內科護理江西省高職高專護理類專業規劃教材內科護理第五章泌尿系統疾病病人的護理第一節腎小球腎炎病人的護理教學內容一、概述二、病因和發病機制三、臨床表現四、實驗室及其他檢查五、治療要點六、常用護理診斷/問題七、護理措施八、內容小結教學重點與難點重點1.急、慢性腎小球腎炎的身體評估及實驗室檢查結果。2.急、慢性腎小球腎炎的治療原則與主要措施。3.急慢性腎小球腎炎的休息、飲食護理及健康教育。難點1.急性腎炎與慢性腎炎在身體評估及實驗室檢查結果上的異同。2.急性腎小球腎炎并發急性腎衰竭的病情觀察。3.加重慢性腎小球腎炎腎損害的因素。一、急性腎小球腎炎病人的護理（一）概述

急性腎小球腎炎是一組起病急，以血尿、蛋白尿、水腫和高血壓為特征的腎臟疾病，可伴有一過性腎功能損害。

多見于鏈球菌感染后引起的免疫反應所致，好發于兒童,男性居多，常于前驅感染后1～3周（潛伏期平均約10天）起病，皮膚感染者發病的潛伏期較呼吸道感染者稍長。（一）概述雙側腎臟彌漫性炎癥反應

溶血性鏈球菌感染機體發生免疫反應【病因和發病機制】2.水腫：80%以上病人均有水腫，常為首發表現。1.尿異常：出現尿量減少、血尿、蛋白尿。3.高血壓：大多數病人出現一過性輕、中度高血壓，經利尿后血壓可逐漸恢復正常。身體評估（二）護理評估4.腎功能異常：部分病人在起病早期可出現一過性輕度氮質血癥，于1～2周后因尿量增加而恢復正常。

尿液檢查：病人均有鏡下血尿，尿蛋白多為+～++，少數病人可有大量蛋白尿。尿沉渣中可見多種管型。

免疫學測定：起病初期血清補體C3及總補體均明顯下降，8周內逐漸恢復正常，是本病的重要特征。腎功能檢查：腎小球濾過率輕度下降，出現一過性氮質血癥。010203【實驗室檢查】【診斷要點】

于鏈球菌感染后1～3周出現血尿、蛋白尿、水腫和高血壓等急性腎炎綜合征表現，伴血清C3下降，病情于發病8周內逐漸減輕至完全恢復正常者，即可診斷為急性腎小球腎炎。若病情于2個月未見明顯好轉者應及時行腎活組織檢查，以明確診斷。【治療要點】以臥床休息和對癥治療為主，并發急性腎衰竭者應予透析。

一般治療1對癥治療3

透析治療4

控制感染21.一般治療

急性期應臥床休息，待肉眼血尿消失、水腫消退及血壓恢復正常后可適當增加活動量。根據病情適當限制水鈉和蛋白質的攝入。

2.控制感染有上呼吸道或皮膚感染者，可選用抗生素治療，如青霉素、頭孢菌素、大環內脂類等無腎毒性抗生素，但不主張預防性用藥。3.對癥治療利尿消腫、降血壓、預防并發癥。4.透析治療少數并發急性腎衰竭者且有透析指征時，應及時給予透析治療，但一般無需長期透析，腎功能可逐漸自行恢復。1.體液過多與腎小球濾過率下導降致水鈉潴留有關。2.有皮膚完整性受損的危險與水腫、營養不良、長期臥床休息有關。

（三）常用護理診斷/問題12

一般護理皮膚護理34病情觀察56健康教育用藥護理心理護理（四）護理措施（1）休息與活動

急性期病人應絕對臥床休息，待肉眼血尿消失、水腫消退、血壓正常后，可逐步增加活動量，但應避免劇烈活動和勞累，待完全康復后可從事正常的體力勞動。（四）護理措施1.一般護理（2）飲食護理

有明顯水腫、高血壓時，應嚴格限制鈉的攝入，一般不超過3g/d。如尿量明顯減少，還應控制水和鉀的攝入。病情好轉后可逐步轉為正常飲食。（四）護理措施1.一般護理2.皮膚護理觀察皮膚有無異常情況發生，如潮紅、破損或膿腫等。長期臥床者，注意預防壓瘡。

