臨床流行病學肖煥波第1-10周教學安排-學科特點-要求考查課總計36學時，理論教學30學時，實習6學時。課程特點：方法學，實踐性強，重在理解-應用。考試要求：閉卷考試，結課即考?？己顺煽儤嫵杉耙?.理論成績：占70%，結課閉卷考試。2.實習成績：占20%，每次實習課上留有實習作業，隨堂上交。4.出勤學習態度:占10%（網絡學習、考勤等）。第一章

緒論（introduction）第一節臨床流行病學的形成和發展

目前從整個醫學發展來看，一是朝微觀深度發展，那就是從細胞水平發展到分子水平再向量子水平發展，另是朝宏觀發展，從機體水平再向群體水平和生態水平發展。現代醫學分為基礎醫學、臨床醫學和預防醫學三大類，這三者相互配合達到一個共同目標，就是防治疾病，促進健康，它們各自從不同角度去研究疾病以實現這一共同目標。流行病學目前是屬于預防醫學的一門學科，但由于它具有方法學的性質及其獨特的思維方式，而廣泛應用于其他學科之中，它與臨床醫學關系非常密切，近年來由于這二門學科相互滲透和交叉，臨床流行病學就隨之產生和發展。1938年美國耶魯大學JohnPaul教授首次使用臨床流行病學這一術語。認為流行病學是研究人群中疾病的分布和影響因素的學科，而臨床流行病學則是研究患病群體中的各種臨床問題，是臨床科學研究的方法學。

80年代初期，臨床流行病學發展較為迅速，國內外相繼出版了臨床流行病學的專著，一些院校開設了臨床流行病學的課程，受到了廣大臨床醫生的擁護和世界衛生組織的重視，這說明這門課程對臨床醫生的重要性和必要性，甚至有人提出臨床流行病學是每個臨床醫生必須學習的一門課程。

臨床流行病學的定義，亦在不斷的發展和完善，從事臨床流行病學的國外專家對臨床流行病學的概念及其內涵也有不同的理解。David,L.Sackett將臨床流行病學定義為：“直接診療患者的醫生應用流行病學和統計學方法研究診療過程”。RobertH.Fletcher認為：“臨床流行病學是醫學領域中用以制定研究計劃并解釋觀察結果的一門方法學”還進一步指出：“它將流行病學原理和方法應用于解決臨床醫學遇到的各種問題”。也有人把臨床流行病學簡單概括為設計（Design）、測量（Measurement）、評價（Evaluation），簡稱“DME”，這實際上是臨床流行病學的核心內容。國內學者對臨床流行病學的定義可分為二類一類是以流行病學家為代表，他們認為：“臨床流行病學是流行病學的一個分支，是應用流行病學的原理和方法解決臨床診斷、治療和判斷預后等科學研究乃至醫院管理等多方面問題的一門新興學科”。國內學者對臨床流行病學的定義可分為二類另一類是以臨床學家為代表的，他們的定義是：“臨床流行病學是一門新興的臨床醫學基礎學科，是在臨床研究和醫療實踐中創造性地將流行病學方法和衛生統計學的原理與方法，有機地與臨床醫學相結合，發展和豐富了臨床醫學的方法學”。它深化了對疾病發生、發展和轉歸整體規律的認識，提高對疾病的診斷和治療水平，從而在臨床醫學領域里，進一步發展了現代流行病學。雖然對定義的看法不全相同，但其基本目的和方法是一致的，即用流行病學和統計方法培養臨床醫生在醫學研究中(疾病自然史、診斷方法、治療效果評價等)觀察和分析研究結果，以獲得可靠的結論。

第二節臨床流行病學的學科特點（一）臨床流行病學必須是以臨床醫學為主體的多學科合作（二）臨床流行病學的研究對象是病人及其群體臨床流行病學的研究對象是以源于醫院的個體病例為基礎，并擴大到相應的患病群體；或者從某一疾病患者的群體隨機抽樣獲得有代表性樣本作為研究對象。（三）臨床流行病學力求研究結果的真實性與可靠性臨床流行病學強調科研設計，排除各種偏倚的影響，確保研究結果的真實性（validity）和研究結論的可靠性（reliability）。第三節臨床醫學與流行病學的關系臨床醫學以個體病人為研究對象，而流行病學則以群體為研究對象。雖然兩者的研究重點不同，但兩者的關系非常密切。對群體的健康狀況和疾病的研究，是建立在個體病例研究的基礎上，在應用流行病學方法對一個社區、一個人群作出診斷時，首先需要對社區中個體的健康狀況作出診斷。群體診斷是臨床個體診斷的綜合分析和提高，因此要求流行病學醫生有扎實的臨床醫學知識。流行病學的基本任務是預防和控制疾病，如果臨床知識不足，對個體病例診斷和判斷有可能發生錯誤，從而導致群體診斷的錯誤，進一步就會影響防制措施和對策。

