肺淋巴管肌瘤病的

（pulmonarylymphangiomyomatosis）

臨床及CT表現(xiàn)

概述淋巴管肌瘤病（Lymphangioleiomyomatosis，LAM）是一種原因不明的彌漫性肺部疾病，主要病理改變?yōu)橹夤堋⒀芎土馨凸軆?nèi)出現(xiàn)未成熟的平滑肌異常增生。由於肺部常常出現(xiàn)特徵性的薄壁囊性改變，通常稱為肺淋巴管肌瘤病。流行病學(xué)LAM是一種罕見的疾病，它可以散發(fā)或與遺傳病結(jié)節(jié)性硬化癥（TSC）有關(guān)。成年女性散發(fā)的LAM發(fā)病率大約1/400,000；成年女性TSC患者LAM的發(fā)病率大約是30-40%。男性和兒童TSC患者中幾乎沒有LAM的報(bào)導(dǎo)。LAM與TSC的關(guān)係結(jié)節(jié)性硬化癥(TuberousSclerosisComplex，TSC)是一種多系統(tǒng)受累的常染色體顯性遺傳病，兒童和成人均可受累，主要表現(xiàn)為癲癇、皮膚病變、良性腫瘤。TSC和LAM均可發(fā)生TSC1或TSC2基因突變，所以TSC的女性患者有高達(dá)1/3在肺部有LAM表現(xiàn)。但一般認(rèn)為，LAM並非遺傳性疾病，基因突變?yōu)轶w細(xì)胞突變。有人認(rèn)為，LAM為TSC的頓挫型（不典型表現(xiàn)）。發(fā)病機(jī)制目前一般認(rèn)為L(zhǎng)AM與雌激素有一定的相關(guān)性。彈性蛋白酶/α1-抗胰蛋白酶系統(tǒng)的不平衡LAM細(xì)胞可能來源於淋巴管平滑肌脂肪瘤的轉(zhuǎn)移或前體細(xì)胞移位近年來發(fā)現(xiàn)LAM患者的異常平滑肌細(xì)胞TSC2/TSC1基因異常，在平滑肌過度增殖中發(fā)揮作用臨床表現(xiàn)氣短：細(xì)支氣管壁平滑肌增生

氣道狹窄氣胸：胸膜下小氣囊腔破裂、反復(fù)多發(fā)咯血：肺小靜脈阻塞、擴(kuò)張、破裂、出血胸水：淋巴管或胸導(dǎo)管阻塞+破裂、乳糜性胸水肺外表現(xiàn)：腎血管平滑肌脂肪瘤、腹腔及腹膜後淋巴結(jié)腫大、腹部淋巴管肌瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷需要組織活檢（通常從肺，偶爾從淋巴結(jié)或淋巴管平滑肌瘤）和/或結(jié)合病史與胸部HRCT。鏡下如見到極具特點(diǎn)的平滑肌細(xì)胞侵襲肺小氣道、小血管和淋巴管即可確診。HMB-45免疫組化染色陽(yáng)性可增加診斷的敏感性和特異性。確診LAM①特徵性的或與疾病相符的肺HRCT表現(xiàn)，且肺活檢符合LAM病理標(biāo)準(zhǔn)；

或②特徵性肺HRCT表現(xiàn)及與疾病相符的臨床病史；或者與疾病相符的HRCT表現(xiàn)，且具備下麵任何一項(xiàng)：腎血管肌脂瘤；胸腔或腹腔乳糜積液；淋巴管平滑肌瘤或淋巴結(jié)受LAM累及；確診或擬診的TSC。

擬診LAM育齡期年輕女性，絕經(jīng)後女性也可發(fā)病。原因不明的漸進(jìn)性呼吸困難、咯血反復(fù)氣胸或乳糜胸液CT顯示兩肺彌漫性分佈的薄壁小囊狀陰影

出現(xiàn)上述情況應(yīng)高度疑診為L(zhǎng)AM擬診LAM

1）特徵性HRCT表現(xiàn)及與疾病相符的臨床病史；

或2）與疾病相符的HRCT表現(xiàn)，且具備以下任何一項(xiàng)：腎血管肌脂瘤；胸腔或腹腔乳糜積液。疑診LAM特徵性的或與疾病相符的HRCT表現(xiàn)。注：與LAM相符的臨床表現(xiàn)包括氣胸【尤其多發(fā)和（或）雙側(cè)氣胸】和（或）符合LAM的肺功能表現(xiàn)（FEV1和DLCO

