第頁妊娠劇吐的診斷及臨床處理專家共識〔2021〕妊娠早期約50%的孕婦會出現惡心嘔吐，25%僅有惡心而無嘔吐,25%無病癥。這些病癥多始于孕4周，孕9周時最為嚴重；60%的孕婦孕12周后病癥自行緩解，91%的孕婦孕20周后緩解，約10%的孕婦在整個妊娠期持續惡心嘔吐[1-2]。再次妊娠惡心嘔吐復發率為15.2%～81.0%[1-2]。妊娠劇吐是妊娠嘔吐最嚴重的階段，往往因醫患對早孕期用藥平安性的顧慮而延誤就診或治療缺乏導致孕婦嚴重并發癥甚至危及母親生命，被迫終止妊娠。因此，早期識別、正確處理具有重要臨床意義。中華醫學會婦產科學分會產科學組組織國內有關專家參考國際妊娠劇吐的診療指南，以及止吐藥物在妊娠早期應用的最新循證醫學證據，并結合國內臨床實踐，制定了“妊娠劇吐的診斷及臨床處理專家共識(2021)〞，旨在標準與指導婦產科醫師對妊娠劇吐的臨床處理，改善妊娠結局，減少不必要的醫源性終止妊娠。1定義妊娠劇吐指妊娠早期孕婦出現嚴重持續的惡心、嘔吐引起脫水、酮癥甚至酸中毒，需要住院治療。有惡心嘔吐的孕婦中通常只有0.3%～1.0%開展為妊娠劇吐，是否需要住院治療常作為臨床上判斷妊娠劇吐的重要依據之一[2]。2診斷1.臨床表現[3-4]：〔1〕病史：妊娠劇吐為排除性診斷，應仔細詢問病史，排除可能引起嘔吐的其他疾病，如胃腸道感染〔伴腹瀉〕、膽囊炎、膽道蛔蟲、胰腺炎〔伴腹痛，血漿淀粉酶水平升高達正常值5~10倍〕、尿路感染〔伴排尿困難或腰部疼痛〕、病毒性肝炎〔肝炎病毒學陽性，肝酶水平升高達1000U/L以上〕或孕前疾病〔如糖尿病引起的嘔吐、Addison病〕。應特別詢問是否伴有上腹部疼痛及嘔血或其他病變〔如胃潰瘍〕引起的病癥。〔2〕病癥：幾乎所有的妊娠劇吐均發生于孕9周以前，這對鑒別診斷尤為重要[1]。典型表現為孕6周左右出現惡心、嘔吐并隨妊娠進展逐漸加重，至孕8周左右開展為持續性嘔吐，不能進食，極為嚴重者出現嗜睡、意識模糊、譫妄甚至昏迷、死亡。2.體征：孕婦體質量下降，下降幅度甚至超過發病前的5%，出現明顯消瘦、極度疲乏、口唇干裂、皮膚枯燥、眼球凹陷及尿量減少等病癥。3.輔助檢查[1,4-5]：〔1〕尿液檢查：饑餓狀態下機體發動脂肪組織供應能量，使脂肪代謝的中間產物酮體聚積，尿酮體檢測陽性；同時測定尿量、尿比重，注意有無蛋白尿及管型尿；中段尿細菌培養以排除泌尿系統感染。〔2〕血常規：因血液濃縮致血紅蛋白水平升高，可達150g/L以上，紅細胞比容達45%以上。〔3〕生化指標：血清鉀、鈉、氯水平降低，呈代謝性低氯性堿中毒，67%的妊娠劇吐孕婦肝酶水平升高，但通常不超過正常上限值的4倍或300U/L；血清膽紅素水平升高，但不超過4mg/dl(1mg/dl=17.1μmol/L)；血漿淀粉酶與脂肪酶水平升高可達正常值5倍；假設腎功能不全那么出現尿素氮、肌酐水平升高。〔4〕動脈血氣分析：二氧化碳結合力下降至<22mmol/L。上述異常指標通常在糾正脫水、恢復進食后迅速恢復正常。〔5〕眼底檢查：妊娠劇吐嚴重者可出現視神經炎及視網膜出血。3特殊并發癥1.甲狀腺功能亢進[1-2]：60%~70%的妊娠劇吐孕婦可出現短暫的甲狀腺功能亢進〔甲亢〕，表現為促甲狀腺激素〔TSH〕水平下降或游離T4水平升高，原因在于β-hCG的β亞單位構造與TSH化學構造相似，妊娠后β-hCG水平升高，刺激甲狀腺分泌甲狀腺激素，繼而反響性抑制TSH水平。常為暫時性，多數并不嚴重，一般無需使用抗甲狀腺藥物。原發性甲亢患者很少出現嘔吐，而妊娠劇吐孕婦沒有甲亢的臨床表現〔如甲狀腺腫大〕或甲狀腺抗體，應在孕20周復查甲狀腺功能，甲狀腺激素水平通常會恢復正常。2.Wernicke腦病[6]：一般在妊娠劇吐持續3周后發病，為嚴重嘔吐引起維生素B1嚴重缺乏所致。約10%的妊娠劇吐患者并發該病，主要特征為眼肌麻痹、軀干共濟失調與遺忘性精神病癥。臨床表現為眼球震顫、視力障礙、步態與站立姿勢受影響，個別可發生木僵或昏迷。患者經治療后死亡率仍為10%，未治療者的死亡率高達50%。4治療持續性嘔吐并酮癥的妊娠劇吐孕婦需要住院治療，包括靜脈補液、補充多種維生素、糾正脫水及電解質紊亂、合理使用止吐藥物、防治并發癥。1.一般處理及心理支持治療：應盡量防止接觸容易誘發嘔吐的氣味、食品或添加劑。防止早晨空腹，鼓勵少量多餐，兩餐之間飲水、進食清淡枯燥及高蛋白的食物。醫務人員與家屬應給予患者心理疏導，告知妊娠劇吐經積極治療2～3d后，病情多迅速好轉，僅少數孕婦出院后病癥復發，需再次入院治療。2.