、小型擇期手術，逐步推行日間手術，提高床位周轉率，縮短住院患者等候時間。”

日間手術組織管理模式初步建立綜合醫改試點省份和公立改革試點城市三級醫院普遍開展日間手術,力爭日間手術占擇期手術比例達到10%其他省份組織有條件的三級醫院逐步開展日間手術,力爭50%的三級醫院開展,日間手術占比5%各地結合當地醫療實際,形成比較完善的日間手管理制度和診療標準體系2016年4月國家衛生計生委下發：《2016年深入落實進一步改善醫療服務行動計劃重點工作方案》2、逐步推行日間手術。三級醫院逐步推行日間手術，…，在保障醫療質量與安全的前提下，為患者提供高效的日間手術服務，…。一是主動公開日間手術病種和術式清單，…，在患者知情同意情況下，為患者實施日間手術。加強對患者健康知識宣傳，引導患者逐步接受日間手術模式。二是理順內部業務流程。為開展日間手術提供必要的設備設施、人力與物力支持，探索建立日間手術中心，…。三是以醫聯體為切入點，銜接分級診療制度。…。我委將會同有關部門制定專項工作方案。

上海推進日間手術發展的實踐

2005年9月市政府批準設立的國有非營利性事業法人市級公立醫院國有資產投資、管理與運營責任主體和市政府辦醫責任主體理事會領導下的主任負責制上海申康醫院發展中心貫徹執行衛生和國資的方針、政策、規范和規劃，確保正確的辦醫方向，辦好市級醫院。履行出資人職責，負責市級醫院的重大決策、經營者聘任，負責對市級醫院的投融資、建設和運營進行考核、評估和監控，確保政府辦醫宗旨的實現和國有資產運營的安全有效。推進市級公立醫療機構改革，建立有效的激勵和約束機制，推進國有資產進退盤活，提高辦醫質量和效率。上海申康醫院發展中心1437家市級醫院23家市級醫院（綜合9家，中醫4家，專科10家）4家新建郊區三級綜合性醫院10家合作共建醫院（部管6家，部隊3家，中福會1家）床位數3.61萬張（29.4%），員工5.77萬名（27.6%）2015年服務量門急診6880萬人次（28%），出院176萬人次（48%），住院手術112萬人次（60%）上海申康醫院發展中心市級醫院學科人才建設醫院管理隊伍建設信息化建設緩解人民群眾就醫突出問題市級醫院基本建設戰略規劃管理全面預算管理院長績效考核資產監管審計監督醫院運行管理平臺探索建立專業化的現代醫院管理制度便民服務中心日間醫療整合門診多學科診療急救綠色通道，急診綜合ICU一體化改善服務，提高質量，控制費用，便民利民社會需求：住院難、手術難技術進步：手術、麻醉、護理康復、醫院管理公益性：降低平均住院天數、降低患者疾病經濟負擔醫院發展內生需求：提高效率、提高質量、調整業務結構、有利于加快學科建設同行比較：國際經驗發展動因醫院差異：適宜病種、適宜患者、醫療技術條件、管理水平地區差異：診療習慣、醫院補償機制、支付方式6家醫院→28家醫院試點部分簡單病種→推薦適宜病種范圍→逐步推廣現場交流會或座談會總結形成相關規范因地制宜試點先行，逐步推進實踐歷程：試點先行，逐步示范推廣實踐歷程：規范化與發揮醫院自主創新相結合中心層面加強規范化建設—明確日間手術范圍、流程及管理要求，為醫院推進工作提供指導—2006年《關于在市級醫院開展日間手術試點工作的通知》—2012年《關于加強日間手術管理的指導性意見》—2014年，組織專家編寫《市級醫院日間手術手冊》，并開展地方標準化預研制項目《醫院日間手術管理規范》—參與中國日間手術合作聯盟的組建及國際日間手術學會學術交流發揮醫院自主創造性

