三級醫院評審醫技組藥事檢查手冊

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三級醫院評審醫技組藥事檢查手冊說明1.本課件根據同名word版文件由臨床藥師網（）整理制作而成，查看word版文件請點擊下面鏈接即可進入下載：2.本檢查手冊僅供參考，與實際檢查可能會有內容及形式上的不同。3.臨床藥師網（）伴您一起成長！三級醫院評審醫技組藥事檢查手冊內容概要1.檢查人員、時間及范圍2.時間安排與人員分工3.檢查內容4.檢查方法5.檢查要求三級醫院評審醫技組藥事檢查手冊檢查人員、時間及范圍檢查人員及時間共2人檢查共需3天（檢查兩天半，評估總結半天）檢查范圍

藥學部（辦公室、中西藥庫、門診藥房、急診藥房、住院藥房、制劑室、臨床藥學室、質量監控室、藥學信息維護室等）、臨床科室（病區）、手術室、感染辦、檢驗科、信息中心、護理部、醫務處、教育處等。三級醫院評審醫技組藥事檢查手冊時間安排與人員分工第一天上午：甲、乙兩人共同集中聽取匯報對“（一）醫院藥事管理相關資料檔案情況”進行檢查。第一天下午：2人分頭檢查

甲檢查“（二）藥品采購供應、儲存養護等管理情況、（五）醫院制劑管理情況”。

乙檢查“（三）藥品調劑管理情況、（四）腸外營養液和危害藥物等靜脈用藥的集中調配管理”。按“四、檢查方法”三級醫院評審醫技組藥事檢查手冊第二天全天：2人分頭檢查甲檢查：（六）臨床藥學工作開展情況（七）抗菌藥物監測管理乙檢查：（八）臨床科室（病區）用藥管理（九）藥品質量監督管理（十）藥學信息管理（十一）藥學部質量與安全管理”時間安排與人員分工三級醫院評審醫技組藥事檢查手冊時間安排與人員分工第三天上午

甲、乙各自補缺補差對照標準完成所有項目檢查第三天下午

集中匯報檢查情況進行評分撰寫檢查總結三級醫院評審醫技組藥事檢查手冊檢查內容：（一）第三章患者安全第五節、特殊藥物的管理，提高用藥安全：2條（3款）第一條（3.5.1）：對高濃度電解質、易混淆（聽似、看似）的藥品有嚴格的貯存要求，并嚴格執行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊管理藥品的使用與管理規章制度。第1款（3.5.1.1）：嚴格執行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊管理藥品的使用與管理規章制度。第2款（3.5.1.2）：有高濃度電解質、聽似、看似等易混淆的藥品貯存與識別要求。第二條（3.5.2）：處方或用藥醫囑在轉抄和執行時有嚴格的核對程序，并由轉抄和執行者簽名確認。第1款（3.5.2.1）：處方或用藥醫囑在轉抄和執行時有嚴格的核對程序，并由轉抄和執行者簽名確認。三級醫院評審醫技組藥事檢查手冊檢查內容:(二)第四章醫療質量管理與持續改進第十五節、藥事和藥物使用管理與持續改進:8條（31款），其中核心條款共3條（9款）第一條（4.15.1）：醫院藥事管理工作和藥學部門設置以及人員配備符合國家相關法律、法規及規章制度的要求；建立與完善醫院藥事管理組織。第1款（4.15.1.1）：醫院設立藥事管理與藥物治療學委員會，健全藥事管理體系。第2款（4.15.1.2）：有藥事管理工作制度。第3款（4.15.1.3）：根據醫院功能任務及規模，配備藥學專業技術人員，崗位職責明確。三級醫院評審醫技組藥事檢查手冊

第二條（4.15.2）：加強藥劑管理，規范采購、儲存、調劑，有效控制藥品質量，保障藥品供應。檢查內容:(二)第四章醫療質量管理與持續改進第1款（4.15.2.1）：有藥品采購供應管理制度與流程，有適宜的藥品儲備。第2款（4.15.2.2）：建立藥品質量監控體系，有效控制藥品質量。第3款（4.15.2.3）：有藥品貯存制度，貯存藥品的場所、設施與設備符合有關規定。第4款（4.15.2.4）：執行“特殊管理藥品”管理的有關規定。第5款（4.15.2.5）：對全院的急救等備用藥品進行有效管理，確保質量與安全。第6款（4.15.2.6）：落實藥品調劑制度，遵守藥品調劑操作規程，保障藥品調劑的準確性。第7款（4.15.2.7）：制劑的配制與使用符合有關規定。第8款（4.15.2.8）：有腸外營養液和危害藥物等靜脈用藥的調配規定。第9款（4.15.2.9）：有藥品召回管理制度。第10款（4.15.2.10）：建立完善的藥品管理信息系統，與醫院整體信息系統聯網運行三級醫院評審醫技組藥事檢查手冊第三條（4.15.3）：執行《處方管理辦法》，開展處方點評，促進合理用藥。檢查內容:(二)第四章醫療質量管理與持續改進第1款（4.15.3.1）：臨床藥物治療執行有關法規、規章制度，遵循相關技術規范。第2款（4.15.3.2）：醫師開具處方、應按照《處方管理辦法》的要求執行。第3款（4.15.3.3）：護士抄（轉）錄用藥醫囑及執行給藥醫囑應遵守操作規程，必須經過核對，確保準確無誤。第4款（4.15.3.4）：已開具處方，并遵醫囑使用的藥品應記入病歷。第5款（4.15.3.5）：藥師應按照《處方管理辦法》對處方進行適宜性審核、調配發藥，對臨床不合理用藥進行有效干預。醫院有可行的監督機制與措施。第6款（4.15.3.6）：開展處方點評，建立藥物使用評價體系。三級醫院評審醫技組藥事檢查手冊