臨床醫學&流行病學流行病學同樣對臨床醫學也有很大的作用。作為一個臨床醫生在診斷疾病時，如掌握了流行病學知識常常有助于正確診斷，例如：鉤端螺旋體病，其臨床癥狀多種多樣，可以似乙型腦炎、流感、傷寒，有的有黃膽，有些還有咯血等。極易發生誤診，因而發生延誤治療和預防。如果臨床醫生具有一定的流行病學知識，就會注意該地區的流行情況和流行特點，就不易造成誤診。臨床醫學&流行病學對同一種疾病可以有多種診斷方法和治療方法，作為臨床醫生應該如何選擇？疾病如何發展？受哪些因素影響？若單憑臨床經驗去選擇和考慮已經不適合現代醫學的要求，這就要求臨床醫生必需用流行病學知識來衡量和用流行病學方法去研究。臨床醫學&流行病學綜上所述，臨床流行病學是彌合臨床醫學和流行病學裂痕的橋梁。流行病學和生物統計學原理為臨床流行病學提供了系統的方法學，而臨床醫學各學科豐富的臨床信息亦為臨床流行病學奠定了學科基礎。第四節

臨床流行病學研究內容（一）疾病診斷科技的飛速發展，各種新檢測方法和技術不斷出現，多數診斷試驗的正確性并非絕對的，只能提供一個患病的概率。臨床流行病學研究各種診斷試驗方法的靈敏度、特異度、預測值和似然比，為臨床診斷提供科學的方法。（二）疾病療效評價新藥的臨床試驗（隨機對照雙盲試驗）疾病干預措施的效果評價（療效及安全性）（三）病因探討臨床流行病學中，通過臨床觀察、實驗室研究和臨床試驗的方法，可以探索疾病的病因和危險因素。吸煙與肺癌的關系陰道腺癌與母親妊娠期間服用乙烯雌酚的關系晶體后纖維增生癥與早產兒吸入高濃度氧的關系白血病與放射線照射的關系短肢畸形與反應停藥物的關系等等（四）臨床決策分析臨床醫生通過正確的臨床決策分析為患者選擇最佳的臨床方案，以節約醫療成本、提高臨床診斷和治療的效率。如：冠狀動脈搭橋術風行一時，有隨機對照試驗表明，術后患者生存質量雖得到改善，但5年存活率并無明顯變化，同時非手術療法亦能有效地改善患者的生存質量，現在國內外仍有不同的爭端需要全面系統的臨床試驗進行驗證。樹立臨床決策利弊的得失觀念，提高臨床決策的合理化程度。（五）循證醫學臨床決策由經驗向實證轉變。循證醫學強調為患者提供的醫療服務應該建立在目前所能夠得到的最佳醫學證據的基礎之上。循證醫學是臨床醫學的新領域，對于臨床實踐中普遍存在的決策困難問題，更多地關注證據的收集和積累，提高醫療衛生服務及醫學科研水平。1973年，一個小樣本研究證實對早產婦女給予皮質類固醇激素可以降低嬰兒死亡率。隨后10年又進行了6個研究，因為樣本量都很小，所以其結果不一致。假如在1983年進行匯總分析，就會發現這些試驗總的結果表明類固醇激素治療具有有益的作用。但又過了10年并又進行了另外7個研究，才最終證實了類固醇治療的作用，臨床實踐才開始改變。（六）衛生經濟學評價運用經濟學分析和評價方法，將相關衛生規劃或衛生活動的投入與產出相聯系，進行比較評價。目的是論證某衛生規劃或衛生活動實施方案的可行性，比較改善不同健康問題的各個方案，比較每個方案的投入與產出，選擇最佳方案。如：預防保健措施的選擇；最佳治療方案的選擇分三類：成本效果分析，成本效益分析，成本效用分析。第五節

臨床流行病學研究方法臨床流行病學核心----研究設計、測量和評價(DME)1.制定一份質量優秀的臨床科研設計方案2.對實施過程中觀察或干預的效應作出準確地測量，合理地收集、整理、分析數據。3.對所獲得的研究結果進行科學地評價，從而使研究的結果和結論達到真實可靠。

1.臨床研究設計的意義臨床科研設計是指在開始前對課題的目的、意義和方法的論證，并制定出切實可行的操作方案和實施步驟。其目的是為了使科研活動科學有序，并能節省人力、財力和時間，使臨床科研既經濟又可靠，從而獲得真實的結論。（一）臨床科研設計2.臨床研究設計的特點（1）研究對象的基線差別大，變異性（2）患者利益最高的原則，醫學倫理問題（3）臨床研究中混雜因素較多（非研究因素影響多）

（1）觀察法（observationalmethod）觀察性研究是對人群在自然狀態下的暴露因素，疾病，健康等進行研究。研究者對被觀察者的暴露情況不加以任何限制。觀察法中又分描述性研究和分析性研究。