下降）。1981-2009年中國(guó)111例LAM臨床資料分析臨床癥狀例數(shù)發(fā)生率（%）女性111100.0呼吸困難10493.7氣胸5448.6咳嗽4545.7咯血3935.1乳糜胸3733.3胸痛2118.9合併TSC119.9胡曉文，朱建榮，徐凱峰.1981年至2009年中國(guó)淋巴管肌瘤病文獻(xiàn)資料匯總分析[J].中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜誌,2010:9(5);508-511.病理改變基本病理變化為淋巴管、小血管及小氣道壁及其周圍的平滑肌細(xì)胞增生，引起管腔的狹窄與阻塞。組織內(nèi)可見一定程度的含鐵血黃素。免疫組織化學(xué)染色顯示平滑肌標(biāo)記陽(yáng)性及特徵性的HMB-45抗體陽(yáng)性，這對(duì)於標(biāo)本較小時(shí)尤其有診斷價(jià)值。由於經(jīng)支氣管鏡肺活檢獲得的標(biāo)本通常較小，HMB-45染色有助於LAM的確診。LAM細(xì)胞的細(xì)胞核雌激素受體常為陽(yáng)性。病理診斷標(biāo)準(zhǔn)LAM的兩種特徵性損害：①囊性病變；②由不成熟的平滑肌細(xì)胞和血管周上皮樣細(xì)胞（LAM細(xì)胞）增殖形成的多發(fā)結(jié)節(jié)。病理診斷推薦

①疑診LAM（或其他彌漫性實(shí)質(zhì)性肺疾病）的病理標(biāo)本應(yīng)該由對(duì)LAM有經(jīng)驗(yàn)的病理醫(yī)師檢查。②當(dāng)病變由大小不一的囊性病變?yōu)橹鳌⒍喟l(fā)的不成熟的平滑肌細(xì)胞和血管周上皮樣細(xì)胞組成時(shí)，考慮LAM。③應(yīng)該進(jìn)行α-平滑肌動(dòng)蛋白和HMB45免疫組化染色，尤其當(dāng)病變的形態(tài)特點(diǎn)不能肯定為L(zhǎng)AM時(shí)。雌激素和孕激素受體檢查可能對(duì)診斷有幫助。肺功能檢查FEV1和DLCO與LAM的CT和組織學(xué)異常相關(guān)，並隨疾病進(jìn)展動(dòng)態(tài)改變。和FEV1相比，更多的患者出現(xiàn)DLCO異常，因此DLCO可能是更敏感的早期病變指標(biāo)。推薦：1）LAM（包括TSC-LAM）患者初始評(píng)估應(yīng)該進(jìn)行肺通氣功能、支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)和彌散功能檢查。2）應(yīng)該檢查FEV1和DLCO以便評(píng)估疾病進(jìn)展和對(duì)治療的反應(yīng)。3）在疾病進(jìn)展患者，應(yīng)該每3-6個(gè)月重複一次肺功能檢查；在穩(wěn)定患者，每6-12個(gè)月重複一次。動(dòng)脈血?dú)夥治鐾扑]1）初始LAM患者評(píng)估需要檢查動(dòng)脈血?dú)夥治觯垣@得基線資料，再有就是用於嚴(yán)重患者評(píng)估包括肺移植會(huì)診之前。2）嚴(yán)重患者應(yīng)該進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)夥治觯栽u(píng)價(jià)氧療的指征。影像診斷標(biāo)準(zhǔn)HRCT是包括LAM在內(nèi)的彌漫性實(shí)質(zhì)性肺疾病的診斷、評(píng)估、隨訪的推薦影像學(xué)檢查方法。肺部囊性病變是LAM病變的主要特徵。其外形、大小、輪廓變化很大，多數(shù)直徑在2~5mm，偶爾可達(dá)到30mm。囊通常是圓形，均勻分佈在全肺，肺實(shí)質(zhì)正常。大多數(shù)囊壁厚度＜2mm。

