肝硬化

病人的護理

消化中心（一）LOGO肝臟解剖圖22021/6/27肝硬化演變32021/6/27肝硬化相關圖片42021/6/27定義肝硬化是一種常見慢性、進行性肝病，是由一種或幾種病因長期或反復作用引起，病理變化有廣泛肝細胞變性壞死、肝細胞結節性再生、結締組織增生及纖維化，導致正常肝小葉結構破壞和偽小葉形成，肝臟逐漸變硬而發展為肝硬化。52021/6/27疾病分類按病理形態分類可分為小結節性肝硬化、大結節性肝硬化、大小結節混合性肝硬化、不完全分隔性肝硬化（為肝內小葉結構尚未完全改建的早期硬變）。按病因分類可分為病毒性肝炎肝硬化、酒精性肝硬化、代謝性肝硬化、膽汁淤積性肝硬化、肝靜脈回流受阻性肝硬化、自身免疫性肝硬化、毒物和藥物性肝硬化、營養不良性肝硬化、隱源性肝硬化。

62021/6/27營養障礙藥物中毒血吸蟲病代謝障礙循環障礙膽汁淤積慢性酒精中毒病毒性肝炎肝硬化二、病因最常見72021/6/27病因病毒性肝炎:乙型丙型丁型82021/6/27慢性酒精中毒:攝入乙醇80g/d，10年以上者（由于乙醇及其中間代謝產物乙醛的毒性作用）酒精性肝炎肝硬化病因92021/6/27發病機制肝細胞變性壞死血管床閉塞、扭曲、縮小門靜脈高壓肝功能減退致病因素殘存的肝細胞增生形成再生結節纖維組織增生形成假小葉肝臟血循環紊亂特征性病理改變102021/6/27臨床表現代償期:

癥狀輕、缺乏特異性失代償期:

癥狀顯著

肝功能減退門靜脈高壓112021/6/27臨床表現—代償期癥狀乏力消化道癥狀（納差、惡心、腹脹、腹瀉）體征

肝、脾輕度腫大實驗室檢查肝功基本正常122021/6/27臨床表現--肝功失代償期肝功能減退1.全身表現消瘦乏力、精神不振、皮膚干枯、面色晦暗沒有光澤（肝病面容）。132021/6/27臨床表現--肝功失代償期

肝功能減退2.消化道癥狀1）胃腸道反應：食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉。2）黃疸，可有皮膚瘙癢。非結合性膽紅素肝細胞

結合性膽紅素142021/6/27臨床表現--肝功失代償期肝功能減退

3.

肝臟合成凝血因子減少

脾功能亢進

腸道吸收障礙

出血

脾功能亢進出血貧血血小板減少出血、貧血152021/6/27臨床表現--肝功失代償期內分泌紊亂雌激素升高醛固酮升高抗利尿激素升高肝掌、蜘蛛痣男性乳房發育女子月經失調水鈉潴留水腫

肝功能減退4.內分泌紊亂162021/6/27臨床表現--肝功失代償期蜘蛛痣肝掌男性乳房發育172021/6/27臨床表現--肝功失代償期門靜脈高壓1.脾大、脾功能亢進：RBCWBCPC182021/6/27臨床表現--肝功失代償期門靜脈高壓2.門-體側支循環的建立與開放192021/6/27臨床表現--肝功失代償期門靜脈高壓3.腹水：是最突出的表現1）門脈壓力高，腹腔臟器毛細血管靜水壓的升高，促進液體漏入腹腔。2）白蛋白生成減少，使血漿膠體滲透壓下降。3）醛固酮和抗利尿激素的升高。4）肝淋巴液生成過多，超過引流能力而滲入腹腔。5）有效循環血量不足，GFR下降，尿量減少。202021/6/27臨床表現—并發癥1.上消化道出血：最常見的并發癥表現：突然出現嘔血、黑便可導致休克或誘發肝性腦病原因：食管下段或胃底靜脈曲張破裂

