中國心力衰竭診斷和治療指南2014長海醫院急診科馬默霜新指南的新亮點慢性心衰類型名稱和診斷標準的修訂。更新了慢性心衰藥物治療的步驟和路徑，提出心衰標準(或基礎)治療的金三角概念，ACEI＋β阻滯劑＋醛固酮拮抗劑，不能耐受ACEI者，ARB可代替應用，作用類似“金三角”。提出了實施治療步驟和路徑的具體建議增加了急性心衰的內容提出患者教育、隨訪和康復治療的必要性和重要性醛固酮拮抗劑適用從NYHAIII-IV級人群擴大至所有伴有癥狀(NYHAⅡ-Ⅳ級)的心衰患者降低心率可能成為心衰和心血管病未來治療的新靶標；推薦應用單純減慢心率的藥物伊伐布雷定（第一個竇房結If電流選擇特異性抑制劑）心臟再同步化治療(CRT)的適用人群從NYHAIII-IV擴大至NYHAI-IV級推薦應用BNP/NT-proBNP動態監測評估慢性心衰治療效果什么是心力衰竭？新指南仍采用以往對心衰的表述，即心力衰竭（簡稱心衰），是由于任何心臟結構或功能異常導致心室充盈或射血能力受損所致的一組復雜臨床綜合征。d左室射血分數（LVEF）≥45%。本病的LVEF的標準尚未統一，41%-49%被稱為臨界HFpEF①射血分數降低（HFrEF）的心衰或收縮性心衰a典型心衰癥狀b典型心衰體征

c左室射血分數（LVEF）＜40%②射血分數保存心衰（HFpEF）或舒張性心衰a典型癥狀b典型體征cLVEF正常或輕度降低，且左室末擴大e存在相關結構性心臟病和（或）舒張性心功能障礙，超聲心動圖檢查無瓣膜病，并排除心包疾病、肥厚性心肌病、限制性心肌病等心衰綜合征的概念心衰綜合征的概念于2013年ACCF/AHA心衰指南提出。一般也稱心衰為綜合征，主要指其臨床表現錯綜復雜。是指其本質并非單一疾病，這是對該病認識的又一次深化。大多數患者病情復雜，除了心衰還存在引起心衰的基礎疾病（如冠心病、高血壓、心肌炎和心肌病等）、有各種常見的伴發病和/或合并癥[如糖尿病、伴快速心室率的房顫和其他心律失常、腎功能損害、貧血、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、心理和精神障礙等]，還可伴其他危險因素，如高脂血癥、肥胖、高尿酸血癥、高齡等。這一概念清楚解釋和描述了該病的多面性、臨床表現的復雜性、病情多變和結局的難以預測性。二、分析癥狀及病情嚴重程度間的關系a.LVEF是心衰患者分類的重要指標，也于預后及治療反應相關，同樣是區別收縮性心衰和舒張性心衰主要標準之一。b.NYHA分級同樣應用于幾乎所有心衰臨床試驗，是治療效果評估，疾病進展評估重要的指標。c.心衰的4個階段不同于紐約心功能分級，其體現了重在預防的概念，預防階段B進展至階段C，即防止出現心衰的癥狀和體征，尤為重要。一、肯定LVEF、NYHA和心衰的4個階段指南指出，心衰癥狀嚴重程度與心室功能的相關性較差，但與生存率明確相關，而輕度癥狀的患者仍可能有較高的住院和死亡的絕對風險，故改善癥狀及降低心衰住院和病死率，改善預后是心衰治療的目標。三、慢性心衰患者的臨床評估除病史、癥狀及體征外，心衰的常規檢查是每位心衰患者都應當做的檢查，包括以下幾方面。1、二維超聲心動圖及多普勒超聲（I類，C級）、12導聯心電圖（I類，C級）、實驗室檢查（全血細胞計數、血生化、尿液分析、血脂、甲狀腺功能、空腹血糖和糖化血紅蛋白）以上均為（I類，C級）、BNP/NT-proBNP（I類，A級）、心臟肌鈣蛋白（cTn）（I類，A級），胸部X線檢查（II類，C級）。2、其他的生物學標志物如反映心肌纖維化的可溶性ST2（II類，B級）及半乳糖凝集素-3（II類，B級）等在慢性心衰的危險分層中可能提供額外信息。心衰的特殊檢查，用于部分需要進一步明確病因的患者。包括：心臟核磁共振（CMR）、冠狀動脈造影、核素心室造影及核素心肌灌注和（或）代謝顯像、負荷超聲心動圖、經食管超聲心動圖、心肌活檢（IIa類，C級）。中國心力衰竭診斷和治療指南2014A期心衰高危患者無結構性心臟病變無心衰癥狀B期有結構性心臟病變無心衰癥狀或體征C期有結構性心臟病變既往或現有心衰癥狀D期頑固性心衰，需要特殊干預結構性心臟病變出現心衰癥狀靜息時有頑固的心衰癥狀高血壓動脈粥樣硬化糖尿病肥胖代謝綜合征......既往心肌梗死左室重塑，包括左室肥厚和射血分數降低無癥狀瓣膜病有結構性心臟病變氣短、乏力、運動耐量降低經過最大劑量藥物治療情況下靜息時仍有明顯癥狀（如反復住院、不接受特殊干預無法安全出院的患者）心衰主要發病機制

