《<傷寒論>通解》

第五十八課：陽明病篇里實證（二）小承氣湯證（二）陽明病，潮熱，大便微硬者，可與大承氣湯，不硬者，不可與之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少與小承氣湯，湯入腹中，轉失氣者，此有燥屎也，乃可攻之。若不轉失氣者，此但初頭硬，后必溏，不可攻之，攻之必脹滿不能食也，欲飲水者，與水則噦。其后發熱者，必大便復硬而少也，以小承氣湯和之。不轉失氣者，慎不可攻也。(宋209)描述“小承氣湯”試探“燥屎”，臨床關鍵：“轉失氣”！修正條文：陽明病，潮熱、大便微硬者，可與（大）承氣湯。不硬者，不可與之。若不大便六七日，恐有燥屎。欲知之法，少與小承氣湯。湯入腹中，轉失氣者，此有燥屎也，乃可攻之，（與大承氣湯）。其后發熱者，必大便復硬而少也，以小承氣湯和之。若不轉失氣者，此但初頭硬、后必溏，慎不可攻也。攻之，必脹滿、不能食也，欲飲水者，與水則噦。“陽明病，潮熱、大便微硬者，可與（大）承氣湯。不硬者，不可與之。”“承氣湯”應用指征：“陽明病、潮熱、大便微硬”！“陽明病”——純里熱！邪氣:陽熱特征:“熱”，津虧！白虎？？？“潮熱、大便微硬”！“潮熱”：潮汐潮濕——“濈（ji）濈然”“大便微硬”：腸道津液虧損“可與（大）承氣湯”！大？調胃？小？“（大）”字刪除！依據：“大便微硬”調胃承氣湯！重點：“熱”“不硬者，不可與之。”考慮：白虎加人參湯！截斷之法——“陽明病、潮熱”：調胃承氣湯不及時處理，任由繼續下去，會如何？“若不大便六七日，恐有燥屎。欲知之法，少與小承氣湯。”！“若不大便六七日，恐有燥屎。欲知之法，少與小承氣湯。”描述試探“燥屎”的方法！試探法判斷：“欲知之法，少與小承氣湯”！注意：“少與”！在總量上面，可能不會超過120毫升一會喝一口、一會喝一口！這更好把握！

會有那些情況？“湯入腹中，轉失氣者，此有燥屎也，乃可攻之，（與大承氣湯）。”描述患者“轉失氣者，此有燥屎”，需“與大承氣湯”！“失”——錯體：“矢”。“轉失氣”：自覺腹中有東西在轉動“失氣”腸鳴音（腹中咕嚕咕嚕的響）、竄氣、腹中痛（臍周為主，因為“燥屎”在運動，與腸道摩擦，所以有痛感），診斷：“燥屎”“大承氣湯”——中病則止。但“死灰復燃”“其后發熱者，必大便復硬而少也，以小承氣湯和之。”！熱邪衰七八，津液沒恢復！“以小承氣湯和之”調和腸道！“若不轉失氣者，此但初頭硬、后必溏，慎不可攻也。”描述“不轉失氣”，表現“初頭硬、后必溏”，“慎不可攻”！“初頭硬、后必溏”：平時假象：恐有燥屎多屬太陰病，或者厥陰病！“寒性”便秘——“慎不可攻”！“初頭硬”、攻下之法后果：“攻之，必脹滿、不能食也，欲飲水者，與水則噦（yuě）。”太陰病或者厥陰病：寒飲潛伏，沒有癥狀，但激發，則會顯出癥狀。“太陰之為病，腹滿而吐、食不下、自利，時腹自痛。若下之，益甚。”陽明病，譫語、發潮熱、脈滑而疾者，小承氣湯主之。因與承氣湯一升，腹中轉氣者，更服一升。若不轉氣者，勿更與之。明日又不大便，脈反微澀者，里虛也，為難治，不可更與承氣湯也。(宋214)修正條文：“陽明病，譫語、發潮熱、脈滑而疾者，小承氣湯主之。因與（小）承氣湯一升，腹中轉氣者，更服一升。若不轉氣者，勿更與之。明日又不大便，脈反微澀者，里虛也，為難治，不可更與承氣湯也。”描述：試探“燥屎”“不轉氣”病理：“脈反微澀者，里虛也，為難治”！此處“譫語、脈滑而疾”：“譫語”——邪熱夾濁毒“脈滑而疾”:陽明病——“脈滑”“疾”：熱邪非常盛“承氣湯主之”：先去熱，防變。“因與（小）承氣湯一升，腹中轉氣者，更服一升。”“燥屎”的試探法。“譫語、發潮熱、脈滑而疾”“燥屎”？？——存在結果：“與（小）承氣湯一升”“腹中轉氣”如何處理？“更服一升”！“若不轉氣者，勿更與之。明日又不大便，脈反微澀者，里虛也，為難治，不可更與承氣湯也。”言明：“里虛也”，“脈反微澀”！為什么？？？本虛標實：三陰病“標實”——大便硬、潮熱虛勞津血不足“勿更與之”。如何判斷？——“脈微而澀者”提示：寒熱證候反轉！脈“微澀”：“微”：真陽不足“澀”：血虛血瘀如何治療？溫真陽、養津液小承氣湯方證講解大黃四兩