第四條（4.15.4）：醫師、藥師按照《國家基本藥物臨床應用指南》、《國家基本藥物處方集》，優先合理使用基本藥物，并有相應監督考評機制。檢查內容:(二)第四章醫療質量管理與持續改進第1款（4.15.4.1）：醫師、藥師按照《國家基本藥物臨床應用指南》、《國家基本藥物處方集》，優先合理使用基本藥物，并有相應監督考評機制。三級醫院評審醫技組藥事檢查手冊

第五條（4.15.5）：醫師、藥師、護理人員按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》等要求，合理使用藥品，并有監督機制。檢查內容:(二)第四章醫療質量管理與持續改進第1款（4.15.5.1）：抗菌藥物管理有適當的組織，并制定章程，明確職責，對抗菌藥物的不合理使用有檢查、干預和改進措施。（★重點）第2款（4.15.5.2）：根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》，結合本院實際情況制定“抗菌藥物臨床應用和管理實施細則”和“抗菌藥物分級管理制度”，并檢查落實情況。（★重點）第3款（4.15.5.3）：落實各類手術（特別是Ⅰ類清潔切口）預防性應用抗菌藥物的有關規定。（★重點）第4款（4.15.5.4）：加強抗菌藥物購用管理。（★重點）三級醫院評審醫技組藥事檢查手冊

第五條（4.15.5）：醫師、藥師、護理人員按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》等要求，合理使用藥品，并有監督機制。檢查內容:(二)第四章醫療質量管理與持續改進第1款（4.15.5.1）：抗菌藥物管理有適當的組織，并制定章程，明確職責，對抗菌藥物的不合理使用有檢查、干預和改進措施。（★重點）第2款（4.15.5.2）：根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》，結合本院實際情況制定“抗菌藥物臨床應用和管理實施細則”和“抗菌藥物分級管理制度”，并檢查落實情況。（★重點）第3款（4.15.5.3）：落實各類手術（特別是Ⅰ類清潔切口）預防性應用抗菌藥物的有關規定。（★重點）第4款（4.15.5.4）：加強抗菌藥物購用管理。（★重點）三級醫院評審醫技組藥事檢查手冊