干預兩個關鍵過程是心衰有效預防和治療的基礎心衰的主要發病機制之一為心肌病理性重構，導致心衰進展的兩個關鍵過程，一是心肌死亡事件的發生，如急性心肌梗死（AMI）、重癥心肌炎等，二是神經內分泌系統過度激活所致的系統反應，其中腎素--血管緊張素--醛固酮系統（RAAS）和交感神經系統過度興奮起著主要作用。切斷這兩個關鍵過程是心衰有效預防和治療的基礎，可改善預后。心衰NYHA心功能分級分級癥狀I活動不受限，日常體力活動不引起明顯的氣促、疲乏或心悸II活動輕度受限，休息時無癥狀，日常活動可引起明顯的氣促、疲乏或心悸III活動明顯受限，休息時可無癥狀，輕于日常活動即引起明顯的氣促、疲乏或心悸IV休息時也有癥狀，稍有體力活動癥狀即加重。任何體力活動均會引起不適。如無需靜脈給藥，可在室內或床邊活動者為Iva級，不能下床并需靜脈給藥支持者為Ivb級中國新指南沒有比較心衰階段劃分和紐約心功能分級（NYHA）的關系證據級別/推薦等級證據級別定義A數據來自多個隨機對照試驗或薈萃分析B數據來自單個隨機對照試驗或非隨機大型研究C專家共識或小型研究、回顧性分析及登記研究推薦等級定義使用推薦I證據和/或共識認為治療/操作有益、有用、有效推薦/適應證II治療/操作的獲益/有效性證據有爭議或觀點有分歧IIa更支持有益、有效應當考慮

IIb尚不足可以考慮III證據和/或共識認為治療/操作無益、無效或有害不推薦心衰的治療心衰治療HF-REF治療HF-PEF診斷與治療急性心衰治療難治性終末期心衰治療心衰合并臨床情況的治療右心衰竭的治療HF-REF治療一般治療去除誘發因素監測體質量調整生活方式藥物治療利尿劑ACEIΒ受體阻滯劑醛固酮受體拮抗劑ARB非藥物治療：心臟再同步化治療（CRT）、ICD地高辛依伐布雷定神經內分泌抑制劑的聯合應用有爭議、正在研究或療效尚不能肯定的藥物心理和精神治療氧氣治療慢性HF-REF（NYHAII-IV級）藥物及非藥物治療流程有充血癥狀/體征無充血癥狀/體征利尿劑+ACEI/ARB+BBACEI/ARB+BBNYHA仍II-IV級，LVEF≤35%加用醛固酮受體拮抗劑仍為NYHAII-IV級，LVEF≤35%，竇性心律且心率≥70次/min仍為NYHAII-IV級，LVEF≤45%加依伐布雷定加地高辛經優化藥物治療3-6個月NYHA仍II-IV級，LVEF≤35%仍為NYHA

II級竇性心律，LBBB且QRS≥120msb竇性心律，非LBBB且QRS≥150mscEF≤30%竇性心律，LBBB且QRS≥130msc建議CRT/CRT-D終末期考慮左室輔助裝置和/或心臟移植ICD一級預防aLVEF≤35%ICD一級預防a慢性心衰藥物治療可改善預后的藥物

