MODS病人監測與護理

一、定義多器官功能障礙綜合征(multiplorgandysfunctionsyndrome,MODS),是指機體在受到嚴重的膿毒癥、創傷、休克、燒傷、大手術或嚴重炎性損傷等急性病變持續至少24小時后，同步或序貫性發生2個或以上器官功能障礙，以致無法維持內環境平衡的一組綜合征。MODS概念上強調:①原發致病原因是急性而繼發受損器官可在遠隔原發傷部位，不能將慢性疾病器官退化失代償時歸屬于MODS;②致病原因與發生MODS必須間隔-定期間(>24小時)，常呈序貫性器官受累;③機體原有器官功能基本健康，功能損害是可逆性，一旦發病機制阻斷，并及時教治，器官功能可望恢復。二、病因1.休克長時間有效循環灌注局限性導致組織缺血缺氧，毒性因子或體液因子直接損傷各器官功能，尤以創傷出血性休克和感染性休克多見。2.敗血癥及嚴重感染敗血癥時菌群紊亂、細菌移位及局部感染灶是產生MODS的重要原因。3.組織損傷嚴重創傷、大手術、大面積深部燒傷等。4.醫源性原因大量迅速輸血輸液、高濃度吸氧、PEEP值使用不妥、藥物使用不妥等。5.心跳、呼吸驟停各器官缺血缺氧、復蘇后的“再灌注”損傷，均能發生MODS。6.慢性基礎疾病再遭受急性損傷發病機制。三、病理生理MODS發病機制目前尚未完全明了，目前比較公認的有炎癥失控學說、缺血-再灌注損傷學說、腸道細菌與內毒素移位學說、“二次打擊”和“雙項刺激學說”、“基因誘導學說”等。1.炎癥失控學說炎癥反應是機體對抗損傷的防御性反應，其作用在于防止損傷范圍的深入擴大，增進受傷組織修復。當機體的免疫反應不能有效將炎癥控制于局部時，被激活的炎癥效應細胞通過釋放大量炎癥介質對器官產生損害，致使許多器官出現功能障礙。該學說認為MODS是由于機體受到創傷或感染等刺激而產生的炎癥反應過于強烈以致失控，從而損傷自身細胞的成果，并把參與MODS的炎癥失控反應過程的基本原因分為刺激物、炎癥細胞、介質、靶細胞和效應部分。2.缺血-再灌注損傷學說組織缺血后再灌注損傷是MODS的重要發病機制之一。除了組織細胞缺血缺氧導致的直接損傷外，缺血后再灌注促發的大量氧自由基釋放是重要損害途徑。氧自由基可使細胞受損，增長對Ca2+的通透性，導致細胞內鈣超載，這也是多種有害介質導致細胞死亡的重要中介。3.腸道細菌與內毒素移位學說腸道是人體最大細菌及毒素儲備庫，在MODS發生時，腸道既是受損害的靶器官，同步也是應激狀態下機體內環境穩定和全身炎癥反應的重要調整者。近年來越來越多的文獻報道嚴重創傷、休克、缺血、再灌注后腸黏膜屏障功能損害，會導致腸源性感染的惡性發展。內毒素刺激宿主產生大量細胞因子，這些細胞因子部分或所有通過自我放大形成瀑布樣炎癥反應，最終導致MODS。內毒素還能破壞細胞生物膜，導致細胞自溶。此外內毒素還可以激活凝血系統，啟動凝血過程，形成彌散性微血栓。三、病理生理4.二次打擊學說Deich等提出“二次打擊”假說，認為初期創傷、休克等致傷原因被視為第一次打擊，此時突出的特點是炎性細胞被激活，處在一種“激發狀態”假如感染等原因構成二次打擊，雖然強度不大，也可激發炎性細胞超量釋放炎癥介質和細胞因子，形成“瀑布樣反應”，出現組織細胞損傷和器官功能障礙。5.基因誘導學說缺血-再灌注和SIRS能增進應激基因的體現，并且可通過熱休克反應等增進創傷、休克、感染、炎癥等應激反應，使細胞功能受損，從而導致MODS的發生。四、臨床體現MODS常在外傷和手術后3~5天左右發病，平均病程30天，短者7~9天內死亡，長者45天以上。MODS的發生常有基礎原因，病人年齡偏大，發病前常已存在單一器官功能不全或衰竭。臨床各器官功能障礙的體現依賴于基礎疾病、感染部位、器官代償能力.治療干預措施的不一樣。1.心血管系統循環需求量增高、水腫、心率增快、休克等。2.呼吸系統肺順應性減少、呼吸增快、低氧、高碳酸血癥、呼吸窘迫、呼吸衰竭。3.腎臟尿量減少、氮質血癥、尿閉、電解質和酸堿紊亂。4.內分泌與代謝高分解代謝、胰島素抵御、脂代謝障礙、腎上腺皮質功能不全等。四、臨床體現5.