3.臨床研究設計的類型描述性研究一般用在流行病學研究的起始階段。主要提供人群中疾病和健康狀態的分布信息，在描述性研究中，用得最多的是現況研究，主要選擇一個時間對某地某人群在當時某病現實患病情況或醫療衛生問題的分布頻率進行描述，可以獲得關于危險因素的線索。

描述性研究疾病監測是指長期、連續地收集某些疾病的動態分布，及時發現異常的變動及分析其原因，這也屬于描述性研究，如密切注視先天缺陷，流行性感冒，瘧疾等發病率或患病率的動向，是縱向研究在這種研究中的體現。

描述性研究個例調查是對一個一個病人的調查，并對其家庭及周圍環境的調查，它是各種流行病學調查的基礎。

描述性研究對于某些疾病在進行調查的同時，檢驗某幾種微量元素或其他有關因素，意圖是為了了解患該病與微量元素或其他有關因素有無相關關系，這叫做生態學研究，實際上也屬于描述性研究。

描述性研究依靠收集、回顧、整理、統計并分析一定地區的現存疾病資料及其他常規記錄的信息，有時輔以調查，如某縣（或地區）二十多年來克山病發病與死亡情況的調查和分析，十二省市農村宮內節育器使用情況與效果的調查，30多年來猩紅熱臨床癥狀的變化及對病死率的影響等。這種研究屬于歷史資料的分析研究。

描述性研究描述性研究一般沒有調查前（研究前）設立嚴格的對照組，其對比分析不像分析性研究那么有計劃及嚴格要求，但這種研究可從其分布特點及差異中發現病因線索，為進一步研究打下一定的基礎。

描述性研究分析性研究通過設立嚴格的對照組（如病例組與對照組、暴露組與非暴露組），在病因假設的基礎上，對病因假設進行檢驗或驗證。

病例對照研究和隊列研究是兩種獨立的流行病學方法。

分析性研究病例對照研究有探索性病例對照研究和檢驗性病例對照研究之分。探索性病例對照研究適用于對所研究疾病的危險因子知之甚少或沒有把握的時候，所以就輸入較多的因素（變量）作分析，其目的主要是篩檢可疑危險因子。檢驗性病例對照研究在已經形成假設后用病例對照研究方法加以檢驗，這種方法是由“果”找“因”。

分析性研究隊列研究主要用于驗證病因假設,是一種由“因”追“果”的推斷。分析性研究實驗法與觀察法截然不同，其根本區別是在研究者控制下，對實驗組加某種干預因素或消除某種干預因素，以觀察對發生疾病或健康的影響。實驗性研究可劃分為臨床試驗，現場試驗和社區干預試驗等。

（2）實驗法（experimentalmethod）

用數學模型來闡明疾病在人群中流行時各種因素的內在聯系和數量關系。由于許多因素處于動態變化之中，因此理論研究方法是處在一種發展研究之中，還未能廣泛地應用到很多的疾病。（3）理論法（theoreticalmethod）描述性研究解決的臨床問題北京地區高血壓的患病率是多少？知曉率？治療率？影響因素？青少年近視的患病率是多少？影響因素？圍絕經期婦女骨質疏松的患病率是多少？影響因素？各級醫院感染的現狀？影響因素？病例-對照研究解決的臨床問題百日咳疫苗導致腦損害嗎？俯臥睡姿增加“兒童突然死亡綜合征”的危險性嗎？高架電纜作業人員易患白血病嗎？早產危險因素有哪些？隊列研究解決的臨床問題吸煙導致肺癌嗎？戒煙肺癌發病率下降嗎？高血壓隨著時間推移會變好嗎？避孕藥導致“乳腺癌”嗎？早產兒在以后的生長發育和學習成績上情況如何？對某一疾病，研究某藥物的效果是否優于安慰劑或另一種藥物(對照藥)？新的手術方法是否優于傳統方法？改變生活習慣是否會影響病人血壓水平？實驗性研究解決的臨床問題4.常用的臨床科研設計方案①病因分析：常見病可采用隨機化對照試驗、隊列研究等，罕見病可采用病例對照研究；②療效評價：臨床隨機化對照試驗、序貫試驗等；③診斷試驗評價：臨床隨機化對照試驗；④疾病的預后及自然病程研究：可采用病例對照研究、隊列研究和隨機化對照試驗；⑤疾病在人群中的分布：描述性研究。⑥罕見病介紹：病例報告及病例分析（二）臨床科研測量1.定義

臨床科研測量指研究者使用科學的方法和技術來發現和度量發生在環境中和人體內的某些效應。如：疾病發生的頻率和分布；癥狀體征；疾病對身體、精神、社會的影響等。2.測量指標的要求（1）指標的關聯性：如：為了反映肝細胞損害的情況應選用ALT、GPT（2