適用于所有慢性收縮性心衰心功能Ⅱ~Ⅳ級患者：（1）ACEI（Ⅰ，A）；（2）β受體阻滯劑（Ⅰ，A）；（3）醛固酮拮抗劑（Ⅰ，A）；（4）ARB（Ⅰ，A）；（5）伊伐布雷：用來降低因心衰再住院率（Ⅱa，B），替代用于不能耐受β受體阻滯劑的患者（Ⅱb，C）。可改善癥狀的藥物

推薦應用于所有慢性收縮性心衰心功能Ⅱ～Ⅳ級患者：（1）利尿劑（Ⅰ，C）：對慢性心衰病死率和發病率的影響,并未做過臨床研究，但可以減輕氣促和水腫，推薦用于有心衰癥狀和體征，尤其伴顯著液體滯留的患者。（2）地高辛（Ⅱa，B）。可能有害而不予推薦的藥物

（1）噻唑烷類降糖藥物，可使心衰惡化；（2）大多數鈣拮抗劑，有負性肌力作用，使心衰惡化。氨氯地平和非洛地平除外，必要時可用；（3）非甾體類抗炎劑和COX-2抑制劑，可導致水鈉滯留，使心衰惡化，并損害腎功能；（4）ACEI和醛固酮拮抗劑合用基礎上加ARB，會增加腎功能損害和高鉀血癥的風險。所有NYHAII-IV級慢性HF-REF患者明確適用的藥物藥物適應癥推薦類別證據水平代表藥物利尿劑有體液潴留證據所有心衰患者均應給與利尿劑I類，C級袢利尿劑噻嗪類：氫氯噻嗪保鉀利尿劑血管加壓素V2受體拮抗劑ACEI所有LVEF值下降的心衰患者，都必須且終身使用，除非有禁忌癥或不能耐受I類，A級卡托普利依那普利福辛普利賴諾普利培哚普利雷米普利貝那普利ARB1.LVEF≤40%，不能耐受ACEI的患者推薦使用2.LVEF≤40%，

盡管用ACEI、BB治療后臨床狀況改善仍不滿意，如不能耐受醛固酮受體拮抗劑，可改用ARBI類，A級IIb類，A級坎地沙坦纈沙坦氯沙坦厄貝沙坦替米沙坦奧美沙坦Β受體阻滯劑所有慢性HF-REF，病情相對穩定，以及結構性心臟病且LVEF≤40%者，均必須且終身使用，除非有禁忌癥或不能耐受I類，A級琥珀酸美托洛爾比索洛爾卡維地洛酒石酸美托洛爾所有NYHAII-IV級慢性HF-REF患者明確適用的藥物藥物適應癥推薦類別，證據水平代表藥物醛固酮拮抗劑LVEF≤35%、NYHAII-IV級患者，已使用ACEI/ARB和BB治療，仍持續有癥狀的患者AMI后、LVEF≤40%，有心衰癥狀或既往有糖尿病史I類，A級I類，B級安體舒通依普利酮地高辛適用于慢性HF-REF已應用利尿劑、ACEI/ARB、BB和醛固酮受體拮抗劑，LVEF≤45%，仍持續有癥狀的患者，伴有快速心室率的房產患者尤為適合IIa類，B級地高辛依伐布雷定適用于竇性心律的EF≤35%、使用ACEI/ARB、BB、醛固酮拮抗劑，已達到推薦劑量或最大耐受劑量，心率仍然≥70次/min，并持續有癥狀（NYHAII-IV），可加用不能耐受BB、心率仍然≥70次/min、有癥狀的也可使用IIa類，B級IIb類，C級依伐布雷定利尿劑：唯一能充分控制和有效消除體液潴留的藥物有體液潴留證據所有心衰患者均應給與利尿劑（I類C級）首選袢利尿劑噻嗪類利尿劑僅適用于輕度液體潴留、伴有高血壓而腎功能正常的心衰患者。起始劑量每天最大劑量每天常用劑量氫氯噻嗪12.5mg-25mg

