感染性疾病與抗菌藥合理應用

長江大學醫學院余萬桂2008.10呼吸系統感染性疾病秘尿系統感染性疾病皮膚軟組織感染性疾病其他感染性疾病感染性疾病與抗菌藥合理應用抗菌藥專題感染性疾病與抗菌藥2第一部分抗菌藥專題

抗菌藥應用的現狀——國內外抗菌藥應用的若干事實凡超時、超量、不對癥使用或未嚴格規范使用抗菌藥，都屬于抗菌藥濫用。我國門診感冒患者約有75%應用抗菌藥；外科手術應用抗菌藥的情況則高達95%；我國住院患者的抗菌藥應用率為79%，這一數字遠高于英國的22%和各國平均水平的30%。傳染病死灰復燃。20世紀50年代在歐美首先發生了耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染，這種感染很快席卷全球，有5000萬人被感染，死亡達50多萬人。專家們說，開發一種新的抗菌藥一般需要10年左右的時間，而一代耐藥菌的產生只要2年的時間，抗菌藥的研制速度遠遠趕不上耐藥菌的繁殖速度。目前，臨床上很多嚴重感染者死亡，多是因為耐藥菌感染。耐藥性不良反應抗菌藥應用的現狀抗菌藥濫用的危害

由于抗菌藥的過度使用，細菌對抗菌藥的耐藥性逐漸增加。

藥物不良反應增加。抗菌藥應用的現狀加強政府和醫院的監控。廣泛宣傳不合理使用抗菌藥的危害性，提高公眾對合理使用抗菌藥重要性的認識。加強醫生對抗菌藥的認識。抗菌藥濫用的應對措施4.要密切關注飼料添加抗菌藥物的國內外政策動向，在農牧業中嚴禁濫用人類醫用抗菌藥。5.抗菌藥的合理使用仍是一項長期的、復雜的系統工程。6.自覺在醫療過程中遵守能用口服藥，就不能用注射藥，能用注射藥，就不能用靜脈給藥的原則。

抗菌藥分級應用與管理診斷為細菌性感染者，方有指征應用抗菌藥物。盡早查明感染病原，根據病原種類及細菌藥物敏感試驗結果選用抗菌藥物。按照藥物的抗菌作用特點及其體內過程特點選擇用藥。抗菌藥物治療方案應綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂。臨床抗菌藥物合理應用的基本原則

抗菌藥分級應用與管理門診原則上應使用單一抗菌藥物治療，盡可能避免聯合用藥。門診抗菌藥物使用的時間原則上不得超過3～5天。門診抗菌藥物的使用，應以口服或肌內注射為主，嚴格控制靜脈輸液或靜脈推注的形式使用抗菌藥物。門診患者需使用抗菌藥物治療的，原則上只能選擇非限制性使用抗菌藥。臨床抗菌藥物合理應用的基本原則

抗菌藥分級應用與管理抗菌藥物分級原則1）非限制使用2）限制性使用3）特殊使用抗菌藥物分級使用及分級管理原則抗菌藥物分級管理原則

1）一般對輕度與局部感染患者應首選非限制使用抗菌藥物進行治療。2）限制使用抗菌藥物治療時——應經具有中級以上專業技術任職資格的醫師同意，并簽名。特殊使用抗菌藥物——應具有嚴格臨床用藥指征或確鑿依據，處方需經具有高級專業技術職務任職資格醫師簽名，或者科室主任簽名，或有感染等相關專業科室醫師、臨床藥師的會診記錄。抗菌藥物分級管理原則

3）醫院感染管理科或檢驗科須分別履行定期公布主要致病菌及其藥敏結果，定期向臨床醫務人員提供抗菌藥物信息的職責。緊急情況下臨床醫師可以越級使用高于權限的抗菌藥物，但僅限于1天用量。所謂序貫療法（SAT）即是當抗生素經非胃腸道給藥（如靜脈給藥）適當地控制敏感菌感染癥狀后，應及早地轉變為口服給藥的一種治療方法。因此，又有人稱之為“轉換療法”。SAT的優點是多方面的——患者：口服給藥比靜脈給藥方便易行，又安全有效，還大大節約了住院費用。臨床醫生：可減少不必要的醫療風險，可使給藥順應性提高；其可降低藥物成本-效果比值（CEA），從而降低患者住院費用，對醫藥體制改革、醫療保險制度實施都有利。越走越寬的抗生素序貫療法

