全科醫師基本技能操作北京宣武醫院內科蔡素筠2025/1/231全科醫師技能操作第一章一般檢查

1.體溫：正常體溫＜37℃（腋下）生理情況下可略升高：如運動，飯后，排卵期，妊娠期病理情況下體溫升高稱為發熱發熱分：感染性發熱，非感染性發熱2025/1/232全科醫師技能操作2.脈搏正常：60-100次/分，脈律整齊增快見于：發熱，心臟疾病，休克等減慢見于：心臟傳導阻滯，毛地黃中毒，顱內壓增高等脈率不齊見于：各種心律失常波形：水沖脈，交替脈，奇脈。2025/1/233全科醫師技能操作3.呼吸正常頻率：16-24次/分呼吸快見于：各種原因引起的呼吸困難呼吸慢見于：顱內壓增高呼吸節律不整見于：庫氏呼吸：代謝性酸中毒潮氏呼吸：中樞性疾病畢氏呼吸：臨危病人呼吸氣味：爛蘋果味-糖尿病酸中毒氨味-尿毒癥2025/1/234全科醫師技能操作4.血壓：測量時要注意以下問題測量前病人要安靜休息5-10分鐘上肢位置（一般右上肢）：血壓計置于右心房水平位，即坐位時相當第4肋軟骨水平，臥位相當腋中線水平，手臂外展約45度。

袖帶位置：肘上2cm，氣囊對準肱動脈，松緊度適中先觸肱動脈，再放上聽診器，不得與袖帶接觸，更不能塞在袖帶下充氣至肱動脈搏動消失，再向上充氣20-30mmHg，開始放氣，放氣速度為2mmHg/S左右舒張壓以聲音消失為準測量2-3次，取低值正確關閉血壓計2025/1/235全科醫師技能操作5.發育通常以年齡，智力和體格成長狀態之間的關系來判斷正常：胸圍等于身高的一半，兩上肢展開的長度等于身高，坐高等于下肢長度標準體重：（身高-105）±10%Kg臨床上把正常情況體型分成三型瘦長型，超力型，均恒型2025/1/236全科醫師技能操作6.營養根據以下特征綜合判斷：良，中，差皮膚毛發皮下脂肪肌肉發育情況2025/1/237全科醫師技能操作7.神志凡能影響大腦功能活動的疾病都能引起不同程度的意識改變稱為意識障礙常見的意識障礙:嗜睡，意識模糊，昏睡和昏迷。2025/1/238全科醫師技能操作嗜睡：最輕的意識障礙，可被任何刺激所喚醒，醒后可以神志清楚但也可意識模糊，刺激停止后又陷入睡眠中昏睡：深睡難以喚醒，對疼痛刺激和大聲呼喚可有反應，在反復和持續刺激下可簡單回答問題，但往往所答非所問，當刺激停止后又恢復原狀淺昏迷:意識完全喪失，對任何刺激均無反應，但反射存在深昏迷:是高級神經活動的最高抑制，意識，感覺，自發動作完全喪失，肌肉松弛，反射消失，呼吸及循環功能保留2025/1/239全科醫師技能操作8.面容表情

某些疾病有特殊的面容與表情：二尖瓣面容貧血面容肢端肥大癥面容傷寒面容：表情淡漠2025/1/2310全科醫師技能操作9.體位

指休息狀態下身體所處的位置，對某些疾病的診斷有一定意義

自動體位：活動自如被動體位：不能調整或改變自己的體位，見于極度衰弱或昏迷的病人強迫體位：為了減輕痛苦被迫采取某種體位如心衰被迫坐位，法魯氏四聯征采取蹲位2025/1/2311全科醫師技能操作10.姿勢及步態姿勢指舉止狀態步態：走動時所表現的姿態常見異常步態有：蹣跚步態醉酒步態共濟失調步態慌張步態2025/1/2312全科醫師技能操作第二章皮膚

皮膚檢查要注意以下問題：顏色：蒼白—貧血，休克發紅—發熱，飲酒，阿托品中毒紫紺—心肺功能不全黃染—肝膽疾病及溶血性貧血色素沉著—腎上腺皮質功能不全色素丟失—白化癥2025/1/2313全科醫師技能操作濕度：多汗：休克，甲亢干燥：脫水，硬皮病彈性：與年齡，營養狀態，皮下脂肪及組織含水量有關，彈性減退見全身消耗性疾病2025/1/2314全科醫師技能操作皮疹及出血點皮疹：傳染病，皮膚病，藥物及其他物質過敏出血點，紫癜及淤斑：直徑〈2mm：出血點直徑3-5mm：紫癜直徑〉5mm：淤斑皮膚黏膜出血見于出血性疾病2025/1/2315全科醫師技能操作蜘蛛痣多見于面部，頸部，前胸及手背常見于慢性肝炎，肝硬化，也可見于健康人水腫：心腎疾病及營養不良其他：皮下結節，斑痕，毛發2025/1/2316全科醫師技能操作第三章淋巴結檢查要按一定的順序進行：耳前，耳后，乳突，枕骨下區，頜下，頦下，頸前，頸后，鎖骨上窩，腋窩，滑車上，腹股溝等處。檢查內容：部位，數量，大小，硬度，有無壓痛，粘連，斑痕，竇道等2025/1/2317全科醫師技能操作第四章頭頸部檢查頭顱：大小，外形，活動度方顱見于佝僂病巨顱見于腦積水小頭畸形見于大腦發育不全頭部活動受限見于頸椎病。2025/1/2318全科醫師技能操作眼部檢查

