個(gè)案護(hù)理查房

一病區(qū)毛雪娟

查房目的1、了解患者的病情及各項(xiàng)治療、護(hù)理措施的落實(shí)情況，為患者解決實(shí)際問題，滿足其需要。2、針對(duì)護(hù)理問題及時(shí)處理，以提示在以后的工作中注意此類問題，不斷提高護(hù)理質(zhì)量及護(hù)士自身的素質(zhì)。相關(guān)知識(shí)匯報(bào)病史護(hù)理問題及措施護(hù)理指導(dǎo)

四二三一一、1、肺結(jié)核——定義

肺結(jié)核：是結(jié)核分枝桿菌引起的肺部慢性傳染性疾病。2、肺結(jié)核——分類原發(fā)型肺結(jié)核血型播散型肺結(jié)核繼發(fā)型肺結(jié)核結(jié)核性胸膜炎其他肺外結(jié)核菌陰肺結(jié)核3、肺結(jié)核——臨床表現(xiàn)全身癥狀:發(fā)熱，多為長期午后低熱，部分病人有乏力、食欲減退，盜汗和體重減輕等全身中毒癥狀，育齡女性可有月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)。呼吸系統(tǒng)癥狀：咳嗽、咳痰（最常見）、咯血、胸痛、呼吸困難。并發(fā)癥:自發(fā)性氣胸、膿氣胸、支氣管擴(kuò)張、慢性肺源性心臟病等。

4、肺結(jié)核——實(shí)驗(yàn)室檢查痰結(jié)核分歧桿菌檢查：是確診肺結(jié)核的主要依據(jù)影像學(xué)檢查：可判斷病變的部位、范圍、性質(zhì)、有無空洞或空洞大小、洞壁厚薄等結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)（PPD）：通常在前臂屈側(cè)中部皮內(nèi)注射0.1ml,48-72h后測量皮膚硬結(jié)直徑。直徑≤4mm為陰性，5~9mm為弱陽性，10~19mm為陽性，≥20mm或局部有水泡、壞死為強(qiáng)陽性。5、肺結(jié)核——抗?jié)乘?/p>

藥名不良反應(yīng)注意事項(xiàng)異煙肼（HINH）周圍神經(jīng)炎，偶有肝損避免與抗酸藥同服，注意消化道反應(yīng)，肢體遠(yuǎn)端感覺及精神狀態(tài)利福平（RRFP）肝損，變態(tài)反應(yīng)體液及分泌物會(huì)呈橘黃色，監(jiān)測肝臟毒性及變態(tài)反應(yīng)鏈霉素（SSM）聽力障礙、眩暈、腎功能損害進(jìn)行聽力檢查、了解尿常規(guī)及腎功能的變化吡嗪酰胺（ZPZA）胃腸道不適、肝損、痛風(fēng)、關(guān)節(jié)痛警惕肝臟毒性，監(jiān)測肝功能、定期監(jiān)測ALT乙胺丁醇（EEMB）視神經(jīng)炎檢查視覺靈敏度和顏色的鑒別力對(duì)氨基水楊酸鈉（PPAS）胃腸道反應(yīng)、變態(tài)反應(yīng)、肝損害監(jiān)測不良反應(yīng)的癥狀、體征。定期復(fù)查肝功能呼吸衰竭——定義呼吸衰竭是各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴(yán)重障礙，以致不能進(jìn)行有效的氣體交換，導(dǎo)致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，從而引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征。在海平面大氣壓下，于靜息條件下呼吸室內(nèi)空氣，并排除心內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心排血量降低等情況后，動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)低于8kPa(60mmHg)，或伴有二氧化碳分壓(PaCO2)高于6.65kPa(50mmHg)，即為呼吸衰竭（簡稱呼衰）。它是一種功能障礙狀態(tài)，而不是一種疾病，可因肺部疾病引起也可能是各種疾病的并發(fā)癥。6、呼吸衰竭——分類一、按血?dú)夥治鼋Y(jié)果分為Ⅰ型和Ⅱ型

1、Ⅰ型呼吸衰竭

缺O(jiān)2而無CO2潴留（PaO2<60mmHg，PaCO2降低或正常）。見于換氣功能障礙，如通氣/血流比例失調(diào)，彌散功能損害、肺動(dòng)—靜脈樣分流（ARDS）。