抗菌藥在全科醫療中的合理應用β-內酰胺類喹諾酮類大環內酯及新大環內酯類氨基糖苷類其他抗菌藥抗菌藥在全科醫療中的合理應用β-內酰胺類青霉素類頭孢菌素類青霉素類：1）不耐酶的青霉素2）耐青霉素酶青霉素3）對銅綠假單胞菌無效的廣譜青霉素4）對銅綠假單胞菌有效的青霉素5）主要作用于G－桿菌的青霉素抗菌藥在全科醫療中的合理應用頭孢菌素類1）第一代頭孢菌素：供注射用有頭孢唑啉、頭孢噻吩等；口服品種有頭孢氨芐、頭孢羥氨芐、頭孢拉定等，適用于各種輕、中度感染。2）第二代頭孢菌素：用于敏感的G＋和G－菌引起的各種感染，是臨床常用抗菌藥。主要品種有：頭孢呋辛/克洛/呋肟/孟多/替安等。3）第三代頭孢菌素：頭孢噻肟/曲松/哌酮/他啶（抗銅綠假單胞菌活力強）。其口服品種有頭孢妥倉酯、頭孢克肟、頭孢泊肟酯等。4）第四代頭孢菌素：頭孢克定、頭孢吡肟、頭孢匹羅。抗菌藥在全科醫療中的合理應用不合理使用抗生素的影響因素分析影響因素醫生的專業知識對感染性疾病的認識所處的培養環境從業時間每日接診患者數量第二部分