影像診斷推薦1）疑診LAM患者應(yīng)該應(yīng)用薄層、高解析度重建演算法進(jìn)行肺部HRCT掃描。2）可能需要通過連續(xù)掃描（圖片以1mm層厚和1cm間隔）或低劑量多排螺旋CT來獲得圖像。LAM的CT表現(xiàn)一、雙肺多發(fā)囊腔；二、雙肺網(wǎng)格狀改變；三、雙肺斑片狀密度增高影；四、乳糜性胸水；五、肺外表現(xiàn)：最多見於腹部，包括肝臟、腎臟的血管平滑肌脂肪瘤，腹腔及腹膜後淋巴結(jié)腫大、腹膜後淋巴管肌瘤。一、雙肺多發(fā)囊腔最常見的影像學(xué)表現(xiàn)，其出現(xiàn)率為100%。雙肺廣泛分佈的囊狀影，直徑在2-20mm之間，多數(shù)小於10mm，囊壁多小於3mm，囊壁間組織相對(duì)正常，彌漫性分佈，無(wú)分佈規(guī)律。血管位於囊腔周圍，不位於中央。隨著病程進(jìn)展，囊狀影有增大增多趨勢(shì)，部分融合為肺大泡。囊腔形成機(jī)制細(xì)支氣管壁平滑肌細(xì)胞增生

小氣道狹窄

空氣瀦留

肺泡擴(kuò)大呈囊狀，肺泡壁或小葉間隔增厚

形成“薄壁囊腔”。平滑肌細(xì)胞產(chǎn)生“彈性蛋白酶”，破壞肺間質(zhì)膠原和彈力蛋白

肺泡壁破壞融合成囊腔。LAM分度輕度：囊腔範(fàn)圍<30%；中度：囊腔範(fàn)圍30%-60%；重度：囊腔範(fàn)圍>60%。女，52歲女，38歲女，34歲雙肺多發(fā)囊腔二、雙肺網(wǎng)格狀改變由於小葉間隔增厚，淋巴管水腫，雙肺呈網(wǎng)格狀改變。此徵象多見於雙肺下葉基底段，肺尖報(bào)導(dǎo)少見。

女，38歲，急性呼吸困難，LAM病史3年三、雙肺斑片狀密度增高影原因：肺小靜脈狹窄阻塞、淤血、破裂、出血，含鐵血黃素沉積。表現(xiàn)：雙肺斑片狀密度增高影，邊界欠清楚。

女，36歲，LAM患者，左肺移植術(shù)後10個(gè)月四、乳糜性胸水

雙側(cè)或單側(cè)乳糜性胸腔積液在LAM的疾病過程中可反復(fù)見到。通過胸水化驗(yàn)其蛋白含量明顯高於正常，可確診。乳糜性胸水五、肺外表現(xiàn)肺內(nèi)病變?cè)絿?yán)重，合併腹部病變的可能性越大。最多見於腹部，包括肝臟、腎臟的血管平滑肌脂肪瘤，腹腔及腹膜後淋巴結(jié)腫大、腹膜後淋巴管肌瘤。女，28歲女，46歲，LAM患者典型病例病例1、女，28歲肺組織病理顯示擴(kuò)張的淋巴管及異常增生的平滑肌LAM的標(biāo)記抗體HMB-45在增生的平滑肌細(xì)胞染色陽(yáng)性