1-2次/d100mg25-50mgACEI：被證實能降低心衰患者病死率的第一類藥物

循證醫學證據累積最多、公認的治療心衰的基石和首選藥物所有LVEF值下降的心衰患者，都必須且終身使用，除非有禁忌癥或不能耐受（I類，A級）階段A，即心衰高發危險人群應該考慮用ACEI預防心衰（IIa類，A級）慢性HF-REF常用的ACEI及其劑量ARB：僅纈沙坦、坎地沙坦、氯沙坦有臨床試驗證實可降低心衰患者病死率適應癥基本與ACEI相同，推薦不能耐受ACEI的患者（I類，A級），也可用于經利尿劑、ACEI、BB治療后臨床狀況改善仍不滿意，又不能耐受醛固酮受體拮抗劑的有癥狀心衰患者（IIb類，A級）神經內分泌抑制劑的聯合應用ACEI+BB：黃金搭檔相比2007版指南ACEI+BB的使用要在利尿劑消除體液潴留后，新指南指出ACEI+BB可以與利尿劑同時應用。產生相加或協同的有益效應，是死亡危險進一步下降。盡早合用，才能發揮最大益處。在一種藥低劑量基礎上，加用另一種藥，比單純加量獲益多。ACEI+BB+醛固酮拮抗劑：金三角進一步降低慢性心衰患者的病死率（I類，A級），且較安全。在ACEI+BB的黃金搭檔基礎上加用醛固酮拮抗劑，被稱為金三角，應稱為慢性HF-REF的基本治療方案。ACEI+ARB：能否合用于心衰，仍有爭論。ARB+BB/醛固酮拮抗劑

不能耐受ACEI者，ARB可代替應用。作用類似“黃金搭檔”、“金三角”。為什么會有“金三角”即ACEI+BB+醛固酮拮抗劑的推薦一是醛固酮拮抗劑改善心衰預后的證據在EMPHASES-HF試驗后已十分充足，大致與血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、β受體阻滯劑旗鼓相當。二是此類藥與ACEI合用已證實是安全的；與包括β受體阻滯劑在內的三藥合用（“金三角”）亦在多項臨床研究中被證實有效和安全。三是基礎研究表明，ACEI或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）應用并不能阻斷心衰時醛固酮的大量產生，后者對心肌纖維化、心臟重構、水鈉滯留等均有重大負面影響；與心衰的發生和發展、心衰癥狀的產生和加重均密切相關。階段C患者處于一個重要的防治關口，如病情控制不良，進展至階段D，就幾無挽回機會，此時加強抗醛固酮作用勢在必行。四是臨床試驗中已證實此類藥可顯著降低心衰患者心臟性猝死率，醛固酮拮抗劑是β受體阻滯劑之后，第二種具有此種有益作用的藥物。有癥狀的心衰患者心臟性猝死如此常見，積極防治極其必要。如何應用好“金三角”方案這是一個臨床挑戰。既往臨床試驗對此從未有計劃實施和評估過，也并無這樣的經驗。使用過程中，須充分考慮以下情況：（1）患者LVEF≤35%且無應用醛固酮拮抗劑的禁忌證（如估計肌酐

≤30ml/min和血鉀≥5mmol/L）；（2）須用袢利尿劑，以減少高血鉀的風險；（3）ACEI起始劑量可低一些，加量速率可慢一點，兩者不良反應（

對血鉀和腎功能影響）是相疊加的；（4）應動態監測血鉀、血肌酐、血壓水平；（5）螺內酯是目前我國僅有的醛固酮拮抗劑類藥物，約30%男性患

者可發生乳房發育，應予注意。RALES試驗RALES試驗中，1663例EF≤35%和NYHAIII級（在過去6個月內曾達IV級）的患者，被隨機分配到安慰劑或螺內酯25-50mg

/天加到常規治療,只有11%的患者用β-阻滯劑治療。用螺內酯在啟動治療后平均2年時間內，死亡RRR為30%，住院RRR為35%。這些益處獨立于用包括ACEI在內的常規治療。對重度心衰患者（平均治療2年）死亡ARR為11.4%，相當于NNT（2年推遲1例死亡）9例。EPHESUS研究依普利酮治療AMI后心衰效果和生存率研究(EPHESUS)。?該研究納入了6632例AMI后3-14天、EF