2、Ⅱ型呼吸衰竭

缺O(jiān)2伴CO2潴留（PaO2<60mmHg，PaCO2>50mmHg）。由肺泡通氣不足所致，有時(shí)可伴有換氣功能損害（如慢性阻塞性肺疾病）。

7、呼吸衰竭——分類二、按病程又可分為急性和慢性。1、急性呼衰是指呼吸功能原來正常，由于的各種突發(fā)原因，引起通氣，或換氣功能嚴(yán)重?fù)p害，突然發(fā)生呼衰的臨床表現(xiàn)，如腦血管意外、藥物中毒抑制呼吸中樞、呼吸肌麻痹、肺梗塞、ARDS等，因機(jī)體不能很快代償，如不及時(shí)搶救，會(huì)危及患者生命。2、慢性呼衰多見于慢性呼吸系統(tǒng)疾病，如慢性阻塞性肺病、重度肺結(jié)核等，其呼吸功能損害逐漸加重，雖有缺O(jiān)2，或伴CO2潴留，但通過機(jī)體代償適應(yīng)，仍能從事個(gè)人生活活動(dòng)，稱為代償性慢性呼衰。一旦并發(fā)呼吸道感染，或因其他原因增加呼吸生理負(fù)擔(dān)所致代償失調(diào)，出現(xiàn)嚴(yán)重缺O(jiān)2、CO2潴留和酸中毒的臨床表現(xiàn)，稱為失代償性慢性呼衰。