眉毛脫落見于甲狀腺功能低下眼瞼：水腫，下垂結膜：充血，出血點，蒼白鞏膜：黃染角膜：潰瘍，白斑，反射眼球：外形與運動瞳孔：大小，對稱，對光反射，調節反射和幅輳反射視力，視野，眼底，眼壓。2025/1/2319全科醫師技能操作耳部檢查耳廓：畸形，血腫，結節外耳道：分泌物，紅腫，出血鼓膜：內陷，穿孔乳突：壓痛聽力2025/1/2320全科醫師技能操作鼻部檢查外形鼻翼煽動鼻中隔黏膜分泌物副鼻竇壓痛2025/1/2321全科醫師技能操作口咽部檢查口唇顏色皰疹氣味口腔黏膜:顏色，出血點，潰瘍，克氏班（早期麻疹的表現）牙齒，牙齦，舌頭咽部：充血，扁桃體腮腺：腫大，壓痛2025/1/2322全科醫師技能操作頸部檢查軟硬度，活動度頸部血管：頸靜脈怒張見于右心功能不全，心包積液頸動脈搏動：主動脈瓣關閉不全，甲亢頸部血管雜音：大動脈炎頸部姿勢；有無斜頸，有無抬頭不起。頸部皮膚有無腫塊。氣管是否居中。2025/1/2323全科醫師技能操作甲狀腺腫大程度，硬度，對稱性，震顫及血管雜音Ⅰ度：看不見但能觸到Ⅱ度：能看見也能觸到，在胸鎖乳突肌之內Ⅲ度：能看到也能觸到，在胸鎖乳突肌之外2025/1/2324全科醫師技能操作第五章胸部檢查胸部的體表標志:胸骨柄，胸骨角，鎖骨上窩，胸骨下角，胸骨劍突，肋間隙,脊柱棘突，脊肋角，前正中線，鎖骨中線，腋前線，腋中線，腋后線，肩甲下角線，后正中線等胸廓：桶狀胸見于肺氣腫，扁平胸見于慢性消耗性疾病，雞胸見于佝僂病乳房:是否對稱，注意有無腫塊及泌乳現象，皮膚有無破潰及色素班痕。2025/1/2325全科醫師技能操作胸壁的檢查；有無靜脈曲張有無皮下氣腫有無壓痛2025/1/2326全科醫師技能操作肺部檢查望診:呼吸運動類型，呼吸頻率；呼吸節律;觸診:語顫，胸膜磨擦感，呼吸運動叩診:比較叩診：正常叩診音為清音，異常叩診音有濁音，實音，過清音，鼓音肺界；肺上界、肺下界、肺下界移動度。聽診:正常呼吸音有肺泡呼吸音和支氣管呼吸音，支氣管肺泡呼吸音，病理情況下出現呼吸音增強或減弱、羅音、捻發音。聽覺語音，胸膜摩擦音。

2025/1/2327全科醫師技能操作肺部檢查要注意：自上而下由內到外左右對稱避開心臟及肩胛骨前后都要查2025/1/2328全科醫師技能操作心臟檢查望診:心尖搏動的位置，心尖搏動在左側第五間鎖骨中線內1公分左右，當左心室肥大時心尖搏動向左下移位，右心室肥大時心尖搏動向左移位。心前區有無隆起及凹陷，有無異常搏動觸診:有無震顫,如有震顫應描寫部位，時期（收縮期，舒張期），觸到震顫一般是病理性的，代表瓣膜口的狹窄。另外有無摩擦感,同時要觸心尖搏動。2025/1/2329全科醫師技能操作心臟叩診輕叩診先左后右（左界由心尖部開始，右界自肝濁音界上一肋間開始）自下而上由外到內平行于肋間或垂直于肋間心界測量最后必須測量鎖骨中線距前正中線的距離，以MCL表示2025/1/2330全科醫師技能操作心臟濁音界是以相對濁音界表示的，通常以表格表示右cm肋間左cm2-3Ⅱ2-32-3Ⅲ3-53-4Ⅳ5-6Ⅴ7-9鎖骨中線距前正中線的距離9cm2025/1/2331全科醫師技能操作心臟聽診