感染性疾病與抗菌藥普通感冒，俗稱“傷風”，以鼻咽部炎癥為主要表現。90%以上原發病原為病毒，故普通感冒不宜給予抗生素。考慮合并細菌感染，在積極尋找感染部位的同時，加用抗生素。普通感冒中耳炎中耳炎常發生于8歲以下兒童。它經常是普通感冒等上呼吸道感染所引發的疼痛并發癥。中耳炎是小兒上呼吸道感染（URI）使用抗生素的主要指征，但尚未受到國內兒科醫生們的普遍重視。抗生素選擇：首選青霉素或羥氨芐青霉素（阿莫西林）或復方磺胺甲基異噁（SMZco），備選的有羥氨芐青霉素+棒酸或頭孢克洛。鼻竇炎急性感染性鼻竇炎僅0.5%～5%是細菌感染。急性細菌性鼻竇炎診斷標準是：非特異性上呼吸道感染癥狀和體征（即流涕、鼻塞伴咳嗽）持續≥10～14天而無改善者或較嚴重的上呼吸道感染癥狀和體征，即發熱≥39℃、鼻分泌物持續呈粘液膿性、面部腫脹、鼻竇部壓痛、頭痛和上頜磨牙區叩痛等。外周血象示白細胞增多。細菌性鼻竇炎首選對可能病原菌有效的、抗菌譜窄的抗生素，包括青霉素、羥氨芐青霉素（阿莫西林）。療程：癥狀、體征改善后7天，一般為10～14天。扁桃體咽炎扁桃體咽炎包括咽炎、扁桃體炎以及咽和扁桃體同時炎癥。病毒仍是扁桃體咽炎的主要病原，尤其在3歲以下的嬰幼兒。明確為細菌性扁桃體咽炎及其化膿性并發癥、非化膿性并發癥（風濕病、腎小球腎炎等）者，為消除感染灶均有使用抗生素指征。青霉素仍是極有效、安全、廉價的首選抗生素；羥氨芐青霉素（阿莫西林）和第一代頭孢類抗生素如頭孢拉定、頭孢唑啉等也可使用。青霉素過敏者可選用大環內酯類抗生素，包括紅霉素、羅紅霉素和阿奇霉素（劑量同前）。喉炎常見病毒有副流感病毒、流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等。常見的病原菌有金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌、大腸桿菌等。細菌性喉炎首選青霉素G、苯唑青霉素、羥氨芐青霉素。急性會厭炎細菌是主要病原，尤其是b型流感嗜血桿菌（Hib），其次有肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌和金黃色葡萄球菌等。Hib對氨芐青霉素的耐藥性逐年上升，因本病兇險、進展較快，故氨芐青霉素已不宜作為首選抗生素。可首選三代頭孢菌素類如頭孢噻肟或頭孢曲松。療程通常為5～7天。氣管支氣管炎感染性氣管支氣管炎的初始病原以病毒為主，細菌不是主要致病原。明確為急性細菌性、肺炎支原體性、衣原體性氣管支氣管炎者以及伴有免疫功能缺陷或原有呼吸道疾病患者均有使用抗生素指征。對病毒病原者病程≥7天、咳嗽明顯加重伴痰量增多和（或）膿痰增多者、外周血白細胞升高者也有經驗性使用抗生素的指征。病毒是主要病原，近年肺炎支原體、衣原體引發本病者已屢有報道。下列情況下有使用抗生素指征：病情嚴重者、病程≥7天者、早產兒、未成熟兒、營養缺乏病兒、原有心肺疾病和免疫功能缺陷病者或已明確有細菌感染者。抗生素選擇：首選青霉素、羥氨芐青霉素（阿莫西林）、氨芐青霉素，或第1代頭孢菌素，如頭孢拉定、頭孢唑啉、頭孢羥氨芐等。病原明確為肺炎支原體、衣原體者選用大環內酯類，包括紅霉素、羅紅霉素、阿奇霉素和克拉霉素等。毛細支氣管炎發展中國家肺炎病原細菌多于病毒，因此在下呼吸道感染（LRI）中使用抗生素最多的是肺炎。肺炎分成社區獲得性肺炎（CAP）和院內獲得性肺炎（HAP）兩大類。病原學檢查是肺炎合理使用抗生素的基礎。病毒和細菌是各年齡期肺炎的兩大主要病原。抗生素經驗治療：由于肺炎病原學檢測常需要侵入性操作，細菌培養和抗生素敏感試驗又至少要待3～5天，故肺炎多始于經驗性選用抗生素。肺炎尿路感染尿路感染是由細菌（極少數可由真菌、原蟲、病毒）直接侵襲所引起。尿路感染分為上尿路感染和下尿路感染，上尿路感染指的是腎盂腎炎，下尿路感染包括尿道炎和膀胱炎。腎盂腎炎又分為急性腎盂腎炎和慢性腎盂腎炎，好發于女性。尿路感染是由細菌（極少數可由真菌、原蟲、病毒）直接侵襲所引起。