糾正脫水及電解質紊亂[4]：〔1〕每天靜脈滴注葡萄糖液、葡萄糖鹽水、生理鹽水及平衡液共3000ml左右，其中參加維生素B6100mg、維生素B1100mg、維生素C2～3g，連續輸液至少3d〔視嘔吐緩解程度與進食情況而定〕，維持每天尿量≥1000ml。可按照葡萄糖4～5g+胰島素～1.5g配成極化液輸注補充能量，但應注意先補充維生素B1后再輸注葡萄糖，以防止發生Wernicke腦病[1]。常規治療無效不能維持正常體質量者可考慮鼻胃管腸內營養，腸外靜脈營養由于其潛在的母親嚴重并發癥，只能在前述治療無效時作為最后的支持治療[1]。〔2〕一般補鉀3～4g/d，嚴重低鉀血癥時可補鉀至6～8g/d。注意觀察尿量，原那么上每500毫升尿量補鉀1g較為平安，同時監測血清鉀水平與心電圖，酌情調整劑量。根據血二氧化碳水平適當補充碳酸氫鈉或乳酸鈉溶液糾正代謝性酸中毒，常用量為125～250ml/次。3.止吐治療：〔1〕止吐藥物的平安性：由于妊娠劇吐發生于妊娠早期，正值胎兒最易致畸的敏感時期，因而止吐藥物的平安性備受關注。①維生素B6或維生素B6-多西拉敏復合制劑：研究證實，早孕期妊娠劇吐應用平安、有效，于2021年通過美國食品與藥品監視管理局〔FDA〕認證，推薦作為一線用藥[7]，但我國尚無多西拉敏。②甲氧氯普胺〔其他名稱：胃復安〕：多中心前瞻性研究顯示，早孕期應用甲氧氯普胺并未增加胎兒畸形、自然流產的發生風險，新生兒出生體質量與正常對照組相比沒有顯著差異[8]。另1項大樣本量研究顯示，早孕期應用甲氧氯普胺并未增加新生兒出生缺陷、低出生體質量、早產、圍產兒死亡的發生風險[9]。最近1項評價孕期應用甲氧氯普胺平安性特大樣本量〔120余萬例〕的研究進一步證實，該藥并未增加出生缺陷〔包括神經管畸形、大血管轉位、室間隔缺損、房間隔缺損、法洛四聯癥、主動脈縮窄、唇裂、腭裂、肛門閉鎖或狹窄、肢體短小〕以及早產、死產的風險[10]。③昂丹司瓊〔其他名稱：恩丹西酮〕:為5-羥色胺3型受體拮抗劑，迄今最大樣本量〔60余萬例〕的單胎妊娠、早孕期孕婦應用昂丹司瓊的平安性研究顯示，該藥未增加自然流產、胎死宮內、新生兒出生缺陷、早產、新生兒低出生體質量及小于胎齡兒的發生風險[11]，但也有報道與胎兒唇裂有關[12]。最近美國婦產科醫師協會〔ACOG〕認為盡管缺乏足夠證據證實昂丹司瓊對胎兒的平安性，但其絕對風險是很低的，應權衡利弊使用[1]。另一方面，昂丹司瓊有增加患者心臟QT間期延長引發尖端扭轉型室性心動過速的潛在風險，故FDA建議單次使用量不應超過16mg，有QT間期延長、心功能衰竭、低鉀血癥、低鎂血癥個人及家族史的患者在使用昂丹司瓊時，應監測電解質及心電圖[12-13]。同時，另1項隨機對照雙盲研究證實，靜脈滴注甲氧氯普胺與昂丹司瓊的止吐效果近似，但后者的副反響如嗜睡、口干、尿酮癥發生率低于甲氧氯普胺，而甲氧氯普胺以其對胎兒較平安、止吐效果良好且價廉的優勢成為妊娠劇吐孕婦的另一選擇[14]。④異丙嗪：1項隨機對照雙盲研究結果顯示，異丙嗪的止吐療效與甲氧氯普胺根本相似，但甲氧氯普胺的副反響發生率卻低于異丙嗪[15]。此外，有文獻還報道，孕早期應用異丙嗪止吐雖然未增加出生缺陷率發生率，但在妊娠晚期持續使用可致新生兒發生戒斷效應與錐體外系反響[4]。⑤糖皮質激素：研究報道，甲基強的松龍可緩解妊娠劇吐的病癥，但鑒于早孕期應用與胎兒唇裂相關[16-18]，ACOG建議應防止在孕10周前作為一線用藥，且僅作為頑固性妊娠劇吐患者的最后止吐方案[1]。〔2〕妊娠劇吐的常用止吐藥物：見表1。4.終止妊娠指征：〔1〕體溫持續高于38℃；〔2〕臥床休息時心率>120次/min；〔3〕持續黃疸或蛋白尿；〔4〕出現多發性神經炎及神經性體征；〔5〕有顱內或眼底出血經治療不好轉者；〔6〕出現Wernicke腦病。5妊娠劇吐的用藥流程妊娠劇吐的用藥流程[20]見圖1。6預后與預防一些研究認為，妊娠劇吐孕婦的子代低出生體質量的風險并未增加，且圍產兒結局與無妊娠劇吐者相比也無顯著差異[21]。而最近1項大樣本量研究報道，早孕期發生妊娠劇吐的孕婦發生子癇前期的風險輕微升高，在孕中期〔12～21周〕因妊娠劇吐入院者，孕37周前發生子癇前期的風險上升2倍，胎盤早剝風險增高3倍，小于胎齡兒風險增高39%，提示在妊娠中期仍然持續劇吐可能與胎盤功能異常有關[22]。但就大多數妊娠劇吐患者而言，臨床經過多為良性，經過積極正確的治療，病情會很快得以改善并隨著妊娠進展而自然消退，總體母兒預后良好。妊娠劇吐的治療始于預防，研究發現，受孕時服用復合維生素可能減少因嘔吐需要的醫療處理，因此，推薦孕前3個月服用復合維生素方案，可能降低妊娠劇吐的發生率及其嚴重程度[1]。ACOG婦產科臨床處理指南-妊娠惡心嘔吐52號公告