（四）護理措施3病情觀察：注意觀察水腫情況，有無胸水、腹水或心包積液；記錄24小時出入量，尤其注意監測尿量的變化；監測血壓的動態變化；密切監測尿常規、腎功能等指標的變化。（四）護理措施

4.用藥護理遵醫囑使用利尿劑；注意觀察其療效及不良反應。（四）護理措施

5.心理護理（四）護理措施用藥指導生活指導預防指導健康教育（四）護理措施（五）內容小結1.急性腎炎多數由溶血性鏈球菌感染引起，好發于男童。2.急性腎炎的基本表現為血尿、蛋白尿、水腫、高血壓。3.本病為自限性疾病，以休息及對癥治療為主。4.護理主要是對癥護理，加強休息及飲食指導。二、慢性腎小球腎炎病人的護理（一）概述是最常見的一種原發性腎小球疾病。臨床表現為蛋白尿、血尿、水腫、高血壓，其病程較長，起病初期常無明顯癥狀，病情遷延，病變進展緩慢，最終發展成慢性腎衰竭。急性腎炎（少數）免疫介導性炎癥（起始）非免疫非炎癥（后期）病因和發病機制1蛋白尿：早期多為輕度蛋白尿

（二）護理評估3輕、中度水腫（水腫可有可無）：晨起多為眼瞼、顏面水腫，下午雙下肢水腫明顯2血尿：早期多為鏡下血尿

【身體評估】【身體評估】4高血壓：多為輕、中度高血壓5早期腎功能正常或輕度受損，持續數年至數十年后，腎功能逐漸惡化并出現相應的臨床表現（二）護理評估尿液檢查血常規檢查腎功能檢查B超檢查腎活組織檢查實驗室檢查（二）護理評估【診斷要點】

凡尿蛋白持續一年以上，伴血尿、水腫和高血壓，無論有無腎功能受損，排除繼發性腎炎及遺傳性腎炎后，臨床上可診斷為慢性腎炎。（二）護理評估【治療要點】1.飲食治療：給予優質低蛋白、低磷飲食，以延緩腎小球硬化和腎功能減退。低蛋白飲食者應加用必需氨基酸或α-酮酸，以防止負氮平衡。（二）護理評估2.對癥治療：積極控制高血壓和減少尿蛋白。主要的降壓措施包括低鹽飲食和應用降壓藥。（二）護理評估【治療要點】3.應用抗血小板解聚藥研究結果顯示，服用此類藥物對系膜毛細血管性腎炎有降低尿蛋白的作用。（二）護理評估【治療要點】4.避免加重腎損害的因素（二）護理評估【治療要點】1.體液過多與水鈉潴留，大量蛋白尿導致低蛋白血癥有關。2.營養失調：低于機體需要量與蛋白丟失過多、限制蛋白攝入等有關。3.焦慮與疾病逐漸惡化、預后不良等有關。4.潛在并發癥：慢性腎衰竭。（三）常用護理診斷/問題休息與活動飲食護理病情觀察用藥護理心理護理健康教育（四）護理措施1.休息與活動：矚病人多休息，以延緩腎功能減退。如病情急性加重且伴有血尿、心力衰竭或并發感染時，應限制活動。（四）護理措施2.飲食護理：腎功能受損時應予優質低蛋白、低磷飲食。（四）護理措施3.病情觀察：嚴密監測血壓的變化；觀察水腫有無消退；監測病人的尿量變化及腎功能；警惕慢性腎衰竭的發生。

（四）護理措施4.用藥護理：使用ACEI降壓時，應監測血清電解質變化，以防血鉀升高，如出現不良反應，應及時向醫師匯報。用血小板解聚藥時注意觀察有無出血傾向，監測出血、凝血時間等。（四）護理措施5.心理護理（四）護理措施6.健康教育知識指導：向病人及家屬介紹本病的特點，告知可能加重腎損害的因素，并注意避免。飲食指導：嚴格遵循飲食原則，根據自身情況選擇合理的飲食種類。用藥指導：介紹降壓藥的種類、療效、不良反應及注意事項。