≤

40%、心衰或DM的患者107人。在ACEI/ARB(87%)和β-阻滯劑(75%)在內的常規治療基礎上，患者被隨機到安慰劑或依普利酮（25–50

mg

Qd）組。用依普利酮治療使死亡RRR達15%。?螺內酯和依普利酮可引起高鉀血癥和腎功能惡化，在RCT中雖不常見，但在日常臨床實踐特別是老年人中，可能更常見。兩者應僅用于有足夠腎功能和血鉀濃度正常的患者；如果用了二者之一，需要連續監測血電解質和腎功能。?螺內酯還能引起男性乳房不適和增大（在RALES

99中與安慰劑比發生率為10%對1%）；用依普利酮這種副作用不常見。對于竇房結阻滯劑伊伐布雷定的新指證基于SHIFT試驗的研究結果，伊伐布雷定目前被認為可以降低竇律以及射血分數≤35％、心率≥70bpm、有持續性癥狀（NYHAII-IV級）的心衰患者的住院風險。盡管患者已給予了詢證醫學推薦的BB、ACEI和MRA治療（Ⅱa類，B級）。不能耐受BB、心率≥70bpm的有癥狀患者，也可使用伊伐布雷定（Ⅱb類，C級

）不良反應：心動過緩、光幻癥、視力模糊、心悸、胃腸道反應等，均少見。SHIFT研究If抑制劑伊伐布雷定治療收縮性心力衰竭研究國際多中心研究，6558例患者，37個國家,

677

個中心≥18歲心力衰竭NYHAⅡ-Ⅳ級缺血性/非缺血性病因左室收縮功能不(EF≤35%)心率≥70次∕分竇性心律12個月內有因心力衰竭惡化而住院的病史入選標準主要終點心血管死亡及因心衰惡化入院的復合終點顯著降低心血管死亡或因心衰而引起的住院風險達18%(p<0.0001)，絕對風險降低4.2%顯著降低因心衰引起的死亡風險達26%、住院風險達26%使用伊伐布雷定治療1年預防1次主要終點事件的需治數（NNT）為26心臟再同步治療（CRT）建議NYHAⅢ或Ⅳa級患者類別證據水平LVEF≤35%、伴LBBBQRS波形且QRS≥150ms推薦置入CRT或CRT-DIALVEF≤35%、伴LBBBQRS波形且120ms≤QRS≤150ms可置入CRT或CRT-DⅡaB適應證：適用于竇性心律，經標準和優化的藥物治療至少3-6個月仍持續有癥狀、LVEF射血分數降低，根據臨床狀況評估，預期生存超過1年，且狀態良好，并符合以下條件心臟再同步治療（CRT）建議NYHAⅢ或Ⅳa級患者類別證據水平LVEF≤35%、非LBBBQRS波形但QRS≥150ms可置入CRT或CRT-DⅡaA有常規起搏治療，但無CRT適應證的患者，如LVEF≤35%，預計心室起搏比例＞40%，無論QRS時限，預期生存超過1年，且狀態良好可置入CRTⅡaC心臟再同步治療（CRT）建議NYHAⅡ級患者類別證據水平LVEF≤30%、伴LBBBQRS波形且QRS≥150ms推薦置入CRT，最好是CRT-DⅠALVEF≤30%，伴LBBB且130ms≤QRS≤150ms可置入CRT或CRT-DⅡaBLVEF≤30%、非LBBBQRS波形但QRS≥150ms可置入CRT，最好是CRT-D非LBBB且QRS＜150msⅡb不推薦B心臟再同步治療（CRT）建議NYHAⅠ級患者類別證據水平LVEF≤30%、伴LBBBQRS波形且QRS≥150ms，缺血性心肌病推薦置入CRT，最好是CRT-DⅡbC心臟再同步治療（CRT）建議永久性房顫、NYHAⅢ級或Ⅳa級，QRS≥120ms、LVEF≤35%，能以良好的功能狀態預期生存大于1年的患者，以下3種情況可考慮置入CRT或CRT-D類別證據水平固有心室率緩慢需要起搏治療ⅡbC房室結消融后起搏器依賴ⅡbB靜息心室率≤60次/分、運動時心率≤90次/分ⅡbB心衰治療HF-REF治療HF-PEF診斷與治療急性心衰治療難治性終末期心衰治療心衰合并臨床情況的治療右心衰竭的治療HF-PEF診斷主要臨床表現癥狀體征、EF≥45%且左室不大，有結構性心臟病存在證據（如左室肥厚、左房擴大）和/或舒張功能不全、排除瓣膜病和其他心肌病等。其他因素多為老年、女性，心衰病因為高血壓或既往有長期高血壓史，部分伴有DM、肥胖、房顫等BNP、NT-pro-BNP測定有參考價值，但尚有爭論。HF-PEF治療：針對HF-PEF的癥狀、并存疾病及危險因素

