種植體牙冠協(xié)議書甲方（醫(yī)療機構(gòu)/口腔診所）：名稱：______________________法定代表人：______________________地址：______________________聯(lián)系電話：______________________醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記號：______________________乙方（患者）：姓名：______________________性別：______________________身份證號碼：______________________地址：______________________聯(lián)系電話：______________________鑒于乙方有牙齒種植修復需求，甲方具備提供種植體牙冠相關(guān)醫(yī)療服務的資質(zhì)和能力，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)雙方充分溝通，就乙方在甲方處接受種植體牙冠服務事宜達成如下協(xié)議：一、服務內(nèi)容種植體牙冠選擇甲方根據(jù)乙方口腔實際狀況，向乙方詳細介紹不同品牌、型號種植體牙冠的特點、性能、價格及使用壽命等信息。乙方經(jīng)充分了解后，自愿選擇[具體品牌及型號]種植體牙冠，該種植體牙冠單價為人民幣______元/顆，本次共需種植______顆，總計費用為人民幣______元（大寫：______________________元整）。甲方保證所提供的種植體牙冠均符合國家相關(guān)質(zhì)量標準，具有正規(guī)的生產(chǎn)廠家、產(chǎn)品合格證明等文件。醫(yī)療服務流程術(shù)前檢查：甲方在為乙方安裝種植體牙冠前，將為乙方進行全面的口腔檢查，包括但不限于口腔X光片、CT掃描等，以準確評估乙方口腔牙槽骨條件、牙周健康狀況等，確保乙方符合種植體牙冠安裝條件。檢查費用為人民幣______元（大寫：______________________元整），此費用不包含在種植體牙冠費用內(nèi)。種植體植入：在確認乙方符合種植條件后，甲方將安排專業(yè)口腔醫(yī)生按照規(guī)范的醫(yī)療操作流程為乙方植入種植體。種植體植入手術(shù)過程中，甲方將采取必要的麻醉措施，以減輕乙方痛苦。牙冠安裝：種植體植入后，待種植體與牙槽骨達到良好的骨結(jié)合狀態(tài)（一般需等待[X]個月左右，具體時間根據(jù)乙方實際恢復情況而定），甲方為乙方安裝與之匹配的牙冠，確保牙冠的顏色、外形與乙方天然牙相協(xié)調(diào)，且具有良好的咀嚼功能。術(shù)后復查：種植體牙冠安裝完成后，甲方將為乙方制定詳細的術(shù)后復查計劃，復查時間節(jié)點為術(shù)后第[X1]天、第[X2]周、第[X3]個月、第[X4]個月等。復查內(nèi)容包括種植體愈合情況、牙冠使用情況、口腔衛(wèi)生狀況等。復查費用每次為人民幣______元（大寫：______________________元整），具體復查次數(shù)及總費用根據(jù)實際復查情況確定。二、雙方權(quán)利與義務（一）甲方權(quán)利與義務權(quán)利有權(quán)要求乙方如實提供與口腔健康相關(guān)的個人信息，包括但不限于既往病史、過敏史等，以便甲方制定合適的治療方案。在乙方未按照本協(xié)議約定支付費用或不配合治療時，有權(quán)暫停或終止相關(guān)醫(yī)療服務。義務向乙方充分說明種植體牙冠治療方案的詳細內(nèi)容、預期效果、可能存在的風險及并發(fā)癥等信息，并解答乙方的疑問，確保乙方在充分了解相關(guān)信息后自愿簽署本協(xié)議。嚴格按照國家口腔醫(yī)療行業(yè)的規(guī)范和標準，為乙方提供專業(yè)、安全、有效的種植體牙冠服務。確保參與治療的醫(yī)護人員具備相應的執(zhí)業(yè)資格和豐富的臨床經(jīng)驗。在治療過程中，密切關(guān)注乙方的身體狀況，如出現(xiàn)異常情況，及時采取相應的治療措施，并告知乙方。為乙方建立完善的醫(yī)療檔案，妥善保存乙方的檢查報告、治療記錄等相關(guān)資料，保護乙方的個人隱私信息。按照本協(xié)議約定的價格和方式收取費用，并向乙方提供合法有效的收費憑證。（二）乙方權(quán)利與義務權(quán)利有權(quán)了解種植體牙冠治療方案的詳細信息，包括但不限于種植體及牙冠的品牌、型號、性能、價格、治療流程、預期效果、風險及并發(fā)癥等。在治療過程中，如對甲方的醫(yī)療服務存在疑問或不滿，有權(quán)向甲方提出質(zhì)疑，并要求甲方作出合理的解釋。有權(quán)要求甲方保護其個人隱私信息，不得隨意泄露。義務向甲方如實提供與口腔健康相關(guān)的個人信息，包括但不限于既往病史、過敏史、目前正在服用的藥物等。