—醫院自主選擇日間手術的

管理形式：集中式與分散式

管理相結合—醫院自行論證本院病種范圍—通過臨床管理優化項目鼓勵

試點醫院積極探索，完善優

化流程管理和質量管理of14規范基本服務流程和管理要求結合本院實際情況，組織專家制定相關規范保障醫療質量和醫療安全是開展日間手術的基本底線13實踐歷程：加強醫療質量和醫療安全管理中心層面醫院層面包括日間手術流程、病種范圍、醫生準入資質等，落實四準入（手術準入、麻醉準入、主刀醫師準入、患者準入）、三評估（術前評估、出復蘇室評估、出院評估）、一隨訪（出院后隨訪）等Ⅰ.啟動試點啟動：2006年借鑒國內外相關經驗，組織制訂《市級醫院開展日間手術的指導性意見》，有組織、有計劃、分步驟地組織開展試點日間手術定義（描述+列舉）：擇期手術病人于入院當天手術，并于24小時內出院/需要使用全套的手術室設備和（或）實行全身麻醉/不包括門診小手術和內鏡檢查/列舉6個專科50多個病種的具體參照術式管理模式：探索集中式管理或分散式管理模式流程管理：設計門診到病房再到出院隨訪等流程人員準入和管理：成立日間手術小組，由醫生、護士和麻醉師組成保障機制：鼓勵制定有利于開展日間手術的分配和考核機制首批試點：市一、仁濟、新華、兒童、兒中心、眼防中心推進：2012年，在總結（開展日間手術的市級醫院已達15家）和開展課題調研的基礎上，下發《關于加強日間手術管理的指導性意見》和《市級醫院開展日間手術的建議手術范圍》。以提高管理效率為目標，著力推進日間手術集中式管理以患者安全和醫療質量為核心，合理界定日間手術范圍以流程管理為重點，為患者提供便捷的日間手術服務部門設置和人員管理：獨立設置、專職管理、人員相對固定、配備專門客服人員、傾斜的分配考核機制規模布局：原則上為留觀床位，10-15張床位配置一間手術室、綜合服務區功能流程管理：功能定位、信息互聯、執行核心制度、手術分級管理、出院隨訪設備配置：層流手術室、麻醉設備、日間病房床位標準患者選擇和安全管理：全麻>65歲，手術時間<3小時，家中有成人陪伴至2015年底，28家醫院，日間手術床位725張，20家醫院集中式管理2015年1-10月完成病例數10.17萬例，同比增長24%，日間手術占擇期住院手術的比例平均為18%Ⅱ.面上推進《市級醫院開展日間手術的建議手術范圍》

骨科（13）腱鞘松解術，短管狀骨切開復位內固定術，手指黃色瘤摘除術，髕骨內固定反出術，鷹嘴拔釘術，掌指關節拔釘(一節)，扳機指(一節)，雙、三踝關節拔釘，安迪氏釘拔出術，掌、跖骨拔釘，單踝、前臂拔釘，拔三刃釘、三枚釘，腕足背囊腫切除術普通外科（7）乳房腫塊單純切除術，副乳切除術，多發腺瘤摘除術，腹壁腫瘤切除術，混合痔環切術，（雙側）腋臭切除術，甲狀腺活檢術婦產科（8）子宮頸息肉切除術，子宮頸粘連分解術，分段診刮術，子宮頸擴張術，清宮術，（高危）人工流產術，處女膜切開術，前庭大腺囊腫切除術泌尿外科（10）尿道鏡、膀胱鏡，包皮環切術，尿道肉阜切除術，陰囊腫塊切除術，經尿道膀胱電灼術、碎石術，輸尿管鏡，腎造瘺(穿刺)術，睪丸切除術，附睪切除術，鞘膜翻轉或切除術眼科（9）超聲乳化白內障摘除術，白內障超聲乳化吸除＋人工晶體植入術，淚鼻道吻合術，垂直斜視矯正術，角膜穿孔修補術，人工晶體懸吊術，虹膜切除術，眼球摘除術(單純)，球結膜切開沖洗術五官科（5）鼻前庭疣摘除術，鼻下甲電凝固術，副耳切除術，耳前瘺管摘除術，纖維喉鏡手術整形科（6）疤痕切除術(小、中)，腹部整形術(切開法)，杯狀再整形術，駝峰鼻整形術，招風耳整形術，切痣術(中)小兒外科（3）鞘狀突高位結扎術，臍茸切除術，肛門膿腫切開引流術——平均住院天數下降，外科服務效率提高試點期間，開展日間手術的54個病種在實行日間手術前平均住院天數為2.85天，實行日間手術后平均住院天數為1.94天，下降幅度為31.9％；2008年，13家試點醫院日間手術病房以占外科系統5.3％的床位，完成了12.6％的手術量，服務效率明顯高于外科平均水平。——住院均次費用降低，病人負擔減輕次均費用：實施日間手術后，所有病種均次費用都有所下降，幅度從15％到60％不等。如2008年有8家白內障日間手術，均次費用從7212元下降到5846元，平均下降幅度為18.9％。——病人院前等候時間顯著縮短婦產科醫院的宮頸科患者等待手術時間同比從6個月降低到1個月以內。初步成效

