肝硬化患者整體護理查房目錄CONTENTS一般資料及重要診斷病史匯報輔助檢查治療狀況及觀測要點護理診斷及護理措施效果評價一般資料及重要診斷一般資料：床號：20床姓名：王某某性別：男年齡：65歲主管醫生：XXX重要診斷:

1.肝硬化失代償期2.食管靜脈曲張套扎術后武漢加油!病史匯報患者因“診斷肝硬化，嘔血2月”于05月04日入院擬行TIPS繼續治療。入院前患者因“體檢發現肝功能異常”就診于當地醫院，診斷:肝硬化失代償期。出院后規律口服優思弗治療。患者-12月、-02月因“反復黑便”于當地醫院住院治療，胃鏡:食管靜脈曲張(重度)，分別予以兩次食管靜脈曲張套扎術治療。2月前患者因“嘔血”就診于當地醫院，行第三次食管靜脈曲張套扎術治療后癥狀緩和出院。目前患者無頭暈、黑朦，無惡心、嘔吐，嘔血、黑便等不適，夜間睡眠可，食欲差。查體：T39.7，P78，R20，BP96/52，神志清晰，慢性病容，全身皮膚及鞏膜未見黃染。腹部外形正常，全腹軟，無壓痛及反跳痛，腹部未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，雙腎未觸及。自理能力評分為25分，跌倒墜床評分為4分，壓瘡風險評分為16分。武漢加油!輔助檢查-05-05血氨52.1umol/L-05-05術前凝血常規:凝血酶原時間16.5秒,-05-06胃鏡:食管靜脈曲張(中度);

-05-11CT胸部一般掃描示：雙肺散在結節，雙肺散在炎癥；-05-11血常規:

紅細胞計數2.84*1012/L,血紅蛋白71g/L,血小板計數62*109/L，中性分葉核粒細胞絕對值0.8*109/L,淋巴細胞絕對值0.24*109/L;-05-11生化:

白蛋白26.5g/L武漢加油!治療狀況及觀測要點治療狀況：于05月09日行TIPS治療一級護理、病危、心電監護、肝病飲食、吸氧靜滴：瑞甘10000mg,支鏈氨基酸250ml，多烯10ml，天晴甘美100mg降血氨保肝治療；羅氏芬mg，拜復樂400mg消炎治療；RhD(+)B型紅細胞懸液2U補充血容量口服：乳果糖10ml；優思弗250mg；華法林400mg克賽0.4ml皮下注射；柴胡安痛定各2ml肌肉注射；吲哚美辛塞肛門降溫武漢加油!治療狀況及觀測要點觀測要點：1.生命體征(體溫Q4H監測，血壓Q2H監測)。2.觀測有無牙齦出血、鼻腔出血。3.觀測傷口有無滲血滲液。4.觀測病員意識狀況。5.觀測病員皮膚受壓狀況。6.試驗室檢查指標：血常規、生化、血氨等。7.觀測心理狀況。武漢加油!護理診斷及護理措施護理診斷：1.體溫過高，與肺部炎癥有關護理措施：1.給患者合適的蓋被褥。2.要定期對患者進行體溫測量。3.通過物理降溫的措施，來促使患者體溫逐漸減少。可以應用酒精來擦浴患者的手腳心、額頭、腋窩、腹股溝等部位。4.根據醫囑合理使用降溫藥物，如柴胡安痛定各2ml肌肉注射；吲哚美辛塞肛門用。5.在飲食方面，對于可以飲食的患者，要以清淡飲食為主，不要吃辛辣、生冷、刺激性食物以及上火食物，或者通過靜脈補液的措施來加強患者的營養。武漢加油!護理診斷及護理措施護理診斷：2.營養失調，低于機體需求量護理措施：1、應對患者進行營養評估2、指導患者及家眷合理飲食，可予以稀飯，面條，蔬菜汁和果汁等，忌暴飲暴食，忌堅硬辛辣食物，戒煙酒；提議患者合適的多食用植物蛋白。3.遵醫囑予支鏈氨基酸腸外營養4、少許多餐，睡前進食；5、防止餐前發生不快樂或痛苦的事件；提供良好的就餐環境。武漢加油!護理診斷及護理措施護理診斷：3.自理能力下降，與病情變化有關護理措施：1、急性期臥床期間協助病人洗漱進食、大小便及個人衛生等生活護理。2、將病人常常使用的物品放在易拿取的地方。3、將呼喊器放在病人手邊，聽到鈴響立即予以答復。4、指導病人及家眷制定并實行切實可行的康復計劃，協助病人進行力所能及的自理活動。5、做好患者心理護理，增強患者戰勝疾病信心。武漢加油!護理診斷及護理措施護理診斷：4.焦急，與患病時間長、治療效果不明顯有關護理措施：1.患者因患病時間長、治療效果不明顯、預后不理想、經濟上有困難等原因輕易出現思想承擔和困擾。2.護理人員在與患者交流中要注意方式措施，及時溝通，用詞得當，態度和藹，仔細耐心，讓患者及家眷體會到護理人員對其病情的重視，對患者的同情、支持和關注，使患者情緒穩定，學會自我調釋，以樂觀的心態與疾病作斗爭。3.鼓勵患者與病情恢復好的患者進行交流，學習經驗，積極配合醫生和護士，提高患者治療的依從性。武漢加油!護理診斷及護理措施護理診斷：5.潛在并發癥：肝性腦病、有跌倒墜床的危險護理措施：1.觀測意識狀態，口服乳果糖防止便秘，保持大便暢通，限制蛋白質攝入，防止感染，保持水電解質平衡，增進體內氨的代謝。2.發明安全安靜環境，床頭警示標牌，予床欄保護，患者活動時有人陪伴，嚴格交接班、準時巡視病房。武漢加油!效果評價患者目前生命體征平穩，T37.3，P70，R20，BP99/58，指尖氧飽和度95%，精神可，大小便正常，無嘔血、頭昏不適。未發生跌倒墜床、壓瘡等不良事件，未出現肝性腦病等潛在并發癥。復評自理能力評分為70分，跌倒墜床風險評估為4分，屬于高風險。仍有發生跌倒墜床，因此，仍需要采用對應的護理措施。武漢加油!補充學習資料補充學習內容一：肝性腦病是TIPS術后常見的并發癥之一，發病率高，國內外報道不一，約16％～55％，患者一旦發生肝性腦病，治療效果不理想，病死率高，但多數患者發病前均有明顯的誘發原因。TIPS術后發生肝性腦病的原因，與如下原因有關：①門體分流后，門靜脈血液直接進入體循環，不通過肝臟解毒，從而腸道代謝產物中的氨就增長；②分流道口徑過大，分流血量增多，體循環中含氮物質就增多；③血液不通過肝臟，肝左、右葉血流就減少，肝臟營養物質就減少，也可誘發肝性腦病；④蛋白質分解的氨基酸氧化成氨，蛋白質攝入過多，氨就增多；⑤便秘可使含氨物質在腸道存留時間延長，利于氨的增進吸取；⑥感染、電解質紊亂、鎮靜藥物的使用等均可誘發肝性腦病，TIPS術后肝臟血流灌注減少，未經肝臟解毒的有害物質直接吸取入血進入體循環。武漢加油!補充學習資料補充學習內容二：在肝硬化失代償期，幾乎100%的患者并發營養不良。營養不良對預后有決定性的作用，高能量、高蛋白飲食是必需的，而高蛋白飲食輕易誘發肝性腦病，因此肝硬化肝性腦病患者的飲食管理非常重要。肝硬化肝性腦病患者飲食管理的最佳證據如下：（1）應對患者進行營養評估，并定期或根據臨床狀況復評（A級推薦）。（2）患者日間禁食時間不超過3～6h，應少許多次進食，每日4～6餐，包括夜間加餐，夜間加餐至少包括50g碳水化合物（A級推薦）。武漢加油!補充學習資料（3）患者從植物和乳制品中獲取的蛋白質應多于從動物蛋白飲食中獲取的（B級推薦）。（4）多吃蔬菜和水果（B級推薦）。（5）能量：BMI18～30kg/m2患者每天能量攝入為35～40kcal/kg，BMI＞30kg/m2患者每天能量攝入為25～30kcal/kg（A級推薦）。（6）蛋白質攝入：1.2～1.5g（/kg·d）（A級推薦）。（7）使用理想體重評估能量和蛋白質需求（A級推薦）。（8）BCAA對肝性腦病患者有益，夜間服用（B級推薦）。（9）口服益生元和益生菌（A級推薦）。武漢加油!參考文獻［1］譚勝蘭.TIPS術后肝性腦病的預見性護理［J］.現代護士