第十九章介入性超聲在實時超聲的監視或引導下，完成各種穿刺活檢、X線造影以及抽吸、插管、注藥治療等操作，可以避免某些外科手術而能達到與手術相媲美的效果。優點：實時顯示、引導準確、無X線損傷、操作簡便、費用低廉。第一節超聲引導穿刺的技術原則超聲引導穿刺的精確性縱向分辨率橫向分辨率局部容積效應

影響穿刺準確性因素導向器或引導針的配置不當呼吸造成的移動穿刺造成的移動針尖形狀非對稱性組織的阻力過大或不均衡

穿刺途徑的選擇選擇最短途徑上腹部穿刺與胸膜腔:

1.上腹部穿刺注意避免損傷肺組織。2.近膈面腫腫：宜在肋緣下進針,向上作穿刺或在肺底強回聲帶以下3cm處進針,一般可避免污染胸膜腔。穿刺途徑的選擇膽囊穿刺1.非病情需要，一般禁忌膽囊穿刺。2.宜選擇經肝臟膽囊床的入路。

穿刺途徑的選擇腹部穿刺與消化道：

腎、腎上腺或腹膜后血腫---側臥位經側腹壁或后腹壁進針腹膜后穿刺途徑

1.經腹膜腔途徑2.非腹膜腔途徑第二節超聲引導穿刺細胞學檢查和組織活檢超聲引導介入診斷細胞學診斷組織學診斷超聲引導介入治療原則上凡超聲顯像發現的病變須明確組織病理診斷者皆為適應癥。適應癥禁忌癥有出血傾向，大量腹水、位于肝臟表面的腫瘤，動脈瘤，嗜鉻細胞瘤不宜穿刺胰腺炎發作期應避免穿刺。超聲引導肝癌介入治療的新進展意義肝癌自76年開始致死率上升到第一位可以切除率≤30%介入治療已成為重要手段一.超聲引導肝癌介入治療總論1.關于適應征的選擇單發結節直徑≤６cm

多發結節數目≤３枚腫塊位置合適

Child分級最好位于Ａ級，Ｂ級2.關于病理確診3.關于療效判斷

影像：超聲：回聲增強，瘤體縮小，邊界模糊，血流消失。CT或MRI:平掃低密度或低信號，增強無強化生化：ＡＦＰ下降活檢：完全性壞死代之以增生的纖維結締組織。（多方位四點）4.關于綜合治療根據腫瘤大小，位置血流狀態靈活地決定介入方法,力求徹底殺滅腫瘤細胞.≤３cm酒精,熱鹽水,微波,射頻〉３cm微波，射頻,TAE〉５cm綜合多種介入治療

保護肝門結構，膽囊，大血管，膽管注意病人體質及耐受程度目前在臨床主要應用的介入性治療方法有二類，即血管法和間質法。血管法：肝動脈、門靜脈注藥或栓塞。間質法：腫瘤內直接注入藥劑或導入能量。間質法與血管法的比較

間質法

血管法

作用區域局限（腫瘤）

彌散（全肝或半肝）治療方法物理、化學方法化療、栓塞治療機理直接殺滅瘤體細胞毒性、缺氧影響因素少、作用穩定多、差異較大免疫功能增強下降肝功及全身副作用小大（促進肝硬化）療效評價局限型+++，彌散-；限型++，彌散型+

間質介入性治療方法比較

方法機理作用強度效果副作用 無水酒精脫水凝固+++（小）－（大）疼痛；熱鹽水熱凝固++（小）－（大）小，欠穩定微波熱凝固++++++疼痛、損傷大，燙傷射頻灑精注射治療機理肝癌細胞----凝固性壞死,達到原位滅活局限于酒精注射區,對外周及全身影響甚微適應證和禁忌證主要適應證是小肝癌（直徑≤3cm），尤適用于因嚴重肝硬化，或心、肝、腎、肺功能不全，或腫瘤位置不當等，或是因病灶多發而不能手術者，肝癌幾乎沒有絕對禁忌證。療效評價療效評價三要素包膜完整性腫塊均勻性滲透均衡性療效不滿意：