212021/6/27臨床表現—并發癥2.肝性腦病：為最嚴重的并發癥,最常見的死亡原因

表現：性格行為失常、昏睡甚至昏迷。3.感染：原因：病人抵抗力低下、門腔靜脈開放等因素表現：肺炎、膽道感染、自發性腹膜炎（發熱、腹痛、腹脹、腹水持續不減）等原因：肝硬化導致肝臟解毒作用減弱，使含有有毒物質的血液直接流入腔靜脈，進入腦循環，進而導致腦組織代謝障礙。222021/6/27臨床表現—并發癥4.肝腎綜合癥（功能性腎衰竭）：表現：自發性少尿、無尿、低尿鈉、氮質血癥、稀釋性低鈉血癥。5.原發性肝癌表現：肝臟進行性腫大、血性腹水、肝區疼痛等。6.電解質、酸堿平衡紊亂低鈉：與攝入不足、利尿、放腹水。低鉀、低氯與代堿：與攝入不足、嘔吐、腹瀉、利尿及醛固酮增多有關232021/6/27輔助檢查1.血常規：貧血、脾亢時：白細胞下降、血小板下降。2.尿常規：尿膽紅素、尿膽原，有時可見到蛋白、管型、血尿。242021/6/27輔助檢查3.肝功能代償期：正常或輕度異常失代償期：轉氨酶：一般以ALT（GPT）升高為主，肝細胞嚴重壞死時AST（GOT）升高為主。①膽固醇常低于正常②白蛋白減少，球蛋白升高③凝血酶原時間延長經注射Vk不能糾正④膽紅素：半數升高血清三型前膠原肽、透明質酸、板層素常顯著升高252021/6/27輔助檢查4.免疫功能檢查⑴細胞免疫：半數以上患者T淋巴細胞減少CD3、CD4、CD8細胞下降⑵體液免疫：免疫球蛋白igG升高，igA升高，一般以igG升高為主，且與r-球蛋白升高相平行⑶非特異性自身抗體：抗核抗體、抗平滑肌抗體、抗線粒體抗體⑷病毒標志物：乙型、丙型、乙型+丁型（+）262021/6/27輔助檢查5.腹水檢查漏出液①如合并自發性腹膜炎則介于滲漏之間②如并發結核性腹膜炎，以淋巴細胞為主③如合并肝癌，可出現血性腹水如疑診自發性腹膜炎可進行腹水培養并進行藥敏實驗作為參考。272021/6/27輔助檢查6.影像學檢查⑴食道鋇餐食道靜脈曲張—蟲蝕樣或蚯蚓狀充盈缺損胃底靜脈曲張—菊花樣充盈缺損⑵CT或MRI早期肝大；晚期左、右葉比例失調，右葉萎縮，左葉增大，肝表面不規則，脾大，腹水⑶超聲：門V>13mm脾V>8mm282021/6/27輔助檢查7.內鏡⑴靜脈曲張程度⑵門脈高壓性胃痛8.肝穿活檢假小葉9.腹腔鏡292021/6/27護理評估1.詢問本病的有關病因①有無肝炎或輸血史、心力衰竭、膽道疾病史；②是否長期大量飲酒；③有無長期接觸化學毒物④是否長期服用損肝藥物，如甲基多巴、雙醋酚汀等；⑤有無慢性腸道感染、消化不良、消瘦、黃疸、出血史。302021/6/27護理評估2.詢問病人有關臨床表現①有無消瘦乏力、食欲不振、惡心和嘔吐；②是否有鼻出血、牙齦出血；③男性病人有無性欲減退、乳房發育；④女性病人是否有月經不調、閉經、不孕；⑤是否有皮膚色素沉著、蜘蛛痣及肝掌；⑥是否有肝、脾大及腹水等。312021/6/27護理評估3.評估病人的實驗室及器械檢查結果，如電解質、肝功能及內鏡檢查等是否異常。4.評估病人的心理狀態，有無個性、行為的改變，有無焦慮、抑郁、悲觀等情緒。5.注意鑒別病人是心理問題還是并發肝性腦病時的精神障礙表現。322021/6/27護理診斷1.營養失調：低于機體需要量與肝功能減退、門靜脈高壓引起食欲減退、消化和吸收障礙有關。2.體液過多：與肝功能減退、門靜脈高壓引起的水鈉潴留有關。3.活動無耐力：與肝功能減退、大量腹水有關。4.有皮膚完整性受損的危險：與營養不良、水腫、皮膚干燥、瘙癢、長期臥床有關。5.焦慮：與擔心疾病預后有關。6.潛在并發癥:上消化道出血、肝性腦病。332021/6/27護理目標1.病人能描述營養不良的原因，遵循飲食計劃，保證各種營養物質的攝入；2.能敘述腹水和水腫的主要原因，腹水和水腫有所減輕，身體舒適感增加；3.能遵循休息和活動計劃，活動耐力有所增加；4.無皮膚破損或感染，瘙癢等不適感減輕或消失；5.能接受患病，并保持輕松愉快的心情。6.不發生上消化道出血及肝性腦病等并發癥。342021/6/27護理措施

