DB52DB52/T1454—2019精神病專科護理服務基本規范2019-12-03發布2020-05-01實施貴州省市場監督管理局發布I 1 1 1 2 2 3 4 7 2 5 6 7 8 9 本標準主要起草人：董蓉娜、劉義、蘇曉萍、何麗艷、林冬梅、1WS444.1醫療機構患者活動場所及坐臥設施安全要求第1部分：WS444.2醫療機構患者活動場所及坐臥設施安全要求第2部分：工娛治療workentertainmen2精神科疾病的康復治療rehabilitationofpsychiatric保護性約束技術protectiverestraintt采用精神科常用風險評估量表（參考附錄A）對醫療機構內精神障礙患者進行評估，其評定結果為4.2應制定患者外出活動、沐浴、外出檢查、進餐、無抽搐電休克治療及保護性約束等重點環5.1.2應制定且執行探視制度，做35.1.4應制定控煙管理規定，且嚴5.2.1執行醫囑時要進行“三查九對”，三查：擺藥后查、（服藥、注射或處置）前查、（5.2.3住院患者腕帶上應有藥物過敏、傳染病、攻擊行為、自殺、外走、藏藥及噎食等風險5.3.1護理人員正確運用風險評估技術，且根據患者存在的具體風險因素給予個性化的防范5.3.2入院時護理風險評估率應達到16.3制定精神科常見疾病（精神分裂癥、心境障礙、使用酒精所致的精神和行為障401234012340123401234531131131311311166333333333378符合條件者：統一穿病員工作人員清點患者數安全進行期病情不穩定、心理狀況B.2.1.1封閉式病房新入院患者24小時內完成沐浴、更換衣服及個人衛生(特殊情況例外)。B.2.1.3患者沐浴前，工作人員要做好浴室環境安檢，同時檢查水溫，并為患者調節好水溫。B.2.1.4督促患者備好沐浴用品及干凈衣物，并告知注意事項：如患者在沐浴過程中有不適或有意外B.2.1.5每次沐浴時間不宜過長，30分鐘內為宜，集體沐浴每批人數不超過8人。B.2.1.6患者沐浴過程中應有工作人員在浴室外看護、巡視，囑患者勿鎖門。B.2.1.7由于病情不穩定而不宜沐浴的患者，工作人員應做好安撫工作。B.2.1.8沐浴結束后，清點患者數，檢查浴室并關閉。B.2.1.9完善相關記錄并做好登記。9查浴室安全登記，清點人數沐浴檢查浴室生活不能自理和(或)情緒B.3.1.1患者入院后醫生根據病情需要開具相關檢查，護理人員接收檢查單同時核對并處理相關檢查B.3.1.3經醫護雙方評估確認患者適宜外出檢查后，向患者及家屬詳細說明檢查目的、項目及注意事B.3.1.5臥床、有各類管道、病情嚴重患者由護士陪同前往，運送過程中應隨時觀察患者的反應，確B.3.1.6經護士評估存在一定攻擊、外走、自殺自傷等風險暫不適合外出檢查者，應與患者及家屬做行風險評估房B.4患者進餐管理制度及工作流程B.4.1.2開餐前十分鐘組織患者進行洗手，停止一般治療，對生活不能自理的患者予以協助進食。B.4.1.3開飯期間除正在進行治療的醫護人員外，其他醫護人員應到餐廳，統一組織患者就餐，安排座位，維持秩序，應觀察患者進食情況。B.4.1.4對有沖動行為等病情不穩定者，安排單獨進食，勸其放慢進食速度。B.4.1.5對年老、藥物反應嚴重、吞咽動作遲緩、暴食和搶食等噎食高風險患者進餐時應安排飲食護理專座，由專人看護，給予軟食或流質飲食，必要時喂食。B.4.1.6就餐結束，統一組織患者返回病房，不應將餐具、余食等帶入病房患者進餐組織餐前洗手醫護人員參加進餐管理病情平穩者進行集體進餐有沖動攻擊風險等病噎食高風險者在專B.5.1.1治療前一天與電休克室進行預約，做好術前宣教工作，告知患者禁食禁飲的要求及術晨禁止B.5.1.2做好交接班，各班護士看護或督促患者禁食禁飲、術晨禁止吸煙。B.5.1.3嚴格落實治療前、治療后護理要點。B.5.1.4術后用平車將患者送回病房，并與病房護士做好交接。B.5.1.5交接班應填寫交接單，做好術后觀察，書寫護理記錄。B.5.2無抽搐電休克治療工作流程治療前一天預約治療前一天預約做好交接，嚴格落實治療前、后的護理要點術后使用平車推送回病房并交接術后觀察完善各種記錄單圖B.5無抽搐電休克治療工作流程圖B.6保護性約束的管理制度及工作流程B.6.1保護性約束的管理制度B.6.1.1實施保護性約束嚴格遵循治療規范，應知情告知，取得患者監護人的理解和同意后簽署知情同意書。B.6.1.2應根據醫囑對患者實施保護性約束。緊急情況下，實施保護性約束后及時報告醫師，及時補開醫囑。B.6.1.3嚴禁用保護性約束懲罰患者。B.6.1.4實施保護性約束之前，醫師、護理人員應當仔細評估患者的情緒、合作程度、行為表現等，勸導患者配合。B.6.1.5被約束患者應盡量隔離于一室。在實施保護性約束時，動作應輕柔、規范。