第六條（4.15.6）：有藥物安全性監測管理制度，觀察用藥過程，監測用藥效果，按規定報告藥物嚴重不良反應，并將不良反應記錄在病歷之中。檢查內容:(二)第四章醫療質量管理與持續改進第1款（4.15.6.1）：實施藥品不良反應和用藥錯誤報告制度，建立有效的藥害事件調查、處理程序。（★重點）第2款（4.15.6.2）：有完善的突發事件藥事管理應急預案，藥學人員可熟練執行。（★重點）三級醫院評審醫技組藥事檢查手冊第七條（4.15.7）：配備臨床藥師，參與臨床藥物治療，提供用藥咨詢服務，促進合理用藥。檢查內容:(二)第四章醫療質量管理與持續改進第1款（4.15.7.1）：開展以病人為中心、以合理用藥為核心的臨床藥學工作。（★重點）第2款（4.15.7.2）：按規定配置臨床專職藥師。（★重點）第3款（4.15.7.3）：臨床藥師按其職責、任務和有關規定參與臨床藥物治療。（★重點）三級醫院評審醫技組藥事檢查手冊第八條（4.15.8）：科主任與具備資質的質量控制人員組成的質量與安全管理團隊，能用質量與安全管理核心制度、崗位職責與質量安全指標，落實全面質量管理與改進制度，定期通報醫院藥物安全性與抗菌藥物耐藥性監測的結果。檢查內容:(二)第四章醫療質量管理與持續改進第1款（4.15.8.1）：由科主任和具備資質的人員組成的質量與安全管理小組負責質量與安全管理工作。第2款（4.15.8.2）：對藥學部門有明確的質量與安全控制指標，科室能開展定期評價活動，解讀評價結果，持續改進藥事管理工作。三級醫院評審醫技組藥事檢查手冊檢查方法1、檢查醫院藥事管理相關文件：（1）查看藥事管理與藥物治療學委員會（下稱藥事會）組織的正式文件、人員組成、章程或組織管理辦法，醫務部門如何進行藥物治療相關的行政事務管理工作（包括與藥學部門間的協調機制，各自工作職責等）。（2）查看藥事會下設的特殊管理藥品、處方點評、藥物安全性監測、抗菌藥物管理等相關藥事管理組織的正式文件、人員組成，查看相應的工作制度、職責等。（一）醫院藥事管理相關資料檔案情況（檢查主要涉及藥學部、教育處、醫務處等部門）三級醫院評審醫技組藥事檢查手冊檢查方法2、檢查醫院藥事管理及藥學部相關制度：（1）麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫療用毒性藥品管理制度，特殊藥品管理應急預案。（2）藥品類易制毒化學品的使用管理制度。（3）高危藥品管理制度。（4）易混淆藥品管理制度。（5）藥品安全性監測管理制度（包括ADR、假劣藥、用藥錯誤等導致人身損害的藥害事件的監測報告管理制度與程序等）。（6）抗腫瘤藥物、血液制劑、生物制劑臨床使用管理制度。（7）處方管理制度（包括處方管理實施細則、處方點評管理規范）。（8）退藥管理制度。（9）藥品召回管理制度。（10）超說明書用藥管理制度。（一）醫院藥事管理相關資料檔案情況（檢查主要涉及藥學部、教育處、醫務處等部門）三級醫院評審醫技組藥事檢查手冊檢查方法2、檢查醫院藥事管理及藥學部相關制度：（11）患者使用自備藥品管理制度。（12）抗菌藥物臨床應用監測與管理相關制度（包括抗菌藥物臨床應用和管理實施細則，抗菌藥物分級管理制度，圍術期預防性應用抗菌藥物管理相關規定，抗菌藥物臨時采購管理制度等）。（13）藥品遴選管理制度（包括優先使用國家基本藥物管理的條款）。（14）突發事件藥品供應與藥事管理應急管理辦法及其預案。（15）藥品采購供應管理制度。（16）藥品驗收管理制度。（17）藥品貯存養護管理制度。（18）藥品效期管理制度。（19）臨床科室（病區）急救藥品、特殊管理藥品等備用藥品管理制(20)藥品拆零管理制度。（一）醫院藥事管理相關資料檔案情況（檢查主要涉及藥學部、教育處、醫務處等部門）三級醫院評審醫技組藥事檢查手冊檢查方法2、檢查醫院藥事管理及藥學部相關制度：（21）藥品分裝管理制度。（22）靜脈用藥集中調配管理制度。（23）調劑差錯管理制度。（24）中藥質量管理的相關制度。（25）自制制劑質量管理制度。（26）臨床藥師制工作相關管理制度。（27）藥學部質量與安全管理制度。（28）藥學專業技術人員培養、考核和管理制度等。（一）醫院藥事管理相關資料檔案情況（檢查主要涉及藥學部、教育處、醫務處等部門）三級醫院評審醫技組藥事檢查手冊檢查方法3、查看相關藥事管理工作操作規程。4、檢查文字材料及記錄：（1）藥事會會議記錄；查看藥事會近1年的年度工作總結、年度工作計劃。（2）“藥品處方集”、“基本用藥供應目錄”。（3）宣傳、教育、培訓資料和記錄：醫務人員藥事管理法律法規規章及相關制度的宣傳、教育、培訓資料和記錄（或由教育部門等提供）；藥學專業技術人員參加畢業后規范化培訓和繼續醫學教育培訓資料和記錄；臨床藥師參加畢業后規范化培訓和繼續醫學教育培訓資料和記錄；調劑差錯防范培訓資料和記錄；對藥師進行針對性的藥學技能培訓資料和記錄；突發事件藥事管理應急預案執行培訓資料和記錄；質量和安全管理基本知識和基本技能培訓教育資料和記錄。（4）藥學部負責人、藥學專業技術人員和臨床藥師資質檔案（包括學歷、職稱及其比例構成、相關證書等）。（5）藥學部相關工作崗位職責和各級藥學專業技術人員崗位職責。（6）結合臨床開展藥學科研工作的記錄，是否有計劃、檢查和總結。（7）醫師處方簽名或簽章式樣備案情況。（8）醫院去年用藥金額排序前十位的藥品與醫院性質及承擔的主要醫療任務是否相符(9)醫院藥品遴選的相關資料與記錄。（一）醫院藥事管理相關資料檔案情況（檢查主要涉及藥學部、教育處、醫務處等部門）三級醫院評審醫技組藥事檢查手冊檢查方法5、現場查看與考核：（1）查看藥學部功能設置與分區布局是否符合《二、三級綜合醫院藥學部門基本標準（試行）》、《醫療機構藥事管理規定》等規定。（2）隨機抽取初級、中級、高級專業技術人員各1名藥學專業技術人員對崗位職責的熟知程度，并考核其履行本崗位職責情況（現場或卷面、或兩者相結合）。（3）隨機抽查醫院管理、醫務、藥學、護理、醫師等相關人員各2名，考核相關藥事管理法律法規及相關制度（一）醫院藥事管理相關資料檔案情況（檢查主要涉及藥學部、教育處、醫務處等部門）三級醫院評審醫技組藥事檢查手冊檢查方法6、追蹤檢查：