同上病例、女，28歲病例2、女，28歲同上病例、女，28歲。腹部病例3、女，28歲同上病例、女，28歲病例4、女，48歲同上病例、女，48歲。15月後同上病例：兩肺廣泛分佈小氣囊影，右側(cè)少量胸腔積液。同上病例、女，48歲。15月後病例5、女，28歲病例6、女，24歲同上病例、女，24歲同上病例、女，24歲。兩年後鑒別診斷一、肺氣腫；二、組織細(xì)胞增多癥；三、肺間質(zhì)纖維化；四、結(jié)節(jié)性硬化癥；五、囊狀支氣管擴(kuò)張。一、肺氣腫小葉中心性肺氣腫：呼吸性細(xì)支氣管的肺泡擴(kuò)張，周圍部分不受累，病變位於小葉中心。CT表現(xiàn)為小圓型含氣低密度區(qū)，但無(wú)明確的壁，分佈不均勻，多見於上肺，囊一般較小，多介於5-10mm之間，部分融合成團(tuán)。薄層CT上低密度區(qū)中可見小葉中央動(dòng)脈血管影。肺淋巴管肌瘤病的氣囊影有明確均勻的薄壁，分佈均勻，血管影位於囊影的邊緣。結(jié)合性別、年齡有助鑒別。小葉中心性肺氣腫二、組織細(xì)胞增多癥肺組織細(xì)胞增生癥是一種不明原因罕見的肉芽腫性疾病，可發(fā)生於任何器官，最常發(fā)生於肺，並累及單個(gè)器官。CT表現(xiàn)為多發(fā)結(jié)節(jié)、空洞結(jié)節(jié)和厚壁囊腫,囊壁厚薄不均，以兩上肺為甚,下肺及肋膈角區(qū)相對(duì)正常；無(wú)乳糜胸水。一定時(shí)間內(nèi)結(jié)節(jié)影逐漸出現(xiàn)空洞並向囊性病變進(jìn)展,有別於PLAM。兩肺多發(fā)薄壁小氣囊，有融合，同時(shí)肺內(nèi)見多發(fā)微結(jié)節(jié)影。男，50歲。兩肺見多發(fā)囊狀影，肺底層面示肋膈角區(qū)少量透亮區(qū)外，餘無(wú)異常。三、肺間質(zhì)纖維化肺間質(zhì)纖維化末期可呈廣泛蜂窩狀影，但囊狀影呈厚壁，形狀不規(guī)則，囊狀影間纖維化明顯。病變分佈不均勻，以兩下肺胸膜下分佈為主。肺間質(zhì)纖維化

肺間質(zhì)纖維化

四、結(jié)節(jié)性硬化癥結(jié)節(jié)性硬化是多系統(tǒng)累及的顯性基因遺傳性疾病。當(dāng)它侵犯肺部時(shí)，其臨床、病理及影像學(xué)表現(xiàn)與肺淋巴管肌瘤病相似。但結(jié)節(jié)性硬化癥主要累及血管平滑肌，而極少侵犯淋巴管和淋巴結(jié)，故無(wú)乳糜胸水；可有皮膚、腦及骨骼損害，而出現(xiàn)癲癇樣抽搐、骨硬化性病變等肺外多器官改變。五、囊狀支氣管擴(kuò)張支氣管擴(kuò)張囊狀影沿支氣管分佈，壁厚。同時(shí)有管狀影及氣液面。囊狀支氣管擴(kuò)張肺部囊性病變分佈囊壁囊的大小囊的數(shù)量血管結(jié)節(jié)淋巴管肌瘤病彌漫薄而均一較小較多顯示不清少組織細(xì)胞增多癥上肺為主不規(guī)則大小不一較多增生多肺間質(zhì)纖維化下肺，胸膜下薄，與網(wǎng)狀影共存大小不一多有增生有肺氣腫上肺或彌漫薄較小多血管數(shù)量及直徑減少很少囊性支擴(kuò)下肺重厚較大相對(duì)少有增生少見總結(jié)-肺部多囊性病變的鑒別診斷LAM在危險(xiǎn)人群中的篩查（一）評(píng)估目的建議明顯自發(fā)性氣胸女性患者是否需要行CT？首發(fā)氣胸患者不常規(guī)檢查。復(fù)發(fā)者檢查胸部CT是合適的，第三次（和更多）次發(fā)生的患者更推薦此項(xiàng)檢查，尤其對(duì)於不吸煙的女性和氣胸發(fā)生前有癥狀（如呼吸困難）的患者。TSC的女性患者是否需要行HRCT篩查L(zhǎng)AM？1）女性TSC患者應(yīng)該在18歲時(shí)行HRCT；如果正常，30-40歲時(shí)再查。2）如果呼吸系統(tǒng)癥狀持續(xù)進(jìn)展，則應(yīng)該重複HRCT檢查。3）對(duì)於存在不能用其他疾病解釋的呼吸系統(tǒng)癥狀的女性TSC患者，應(yīng)該行胸部HRCT檢查。評(píng)估目的建議患有TSC的男性患者是否需要行HRCT篩查L(zhǎng)AM?1）有TSC和其他不能解釋的呼吸系統(tǒng)癥狀的男性患者應(yīng)該根據(jù)癥狀進(jìn)行檢查，這可能包括HRCT篩查。2）沒有呼吸系統(tǒng)癥狀的男性TSC患者不需要行HRCT篩查L(zhǎng)AM。是否需要在散發(fā)血管肌脂瘤女性中篩查L(zhǎng)AM？1）單側(cè)腎血管肌脂瘤患者，沒有TSC