膀胱炎宜選喃妥因、磷霉素、頭孢氨芐、頭孢拉定、阿莫西林。腎盂腎炎宜選氨芐西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉維酸；第二代或第三代頭孢菌素；頭孢唑啉、頭孢拉定、氨芐西林；環丙沙星、哌拉西林±氨基糖苷類；氟康唑。急性腎小球腎炎，簡稱急性腎炎。絕大多數為鏈球菌感染后所致，稱之為急性鏈球菌感染后腎小球腎炎。常見的病原有細菌，主要是鏈球菌。為徹底清除體內殘存細菌，可在疾病初期給予青霉素7～10天。急性腎小球腎炎膿皰瘡俗稱“黃水瘡”，是一種常見的急性化膿性皮膚病。主要的致病菌是金黃色葡萄球菌和溶血性鏈球菌。對于皮疹泛發，有全身癥狀者，可酌情應用抗生素，選用抗生素主要應依據細菌培養及藥物敏感實驗而定。一般應首先選用敏感性較高的抗生素，如苯唑青霉素口服、肌注或靜滴0.5～1.0g/次，每日4～6次，兒童50～100mg/（kg·d），分4次；鄰氯青霉素口服，成人2～3g/d，兒童30～60mg/（kg·d）。其次可用慶大霉素。膿皰瘡蜂窩織炎是皮下組織的化膿性感染。初起時為境界不明顯的彌漫浸潤性斑塊，以后癥狀迅速擴展和加重，局部紅、腫、熱、痛，有顯著的指壓性水腫，有壓痛。皮疹中央部分先是腫硬的斑塊，以后軟化形成膿腫，潰破后排出膿液及壞死組織。治療包括全身療法（如足量高效給予抗生素，補充維生素，止痛、退熱等對癥治療）和局部療法（如已化膿者，應切開引流；局部濕敷，用50%硫酸鎂或生理鹽水，然后外用10%魚石脂軟膏包扎；局部紫外線照射或超短波等物理療法）。蜂窩織炎蜂窩織炎病原菌主要為溶血性鏈球菌，其次為金黃色葡萄球菌，也可以由厭氧性或腐敗性細菌由外界侵入皮下組織所致。本病早期要給予足量高效抗生素。首選青霉素480～800萬U/d靜點；過敏者可用紅霉素1.0～1.5g/d靜點；或選用環丙氟哌酸0.2g/次，每日2次靜點；口服氟嗪酸0.2g/次，每日2次；也可用先鋒V號6g/d靜點，或選用抗菌譜較廣的頭孢類抗生素。一般療程10～14天，在皮損消退后應維持一段時間。丹毒由A組β型溶血性鏈球菌所致的急性真皮炎癥。中醫稱為火丹、流火。皮損特點：鮮紅色水腫斑，表面緊張發亮，邊界較清楚，嚴重者可發生水皰。治療原則：積極抗菌，早期、足量有效的抗生素治療。本病系A組β型溶血性鏈球菌引起。抗生素治療，首選青霉素，480～800萬U/d靜點，過敏者可用紅霉素。另外還可外用抗生素類軟膏，如百多邦軟膏等。丹毒敗血癥是致病菌或條件致病菌侵入血循環中生長繁殖，產生毒素和其他代謝產物所引起的急性全身性感染。臨床上以寒戰、高熱、皮疹、關節痛及肝脾腫大為特征。病原學——主要與病原菌的毒力和數量有關。毒力強或數量多的致病菌進入機體，引起敗血癥的可能性較大。應注意早期、足量并以殺菌劑為主；一般兩種抗菌藥物聯合應用，多自靜脈給藥；首次劑量宜偏大，注意藥物的半衰期，分次給藥；療程不宜過短，一般三周以上，或熱退后7～10天方可酌情停藥。敗血癥臍部發炎嚴重者可引起重癥全身性感染，常可危及孩子生命，如新生兒破傷風、敗血癥、化膿性腦膜炎等。新生兒臍炎的治療并不復雜。輕者臍周無擴散的，可局部涂擦2%碘酒和75%酒精，每日2～3次。若膿液較多、臍周紅腫明顯或有全身癥狀者，除局部消毒處理外，還應進行全身抗感染治療。引起新生兒臍部感染的主要病原體是細菌，以葡萄球菌、大腸桿菌多見，往往引起化膿性改變。全身抗感染治療，抗生素的選用須根據膿液的涂片或細菌培養結果選擇合理的抗生素。新生兒臍炎化膿性腦膜炎（簡稱化腦），系由各種化膿菌感染引起的腦膜炎癥。小兒，尤其是嬰幼兒常見。自使用抗生素以來其病死率已由50%～90%降至10%以下，但仍是小兒嚴重感染性疾病之一。我國一般以肺炎鏈球菌所致者多，其次為流感桿菌。但在歐美各國，流感桿菌腦膜炎所占比例較高。化膿性腦膜炎化膿性腦膜炎給予抗菌藥物前必須進行腦脊液的涂片革蘭染色檢查、腦脊液培養以及血培養；有皮膚瘀斑者取局部瘀斑作涂片檢查細菌。培養獲陽性結果后做藥敏試驗。盡早開始抗菌藥物的經驗治療。選用易透過血腦屏障的抗菌藥物。宜選用殺菌劑，用最大治療