追蹤檢查之一，藥事會工作開展情況：抽查去年藥事會工作總結中的1-2項工作內容→追溯前年有無相應工作計劃→查看去年是否有相應工作執行的資料與記錄→是否體現持續改進。抽查今年藥事會工作計劃中的1-2項工作內容→查看今年工作落實情況的資料與記錄→是否體現持續改進。（一）醫院藥事管理相關資料檔案情況（檢查主要涉及藥學部、教育處、醫務處等部門）三級醫院評審醫技組藥事檢查手冊檢查方法1、查看文字材料與記錄：（1）藥品供應企業資質檔案。（2）列入“藥品處方集”和“基本用藥目錄”中的藥品儲備情況，查看增減調整藥品率的材料。（3）HIS中自制制劑銷售和使用的批準證明文件；（4）對照HIS中基本用藥供應目錄與床位數，核查西藥、中成藥品規數。（5）藥品（包括中藥）采購供應制度執行的相關資料，包括藥品出入庫登記本或HIS記錄等。（6）特殊管理藥品的驗收入庫、出庫和日常管理等記錄。（7）藥品周轉率情況（查看藥品采購計劃，抽查5個常用品種出入庫記錄），藥品儲備情況的定期評估分析報告。（8）不合格藥品處理的相關記錄，出庫藥品的合格率。（9）藥品貯存養護和質量檢查記錄。（10）藥品貯存設施與設備運行的記錄（溫濕度記錄等）。（11）藥品效期管理和不適用藥品及時處理的相關記錄。（12）高危藥品目錄。（13）假劣藥召回、上報、原因分析和責任追究記錄。（14）“國家基本藥物目錄”品種納入本院“藥品處方集”和“基本用藥供應目錄”的情況。（15）《國家基本藥物目錄》品種和金額比例。（16）促進《國家基本藥物目錄》優先使用的措施或辦法及其監督考評機制。（17）突發事件醫療救治藥品目錄。（二）藥品采購供應、儲存養護等管理情況（檢查主要涉及中西藥庫）三級醫院評審醫技組藥事檢查手冊檢查方法2、現場查看：（1）中西藥庫面積，冷藏庫、陰涼庫、常溫庫的設置情況，照明度，藥品貯存基本設施與設備情況。（2）藥品貯存的區域、貯存方法、貯存條件、分類貯存等情況，尤其重點查看：特殊管理藥品、藥品類易制毒化學品、高危藥品、易混淆、易燃、易爆等藥品的存放區域、標識和貯存方法等情況。（3）特殊管理藥品安全設施，三級管理和五專管理情況。（4）藥庫驗收、退藥、發藥等功能區域設置情況。（5）藥品采購、貯存、供應等計算機管理情況，賬務相符情況。（6）藥庫管理人員的資質。（7）應急藥品供應及儲備情況。（8）藥品管理資料的完整性及可追溯的措施。（9）抽查HIS基本用藥供應目錄中10種藥品“一品兩規”執行情況（二）藥品采購供應、儲存養護等管理情況（檢查主要涉及中西藥庫）三級醫院評審醫技組藥事檢查手冊檢查方法3、現場考核：抽查藥庫工作人員對相關制度和崗位職責知曉與執行情況，重點考核：（1）特殊管理藥品、藥品類易制毒化學品、高危藥品、易混淆藥品、中藥飲片等管理。（2）突發事件藥事管理應急預案流程和崗位職責。（二）藥品采購供應、儲存養護等管理情況（檢查主要涉及中西藥庫）三級醫院評審醫技組藥事檢查手冊檢查方法4、追蹤檢查：

