高血壓腦出血

——護理查房鄂爾多斯市中心醫院神經外科：袁菲1/20/20251概述.誘因病理生理臨床表現總綱診斷.治療護理診斷措施.評價康復治療手術方法1/20/20252

概述高血壓腦出血是指因長期的高血壓和腦動脈硬化使腦內小動脈因發生病理性的改變而破裂出血。在各種非損傷性腦出血的病因中，高血壓占６０％左右，它是高血壓病中最嚴重的并發癥之一，多見于５０—６０歲的病人，男性發病率稍高于女性。臨床上以突然的頭痛、眩暈、嘔吐、肢體偏癱、失語甚至意識障礙為其主要表現1/20/20253

誘因不按規律服用抗高血壓藥物

,是導致高血壓患者腦出血的一個重要危險因素疲勞如工作時間過長、睡眠不足、不規律,情緒激動如與人爭執、生氣、酗酒后過度興奮等,都可使其血壓升高,尤其是患者情緒過于激動時,可使血壓在短時間內驟然上升

,同樣可誘發腦出血慢性呼吸道感染及便秘患者,由于咳嗽、用力

,可致使腦壓一過性增高,也可能誘發腦出血換季1/20/20254

病理生理一方面，高血壓既是動脈粥樣硬化的原因之一，又可加速動脈粥樣硬化的過程。硬化的血管壁變脆弱，易于破裂另一方面，高血壓病的長期慢性血壓增高，可導致腦動脈產生一些特殊的病理變化，如形成微小動脈瘤（沒有患高血壓病的患者的腦動脈中很少發現）、小動脈的脂肪玻璃樣變、小動脈壁形成夾層動脈瘤等，可在血壓驟然升高時破裂出血1/20/20255發病機制

高血壓→腦內A硬化→微血管瘤―→破裂出血高血壓→血管痙攣―

―

―

→壞死、破裂BP↑缺血缺氧1/20/20256病理變化病理變化

70％腦出血發生于基底節區的殼核及內囊區。

出血→血腫→顱內容積↑↓

↓

↓腦疝―→腦干→死亡。腦組織水腫―→顱內壓↑壓迫1/20/20257

出血部位出血的部位以殼核區最常見，表現最為典型，約占高血壓腦出血的50%以上，其出血是由于豆紋動脈尤其是外側枝破裂造成；分為外囊出血和內囊出血兩類；高血壓腦出血的其他好發部位為：丘腦出血，腦葉出血，腦干出血，小腦出血，腦室出血等等。1/20/20258基底節區（內囊）出血

殼核出血量

<30ml或丘腦數毫升出血

對側偏癱、偏身感覺障礙和同向偏盲

輕型

雙眼球不能向病灶對側同向凝視

失語

系豆紋動脈尤其是外側支破裂所致臨床表現雙側殼核出血1/20/20259基底節區（內囊）出血

殼核出血達30-160ml或丘腦較大量出血

對側偏癱、偏身感覺障礙和偏盲

重型

高熱、昏迷、瞳孔改變嘔吐咖啡色樣物（應激性潰瘍）丘腦膝狀動脈和穿通動脈破裂所致外囊出血：由于其對內囊的傳導纖維影響小，臨床上可以不出現偏癱癥狀。

臨床表現1/20/202510腦橋出血腦干出血最常見部位。立即昏迷、雙側瞳孔縮小如針尖樣、嘔吐咖啡色樣胃內容物、中樞性高熱、中樞性呼吸衰竭、四肢癱瘓。多于48小時內死亡。

臨床表現橋腦出血1/20/202511小腦出血

輕者眩暈、頻繁嘔吐、枕部劇烈疼痛和平衡障礙但無肢體癱瘓（常見臨床特點）。

重者發病時或發病后12－24小時內出現顱內壓迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而死亡（血腫壓迫腦干之故）。臨床表現小腦出血1/20/202512腦室出血