，采用綜合性治療HF-PEF的臨床研究均未能證實對HF-REF有效的藥物如ACEI、ARB、BB等可改善其預后和降低病死率。VALIDD試驗僅提示對伴有高血壓的心衰患者降壓治療有益。積極控制血壓，目標值＜130/80mmHg（IA）。五類降壓藥物均可，優選ACEI/ARB、BB應用利尿劑控制和治療其他基礎疾病和合并癥：伴左室肥厚者，為逆轉左室肥厚和改善左室舒張功能，可用ACEI、ARB、BB等（IIbC）。血運重建治療（由于心肌缺血可以損害心室的舒張功能，冠心病患者如有癥狀或證實存在心肌缺血，應作冠狀動脈血運重建術IiaC）心衰治療HF-REF治療HF-PEF診斷與治療急性心衰治療難治性終末期心衰治療心衰合并臨床情況的治療右心衰竭的治療急性心力衰竭患者預后很差，住院病死率為3%，而5年病死率高達60%急性心力衰竭(急性心衰綜合征)：

已成為＞65歲患者住院的主要原因，其中15-20%為新發心衰病因：CHF急性加重、急性心肌壞死/損傷/血液動力學障礙誘因：心律失常、ACS、急性肺栓、高血壓危象、感染、COPD、CKD、藥物急性心衰治療