追蹤檢查之二，藥品采購供應管理：抽查中西藥各1個品種→查看采購計劃→領導審核情況→藥品招標資料→供應商資質→入庫驗收記錄→藥品貯存養護記錄和現場情況→藥品出庫記錄→調劑部門領用情況。（二）藥品采購供應、儲存養護等管理情況（檢查主要涉及中西藥庫）三級醫院評審醫技組藥事檢查手冊檢查方法1、查看文字材料與記錄：（1）特殊管理藥品的管理記錄（出入庫登記、消耗登記、交接班登記等）。（2）本部門高危藥品目錄、易混淆藥品目錄。（3）藥品貯存養護和質量檢查記錄。（4）藥品效期管理記錄。（5）不合格藥品的管理記錄。（6）不適用藥品及時處理的相關記錄。（7）臨床科室（病區）特殊管理藥品、急救等備用藥品的目錄、數量清單及領用、補充等工作記錄。（8）臨床科室（病區）不需要使用的藥品退藥記錄。（三）藥品調劑管理情況（檢查主要涉及門診藥房、急診藥房、住院藥房等）三級醫院評審醫技組藥事檢查手冊檢查方法1、查看文字材料與記錄：（9）藥品拆零、分裝記錄。（10）藥品調劑人員的資質。（11）1年內用藥咨詢服務記錄。（12）藥品調劑差錯登記、原因分析、整改及處理記錄，調劑錯誤藥品追回記錄，統計調劑室年出門差錯率。（13）假劣藥召回、上報和原因分析、責任追究記錄。（14）定期盤點、賬物相符的相關記錄。（三）藥品調劑管理情況（檢查主要涉及門診藥房、急診藥房、住院藥房等）三級醫院評審醫技組藥事檢查手冊檢查方法2、現場查看：（1）各調劑部門面積、照明、環境、衛生等情況，門急診藥房是否實行大窗口式或者柜臺式發藥。（2）藥品貯存設施與設備運行情況（溫濕度記錄等）。（3）藥品貯存的區域、貯存方法、貯存條件、分類貯存等情況，尤其重點查看：特殊管理藥品、藥品類易制毒化學品、高危藥品、易混淆、易燃、易爆等藥品的存放區域、標識和貯存方法等情況。（4）特殊管理藥品安全設施，三級管理和五專管理情況(5）藥品拆零、藥品分裝的環境、條件和操作過程。（三）藥品調劑管理情況（檢查主要涉及門診藥房、急診藥房、住院藥房等）三級醫院評審醫技組藥事檢查手冊檢查方法2、現場查看：（6）處方（醫囑）調劑情況：是否由藥學專業技術人員完成，藥師是否按規定審核處方（用藥醫囑），是否執行“四查十對”，是否對不規范處方、用藥不適宜處方進行有效干預，是否在藥品計價收費和調劑之前進行干預，發出的藥品標有用法用量和特殊注意事項，是否進行用藥交代和用藥指導等；病房（區）口服制劑藥品是否實行單劑量配發、注射劑是否按日劑量發藥。（7）隨機抽查2名醫師的門診處方，考查其簽字或簽章與留樣是否一致；所開具藥品的品規和藥品生產企業與“醫院基本用藥供應目錄”是否一致。（8）藥品進、銷、存、使用等計算機管理情況。（9）用藥咨詢窗口設置情況。（10）急診24小時調劑服務情況。（三）藥品調劑管理情況（檢查主要涉及門診藥房、急診藥房、住院藥房等）三級醫院評審醫技組藥事檢查手冊檢查方法3、現場考核：抽查調劑部門工作人員對相關制度和崗位職責知曉與執行情況，重點考核：（1）藥師對特殊管理藥品、高危藥品、易混淆藥品管理要求的知曉情況。（2）藥師對處方（醫囑）進行審核、調配、核對、用藥交代等相關規定的掌握情況。（三）藥品調劑管理情況（檢查主要涉及門診藥房、急診藥房、住院藥房等）三級醫院評審醫技組藥事檢查手冊檢查方法4、追蹤檢查：

追蹤檢查之三，藥品調劑管理：抽查1名門診或出院帶藥患者→查看所取藥品→詢問是否接受用藥交代→所取藥品是否標有用法用量和/或特殊注意事項→調閱該患者處方→查看處方規范性→查看調劑核對情況→查看處方調劑有無差錯→查看處方是否存在用藥不適宜情形→詢問藥師為該患者進行用藥交代情況→追溯藥學部門對不合理處方（尤其是嚴重的不合理用藥或用藥錯誤）進行處理情況→追溯藥學部對調劑工作督導檢查、追蹤評價、持續改進調劑工作情況。若是出院帶藥患者，查看其用藥信息在出院或轉院時是否歸入病歷留存，病程記錄中是否有明確的用藥依據及分析。（三）藥品調劑管理情況（檢查主要涉及門診藥房、急診藥房、住院藥房等）三級醫院評審醫技組藥事檢查手冊檢查方法4、追蹤檢查：

追蹤檢查之四，藥品調劑差錯管理：抽查1項調劑差錯記錄→追溯該調劑差錯上報情況→查看差錯分析→追溯責任人的處理過程→查看改進措施記錄→必要時追溯藥學部根據調劑錯誤原因分析，修訂相關管理制度情況→查看是否有專人負責對防范差錯工作進行系統檢驗情況。（三）藥品調劑管理情況（檢查主要涉及門診藥房、急診藥房、住院藥房等）三級醫院評審醫技組藥事檢查手冊檢查方法4、追蹤檢查：