輕者頭痛、嘔吐、腦膜刺激征，多無意識障礙及局灶癥狀。

重者立即昏迷、頻繁嘔吐、瞳孔呈針尖樣縮小之后散大、高熱、深大呼吸、四肢弛緩性癱瘓而迅速死亡。臨床表現1/20/202513腦葉出血

頂葉出血最常見。頭痛、嘔吐、腦膜刺激征及血性腦脊液（出血破入珠網膜下腔）。偏癱、偏身感覺障礙、失語、偏盲等局灶癥狀和體征（出血腦葉的局灶定位癥狀）。臨床表現腦葉出血1/20/202514頭顱CT或MRI（首選檢查項目）

病后立即出現高密度影像。腦脊液（非常規檢查）外觀呈血性（血液破入腦室）壓力增高。腦血管造影（動脈瘤、血管畸形征象）血常規、尿常規、血生化輔助檢查1/20/20251550歲以上高血壓患者體力活動或情緒激動時突然發病迅速出現局灶定位癥狀和全腦癥狀頭顱CT或MRI呈現高密度影像診斷要點1/20/202516控制腦水腫常用的藥物有：20%甘露醇、速尿、甘油果糖、地塞米松、白蛋白注意：甘露醇的致腎衰作用和激素的應激性潰瘍作用防止再出血應用止血和凝血藥物對高血壓腦出血無效，凝血障礙性疾病所致必須應用降低顱內壓常用的脫水利尿藥物：甘露醇、甘油果糖、速尿。手術開顱血腫清除術.腦室引流術等控制血壓血壓隨顱內壓下降亦降低，血壓高于220/120mmHg時進行降壓處理常用的：硝普鈉、硝酸甘油、尼膜同。急性期血壓驟降提示病情危重

治療要點治療原則：防止再出血，控制腦水腫，降低顱內壓，維持機體功能，防止并發癥。1/20/202517

手術治療外科手術的目的主要在于清除血腫、降低顱內壓，使受壓的神經元有恢復的可能，防止和減輕出血后一系列繼發性病理變化，打破危及生命的惡性循環。手術時機：早期或超早期（6小時內）手術，對于解除高顱壓，減輕血腫對周圍腦組織的壓迫，提高治愈率及生存質量是非常重要的1/20/202518腦出血后意識狀況的分級Ⅰ級清醒或嗜睡伴不同程度偏癱及/或失語Ⅱ級嗜睡或朦朧伴不同程度偏癱及/或失語Ⅲ級淺昏迷偏癱、瞳孔等大Ⅳ級昏迷、偏癱、瞳孔等大或不等Ⅴ級深昏迷去腦強直或四肢軟癱，單或雙側瞳孔散大分級

意識狀態主要體征術前意識狀況，有無意識障礙及其程度，可直接反映腦實質受累或受損情況。1/20/202519

手術禁忌癥出血后病情進展迅猛，短時間內即陷入深昏迷的發病后血壓過高，≥200/120mmHg、眼底出血、病前有嚴重心、肺、腎功能障礙者腦疝晚期，雙側瞳孔均散大者腦干出血者1/20/202520手術方式

骨瓣開顱血腫清除術小骨窗開顱血腫清除術神經內鏡輔助血腫清除術立體定向引導下血腫清除或引流術錐顱引流術錐顱引流術（碎吸術）1/20/202521我科病人資料

患者，蘇香娃，女，54歲，主因于4小時前準備睡覺時突發頭痛，呈持續性脹痛，以頭頂為甚，進行性加重，惡心、嘔吐數次，呈噴射性，均為胃內容物，伴左側肢體麻木無力，言語不利，吐字含糊，繼而意識不清，家人即呼叫120接入伊旗醫院，行頭顱CT檢查示“右基底節腦出血”。1/20/202522我科病人資料

為進一步治療，來我院，門診以“腦出血”于1月12日收住我科。平車推入病房，患者意識昏迷，測血壓165/110mg，P88次/分，R20次/分，雙瞳孔等大等圓，光反射遲鈍，遵醫囑給予脫水、止血、對癥治療。。1/20/202523我科病人資料