血?dú)夥治?/p>

pH：正常值為7.35～7.45，平均為7.4。動(dòng)脈血氧分壓(PO2)：正常值80-100mmHg動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PCO2）：正常值35～45mmHg動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）：正常值95%～98%。剩余堿（BE）±3mmol/LCOPD——定義COPD又稱慢性阻塞性肺疾病，是一種以不完全可逆性氣流受限為特征,呈進(jìn)行性發(fā)展的肺部疾病,與慢性支氣管炎及肺氣腫密切相關(guān),主要癥狀是慢性咳嗽、咳痰、氣短或呼吸困難、喘息和胸悶等。肺心病——定義慢性肺源性心臟病簡稱肺心病，是由于支氣管、肺、胸廓或肺動(dòng)脈的慢性病變所致循環(huán)阻力增加、肺動(dòng)脈高壓，進(jìn)而使右心室肥厚、擴(kuò)大，甚至發(fā)生右心衰的心臟病。二、匯報(bào)病史42+床,夏桂蘭，女，77歲，農(nóng)民，住院號(hào)：87547，因“咳嗽、咳痰、氣喘一周”于08-1917:01步行入院。入院診斷：1、繼發(fā)性肺結(jié)核，兩上肺，涂（未），初治；2、COPD合并感染；3、肺心病。神志清，精神差，消瘦，皮膚、鞏膜無黃染，輕度氣喘，活動(dòng)后加劇，口唇輕度紫紺，雙下肢輕度水腫，測T36.5℃、P120次/分、R24次/分、BP120/90mmHg、體重40kg。主訴:間斷咳嗽伴中等量黃膿痰，不易咳出，食欲差，生活部分自理，存在焦慮心理。患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估得分為4分，壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估得分為24分。有吸煙史40年，每天20支以上，有COPD肺心病病史8年，無藥物過敏史。家庭支持和社會(huì)支持系統(tǒng)良好。08-2009:00活動(dòng)后出現(xiàn)氣喘明顯，口唇、甲床明顯紫紺，主訴心慌、胸悶，測P90次/分，R32次/分，BP101/65mmHg,SaO290%,取半臥位，氧氣2L/min吸入，Ⅰ級(jí)護(hù)理，普食，病重。血?dú)夥治鼋Y(jié)果示:BE13，[HCO3]38.4，PaCO267.7mmHg,pH7.36,PaO255mmHg,TCO240為Ⅱ型呼衰。二、匯報(bào)病史輔助檢查：胸部CT示：兩上肺見斑片狀密度增高影。痰結(jié)核菌涂片檢查未見抗酸桿菌血人結(jié)核桿菌IgG抗體陽性血常規(guī):中性粒細(xì)胞比率74.2%電解質(zhì):血鉀3.23mmol/L，血氯91.1mmol/L。血?dú)夥治觯築E13mmol/L，[HCO3]38.4mmol/L，PaCO267.7mmHg，pH7.36,PaO255mmHg,TCO240vol%心電圖示：竇性心動(dòng)過速二、匯報(bào)病史治療予異煙肼、阿米卡星、左氧氟沙星、頭孢西丁、氨茶堿、氨溴索、脂溶維生素、丹參川芎嗪等抗結(jié)核、抗感染、止喘、祛痰、支持等治療。三、護(hù)理問題與措施(一)、氣體交換受損：與氣道病變，通氣不足有關(guān)目標(biāo)：患者一周內(nèi)能進(jìn)行有效呼吸，氣喘癥狀減輕措施：1.病情觀察：觀察患者生命體征、意識(shí)狀態(tài)，有無頭痛及煩躁不安等肺性腦病的表現(xiàn)，觀察呼吸頻率、體溫情況，有無呼吸困難、紫紺、胸悶等。2.取半臥位，指導(dǎo)絕對(duì)臥床休息，減輕呼吸困難癥狀。3.給予持續(xù)低流量吸氧，氧流量為2L／min每天吸氧15h以上，向病人說明氧療的重要性、注意事項(xiàng)，并根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果及時(shí)調(diào)整吸氧濃度。4.保持室內(nèi)適宜溫度，每日開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘，保持空氣新鮮。每周進(jìn)行空氣消毒一次。三、護(hù)理診斷與措施5.遵醫(yī)囑按時(shí)使用抗生素、止喘和祛痰藥，并注意觀察療效及有無藥物副作用發(fā)生。控制輸液量在1000ml內(nèi)，用輸液泵控制輸液速度，滴速不超過30d/min,避免輸液過多過快加重心肺負(fù)擔(dān)。6.在病情允許的情況下指導(dǎo)病人進(jìn)行呼吸功能鍛煉，如縮唇呼吸、腹式呼吸等，以加強(qiáng)胸、膈呼吸肌肌力和耐力，改善呼吸功能，每日1-2次，每次5一l0分鐘。評(píng)價(jià)：08-26，患者氣喘減輕，自覺呼吸困難癥狀明顯改善。三、護(hù)理診斷與措施（二）清理呼吸道無效：與氣道濕度降低、分泌物增多、痰液粘稠不易咳出有關(guān)。目標(biāo)：患者三日內(nèi)能有效排痰。措施：1.保持呼吸道通暢:指導(dǎo)有效咳嗽的方法，協(xié)助翻身拍背。2.指導(dǎo)患者少量多次飲水，濕化氣道，稀釋痰液。3.密切觀察咳嗽咳痰的情況，包括痰液的顏色、性狀、量，以及咳痰是否順暢。4.遵醫(yī)囑使用化痰、抗感染藥物，每日霧化吸入2次，觀察藥物的療效及不良反應(yīng)。5.床旁備好吸引器等搶救設(shè)施。評(píng)價(jià)：08-23，患者能有效咳出痰液，痰液稀薄且量減少。三、護(hù)理診斷與措施（三）活動(dòng)無耐力：與心肺功能減退有關(guān)目標(biāo)：患者活動(dòng)耐力逐漸提高，能進(jìn)行基本的自主活動(dòng)。措施：1.絕對(duì)臥床休息，協(xié)助洗漱、用餐、床上大小便等。2.減少體力消耗：指導(dǎo)取既利于氣體交換又省力的姿勢，臥位時(shí)抬高床頭，并略抬床尾，使下肢關(guān)節(jié)輕度屈曲。