≥5cm

包膜不完整結構不均勻（癌細胞與間質成分比例，纖維間隔）灑精在瘤內彌散浸潤的程度難以控制（瘤內壓力或沿血管外溢，向肝組織流失擴散多）藥品和器具和方法99.5%以上的醫用分析醇特制的三孔針（21G,近針尖有同水平三個側孔）注射必須慢，可以有親和時間。下緣→中心→上緣（包膜周邊易復發）穿刺腫瘤的周邊區,即包膜下注射,著重于使腫瘤周邊區完全飽和。用量和療程整個結節回聲彌漫增強，手感覺有壓力。以腫瘤的體積為限，考慮到實際注射時要包括腫塊外5mm，故體積量大致為：V=4∏【r+0.5】3/3大肝癌≤30ml每周二次，4--6次為一個療程,達到完全壞死。療效判斷腫瘤內部及邊緣回聲增強針感質地堅硬AFP下降活檢癌細胞溶解變性影像學腫瘤縮小或消失，血供消失。并發癥及注意事項腹痛最常見：腫塊緊貼肝包膜或glisson鞘，拔針時酒精外溢。（緩慢推注，平衡壓力或拔針時停留或加注麻藥）。醉酒感，50%以上病人有發熱，體溫〈３９℃。微波治療1978Taylor,植入式同軸輻射器（微波刀）肝臟外科術中組織凝固切割止血。1994Seki，超聲引導下經皮穿刺微波凝固小肝癌，長橢球體凝固形態。微波作用機理微波輻射可引起組織中帶電離子和水分子振蕩而產生高熱。60W，持續時間60～120秒，一次輻射可形成直徑2.5cm橢圓體凝固區，微波天線周圍3.5cm范圍內最低溫度50～60度。（不同功率和時間組合，單導一次輻射類球體凝固,雙導球形凝固,邊緣溫度50-70度)。高溫可以殺傷組織，肝細胞在50度環境下生存不超過1分鐘，60度時即刻死亡。微波介入治療肝癌的特點球樣輻射場，受間質影響小，受熱均勻。可控制性強，療效穩定可靠。微波局部熱療,高溫凝固蛋白,直接殺死腫瘤細胞凝固腫瘤滋養血管增強細胞免疫功能,提高宿主免疫功能,降低腫瘤擴散轉移率操作簡單，安全，副作用少，并發癥低微波治療前后免疫狀態改變全身免疫功能：肝癌患者治療前嚴重低下，微波熱療后，免疫功能有明顯的恢復和增強。CD3、CD4細胞、CD4/CD8比值、NK細胞活性及IL-2水平下降；而CD8細胞，SIL-2R水平上升。局部免疫功能：微波治療前后明顯改善超聲引導下對腫瘤及其周邊肝組織移行區穿刺活檢。結果：治療前肝癌組癌內及癌周CD68+、CD45RO+細胞均低于正常組，癌灶周邊CD57+細胞高于正常組，而治療組間無差別。適應證和禁忌證適應證：直徑≤6cm單發腫瘤直徑<4cm,多發(<3個)肝腫瘤因各種原因不能耐受手術或栓塞治療child分級在A.B級為宜禁忌證：·凝血酶原時間>20S,活動度<50%·外生性肝腫瘤合并大片壞死·缺乏合適的進針入路術前準備1.禁食8小時以上2.查肝功，血小板、PT、PA、AFP，血糖3.術前有明確病理診斷4.安定,杜冷丁一支肌注,建立靜脈通道5.術前簽字原則·凝固覆蓋整體瘤體腫塊直徑D,微波凝固體D+1cmD≤4cm,單導中心進針或雙導一次輻射

D>4cm,多次進針多點組合覆蓋·兩次治療為一個療程·保護瘤周重要結構·未達治愈指標或見新結節則開始第二個療程器具和操作方法超聲引導微波凝固治療儀天線:16G,頭端裸露27mm。引導針14G，表面有隔熱防粘層。操作：定位→消毒鋪巾→局麻→超聲引導下14G引導針至腫瘤處→導入微波天線，前端至少裸露3.7cm。療效判斷影像學改變1.聲像圖改變：治療時由天線中心向外漸擴大的強回聲。半小時后，沿針道中心的條狀強回聲，其周邊為較寬的低回聲帶（完全性凝固壞死區相適應）。1個月后腫塊縮小，不均質強回聲改變。2.CT和MRI:平掃低密度或低信號,無增強AFP下降組織學活檢(常規第三天,17天再次活檢)并發癥右上腹疼痛發熱皮膚燙傷,竇道形成出血囊腫穿刺治療適應征（治療性)>5cm的肝腎囊腫有明顯的臨床癥狀,病人迫切要求治療的囊腫多囊肝.腎,有一個囊腫明顯增大造成局部壓迫癥狀臨床要求治療的假性胰腺囊腫,脾囊腫禁忌征1.有嚴重的出血傾向2.肝包囊蟲病3.A-V瘺以下情況禁忌注入酒精治療與膽道相通的肝囊腫(囊液深,發綠,紗布上有黃綠汁.近肝門處,可注入造影劑)與胰管相通的胰腺囊腫與輸尿管相通的腎囊腫(靠近腎盂處,先做造影.可做尿蛋白定性試驗)酒精過敏者(聞紗布試驗)要點肝囊腫至少經過1cm正常的肝實質胰脾腎囊腫,取最短路徑進入囊腫中心注入量:囊液<100ml,1/2V酒精注入囊液>100ml,總量<60ml,保留5ml1、字體安裝與設置如果您對PPT模板中的字體風格不滿意，可進行批量替換，一次性更改各頁面字體。在“開始”選項卡中，點擊“替換”按鈕右側箭頭，選擇“替換字體”。（如下圖）在圖“替換”下拉列表中選擇要更改字體。（如