2004年4月妊娠惡心嘔吐是一種同時影響孕婦與胎兒安康的常見病癥。它會降低孕婦的生活質量，也顯著增加衛生保健本錢并。由于在妊娠早期“孕婦晨吐〞很常見，妊娠惡心嘔吐容易受到衛生保健人員與孕婦的極度輕視〔1〕而缺乏治療。一研究者發現，在隨后因嚴重惡心嘔吐未受到任何止吐治療而終止妊娠的孕婦中，缺乏50%的孕婦呼叫過妊娠惡心嘔吐的求助熱線〔2,3〕。在承受治療的孕婦中，90%提供的養生之道也不可能是有效的。此外，有些孕婦是因為擔憂平安而不尋求治療〔4〕。然而，一旦妊娠惡心嘔吐病癥進展，治療會變得更加困難，因此早期治療可預防更嚴重的并發癥，包括住院〔5〕。輕微的妊娠惡心嘔吐可通過生活方式與飲食改變來緩解，平安有效的治療對更嚴重的病例有效。孕婦對自身病癥嚴重性的認識在判斷是否治療、何時以及如何治療妊娠惡心嘔吐方面起決定性的作用。更為重要的是，妊娠惡心嘔吐應與其他原因引起的惡心嘔吐相鑒別。本文旨在回憶妊娠惡心嘔吐診斷與管理方面的最正確證據。定義與發病率