（四）護理措施（五）內容小結1.慢性腎炎病程長達1年以上，常有蛋白尿。2.慢性腎炎是免疫介導性炎癥所致，與細菌感染沒有直接關系。3.控制高血壓是延緩進展至慢性腎衰竭的重要措施。4.護理主要是對癥護理，指導病人避免引起腎損害的各種因素。第五章泌尿系統疾病病人的護理第二節尿路感染病人的護理教學內容一、概述二、病因和發病機制三、臨床表現四、實驗室檢查及診斷要點五、治療要點六、常用護理診斷/問題七、護理措施八、內容小結教學重點與難點重點1.尿路感染最常見的致病菌和感染途徑。2.尿路感染所致膀胱刺激征的護理。3.預防尿路感染的健康指導。難點1.尿路感染反復發作的因素。2.膀胱炎和急性腎盂腎炎身體評估的異同點。3.膀胱炎、急性腎盂腎炎抗菌治療藥物的選擇。一、概述尿路感染（urinarytractinfection，UTI）簡稱尿感，是由于各種病原微生物感染所引起的尿路急、慢性炎癥。感染途徑上尿路感染--如腎盂腎炎下尿路感染--如膀胱炎和尿道炎一、概述本病多見于育齡期婦女、老年人及免疫功能低下者。

一、概述主要為細菌感染所致，致病菌以革蘭陰性桿菌為主，其中大腸桿菌最常見，約占70%以上；其次為變形桿菌、克雷伯桿菌。約5％～10％尿路感染由革蘭陽性菌引起，主要是糞鏈球菌和葡萄球菌。【病因】一、概述12

感染途徑：以上行感染最為常見機體防御功能下降34存在易感因素：最重要的易感因素為尿流不暢細菌的致病力

【發病機制】一、概述二、護理評估急性腎盂腎炎膀胱炎無癥狀性菌尿并發癥身體評估【身體評估】占尿路感染的60%以上，病人局部癥狀較明顯，主要表現為尿頻、尿急、尿痛，伴恥骨弓上不適等。一般無全身癥狀。約30%病人有血尿，尿液混濁，常有白細胞尿。（1）膀胱炎全身癥狀：起病較急，常有寒戰、高熱，伴有頭痛、全身酸痛、惡心、嘔吐等。輕者全身癥狀不明顯。泌尿系統癥狀：出現尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激征，伴有腰部酸痛或腎區叩擊痛。部分病人局部癥狀不典型，而以全身癥狀為主。（2）急性腎盂腎炎（3）無癥狀性菌尿：是指病人有真性菌尿而無尿感癥狀。多見于60歲以上的老年女性，發病率可達10%；孕婦也可出現無癥狀性菌尿，約占7%；病人可無癥狀，但尿培養有真性菌尿，如不及時治療，約20%病人可出現急性尿路感染癥狀。（2）急性腎盂腎炎

（4）并發癥：如能及時診治，并發癥很少見，當致病菌的毒力增強合并易感因素時可出現腎乳頭壞死和腎周圍膿腫。（2）急性腎盂腎炎【實驗室檢查】尿常規（白細胞尿或膿尿）尿細菌培養（菌落計數≥105/ml）血常規檢查影像學檢查【診斷要點】典型尿路感染以膀胱刺激征、尿常規和尿細菌學檢查作為診斷依據。凡有真性菌尿者，均可診斷為尿路感染，但不能定位診斷。無癥狀細菌尿可根據尿細菌學檢查加以診斷，要求兩次清潔中段尿細菌培養均為同一菌種的真性菌尿。【治療要點】以抗感染治療為主，應選用對致病菌較為敏感且腎毒性小的抗生素，單一藥物治療效果不佳，可聯合用藥。短程療法單劑量療法

1.急性膀胱炎【治療要點】64抗感染治療2.急性腎盂腎炎治療排除易感因素【治療要點】3.無癥狀性菌尿

一般認為妊娠婦女、學齡前兒童的無癥狀性菌尿應予治療。妊娠期尿路感染應選用腎毒性較小的抗菌藥物，如阿莫西林、頭孢菌素等。【治療要點】4.再發性尿路感染

包括重新感染和復發，以前者多見，約占尿感再發的80%。【治療要點】1.排尿異常：尿頻、尿急、尿痛與炎癥刺激膀胱有關。2.體溫過高與急性腎盂腎炎引起全身癥狀有關。3.知識缺乏缺乏預防尿路感染的相關知識。4.潛在并發癥腎乳頭壞死、腎周膿腫。三、常用護理診斷/問題