同時還應向患者耐心說明實施原因、目的和必要性，并告知患者若能自行控制好自己的情緒和行為時將予及時解除。B.6.1.6保護性約束期間，護理人員每30分鐘至少巡查患者一次，認真查看約束肢體血運情況，滿足患者生活需求，予以心理撫慰，定時松解約束肢體，并按要求填寫《保護性醫療措施記錄單》見表B.1。B.6.1.7約束患者應重點交班，做好床旁交接，包括約束原因、保護帶數目、約束松緊情況、皮膚情B.6.1.9門急診就診的精神障礙患者需要保護性約束時，可應其監護人的請求并簽署知情同意書，提飲水如廁進食松松解松松解松松解視者進行身份確認和安全檢查。酗酒者、學齡前兒童、孕婦及高齡老年人或患有控煙管理規定(資料性附錄)口服給藥流程G.1口服給藥流程發藥準備：核對本班所需發放發藥準備：核對本班所需發放的口服藥用物準備：發藥單、備溫開水(水溫38-40℃)環境、患者準備：保持環境安靜，告知患者坐于長凳或床上等候攜藥物及用品至患者前確認患者身份身份確認無誤將藥物發給患者觀察患者服藥，避免藏藥觀察用藥后反應圖G.1口服給藥流程可帶其出去證實有無聲音存在；因幻嗅、幻味而不愿進食的患者，應對患者H.3.1.2掌握患者出現攻擊的前驅癥狀，如:言語挑釁、拳頭緊握、來回踱步制患者行為。一方面由患者信任的護理人員分散其注意力，另一方面從患者H.5.1有疑病妄想、害怕飯菜內有毒而不敢進食或有幻嗅、幻味的患者，宜進食。由于藥物不良反應造成的進食困難者應給予半流質或流質飲食，避免食用團患者，要密切觀察患者的言語、情緒和行為的表現，掌握患者及物品的安全，保證患者精神藥物治療的實施。對于因病恥感，社會隔離等心理自殺風險，應做好患者的心理護理，給予患者理解尊重，改變患者的負性認知，咽困難者給予軟食或半流質飲食，防止噎食。對嚴重嘔吐不能進食者，必要c)發生痙攣需專人護理，使用牙墊防止舌咬傷，并保證呼吸道b)有神經系統的損害，如手指顫抖、共濟失調的患者，應加強照顧，防止發生跌b)協助運用良好的應對方式，對其好的行為給予肯定，改變患者對自己的負向評務態度，不要流露出厭煩、輕視的情緒，避免激惹患者。如果患者恣意挑釁患者出現抑郁、焦慮等情緒，可能導致自殺、自傷行為。對患者當前的應對機制表示認同、理解和支持。鼓勵患者用言語描述、聯想、回判斷病情、置于安全環境，積極判斷病情、置于安全環境，積極搶救，呼叫幫助士長、通知家屬，采取相應措施搶救成功，嚴密觀察搶救失敗，宣布患者死亡保護現場，通知相關部門安撫家屬，維護病室秩序配合調查，安撫其他患者書寫護理記錄按照不良事件管理規定填寫不良事件上報表報護理部護理部定期對自殺自傷不良事件進行討論、分析、管示教育，完善防范措施評估患者J.2攻擊行為應急預案及處理流程J.2.1應急預案J.2.1.2不應單獨行動。若患者手中有危險品，乘其不備巧妙奪取手中危險品。J.2.1.3遵醫囑隔離保護患J.2.1.4患者情緒穩定后調查了解攻擊行為原因，安J.2.1.5調查記錄，通知家屬來院，解釋告知，必要時留陪護。J.2.1.6按照不良事件管理規定填寫不良事件上報表報護理部。J.2.1.7護理部定期對攻擊行為不良事件進行討論、分析、警示教育，完善防范措施。J.2.2處理流程護士發現攻擊行為護士發現攻擊行為呼叫其他工作人員協助，通知醫生及相關部門若患者手中有危險品，乘其不備巧妙奪取手中危險品，多人配合迅速控制主要施暴者隔離保護，檢查受傷情況遵醫喁用藥控制患者情緒了解攻擊行為原因，安撫溝通解釋告知，必要時留陪護部護理部定期對攻擊行為不良事件進行討論、分析、管示教育，完善防范措施用簡潔語言穩定患者情緒助調取監控未找回患者，報警.兩人或兩交家屬完善防范措施J.4噎食應急預案及處理流程J.4.1應急預案J.4.1.1發生噎食就地搶救，立即采取海姆立克急救法。J.4.1.2患者牙關緊閉，可用筷子、壓舌板等由臼齒處放入口腔，立即用食指、中指伸向口腔深部，J.4.1.4患者心跳呼吸停止，無生命體征，立即J.4.1.5通知患者家屬，并向家屬做好解釋工作，準確、及時書寫護理記錄。J.4.1.6按照不良事件管理規定填寫不良事件上報表報護理部。J.4.1.7護理部定期對噎食不良事件進行分析、討論、警示教育，完善防范措施。J.4.2處理流程1.患者牙關緊閉，可用筷子、壓舌板等由磨2.食物仍無法清除，立即采取頭低腳高位，托起患者前額使頭后仰保持氣道通暢，迅速加壓給氧，配合醫生進行氣管插管，插管成功后繼續清除食道積食，做好搶救工作外心臟按壓患者發生噎食時書寫護理記錄上報件進行分析、討論、警示上報表報護理部搶救不成功就地搶救J.6.1.1就地搶救，迅速將壓舌板/口咽通氣管/牙墊置于患者的口腔內。若手邊無壓舌板/口咽通氣管/牙墊，可用毛巾/被角/衣角等物代替，但注意不可塞滿口腔影響呼吸。J.6.1.2松解患者衣領和褲帶，適當保護下頜和四肢，不可用力按壓。J.6.1.3抽搐停止