改善急性心衰癥狀，穩定血流動力學狀態，避免急性心衰復發，改善遠期預后硝酸酯類藥物（IIa，B）硝普鈉（IIb，B）奈西利肽（重組人BNP，IIa，B）ACEI重組人松弛素-2（Serelaxin）血管擴張劑此類藥物可用于急性心衰早期階段，收縮壓水平是評估此類藥是否適宜的重要指標。HF-PEF患者因對容量更加敏感，使用血管擴張劑應小心降低左、右心室充盈壓和全身血管阻力，也降低收縮壓，從而減輕心臟負荷，但沒有證據表明可改善預后。ACEI：用于AHF仍有爭議，不能耐受可用ARB。急性期、病情尚未穩定的患者不宜應用（IIb類，C級），AMI后的AHF可試用（IIa類，C級），起始劑量宜小，急性期病情穩定48h后逐漸加量（I類，A級），不能耐受ACEI可用ARB重組人松弛素-2（Serelaxin）血管活性肽激素，具有多種生物學和血流動力學效應RELAX-AHF表明該藥治療AHF可緩解患者呼吸困難，降低心衰惡化病死率，耐受性和安全性好，對HF-REF/HF-PEF效果相仿，對心衰再住院率無影響。非藥物治療主動脈內球囊反搏（IABP）：可有效改善心肌灌注，又降低心肌耗氧量和增加心輸出量。適應證（Ⅰ類B級），包括AMI或嚴重心悸缺血并發心源性休克，且不能由藥物糾正；伴血流動力學障礙的嚴重冠心病（如AMI伴機械并發癥）；心肌缺血或急性重癥心肌炎伴頑固性肺水腫；作為左心室輔助裝置（LVAD）或心臟移植前的過渡治療。機械通氣：指征為心跳呼吸驟停而進行心肺復蘇及合并Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭。包括無創呼吸機輔助通氣（Ⅱa類，B級）或氣道插管和人工機械通氣。血液凈化治療：適應證（Ⅱa類，B級）為高容量負荷如肺水腫或嚴重的外周組織水腫，且對利尿劑抵抗；低鈉血癥（血鈉＜110mmol/L）且有相應臨床癥狀如神志障礙、肌張力減退、腱反射減弱或消失、嘔吐以及肺水腫等。腎功能進行性減退，血肌酐＞500umol/L或符合急性血液透析指征的其他情況可行血液透析治療。超濾對急性心衰有意，但并非常規手段。（UNLOAD研究）心室機械輔助裝置（Ⅱa類，B級）：急性心衰經常規藥物治療無明顯改善時，有條件的可應用該技術。如：體外模式人工肺氧合器（ECMO）、心室輔助泵等。心衰治療HF-REF治療HF-PEF診斷與治療急性心衰治療難治性終末期心衰治療心衰合并臨床情況的治療右心衰竭的治療難治性終末期心衰治療控制體液潴留：患者的癥狀與鈉水潴留有關，因此控制液體潴留是治療成功的關鍵（I類，B級）。神經內分泌抑制劑的應用：此類患者對ACEI和BB耐受性差，宜從極小劑量開始。ACEI易致低血壓和腎功能不全，BB易引起心衰惡化。靜脈應用正性肌力要或血管擴張劑：靜脈滴注正性肌力藥（如多巴酚丁胺、米力農）和血管擴張劑（如硝酸甘油、硝普鈉），可做為姑息療法，短期（3~5d）應用以緩解癥狀（Ⅱb類，C級）。一旦情況穩定，即應改為口服方案。能中斷應用靜脈正性肌力藥者，不推薦常規間歇靜脈滴注正性肌力藥（Ⅲ類，B級）。心臟機械輔助和外科治療：心臟移植可作為終末期心衰的一種治療方式，主要適用于嚴重心功能損害或依賴靜脈正性肌力藥物，而無其他可選擇治療方法的重度心衰患者（I類，B級）。LVAD或雙室輔助裝置（BiVAD）可作為心臟移植的過渡或替代。心衰治療HF-REF治療HF-PEF診斷與治療急性心衰治療難治性終末期心衰治療心衰合并臨床情況的治療右心衰竭的治療心律失常心臟瓣膜病（所有有癥狀的心臟瓣膜病伴急慢性心衰以及暈厥或心絞痛的患者，均需手術置換或修補瓣膜。）冠心病高血壓糖尿病急性重癥心肌炎非心臟手術圍術期發生的急性心衰先心腎功能不全肺部疾病其他心衰合并心律失常心衰合并房顫最多見，10%~30%的慢性心衰患者可并發房顫，房顫使心功能進一步惡化，并與心衰互為因果，腦栓塞年發生率達16%。要加強房顫的治療。心室率控制單藥治療，首選BB（Ⅰ類，B級），不能耐受，推薦地高辛（Ⅰ類，B級），以上均不耐受可考慮胺碘酮（Ⅱb類，C級）。無論急慢性心衰，不推薦使用Ⅰ類抗心律失常藥，特別是LVEF≤40%患者節律控制與心室率控制相比,節律控制并不能減少慢性心衰患者的病死率和發病率控制室率后仍持續有心衰癥狀和體征者,可以電復律或胺碘酮藥物復律(Ⅱb類，C級).出現血流動力學異常,首選電復律(Ⅰ類，C級)預防血栓栓塞推薦口服華法林，調整劑量時INR在2.0~3.0.亦可考慮使用新型口服抗凝劑Ⅱ因子抑制劑和Ⅹa因子抑制劑，如達比加群、阿哌沙班和利伐沙班。應遵循個體化治療。心衰三大危險因素：冠心病，高血壓，糖尿病冠心病是心衰最常見的病因。根據相應的指南治療基礎冠心病，改善其預后；伴心絞痛首選BB（I類，A級），如不能耐受加用依伐布雷定、硝酸酯、氨氯地平（Ⅱa類，A級）或尼可地爾（Ⅱb類，C級）。如使用了BB，仍有癥狀，加用以上一種藥物；如仍有癥狀，選擇第三種藥物。有MI史但無心絞痛的心衰患者，ACEI和BB同樣可減少再梗死和死亡的危險。約2/3的心衰患者有高血壓病史，有效降壓可減少心衰發生率達50%。慢性心衰合并高血壓：首先推薦ACEI/ARB、BB和醛固酮受體拮抗劑中的至少1種或多種聯合（I類，A級）；如血壓仍