聽診的順序：由二尖瓣區（心尖部）開始，依次為主動脈瓣區，第二主動脈瓣區，肺動脈瓣區，三尖瓣區聽診的內容:心率，節律，心音，附加心音，雜音及心包磨擦音。凡聽到雜音應注意描寫雜音出現的部位，時間（收縮期，舒張期），性質，強度，傳導2025/1/2332全科醫師技能操作第六章腹部檢查體表標志及分區肋弓下緣，劍突，臍，髂前上棘，腹直肌外緣，腹中線腹部分9區：上面的水平線為兩側肋弓下緣連線，下面的水平線為兩側髂前上棘連線，兩條垂直線通過左右髂前上棘至腹中線連線的中點，四線相交將腹部分成9區2025/1/2333全科醫師技能操作腹部檢查

望診：外形有無膨隆與凹陷，呼吸運動，腹壁靜脈有無曲張，腸型及胃腸蠕動波，腹壁其他情況（疝，紫紋，斑痕，皮疹）有無上腹部搏動。觸診：病人的姿勢和醫生的位置。自左下開始，逆時針方向，9個區都要觸到。內容：腹壁緊張度，有無壓疼，反跳疼，膽囊壓痛點，麥氏點，腹部包塊（大小硬度，形狀，活動度，壓疼，搏動），肝，膽，脾，腎，膀胱等腎的壓痛點：季肋點，上輸尿管點，中輸尿管點，肋脊點，肋腰點。液波震顫叩診：肝上下界，肝區叩痛，移動性濁音,胃泡叩診區，脊肋角叩痛聽診：腸鳴音,血管雜音，振水音，摩擦音腹圍：有腹水和腹部包塊時，要測腹圍

2025/1/2334全科醫師技能操作肝觸診一般采用單手觸診法，在右鎖骨中線上及前正中線上，分別觸診肝緣并測量其與肋緣或劍突根部的距離，以cm表示。觸及肝時要注意描寫大小，質地，表面搏動狀態和邊緣，壓痛等2025/1/2335全科醫師技能操作脾觸診正常情況下不能觸及。明顯腫大而位置又比較表淺時，用右手單手觸診輕用力即可查到。如果位置較深，應用雙手觸診法進行檢查。見圖在脾輕度腫大而仰臥不易觸及時，可囑患者右側臥位，用雙手容易觸到。巨脾需要測量3條線。2025/1/2336全科醫師技能操作脾觸診2025/1/2337全科醫師技能操作膽囊觸診正常時觸不到膽囊腫大時可在右肋下腹直肌外緣觸到觸診不能查到膽囊，但可探測到膽觸痛，因劇烈疼痛而終止吸氣稱Murphy征陽性2025/1/2338全科醫師技能操作腎觸診雙手觸診法當腎和尿路有炎癥或其他疾病時，可在一些部位出現壓痛點，即季肋點，上輸尿管點，中輸尿管點，肋脊點，肋腰點。如圖示2025/1/2339全科醫師技能操作第七章脊柱四肢檢查

脊柱：正常人有兩個生理彎曲，注意有無畸形。脊柱后突見于脊椎結核，類風濕性關節炎，老年骨質退行性變。脊柱側突見于椎間盤突出，其他要檢查活動度及有無壓疼和叩擊痛。四肢：注意有無畸形，肢端肥大，肌肉萎縮，關節有無畸形，紅腫，壓疼，活動有無障礙有無杵狀指，勺狀指。2025/1/2340全科醫師技能操作第八章神經系統檢查顱神經：嗅神經，視神經，動眼神經，滑車神經，三叉神經，外展神經，面神經，聽神經，舌咽神經，迷走神經，副神經，舌下神經。重點講解以下顱神經2025/1/2341全科醫師技能操作顱神經眼動神經（動眼，滑車，外展）：眼外觀，運動，瞳孔（光反射，輻輳調節反射）上瞼下垂，眼球內，上，下方活動受限，提示動眼神經損害眼球向外下活動減弱，提示滑車神經損害眼球外展不能，提示外展神經損害2025/1/2342全科醫師技能操作顱神經三叉神經：運動功能：張口動作及咀嚼動作感覺功能：檢查觸覺用棉簽自內向外輕觸前額，鼻部兩側，下頜，兩側對比，檢查痛覺用針頭輕刺三叉神經分布區域的皮膚。角膜反射，下頜反射2025/1/2343全科醫師技能操作顱神經面神經：運動：皺眉，閉眼，露齒，鼓鰓，吹氣動作。味覺：用糖，醋，鹽涂舌前一側。舌下神經：伸舌觀察有無偏斜，舌緣兩側厚薄不等，有無顫動等。2025/1/2344全科醫師技能操作前庭蝸神經：主要檢查聽力和有無眩暈，嘔吐，眼球震顫和平衡失調。舌咽迷走神經：發音，飲水是否嗆咳，有無吞咽困難，舌后味覺，咽反射是否存在。副神經：檢查胸鎖乳突肌和斜方肌上部的功能。2025/1/2345全科醫師技能操作神經系統檢查肌力檢查：按各關節的屈伸，外展內收來檢查肌力減弱或消失為癱瘓，肌力分6級0級：完全癱瘓，肌力消失1級：肌肉輕微收縮，但無肢體運動2級：肢體可在平面移動，但不能抬起，即不