一般護理1.休息：急性發作性盡量臥床休息，采取合適的體位以緩解疼痛。2.飲食護理：若無禁忌證，矚病人盡量多飲水、勤排尿，以沖洗尿路、減少細菌在尿路停留的機會。四、護理措施皮膚護理

注意個人衛生，定期清洗外陰部，女性病人在月經期間應增加清洗次數。四、護理措施病情觀察監測體溫的變化，觀察膀胱刺激征的程度有無減輕，有無伴隨癥狀。如病情反復發作，分析是否存在易感因素。四、護理措施可指導病人進行局部按摩或熱敷，并利用放松療法，以分散病人的注意力，減輕疼痛。必要時可遵醫囑用藥。高熱病人可行物理降溫，如高熱持續不退或體溫升高，應及時通知醫生。緩解疼痛物理降溫四、護理措施用藥指導遵醫囑使用抗生素和口服碳酸氫鈉等。如口服復方磺胺甲噁唑時應多飲水，并服用碳酸氫鈉，以增加療效、減少磺胺結晶的形成。四、護理措施【健康教育】1.預防指導：多飲水、勤排尿是預防尿路感染最簡便有效的措施。2.知識指導：定期復查，以達到徹底治愈。3.用藥指導:矚病人嚴格執行用藥方案，切勿擅自停藥或更改用藥劑量，并按醫囑隨訪。四、護理措施五、內容小結1.腎盂腎炎是由細菌引起的腎臟感染。最常見的致病菌是大腸桿菌。最常見的感染途徑是上行感染。2.白細胞管型尿有助于腎盂腎炎的診斷。真性菌尿是診斷的重要依據。3.不能以癥狀消失做為停用抗生素的標準。護理主要是大量飲水、勤排尿，保持會陰部清潔。第五章泌尿系統疾病病人的護理第三節腎衰竭病人的護理教學內容一、概述二、護理評估三、診斷與治療要點四、常用護理診斷/問題五、護理措施六、內容小結教學重點與難點重點1.急性腎衰竭少尿期的臨床表現及高鉀血癥的緊急處理。2.慢性腎衰竭的分期。3.腎衰竭病人的飲食護理。難點1.急、慢性腎衰竭的病因和發病機制。2.尿毒癥的臨床表現。3.腎衰竭的診斷要點及治療要點。一、急性腎衰竭病人的護理（一）概述是指由各種病因引起的腎功能在短期內（數小時或數日）急劇下降的臨床綜合征。主要表現為少尿或無尿，血尿素氮和肌酐迅速升高，水、電解質、酸堿失衡及尿毒癥癥狀。

急性腎衰竭（ARF）【病因】1腎血流動力學改變2腎小管損傷因素3炎癥反應【發病機制】2.維持期（少尿期）1.起始期3.恢復期身體評估（二）護理評估此期尚未出現明顯的腎實質損傷，常可預防。但隨著腎小管上皮細胞進一步損傷，GFR下降則進入少尿期。1.起始期2.少尿期典型者可持續7～14天，長達4～6周。隨著腎功能減退，出現一系列尿毒癥表現。2.少尿期全身并發癥：多個系統出現癥狀。消化系統癥狀常為急性腎衰的首發癥狀。水、電解質和酸堿平衡失調：以高鉀血癥、代謝性酸中毒最為常見。3.恢復期腎小管細胞再生、修復，腎小球濾過率逐漸恢復正常或接近正常范圍。尿液血液影像學檢查腎活檢可明確病因蛋白尿、管型尿、尿比重下降實驗室及其他檢查【治療要點】

1糾正可逆病因（早期）2防治高鉀血癥：密切監測血鉀濃度，當血鉀超過6.5mmol/L，心電圖表現有異常變化時，應緊急處理。3糾正酸中毒：如HCO3-低于15mmol/L，可用5%碳酸氫鈉100～250ml靜滴。嚴重酸中毒者應立即行透析治療。【治療要點】4透析治療：有明顯尿毒癥綜合征且對利尿劑治療無效者，均為透析治療的指征。5防治感染：感染是常見并發癥，應盡早使用抗生素。6恢復期治療：維持水、電解質和酸堿平衡，控制氮質血癥和防止各種并發癥。（三）常用護理診斷/問題體液過多與急性腎衰竭導致腎小球濾過率下降有關營養失調：低于機體的需要量與病人食欲減退、限制蛋白攝入量、透析等因素有關有感染的危險與機體抵抗力下降及透析治療等有關潛在并發癥水、電解質和酸堿平衡失調、高血壓腦病、心力衰竭、心律失常等（四）護理措施一般護理（1）休息與體位：少尿期病人需絕對臥床休息，以減輕腎臟的負擔。當病情好轉后，可逐漸增加活動量。（2）飲食護理：應給予優質低蛋白飲食。對于營養不良或接受透析病人的蛋白質攝入量可適當增加。保證足夠的熱量供應。有高血鉀者應少食或忌食含鉀高的食物。維持水平衡：