如因乙方提供信息不實導致治療出現(xiàn)問題，乙方應承擔相應責任。按照本協(xié)議約定的時間和方式支付相關(guān)費用。如乙方逾期支付，每逾期一天，應按照未支付金額的______%向甲方支付違約金。逾期超過______天的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方承擔已發(fā)生的醫(yī)療費用及相應的違約責任。嚴格按照甲方的醫(yī)囑進行術(shù)前準備、術(shù)后護理及按時復查。如因乙方不遵守醫(yī)囑導致治療效果不佳或出現(xiàn)并發(fā)癥等問題，乙方應自行承擔責任。在治療過程中，積極配合甲方醫(yī)護人員的操作，如因乙方不配合導致治療無法正常進行或造成不良后果，乙方應承擔相應責任。三、費用及支付方式費用總計：本次種植體牙冠服務總費用預計為人民幣______元（大寫：______________________元整），包括種植體牙冠費用、術(shù)前檢查費用、種植體植入手術(shù)費用、牙冠安裝費用以及預計的術(shù)后復查費用。最終費用以實際發(fā)生為準，多退少補。支付方式預付款：本協(xié)議簽訂后，乙方應向甲方支付總費用的______%作為預付款，即人民幣______元（大寫：______________________元整）。分期支付（如有）：在種植體植入手術(shù)前，乙方支付總費用的______%，即人民幣______元（大寫：________________元整）；在牙冠安裝前，乙方支付總費用的%，即人民幣______元（大寫：______________________元整）。尾款：所有治療完成且最后一次復查合格后，乙方支付剩余費用。四、風險及并發(fā)癥告知種植體牙冠治療可能存在一定的風險及并發(fā)癥，包括但不限于種植體周圍炎、種植體松動或脫落、傷口感染、出血、腫脹、疼痛、下唇麻木、竇腔穿通、鄰牙損傷等。這些風險和并發(fā)癥的發(fā)生與多種因素有關(guān)，如患者自身的口腔條件、身體狀況、術(shù)后護理情況以及醫(yī)生的操作技術(shù)等。甲方已向乙方詳細說明上述風險及并發(fā)癥，乙方表示充分理解，并愿意承擔因個體差異等原因?qū)е碌闹委燂L險。若治療過程中出現(xiàn)上述風險及并發(fā)癥，甲方將根據(jù)具體情況采取相應的治療措施，由此產(chǎn)生的額外費用，根據(jù)實際情況由雙方協(xié)商確定承擔方式。五、違約責任甲方違約責任若甲方未按照本協(xié)議約定的服務內(nèi)容、質(zhì)量標準為乙方提供種植體牙冠服務，導致乙方人身損害或經(jīng)濟損失的，甲方應承擔相應的賠償責任。若甲方泄露乙方個人隱私信息，給乙方造成不良影響或損失的，甲方應向乙方支付違約金人民幣______元，并賠償乙方因此遭受的全部損失。乙方違約責任若乙方未按照本協(xié)議約定支付費用，應按照本協(xié)議約定承擔違約責任。若乙方提供虛假信息或不配合治療，導致甲方無法正常開展服務或造成不良后果的，乙方應承擔相應的責任，包括但不限于賠償甲方因此遭受的經(jīng)濟損失、承擔后續(xù)治療費用等。六、協(xié)議變更與解除協(xié)議變更經(jīng)雙方協(xié)商一致，可以書面形式變更本協(xié)議的內(nèi)容。變更協(xié)議應明確變更事項、生效時間等內(nèi)容，并由雙方簽字（或蓋章）確認。因不可抗力或其他不可預見、不可避免的因素，導致本協(xié)議部分條款無法履行或需要調(diào)整時，雙方應協(xié)商解決，對協(xié)議進行相應變更。協(xié)議解除協(xié)商解除：雙方協(xié)商一致，可以書面形式解除本協(xié)議。解除協(xié)議時，雙方應按照已履行的服務情況進行費用結(jié)算和相關(guān)事項的處理。因甲方原因解除：若甲方因自身原因無法繼續(xù)為乙方提供服務，應提前______天書面通知乙方，并退還乙方已支付的費用，同時按照已支付費用的______%向乙方支付違約金。因乙方原因解除：若乙方因自身原因要求解除本協(xié)議，應提前______天書面通知甲方。如甲方尚未開始治療，甲方扣除預付款的______%作為違約金后，退還乙方剩余預付款；如甲方已開始治療，乙方應按照實際發(fā)生的費用支付，并按照總費用的______%向甲方支付違約金。七、爭議解決本協(xié)議在履行過程中如發(fā)生爭議，雙方應首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向合同簽訂地有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。在爭議解決期間，除爭議事項外，雙方應繼續(xù)履行本協(xié)議其他無爭議的條款。八、其他條款本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。本協(xié)議未盡事宜