于2:30患者出現惡心、嘔吐，通知醫生，復查CT顯示：血腫量增加，急行術前準備，在全麻下行“腦內血腫清除術”，于6:22術畢回病房，術后醫囑：神外特級護理，下病危。1月14日出現血氧飽和度降低，痰多，行氣管切開術。1/20/202524圍手術期的管理

管控血壓是硬道理硝普鈉

主要針對肺部，顱內

冰毯、冰帽

酸堿平衡紊亂，水電解質紊亂

腸內、腸外營養

還是血壓控制

消化道出血，腹瀉，

急性肝腎功衰竭，心梗等1/20/202525

高血壓腦出血的康復急性腦出血所致的功能障礙主要為運動障礙及語言障礙。運動障礙最常見的是病變對側肢體的中樞性偏癱。語言障礙可以表現為：運動性失語，感覺性失語，及混合性失語。而腦出血后的功能恢復，在其病后的前3個月內，特別是最初幾周內變化最快。6個月時基本達到最大恢復，其發病2年后，不會有明顯變化。所以早期的功能鍛練，特別是急性期患者的康復是否得當。1/20/202526

護理清理呼吸道低效有顱內壓增高的危險軀體活動障礙護理診斷體溫過高血糖不穩定有再出血的可能有感染的危險有深靜脈血栓形成的危險營養低于機體需要量有壓瘡的危險1/20/202527護理診斷、措施、評價P:I:O:

患者物理降溫后復測體溫37.8oc,未再出現體溫升高。嚴密監測體溫變化和生命體征變化，如有異常并及時通知醫生；遵醫囑予物理降溫，必要時予藥物降溫；嚴格無菌操作，做好各導管的護理；出汗多者及時更換衣服和被服，保持皮膚清潔干燥；做好口腔護理、氣切護理等各項基礎護理；囑家屬多喂水，以滿足機體消耗，必要時遵醫囑合理補液；調節病室內合適的溫濕度，定期消毒，減少陪客探視。體溫過高—與留置引流管、尿管、氣管切開有關1/20/202528護理診斷、措施、評價P:I:O:患者呼吸道通暢，血氧正常，

密切觀察呼吸及血氧情況，并定時聽診肺部痰鳴音；及時清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢；定時濕化呼吸道，避免痰液粘稠、結痂，必要時給予霧化吸入；按時翻身拍背，抬高床頭30o,病情允許可以適當振動排痰，保持適宜的病室溫濕度；給予氧氣3L/min吸入.做好氣切護理；意識好轉后加強溝通，鼓勵深呼吸，自主排痰。清理呼吸道低效—與意識障礙不能自主咳痰有關1/20/202529護理診斷、措施、評價P:I:O:患者入我科后未出現顱內壓增高密切觀察意識、瞳孔、生命體征變化，24h監護，發現意識加深等顱內壓升高及時通知醫生處理；按時遵醫囑使用脫水利尿及降顱壓藥，并注意觀察藥物療效及副作用，控制液體入量和輸液速度，準確記錄出入量；囑絕對臥床休息，搬動病人時動作要輕，床頭抬高30o保持病室安靜，減少陪客。有顱內壓增高危險—與原發病高血壓腦出血有關1/20/202530護理診斷、措施、評價P:I:O:患者肌張力無明顯改善，家屬能配合完成肢體功能鍛煉，并做好生活護理按時翻身拍背，保持皮膚清潔干燥，床邊置床欄，防止墜床；盡量避免在患側肢體進行穿刺，測血壓等；定時按摩患側肢體，及早進行肢體功能鍛煉，協助肢體被動活動促進患肢血運；保暖，避免受涼，隨時觀察患肢的皮膚溫度；做好生活護理。軀體活動障礙—與原發病致肢體偏癱有關1/20/202531護理診斷、措施、評價P:I:O:患者的血糖在胰島素的控制下保持在比較平穩的范圍定時監測血糖，并根據血糖水平隨時調整胰島素泵的