◆營養失調：低于機體需要

--避免損傷曲張的靜脈

--飲食治療的護理

--營養支持

--營養狀況監測

352021/6/27護理措施

◆體液過多

--休息和體位

--避免腹內壓驟增

--限制水鈉攝入

--用藥護理

--病情監測

--腹腔穿刺放腹水的護理362021/6/27護理措施

◆活動無耐力

--根據病情適當安排休息和活動

--活動量以不感到疲勞、不加重癥狀為宜

372021/6/27護理措施

◆有皮膚完整性受損的危險

--皮膚護理

--預防壓瘡的護理

--皮膚瘙癢的護理382021/6/27肝硬化修復五步走392021/6/27處理原則

◆

代償期

--非手術治療

(病因預防和對癥治療)

--手術治療

(分流術、斷流術和脾切除術)402021/6/27處理原則

◆失代償期:

--對癥治療

--改善肝功能

--處理并發癥

--手術治療（分流、斷流術和脾切除術）412021/6/27處理原則

◆失代償期:腹水治療

--限制水和鈉的攝入

--利尿劑

--腹腔穿刺放液

--提高血漿膠體滲透壓

--腹水濃縮回輸

--減少腹水生成和增加其去路422021/6/27并發癥治療1.上消化道出血搶救措施：禁食、止血、輸血、抗休克、降低門靜脈壓力，抑酸、監護等。預防再出血：定期內鏡下套扎術或硬化術。長期口服普萘洛爾、單硝酸異山梨醇酯，以降低門V壓力。432021/6/27并發癥治療2自發性腹膜炎原則：早期、足量、聯合、二周以上抗生素：G-菌為主，兼顧G+菌的2-3種合用；開始劑量要大；可根據腹水細菌培養結果調整抗生素。442021/6/27并發癥治療3.肝性腦病4肝腎綜合癥控制誘因：上消化道出血、感染、大量放腹水嚴格控制輸液量，量出為入，糾正電解質平衡輸注右旋糖酐、白蛋白或濃縮腹水回輸，提高循環血容量、改善腎血流、增加腎小球濾過率特利加壓素聯合白蛋白治療（白蛋白60-80g/d）避免應用損害腎臟的藥物在擴容基礎上聯合應用奧曲肽及米多君452021/6/27住院健康指導休息運動指導休息可減輕患者能量消耗，減輕肝臟代謝的負擔，有助于肝細胞修復和改善腹水和水腫。但過多的躺臥易引起消化不良、情緒不佳，故應視病情安排適量的活動。代償期患者可參加輕便工作，減少活動量；失代償期應臥床休息。臥床時盡量取平臥位，可適當抬高下肢以增加肝、腎血流量，改善肝細胞的營養，提高腎小球濾過率，減輕水腫。大量腹水者臥床時可取半臥位，以使膈下降，有利于呼吸運動，減輕呼吸困難和心悸。應避免使腹內壓突然劇增的因素，例如劇烈咳嗽、打噴嚏、用力排便等。462021/6/27飲食指導肝硬化病人的飲食原則是高熱量、高蛋白質、高碳水化合物、高維生素，限制高脂肪和易于消化飲食為宜。當肝功能顯著減退并有肝昏迷先兆時，應對蛋白質攝入適當控制。做到定時、定量、少量多餐。提倡低鹽飲食或忌鹽飲食。食鹽每日攝入量不超過1～1.5克，飲水量在2000毫升內，嚴重腹水時，食鹽攝入量應控制在500毫克以內，水攝入量在1000毫升以內。應忌辛辣刺激之品和堅硬生冷食物，不宜進食過熱食物以防并發出血。

因乙醇對肝細胞有直接毒性損害，可導致脂肪肝病和酒精性肝炎，所以肝硬化患者要絕對禁酒，避免食用損害肝臟的食物，如腌制食品、煎炸的食品、加防腐劑食品等，限制吸煙，最好不抽煙。472021/6/27皮膚護理1.常規的皮膚護理、以防壓瘡2.注意沐浴時避免水溫過高，或使用有刺激性的皂類和沐浴液，沐浴后可使用性質柔和的潤膚品，以減輕皮膚干燥和瘙癢。3.皮膚瘙癢者給予止癢處理，囑病人勿用手抓瘙，以免皮膚破損。482021/6/27病情觀察1.密切觀察腹水和下肢水腫的消長，準確記錄出入量，測量腹圍、體重，并教會病人正確的測量和記錄方法。2.進食量不足、嘔吐、腹瀉者，或遵醫囑應用利尿劑、放腹水后更應密切觀察。3.監測血清電解質和酸堿度的變化，以及時發現并糾正水、電解質、酸堿平衡紊亂，防止肝性腦病、功能性腎衰竭的發生。492021/6/27用藥指導利尿劑：應用排鉀利尿劑時需注意補充氯化鉀。利尿速度不宜過快，以每周體重減輕不超過2kg為宜，故應小劑量、間歇用藥。利尿劑應用時間選擇早晨或日間為宜，避免夜間排尿過頻影響休息。5020