追蹤檢查之五，特殊管理藥品管理：抽查1張由麻醉科或腫瘤科醫師開具的麻醉藥品或精一藥品處方→查看該處方開具是否符合規定→查看調劑部門對該品種的管理情況（三級管理、五專管理、批號管理等）→核查患者、調劑藥師、處方醫師真實性→追溯該處方醫師、調劑藥師麻精藥品相關知識培訓情況→查看該處方醫師、調劑藥師麻醉藥品的處方權、調劑權文件→追溯藥庫和相關臨床科室（病區）麻醉藥品管理制度的執行情況→查看藥學部對特殊管理藥品的督查記錄、持續改進的管理措施→追溯醫院對處方質量的檢查與干預管理情況。（三）藥品調劑管理情況（檢查主要涉及門診藥房、急診藥房、住院藥房等）三級醫院評審醫技組藥事檢查手冊檢查方法1、查看文字資料和記錄：（1）工作人員崗位培訓制度和培訓計劃。（2）審核處方和參與靜脈藥物臨床應用監管的藥學專業技術人員資質。（3）對不適宜的靜脈用藥定期分析、總結和有效干預的記錄。（4）衛生行政部門頒發的準予集中調配的許可證或批復件。2、現場考查：（1）抽查1名工作人員對靜脈用藥集中調配管理制度和操作規程的知曉情況。（2）考查工作人員對靜脈用藥集中調配管理制度和操作規程的執行情況。（3）隨機抽查靜脈用藥醫囑10份，考查其合格率。（4）隨機抽查靜脈用藥調配中心二級庫中的5種藥品，考查其賬物相符率（四）腸外營養液和危害藥物等靜脈用藥的集中調配管理三級醫院評審醫技組藥事檢查手冊檢查方法1、查看文字材料和記錄：（1）《醫院制劑許可證》，制劑品種目錄、批準文號及制劑質量標準等。（2）制劑批生產記錄是否完整。（3）制劑原料、制劑成品質量檢驗記錄，原始記錄及復核記錄是否齊全。（4）制劑在醫院之間調劑使用的合法性證明文件。（5）制劑質量改進記錄，召回記錄等。（6）相關藥學人員的資質。2、現場查看：（1）制劑生產的設施、設備運行情況。（2）制劑室面積、布局、照明、環境、衛生等情況。（3）抽查相關制度和崗位職責執行情況。（五）醫院制劑管理情況（檢查主要涉及制劑室、藥檢室等部門）三級醫院評審醫技組藥事檢查手冊檢查方法1、查看文字材料和記錄：（1）臨床藥學室工作制度與崗位職責。（2）進行個體化給藥方案的研究與監測的資料，（3）臨床藥師的藥學查房記錄及針對重點患者建立藥歷的記錄。（4）為醫師、護士提供合理用藥相關知識培訓和咨詢服務的資料與記錄（5）對患者進行用藥教育的記錄。（6）臨床藥師專職專科參與臨床藥物治療的相關工作記錄。（7）臨床藥師參與病例討論會相關記錄。（8）臨床藥師參與院內疑難重癥會診和危重患者救治相關記錄。（9）臨床藥師參與用藥醫囑審核及干預記錄。（10）臨床藥師參與臨床路徑與單病種質控工作記錄及為“實施臨床路徑與單病種質控病例、重點腫瘤住院患者”建立藥歷情況。（六）臨床藥學工作開展情況（檢查主要涉及臨床藥學室、相關臨床科室、醫務處、教育處等部門）三級醫院評審醫技組藥事檢查手冊檢查方法1、查看文字材料和記錄：（11）臨床藥師與醫師、護士等配合，對患者用藥安全性進行監測的記錄（12）臨床藥師培養計劃是否納入醫院醫療技術人員培養計劃。（13）臨床用藥監控和超常預警體系建立情況。（14）臨床用藥評價方法，工作記錄、改進與干預措施。（15）每月對門急診和出院處方進行點評的相關資料與記錄。（16）特定藥物或特定疾病的藥物使用情況的專項點評資料與記錄。（17）感染科、外科、呼吸科、心內科、腫瘤科、神經科、重癥醫學科等臨床科室以及I類切口手術和介入診療病例抗菌藥物使用專項點評資料與記錄（18）對處方點評結果的處理、對不合理用藥的干預管理與持續改進的資料與記錄。（19）醫院實施多學科聯合診療管理制度是否有體現臨床藥師參與診療管理的要求與措施。（六）臨床藥學工作開展情況（檢查主要涉及臨床藥學室、相關臨床科室、醫務處、教育處等部門）三級醫院評審醫技組藥事檢查手冊檢查方法2、現場查看：（1）臨床藥師按規定配備與設崗情況是否相符。（2）臨床藥師參與臨床藥物治療工作情況，考查其相關工作時間。（六）臨床藥學工作開展情況（檢查主要涉及臨床藥學室、相關臨床科室、醫務處、教育處等部門）三級醫院評審醫技組藥事檢查手冊檢查方法3、追蹤檢查：