肝臟黃疸、肝性腦病、凝血功能障礙等。6.血液系統血小板減少、凝血功能障礙，幼稚細胞、白細胞增長或減少。7.神經系統精神恍惚、嗜睡、譫妄、昏迷。8.免疫系統免疫麻痹、炎癥與抗炎失衡。9.胃腸道腹部脹氣、腸鳴音減弱，可發展到腹部高度賬氣、腸鳴音消失。重者出現應激性出血、麻痹性便阻等。五、診斷要點MODS的診斷原則及嚴重程度評分，目前國內外尚無統一的原則。但大多數學者強調了對臨床綜合征的初期診斷的重要性，應從動態的角度對疾病做出診斷。1.MODS的診斷根據(1).誘發原因:包括嚴重創傷、感染、休克、延遲復蘇或凝血機制障礙等。(2)全身炎癥反應綜合征(SIRS):包括膿毒癥或免疫功能障礙的體現及對應的臨床癥狀。(3)多器官功能障礙:兩個或兩個以上系統或器官功能障礙。其中誘發原因可通過體格檢查或病史問詢獲得，對于臨床醫生來說，初期、精確判斷SIRS及器官功能障礙是及時診斷MODS的關鍵。五、診斷要點2.SIRS的診斷原則體溫>38度或<36度心率>90次/分呼吸>20次/分或PaCO2<32mmHg血象WBC>12x10^9/L或4.0x10^9/L.或不成熟WBC>10%五、診斷要點3.器官功能障礙的評分原則采用的原則重要有Fry診斷原則、日本望月原則、Knaus原則MODS分級診斷原則、Marshall原則、廬山會議原則。臨床較多選用的是Fry診斷原則，并進行動態評分。(1)肺:體現為進行性呼吸困難及低氧血癥，必須使用機械通氣輔助呼吸2天以上(有學者主張3天、5天、甚至7天)或直至死亡。(2)腎:排除腎前性原因后，肌酐持續>177umol/L;或有腎病者，肌酐上升超過原基值2倍;尿少于600ml/d稱少尿性腎衰;>600ml/d,稱非少尿性腎衰;尿素氮>18mmol/L。(3)肝:血清膽紅素>34mmol/L并有黃痘，ALT、AST及LDH超過正常值2倍以上。血清白蛋白減少、凝血酶原減少、難治性高血糖等變化。應排除肝、膽疾病引起的這些變化。(4)胃腸道:大量嘔血、便血，而需輸血者，內鏡或手術證明胃腸道出血是繼發性的，具有特性性的急性胃潰瘍;不能耐受飲料及食物，胃腸蠕動消失(中毒性腸麻痹)或壞死性腸炎。五、診斷要點(5)凝血系統:臨床有出血傾向，試驗室檢查異常，體現如下。1)血小板進行性下降，可<20x10^9/L。2)纖維蛋白原(Fib)減少<2g/L。3)凝血酶時間(PT)延長>3秒。4)凝血酶原時間延長>15秒。5)魚精蛋白副凝固試驗(3P試驗)陽性。(6)循環系統:心源性休克、心肌梗死、心臟停搏、嚴重心律失常(室速或室顫);血壓下降，需升壓藥維持血壓(動脈收縮壓<60~80mmHg/平均動脈壓<50mmHg);多巴胺用量在10ug/(kgmin)以上;低心排，CI(心排指數)<2.5L/(min.m2);左心舒張末壓上升(PAWP或PCWP)>10mmHg;(7)腦:意識障礙，僅存在痛覺。如采用(GCS)評分法，一般<6分，所有這些需在不用鎮靜劑狀況下進行測評。六、治療1.消除病因和誘因，積極治療原發病是MODS治療的關鍵。1)及時處理創傷及感染。2)合理有效使用抗生素。3)選擇性清潔腸道。4)營養支持及代謝調理。5)改善組織氧合。2.器官功能支持1)肺a.充足給氧，必要時行機械通。b.使用擴張肺血管藥物。c.合適應用糖皮質激素。d.合理使用抗生素，進行氣道濕化和排痰，防止肺部感染。e.合適補液，防止肺水腫。2)心臟a.保證有效心排血量。b.維持動脈血壓以保證重要器官的血液灌注。c.改善微循環。d.糾正電解質紊亂。e.監測血流動力學。六、治療4)肝臟a.營養支持。b.補充凝血因子。c.肝性腦病的治療。d.血液凈化治療。e.合理使用保肝藥物。f.合理用藥，防止損傷肝功能。5)胃腸道a.保護胃黏膜，防止膽汁反流。b.減少胃酸，提高胃pH。c.采用合適措施止血。d.防止使用克制胃腸蠕動的藥物，防止中毒性腸麻痹的發生。6)凝血功能a.初期可使用小劑量肝素或阿司匹林克制凝血亢進。b.高凝狀態、明顯血栓形成或嚴重微循環障礙并伴多器官功能障礙時，可用較大劑量肝素和抑肽酶治療。