速度；遵醫囑正確使用胰島素，并隨時觀察胰島素的作用和

低血糖反應，并警惕高滲性昏迷的發生；嚴格無菌操作，保護好測血糖處的皮膚；遵醫囑使用抗生素，控制感染，并做好各管道的護理；給予營養富含維生素、纖維素、優質蛋白、低脂、

低膽固醇流質飲食，控制總熱量，限糖限鹽。血糖不穩定—與血糖代謝異常有關，應激反應有關。1/20/202532護理診斷、措施、評價P:I:O:患者目前營養狀況較好向患者家屬介紹營養支持對疾病的支持和恢復的重要性，以及合理的飲食，達到給予病人合理的營養；給予營養富含維生素、纖維素、優質蛋白、低脂、

低膽固醇流質飲食，控制總熱量，限糖限鹽；正確進行鼻飼流質飲食，注意適當的無菌操作；定期評估患者的營養狀況，并隨時對鼻飼飲食作出

調整，必要時給予能全力等全營養素，或腸外營養；監測體重、尿量、白蛋白及血紅蛋白等值。營養低于機體需要量—與意識障礙不能進食高代謝有關1/20/202533護理診斷、措施、評價P:I:O:患者入我科后未出現顱內再出血密切觀察患者的意識瞳孔及生命體征變化，若出現

血壓突然升高或降低過多，瞳孔散大或不等大，脈搏

和呼吸的變化應及時通知醫生進行處理；密切觀察引流管內有無新鮮血液引出，應考慮有再出

血，及時通知醫生，必要時做好開顱止血準備；遵醫囑正確使用脫水利尿藥物，并觀察藥物的療效；遵醫囑及時行CT檢查；保持病室內安靜，無噪音，減少陪客探視，減少不良

刺激。有再出血的可能—與原發病和血壓有關1/20/202534護理診斷、措施、評價P:I:O:患者入我科后未發生繼發感染嚴格無菌操作，做好各導管的護理，如picc等；監測體溫，每四小時一次，體溫升高給予物理降溫；按醫囑使用抗生素，并密切觀察藥物療效；定時翻身、拍背，振動排痰，促進痰液排出；加強基礎護理，如氣切護理、口腔護理會陰擦洗等；定時遵醫囑進行血培養細菌培養；室內通風、保暖，嚴防感冒；有感染的危險—與留置尿管、氣管切開、長期臥床等有關1/20/202535護理診斷、措施、評價P:I:O:患者未出現下肢深靜脈血栓注意患者肢體情況，如出現不明原因的腫脹疼痛，應

引起重視，并及時告知醫生進行處理；協助患者家屬積極肢體功能鍛煉，每天按摩肢體，促

進血運并抬高下肢10-15度建議穿彈力襪，并教會家屬彈力襪的作用和使用方法；定期觀察患者肢體皮膚顏色溫度，彈性等情況，以及

末梢血運情況，并及時作出相應的處理；有深靜脈血栓形成的危險—與原發病和長期臥床有關1/20/202536護理診斷、措施、評價P:I:O:患者皮膚未發生壓瘡保持皮膚清潔干燥，避免受機械性損傷；使用氣墊床，按時翻身、拍背，做好褥瘡護理，溫水擦浴；加強營養，提高機體抵抗力；進行肢體約束時，應加軟布襯墊，并定時放松，避免

局部長期受壓；保持床單位清潔平整干燥，有壓瘡的危險—與長期臥床、肢體偏癱有關1/20/202537護理診斷、措施、評價P:I:O:偏癱肢體關節有一定活動度保持癱瘓肢體功能位是保證肢體功能順利康復的前提。仰臥或側臥位時，頭抬高15～30度。下肢膝關節略屈曲，足與小腿保持90度，腳尖向正上。上肢前臂呈半屈曲狀態，手握一布卷或圓形物。有關節攣縮風險—與肢體偏癱肌張力變化有關1/20/2025