追蹤檢查之六，藥物安全性監測管理：從嚴重的藥品不良反應/不良事件（ADR/ADE）報告中抽取1例住院患者的ADR/ADE報告→調閱該患者的住院病歷是否有相應醫療記錄→核實ADR/ADE逐級上報情況以及醫療救治情況→詢問1名醫師和護士對藥品不良反應與藥害事件監測報告管理制度與程序的知曉率，有無鼓勵藥品不良反應與藥害事件報告的措施→追溯護理部對臨床出現的輸液質量問題和患者用輸液后的嚴重不良反應報告情況→查看藥學部對臨床出現的輸液質量問題和患者用輸液后的嚴重不良反應分析報告、改進措施等相關記錄→查看藥品不良事件報告信息平臺建設情況。（六）臨床藥學工作開展情況（檢查主要涉及臨床藥學室、相關臨床科室、醫務處、教育處等部門）三級醫院評審醫技組藥事檢查手冊檢查方法3、追蹤檢查：

追蹤檢查之七，臨床藥師制建設管理：選取實施臨床藥師工作的臨床科室→查看該專科臨床藥師資質→抽查1名患者，詢問該臨床藥師為患者提供用藥教育等情況→調閱該患者病歷，查看臨床藥師參與醫囑審核和干預用藥情況；同時詢問醫生和護士，了解臨床藥師參與藥學監護以及為其提供合理用藥培訓和咨詢服務情況，并調閱相關記錄→查看該臨床藥師的藥學查房記錄、藥歷建立情況→追溯該臨床藥師參與本臨床科室病歷討論、疑難重癥會診和危重患者的救治的資料與記錄。（六）臨床藥學工作開展情況（檢查主要涉及臨床藥學室、相關臨床科室、醫務處、教育處等部門）三級醫院評審醫技組藥事檢查手冊檢查方法3、追蹤檢查：

追蹤檢查之八，臨床用藥監控管理：抽取1例超常用藥的品種→追溯醫院是否曾對該品種的臨床使用情況進行監控→查看對該品種用藥處方或醫囑進行點評的記錄→查看處方點評的結果是否向相關臨床科室反饋并提出改進措施→查看藥事管理組織和相關部門根據處方點評結果，是否采取干預措施→追溯該品種在下次的點評中是否取得改進成效→查看醫院是否定期發布處方評價指標與評價結果。（六）臨床藥學工作開展情況（檢查主要涉及臨床藥學室、相關臨床科室、醫務處、教育處等部門）三級醫院評審醫技組藥事檢查手冊檢查方法1、查看文字資料和記錄：（1）抗菌藥物管理工作組會議記錄。（2）抗菌藥物臨床應用的監測與評價分析報告，是否有干預措施及干預前后分析報告；每月至少要抽查使用抗菌藥物的100份門診處方、100份急診處方和30份住院病歷進行點評，發現問題，及時整改，相關資料與記錄完整。（3）對醫務人員進行抗菌藥物合理應用與管理相關知識培訓記錄。（4）參加地區或全國抗菌藥物臨床應用監測網和細菌耐藥監測網情況。（5）當年度醫院門急診患者和住院患者抗菌藥物使用率，住院患者抗菌藥物使用強度。（6）感染專業醫師、微生物檢驗專業技術人員和臨床藥師為抗菌藥物臨床應用提供技術支持情況。（七）抗菌藥物監測管理（檢查主要涉及醫務處、教育處、手術室、感染辦、檢驗科、藥學部、臨床科室等部門）三級醫院評審醫技組藥事檢查手冊檢查方法1、查看文字資料和記錄：（7）檢驗、院感、藥學三方聯合完成細菌耐藥監測分析與干預管理情況。（8）“特殊管理的抗菌藥物”臨床應用評價標準及監控與干預管理情況。（9）對外科系統圍術期抗菌藥物使用進行常規監控與管理情況。（10）醫院抗菌藥物采購目錄向衛生行政部門備案資料。（11）特殊感染患者治療所需抗菌藥物“臨時采購”資料。（12）對抗菌藥物購用進行專項監督與干預管理的資料。（七）抗菌藥物監測管理（檢查主要涉及醫務處、教育處、手術室、感染辦、檢驗科、藥學部、臨床科室等部門）三級醫院評審醫技組藥事檢查手冊檢查方法2、現場查看：（1）隨機抽查當年某月門急診處方各100張、出院病歷50份，考查其門急診和住院患者抗菌藥物使用率情況。（2）抽查當年某月接受限制使用級和特殊使用級抗菌藥物治療的病例各50份，考查其微生物檢驗樣本送檢率。（3）手術室落實《外科手術部位感染預防和控制技術指南（試行）》，進行感染預防控制工作的情況。（4）抽查近半年Ⅰ類切口（手術時間≤2小時）手術病歷50份，考查其預防性抗菌藥物使用率。（5）抽查外科手術患者運行病歷2份，考查其圍術期預防感染的規范管理情況。（七）抗菌藥物監測管理（檢查主要涉及醫務處、教育處、手術室、感染辦、檢驗科、藥學部、臨床科室等部門）三級醫院評審醫技組藥事檢查手冊檢查方法3、追蹤檢查：

