吞咽障礙診治在昏迷患者中的重要作用

鄭州市口腔與吞咽重點實驗室主任

鄭

州

大

學

吞咽障礙研究所所長

鄭州大學第四附屬醫院康復醫學科

曾西內容相關概念1吞咽評估2吞咽治療34營養支持1吞咽評估2吞咽治療34營養支持相關概念雙側大腦半球彌漫性病變上行網狀激活系統昏迷意識水平下降意識內容缺失隨意運動的準備期吞咽障礙隨意運動的口腔期吞咽障礙意識內容缺失認知期障礙咽期啟動障礙吞咽反射減弱保護性咳嗽反射減弱

昏迷患者吞咽障礙特點并發癥吞咽障礙誤吸性肺炎1.吞咽障礙的主要并發癥，死亡原因中居于首位。2.延長住院時間、惡化疾病的轉歸，縱容了抗生素的濫用，增加了醫療資源的浪費。營養不良1.預后不佳的獨立危險因素。2.使原發病治療難度加大，使吞咽障礙進一步惡化，形成惡性循環，導致住院時間延長甚至死亡。電解質紊亂可導致腦功能障礙，反過來使吞咽困難嚴重程度加重。目的安全營養注：不明原因發熱、咳嗽、嗆咳、貧血、營養不良、傷口愈合緩慢、反復心臟病發作等臨床問題，可能與吞咽障礙相關。1吞咽評估2吞咽治療34營養支持相關概念咳嗽反射評估方法：用長度超過人工氣道的吸引管刺激氣管粘膜。判定：

刺激氣管粘膜無咳嗽動作，即可判定為咳嗽反射消失。注意：刺激時，若有胸廓運動，應認為咳嗽反射存在。

篩查飲水試驗-1983年首創（日本洼田俊夫）-評價一定時間內飲30ml水有無嗆咳及是否一次完成

改良（昏迷）：清潔口腔----半臥位----頸部稍屈----灌入溫開水3-5ml----觀察：--吞咽啟動時間--有無嗆咳--口腔有無殘留--口角有無外溢吞咽造影評估-1965年首次用于吞咽障礙研究（Donner等）-優點：區分誤吸與滲漏評價誤吸嚴重程度發現隱性誤吸指導患者調配不同粘稠度的食物幫助確定患者能否經口進食、進食何種食物及進食姿勢-不足：操作具有放射性存在誤吸造影劑的風險不能定量測定誤吸量不能定量分析咽肌收縮力和食團內壓不能反映咽部感覺功能注：昏迷患者可將含造影劑食物直接送至咽部或食管影像學評估方法-超速CT和電子束體層攝影-形成動態橫斷面圖像-有助于觀察咽部等口腔組織結構的內在關系-更好理解吞咽時咽腔空隙及前后咽壁在清除殘留物的作用fMRI-檢測吞咽的神經機制-反映吞咽的功能性神經定位-對吞咽大腦皮質進行功能重建影像學評估方法-胃腸內鏡-診斷食管內腫物、狹窄和炎癥方面優勢明顯-對部分潛在食管蠕動障礙患者有一定意義其他評估方法-肌電圖檢查-確定是否存在神經失用或軸突斷裂-診斷括約肌、喉和咽的感覺以及環狀咽肌有無異常-評價預后測壓檢查-食管障礙性疾病重要評估手段-有利于判斷失弛緩癥與食管痙攣-對繼發性（硬皮病、糖尿病等）食管動力障礙有一定參考價值食管測壓儀1吞咽評估2吞咽治療34營養支持背景現狀代償性措施食物調制-調整食物質地和軟硬度-以不引起誤吸、安全順利進食為原則-常用食物形態：軟質、糊狀、濃稠流質、稀流質如：“蒸藕粉”具備柔軟、易變型、不松散、滑潤的特點姿勢調整-可改善或消除吞咽時的誤吸-健側半坐臥位、仰頭吞咽、低頭吞咽、轉頭或頭旋轉吞咽、空吞咽與交互吞咽一口量及進食速度-合適的入口量可避免誤吸發生-不同恢復階段的一口量不同-進食速度影響吞咽安全性功能訓練-Rood治療技術概念利用各種刺激（口腔觸覺及壓覺、味覺、溫度覺等），增加患者感覺輸入，提高器官肌肉興奮性，促進吞咽器官感覺及運動功能改善的一種治療技術。適應癥適應于認知期、準備期、口腔期、咽期吞咽障礙患者。對癡呆、失用、昏迷、植物狀態等障礙患者治療優勢更加明顯。

Rood技術-溫度、觸覺刺激-餐具刺激-感覺刺激與運動功能協調訓練-擦刷刺激-叩擊刺激-冷按摩-檸檬冰刺激-觸覺刺激-食物刺激-分區域刺激-辣椒素刺激-薄荷腦刺激電刺激治療-電刺激無法準確再現自然吞咽運動過程-電刺激產生的運動僅是原始的-電刺激治療同主動的功能訓練及日常生活活動有本質的不同迄今為止，現有證據表明電刺激對吞咽障礙治療效果非常有限阻滯治療舌咽神經阻滯治療星狀神經節阻滯治療-協調中樞與外周神經調控-整合吞咽相關器官感覺及運動功能-真性球麻痹患者療效確切的治療方法肉毒毒素阻滯治療-流涎癥-食管上括約肌失弛緩癥-賁門失弛緩癥-彌漫性食管痙攣導管球囊擴張術適應癥-食管先天性狹窄-化學灼傷性狹窄-腫瘤放療后單純瘢痕性狹窄-消化性狹窄-賁門失弛緩癥-彌漫性食管痙攣

對食管機械性狹窄患者，擴張效果肯定，對功能性失弛緩患者，長期效果待進一步證實1吞咽評估2吞咽治療34營養支持背景現狀營養-營養是疾病恢復的基礎營養不良影響原發病恢復，降低免疫力，惡化疾病轉歸甚至死亡營養支持貫穿治療始終腸內營養是營養支持