2016年一季度，對全市67家其他三級醫院和二級醫院開展日間手術情況進行基線調查，據統計：

開展日間手術的醫院有13家，占19.4%2015年共完成日間手術15277例，占住院手術比為14.2%其他二三級醫院開展情況

泌尿科膀胱鏡下D-J管取出術、膀胱鏡檢查術、包皮環切術、輸尿管鏡下碎石術、輸尿管體外震波碎石術、膀胱鏡下碎石術（TUVP）、尿道擴張術、尿道異物取出術、腎穿刺術、輸尿管鏡下鈥激光碎石術普外科肛周疾病：痔、肛瘺；乳房良性腫瘤；各類較大的體表腫瘤；大隱靜脈曲張；結直腸息肉；腹腔鏡膽囊切除術；腹股溝疝，甲狀腺腫瘤骨科取除骨折內固定裝置、腱鞘囊腫、指骨骨折、掌骨骨折、上肢腫物、肌腱斷裂、皮膚腫物、足背囊腫婦科子宮內膜息肉、宮頸炎性疾病、子宮頸贅生物、子宮內膜增生、子宮粘膜下肌瘤、宮頸上皮內腫瘤、腹腔鏡下輸卵管良性病變相關手術五官科耳廓腫物、鼻血管瘤、聲帶息肉、咽良性腫瘤、鼻腔血管瘤、耳前瘺管、鼻出血、耳廓囊腫眼科倒睫矯正術、翼狀胬肉切除術、白內障超聲乳化摘除術+人工晶體植入術其他冠狀動脈造影、結腸息肉腸鏡手術其他二三級醫院開展情況

編制《市級醫院日間手術管理規范》（地方衛生標準）成立上海醫院協會日間手術管理專委會

2015年9月24日成立,覆蓋二、三級醫院及社會辦醫療機構加大部門間溝通

2014年12月將日間手術醫療費用納入少兒住院互助基金支付范圍,并明確支付范圍參照申康制定的市級醫院日間手術手冊“適合日間手術的病種（術式）”執行開展培訓、課題研究加大與國內外同行交流29

幾點思考PlanningandDesigningDaySurgeryUnitTobesuccessfuladay(ambulatory)unit(centre)mustfulfiltwofundamentalcriteria：Itmustprovideoperativeservicesofhighstandardsofqualityandsafetyatleastequaltothoseofinpatientcare.Itmustbebothpatientandcostefficientsuchthatitprovideshighlevelsofpatientsatisfactionandisfinanciallysustainable.《DaySurgeryDevelopmentandPractice》InternationalAssociationforAmbulatorySurgeryDesignThereisno“bestmodel”foradayunit——However,therearetwobasicmodelsforthedesignofadayunit,namely

“racetrack”and“non-racetrack”《DaySurgeryDevelopmentandPractice》InternationalAssociationforAmbulatorySurgeryFigure1RacetrackDesign《DaySurgeryDevelopmentandPractice》InternationalAssociationforAmbulatorySurgeryFigure2Non-racetrackDesign《DaySurgeryDevelopmentandPractice》InternationalAssociationforAmbulatorySur