對伴腦外傷及顱內出血者，禁用肝素。六、治療7)腎臟a.維持尿量不小于0.5ml/(kg.h)。c.血容量補足仍少尿者，可初期使用小劑量多巴胺。c.盡量防止使用腎毒性藥物。d.發生急性腎衰竭時應及時行CRRT。8)腦a.亞低溫治療、合理鎮靜、充足供氧以保護腦細胞。b.減少顱內壓。c.糾正腦市缺氧，改善腦組織微循環。d.推特體液平衡，使用增進腦細胞代謝的藥物。e.有條件者可行高壓氧治療。七、重要護理問題1.低效型呼吸型態與肺水腫、肺不張或中樞神經統克制等引起的低通氣有關。2.清理呼吸道低效與人工氣道、分泌物增多、咳痰無力、胸痛等懼怕咳嗽有關。3.氣體互換受損與肺水腫、支氣管痙攣等導致通氣/血流比例失調等有關。4.營養失調一低于機體需要量與攝人量減少，機體消耗量增長有關。5.組織灌注障礙與休克或微血管廣泛凝血有關6.潛在并發癥感染、出血。7.體液過多與腎功能障礙有關。8.焦急/絕望與意外創傷、病情重、社會支持、經濟狀況等原因有關。9.知識缺乏與缺乏疾病有關知識及信息溝通不良有關。八、護理目的(1)保持呼吸道暢通及有效氧合，呼吸狀況得到改善。(2)營養狀況得到改善，滿滿足機體需要量(3)未發生感染、出血，或感染和出血得到有效控制。(4)病人理解疾病的有關知識，焦急情緒得到明顯緩和。(5)維持體液平衡。九、護理措施1.一般護理a.環境病人置于ICU,保持空氣清新，合適通風，室內溫度合適，做好床單元消毒，防止交叉感染。保持病室安靜，限制探視，減少病房人員流動.b.皮膚護理采用交替式充氣床墊，定期翻身，拍背,保持床單元整潔、干燥，防止壓瘡的發生.c.營養支持護理盡量通過胃腸內營養途徑補充營養，必要時予以TPN、補充電解質、微量元素及維生素等.防止糖過剩，以免引起脂肪肝或肝功能不全。改善貧血及低蛋白血癥。補充足夠熱量。關注反應病人營養狀況的各項指標。d.病情觀測重癥監護，持續監測心電圖、血壓、SaO2，動態觀測和記錄病情變化。評估MODS的病因，掌握病程發展規律，進行預見性護理親密觀測意識、瞳孔、生命體征、皮膚顏色、溫度、指甲色澤等，動態監測和記錄病情變化，及時匯報醫生處理理解各系統器官功能衰竭的經典體現和非經典變化，如非少尿性腎衰、非心源性肺水腫、非顱腦疾病的意識障礙等，及時發現并協同醫生進行處理。九、護理措施e.心理護理態度和藹，積極簡介ICU的環境、醫護人員、對應的醫療護理活動，消除病人的恐驚心理，建立良好的護患關系.護士要具有純熟的操作技能、高度的責任心，提供優質護理服務，從而建立信任的護患關系.尊重病人，保護病人隱私，鼓勵病人樹立疾病康復的信心與家眷進行良好溝通，以便予以病人最佳的社會支持系統.f.出入量的護理精確記錄24小時收入量，必要時遵醫囑記錄小時出入量根據醫囑調整液體輸入速度，維持水電解質和酸堿平衡。遵醫囑精確、及時使用抗生素，鎮靜、鎮痛、肌松藥物等，并親密觀測藥物的效果和不良反應。九、護理措施二、器官功能障礙的護理a.循環必要時持續監測CVP和PAWP;可輸入新鮮血液、平衡液或膠體等，維持CVP和Hb在正常范圍內;合適運用血管活性藥物。b.腎臟精確記錄出入量。維持有效的循環血量、心排血量、腎血流量和尿量。監測腎臟功能、尿量、尿液成分。注意防止使用也許損害腎功能的藥物。必要時行持續性腎臟替代治療。c.肝臟合適限制蛋白質的攝入，保持大便暢通。注意觀測病人的意識變化及黃疸發生的狀況。防止使用對肝臟功能有損害的藥物。監測電解質和血氨的變化，如病人發生肝性腦病則按昏迷病人護理。九、護理措施d.呼吸功能盡量臥床休息，減少氧耗，予以鼻導管或面罩吸氧，一旦發生呼吸衰竭應盡早行氣管插管或氣管切開，保持氣道暢通，予以充足濕化，適時吸痰并行細菌培養，防止呼吸機有關性肺炎的發生。嚴密監測各項指標，根據病情及血氣分析成果調整各項參數.e.胃腸倡導使用胃腸內營養，宜進流質或無渣、無刺激半流質飲食如有嘔吐或嘔血，應在醫師充足評估下決定與否要暫停胃腸內營養。補充谷氨酰胺，改善胃腸道黏膜構造和功能。必要時行胃腸減壓以防止胃腸脹氣。合適運用抗酸劑，防止應激性潰瘍，以