追蹤檢查之九，抗菌藥物分級管理：查看醫院抗菌藥物分級目錄，選取一種特殊使用級抗菌藥物→抽查1例該特殊使用級抗菌藥歸檔病例→查看該病例使用此抗菌藥物審批程序履行情況→追溯該用藥醫囑醫師抗菌藥物處方權限，同時考查其對醫院抗菌藥物分級管理制度的知曉情況→追查會診記錄中是否確定使用該藥物→查看病程記錄中是否有明確用藥依據與分析→考查其臨床應用是否合理→追溯病歷中是否有患者就診前和正在使用的所有處方及醫囑用藥記錄，護理人員的給藥記錄是否完整，其用藥信息在出院或轉院時是否歸入病歷留存。（七）抗菌藥物監測管理（檢查主要涉及醫務處、教育處、手術室、感染辦、檢驗科、藥學部、臨床科室等部門）三級醫院評審醫技組藥事檢查手冊檢查方法1、查看文字資料和記錄：（1）腸外營養液和危害藥物等靜脈用藥在病房（區）分散調配是否參照《靜脈用藥集中調配質量管理規范》和《靜脈用藥集中調配操作規程》制定靜脈用藥調配與使用的相關管理制度或規范。（2）輸液反應應急預案。（3）轉抄和執行處方或用藥醫囑的核對制度。（4）給藥差錯防范、分析與管理的相關制度與工作記錄。（5）執行給藥醫囑的護理人員資質。（6）特殊管理藥品、急救等備用藥品的目錄、數量清單及補充記錄。（7）特殊管理藥品使用與交接班記錄。（8）患者自帶藥品使用與知情告知的相關記錄。（9）醫務處、護理部等職能部門對臨床科室（病區）用藥管理進行督查干預管理的資料與記錄。（八）臨床科室（病區）用藥管理（檢查主要涉及臨床科室（病區）、手術室、醫務處、護理部等。任意抽查1個病房（區）以及麻醉科或手術室）三級醫院評審醫技組藥事檢查手冊檢查方法2、現場查看：（1）抽查手術室及至少2個臨床科室（病區），考察其急救等備用藥品的儲存位置、清單格式、管理模式是否統一；是否有專人負責臨床科室（病區）備用藥品的管理。（2）備用的特殊管理藥品、藥品類易制毒化學品、高危藥品、易混淆藥品的存放區域、貯存方法是否符合要求，是否有警示標志(3)抽查1名患者的用藥醫囑是否存在配伍禁忌。（4）抽查臨床醫師或護理人員1名，考查其在轉抄和執行用藥醫囑時執行核對制度的情況。（5）隨機抽查1名護理人員，考查其靜脈用藥調配與使用是否按操作規范執行。（八）臨床科室（病區）用藥管理（檢查主要涉及臨床科室（病區）、手術室、醫務處、護理部等。任意抽查1個病房（區）以及麻醉科或手術室）三級醫院評審醫技組藥事檢查手冊檢查方法3、現場詢問：（1）抽查醫師、護理人員各1名，考查其對特殊管理藥品、藥品類易制毒化學品、高危藥品、易混淆藥品等管理要求以及對患者自備藥品管理制度的知曉情況。（2）抽查2名護士對藥物配伍禁忌表掌握情況。（3）詢問1-2名患者，了解其用藥前對所使用的藥物是否知情；護士在為其給藥前后是否觀察用藥過程中的反應，發生異常及時與醫師溝通；護士是否按照給藥時間分次為其發放口服藥，并說明用法。（八）臨床科室（病區）用藥管理（檢查主要涉及臨床科室（病區）、手術室、醫務處、護理部等。任意抽查1個病房（區）以及麻醉科或手術室）三級醫院評審醫技組藥事檢查手冊檢查方法1、查看文字資料與記錄：（1）藥品質量監控人員資質及其工作的獨立性。（2）藥品質量監督管理組織定期對藥庫、調劑部門、臨床科室（病區）藥品質量管理檢查記錄（特殊管理藥品每月檢查一次）。（3）藥品質量監控人員