急性腎衰竭少尿期，按照“量入為出”的原則補充入液量。液體入量視水腫程度及尿量而定。（四）護理措施

病情觀察監測病人的生命體征、神志、尿量，觀察有無高鉀血癥的現象，有無并發癥的發生。

用藥護理觀察使用利尿劑時的療效及不良反應；糾正高血鉀及代謝性酸中毒時，要嚴密監測電解質及血氣分析結果；使用無腎毒性或腎毒性低的抗生素。

控制感染感染是急性腎衰竭少尿期常見且嚴重的并發癥，應加強預防。（四）護理措施健康教育預防指導知識指導定期復查慎用氨基糖苷類等腎毒性藥物；避免可能加重腎損害的因素。嚴格遵守飲食計劃，腎功能恢復期應加強營養，增強體質。定期監測腎功能、電解質等；教會病人測量和記錄尿量的方法。如有異常情況，應及時診治。（四）護理措施（五）內容小結1.急性腎功能衰竭主要表現為腎功能急驟減退。2.分為起始期、少尿期和恢復期。少尿期表現為血漿肌酐、尿素氮迅速上升，出現高鉀血癥、代謝性酸中毒及全身癥狀。3.最主要治療是透析。如治療及時，腎功能可以恢復正常。4.護理重點是飲食護理和透析護理。

二、慢性腎衰竭病人的護理（一）概述慢性腎衰竭（CRF）是指各種慢性腎臟疾病進行性進展引起腎小球濾過率下降和，腎功能損害以代謝產物潴留、水、電解質和酸堿失衡為主要表現的臨床綜合征。

是指各種慢性腎臟疾病進行性進展引起腎小球濾過率下降和，腎功能損害以代謝產物潴留、水、電解質和酸堿失衡為主要表現的臨床綜合征。分期肌酐清除率（ml/min）血肌酐（μmol/L）臨床癥狀腎功能代償期50～80133～177無癥狀腎功能失代償期25～50186～442癥狀不明顯，可有輕度貧血和夜尿增多腎衰竭期10～25451～707癥狀較明顯，可有輕度水、電解質、酸堿平衡紊亂尿毒癥期﹤10≥707貧血、消化道癥狀明顯，出現水、電解質、酸堿平衡紊亂及中樞神經癥狀等我國慢性腎衰竭分期主要有原發性和繼發性腎小球腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎小動脈硬化、腎小管間質病變、腎血管疾病、遺傳性腎病等。【病因】慢性腎功能惡化的機制尚未明確

尿毒癥的發生機制與水電解質、酸堿平衡紊亂、尿毒癥毒素及腎臟的內分泌功能障礙等有關。【發病機制】1水、電解質和酸堿平衡失調：以代謝性酸中毒和水、鈉代謝紊亂最為常見。2蛋白質、脂肪、糖類代謝紊亂：一般表現為蛋白質代謝產物蓄積、血清白蛋白水平下降、高脂血癥、糖耐量減低等。3全身各系統癥狀（二）護理評估身體評估【實驗室檢查】血常規檢查紅細胞數目減少，血紅蛋白濃度降低，白細胞計數可升高或下降。尿液檢查尿比重、尿滲透壓均下降，尿沉渣可見紅細胞、白細胞、顆粒管型和蠟樣管型。【實驗室檢查】腎功能檢查內生肌酐清除率下降，晚期血肌酐、血尿素氮水平明顯升高。血生化檢查血鈣降低，血磷升高，血清電解質可增高或降低，血氣分析可有代謝性酸中毒等。影像學檢查B超、CT顯示雙腎縮小。

根據慢性腎衰竭的臨床表現，結合腎功能檢測指標及影像學檢查結果，可作出診斷。應進一步查明發病原因。【診斷要點】治療要點治療原發病和糾正加重腎衰竭的因素營養