厚樸二兩，炙，去皮

枳實三枚，大者，炙右三味，以水四升，煮取一升二合，去滓。分溫二服。初服湯當更衣，不爾者，盡飲之；若更衣者，勿服之。一、藥證講解1、枳實三枚，大者，炙（約45克）性味：酸、苦、辛，微寒。《神農本草經》：主大風在皮膚中如麻豆苦癢，除寒熱熱結，止利。長肌肉，利五臟，益氣輕身。《名醫別錄》：除胸脅痰癖，逐停水，破結實，消脹滿，心下急、痞、痛，逆氣，脅風痛，安胃氣，止溏泄，明目。“枳殼”一、《太平御覽》：“吳普曰：枳實苦，雷公酸無毒，李氏大寒，九月十月采，陰干。”，《名醫別錄》：“名醫曰：生河內，九月十月采，陰干。”《本草圖經》：“九月、十月采者，為殼”！二、《沈括補筆談》：“六朝以前，醫方，唯有枳實，無枳殼。后人用枳之小嫩者為枳實，大者為枳殼。”“微寒”主陽明與厥陰、少陽，能泄能散善治痰濕、瘀血、宿便（燥屎）中之郁熱。不顯燥，不傷中。必用生者運神氣！2、厚樸二兩，炙，去皮性味：辛、苦，溫。《神農本草經》：主治中風傷寒，頭痛，寒熱，驚氣，血痹死肌，去三蟲。《名醫別錄》：溫中益氣，消痰下氣。療霍亂及腹痛脹滿，胃中冷逆及胸中嘔不止，泄痢淋露，除驚，去留熱心煩滿，厚腸胃。“濃撲”、“赤樸”！主寒病，入太陰、厥陰發散風寒濕邪涌泄寒飲、瘀血“溫中”之品，能“厚腸胃”！二、煎服法右三味，以水四升，煮取一升二合，去滓。分溫二服。初服湯當更衣，不爾者，盡飲之；若更衣者，勿服之。三、方證標準

（重點：腹脹滿明顯）1、特征癥狀（里實證）：大便硬，腹脹明顯。2、主要癥狀（陽明病）：惡熱身熱，潮熱，發熱，煩躁，口干渴，小便黃，大便硬（或者便秘）。3、舌苔脈象：舌紅，舌苔黃，脈沉實，或脈滑有力。1、字體安裝與設置如果您對PPT模板中的字體風格不滿意，可進行批量替換，一次性更改各頁面字體。在“開始”選項卡中，點擊“替換”按鈕右側箭頭，選擇“替換字體”。（如下圖）在圖“替換”下拉列表中選擇要更改字體。（如下圖）在“替換為”下拉列表中選擇替換字體。點擊“替換”按鈕，完成。322、替換模板中的圖片模板中的圖片展示頁面，