3.指導(dǎo)家屬參與護(hù)理。4.根據(jù)病情指導(dǎo)患者循序漸進(jìn)的活動(dòng)，以不出現(xiàn)呼吸困難、心慌為度。5.加床檔，做好安全防護(hù)。評(píng)價(jià)：08-25，患者下床如廁等輕微活動(dòng)未引起氣喘加重,患者跌倒評(píng)估得分2分三、護(hù)理診斷與措施（四）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與結(jié)核病所致高消耗狀態(tài)、攝入減少等有關(guān)。目標(biāo)：患者一周內(nèi)進(jìn)食量增加，滿足機(jī)體需要。措施：1.向患者講解飲食治療的重要性，指導(dǎo)進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素、易消化、富含鉀鹽的食物。避免食用產(chǎn)氣(豆類、土豆、胡蘿卜、汽水等)及易引起便秘(油煎食物、干果、堅(jiān)果等)的食物。2.創(chuàng)造良好的進(jìn)餐環(huán)境，進(jìn)餐前后做好口腔護(hù)理，增進(jìn)食欲，進(jìn)食時(shí)取半臥位。3.動(dòng)態(tài)觀察血生化情況，并根據(jù)檢查結(jié)果補(bǔ)充營養(yǎng)。4.保持大便通暢，指導(dǎo)患者勿用力排便，必要時(shí)使用緩瀉劑。評(píng)價(jià)：患者飲食量明顯增加，復(fù)查電解質(zhì)正常，大便每日1次。三、護(hù)理診斷與措施（五）焦慮：與日常活動(dòng)時(shí)供氧不足、擔(dān)心預(yù)后等有關(guān)。目標(biāo)：患者一周內(nèi)焦慮心理緩解。措施：1.鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的感受，承認(rèn)患者的感受，對(duì)患者表示理解。2.講解疾病相關(guān)知識(shí)，加強(qiáng)與患者及家屬的溝通，對(duì)患者所提出的問題給予明確、有效、積極的信息，減輕焦慮，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。3.建立良好、互信的護(hù)患關(guān)系，促進(jìn)病人與家屬之間的相互支持與幫助。評(píng)價(jià)：患者情緒穩(wěn)定，焦慮心理緩解。三、護(hù)理診斷與措施（六）有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)—與長期臥床、營養(yǎng)不良有關(guān)目標(biāo)：患者住院期間無壓瘡發(fā)生，全身皮膚完好。措施：1.保持床單元清潔、干燥、平整。2.選擇寬松、舒適的棉質(zhì)衣服，勤更換。3.予氣墊床使用，適當(dāng)抬高雙下肢，按時(shí)翻身，注意觀察受壓部位皮膚及雙下肢水腫消退情況。4.鼓勵(lì)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、高熱量食物。評(píng)價(jià)：08-24患者壓瘡評(píng)估得分為28分，全身皮膚完好，無壓瘡發(fā)生。三、護(hù)理診斷與措施（七）知識(shí)缺乏目標(biāo)：患者了解疾病相關(guān)知識(shí)。措施：1.向患者說明肺結(jié)核采取空氣飛沫隔離，隔離期為癥狀消失后3次痰培養(yǎng)陰性，要求患者外出檢查等要戴口罩，咳嗽時(shí)不要對(duì)著他人，痰液吐在帶蓋的容器中，用消毒液浸泡消毒，探陪人員要戴口罩。2.勸阻患者戒煙，囑其避免受涼等誘因，預(yù)防呼吸道感染。3.向患者講解抗結(jié)核藥的作用及不良反應(yīng)，做到早期、規(guī)律、聯(lián)合、適量、全程用藥，避免自行停藥或減量服藥；定期查肝腎功能及胸部CT等。評(píng)價(jià)：患者了解疾病相關(guān)知識(shí)并能按指導(dǎo)執(zhí)行，了解吸煙的危害，已戒煙。四、護(hù)理指導(dǎo)呼吸功能鍛煉（1)縮唇呼吸：病人閉嘴經(jīng)鼻吸氣，呼氣時(shí)將口唇縮成吹笛狀，同時(shí)收縮腹部，將氣體緩慢從口呼出深吸緩呼，吸氣和呼氣時(shí)間比為1：2或1：3，每次10～20min，每日2次，爭取成為自然呼吸習(xí)慣(2）膈式或腹式呼吸①經(jīng)鼻腔緩慢吸氣，腹部隆起②呼氣時(shí)，腹部下陷。四、護(hù)理指導(dǎo)胸部叩擊方法：病人側(cè)臥位，叩擊者手呈覆碗狀，肩部放松，以手腕力量叩擊，自下而上、由外向內(nèi)、迅速而有節(jié)律地叩擊，每次叩擊1～3分鐘，每分鐘120～180次。注意事項(xiàng)：叩擊過程中密切觀察患者生命體征及意識(shí)的變化;餐后兩小時(shí)內(nèi)禁止叩擊；叩擊時(shí)避開乳房、心臟和胸骨脊椎等部位；叩擊完畢鼓勵(lì)患者咳嗽，有氣管插管或氣切患者，需在執(zhí)行胸部叩擊后，立即吸痰。1、字體安裝與設(shè)置如果您對(duì)PPT模板中的字體風(fēng)格不滿意，可進(jìn)行批量替換，一次性更改各頁面字體。在“開始”選項(xiàng)卡中