是一種影響到70%-85%妊娠婦女常見病癥〔6〕。在妊娠婦女中，50%同時有惡心與嘔吐病癥，25%只有惡心病癥，25%無惡心嘔吐等不適病癥〔7,8〕。一項研究以每天惡心嘔吐持續時間〔少于1小時為輕度，超過6小時為重度〕與嘔吐、干嘔的次數〔最多2次為輕度與中度，超過5次為重度〕的評估為標準，劃分妊娠惡心嘔吐的嚴重程度〔1〕。雖然這些分類確認了妊娠惡心嘔吐病癥上的連續性劃分，但這種分類可能對臨床治療無益處。患者對自身病癥嚴重性的認識與對治療的意愿可能更影響臨床治療決策。

從流行病學角度來看，妊娠劇吐似乎代表著妊娠惡心嘔吐系列病癥的危重程度〔9〕。妊娠劇吐的發生率約為0.5%-2%。發病率的報道因診斷標準的不同與研究人群的種族差異而不同。妊娠劇吐沒有一簡單公認的定義；它是基于典型臨床表現卻無法由其他疾病解釋的排除性臨床診斷〔10〕。最常引用的診斷標準為：與其他原因無關的持續性嘔吐，可測到急性饑餓〔通常伴有大量尿酮體〕，與一些連續性的體重減輕，通常至少減輕5%的孕前體重〔11〕。也可能伴隨電解質、甲狀腺、肝功能的異常。妊娠劇吐是導致早孕期住院的最常見疾病，是僅次于早產的孕期最常見住院治療原因〔12,13〕。鑒別診斷

惡心嘔吐開場的時間很重要：幾乎所有受影響的婦女都在孕9周前出現惡心嘔吐病癥。當患者在孕9周之后首次出現惡心嘔吐，要認真考慮與下述疾病進展鑒別〔見下表〕。要尋找懷孕前與惡心嘔吐相關的慢性病史〔如：膽石癥、糖尿病患者植物神經功能紊亂〕。與激素-受體相互作用的孟德爾疾病〔14〕以及線粒體病〔15〕相關的罕見妊娠劇吐病例說明，至少有一局部的劇吐是由于妊娠期個別疾病狀態的暴露或惡化引起的。。

妊娠期惡心嘔吐的鑒別診斷

胃腸道疾病胃腸炎胃痙攣賁門失馳緩癥膽道疾病肝炎腸梗阻消化道潰瘍胰腺炎闌尾炎

泌尿生殖道疾病腎盂腎炎尿毒癥卵巢扭轉腎結石子宮平滑肌瘤變性

代謝性疾病糖尿病酮癥酸中毒卟啉病阿狄森氏病甲狀腺功能亢進

神經失調假性腦瘤前庭病變偏頭痛中樞神經系統腫瘤

其他藥物中毒或過敏反響心理性

妊娠相關性疾病妊娠期急性脂肪肝子癇前期一些化驗結果會揭露由其它疾病引起的妊娠惡心嘔吐病癥。腹痛不是妊娠惡心嘔吐的主要特征；妊娠惡心嘔吐除了干嘔之后的輕微上腹部不適外，不會出現腹部疼痛或壓痛。，卻是許多其他與惡心嘔吐相關疾病的體征。頭痛不是妊娠惡心嘔吐的特征。異常的神經系統檢查提示原發性神經系統紊亂是引起惡心嘔吐的原因，雖然這可能很少被作為嚴重妊娠惡心嘔吐的結果遇到〔例如：硫胺缺乏性腦病或腦橋中央髓鞘溶解〕。雖然妊娠劇吐可出現提示甲狀腺功能亢進的生化指標，但妊娠惡心嘔吐未發現過甲狀腺腫。如果出現甲狀腺腫的表現，應疑心原發性甲狀腺疾病。病因與高危因素妊娠惡心嘔吐病因未明。有提出包括心理傾向〔16〕、進化適應〔17〕與激素刺激多種學說。是否某些人格類型或特定心理障礙易于患妊娠劇吐的問題已經在文獻中被提及許多年。已有兩種較為普遍的假說認為妊娠惡心嘔吐是一種神經病理學表現：1〕心理分析理論認為，妊娠劇吐是轉換或軀體化失調，以及2〕婦女不能應對過重的生活壓力。尚沒有對照研究支持這些假說。

近期一篇解釋妊娠惡心嘔吐病因的心理學理論回憶分析認為，關于妊娠惡心嘔吐是由于轉換失調或對壓力反響異常的證據是“值得商榷的〞〔18〕。妊娠惡心嘔吐反響是一種心理障礙的觀念很可能已經阻礙了對其真正病因的進一步認識〔19〕。

也有人假定妊娠惡心嘔吐是由一種進化適應，以保護孕婦及其胎兒免受潛在危險食物的傷害〔20〕。這一理論可以解釋孕婦短暫的味覺與嗅覺反感的經歷。適應理論支持者認為妊娠惡心嘔吐是有益于妊娠安康的保護性反響。然而，這一理論的臨床應用可能導致對那些因妊娠惡心嘔吐而生活質量降低婦女的治療缺乏。激素人絨毛膜促性腺激素由于人絨毛膜促性腺激素〔hCG〕濃度的峰值與妊娠惡心病癥出現的時間峰值存在密切的時間關系，hCG已被認為是一種產自胎盤的致吐刺激物。幾乎所有孕期甲狀腺激素研究說明一過性的甲亢與妊娠惡心嘔吐相關，這一事實說明了hCG的另一作用。已證實hCG是孕期甲狀腺的刺激物〔21〕；因為甲亢本身極少引起嘔吐，這一發現將注意力重新回到hCG及其與妊娠惡心嘔吐的關系上。在許多比擬有與無嘔吐的婦女體內非甲狀腺激素的研究中，僅發現hCG與雌二醇與之相關。一些證明妊娠惡心嘔吐與hCG關聯性研究的失敗，可能與不同hCG亞型相應的生物活性及婦女對致吐物刺激的敏感性不同有關。hCG刺激的程度可因升高其濃度的胎盤狀態〔如多胎妊娠、葡萄胎〕〕與影響激素效果的激素受體作用而改變。雌激素的另一種影響妊娠惡心嘔吐的激素是雌激素。妊娠惡心嘔吐在雌二醇水平升高時常見，在雌二醇水平降低時較少見〔22,23〕。吸煙與同時降低hCG與雌二醇的水平相關〔24〕，許多研究說明吸煙者不太可能出現妊娠劇吐。復合避孕藥丸中的雌激素被證明以一劑量依賴的方式誘發惡心嘔吐〔25〕。雌激素暴露后惡心嘔吐的婦女比那些未被證實對雌激素如此敏感的婦女更容易出現妊娠惡心嘔吐〔26〕。雌激素治療敏感的婦女比對雌激素治療不敏感的婦女妊娠后更易出現惡心嘔吐病癥。高危因素胎盤質量增加〔如晚期葡萄胎、多胎妊娠〕婦女有妊娠劇吐的風險。其他的高危因素包括家族史〔遺傳學〕或者既往妊娠有妊娠劇吐病史。一項研究發現，大約2/3的婦女描述前次妊娠嚴重嘔吐，會在下次妊娠出現類似病癥；一半婦女描述前次妊娠病癥輕微，在下一次妊娠時病癥加重〔7〕。妊娠劇吐婦女的女兒或姐妹更易有一樣問題，與懷女性胎兒的婦女一樣〔27〕。另外的高危因素包括有暈動癥或偏頭痛病史〔26〕。妊娠惡心嘔吐對母體的影響直到60年前，妊娠惡心嘔吐是導致孕產婦死亡的重要原因。20世紀30年代，美國報道85名嚴重嘔吐的婦女中7名死亡〔28〕。雖然現在很少見死于妊娠惡心嘔吐的報道，但最近幾年已有腦病、脾撕裂、食管破裂、氣胸與急性腎小管壞死等嚴重并發癥的報道〔29-36〕。過去的20年已報道33例韋尼克氏腦病〔由維生素B1缺乏導致〕與妊娠劇吐相關。它常常伴隨孕產婦死亡或永久性的神經系統障礙〔29-31〕。除了增加住院幾率〔37,38〕，有些婦女經受著由妊娠惡心嘔吐引起的嚴重心理社會學疾患，最終終止妊娠。一些可以產生妊娠惡心嘔吐病癥的亞急性疾病已被描述，他們產生的惡心嘔吐病癥是可逆的，這些疾病包括抑郁癥、軀體化與臆想癥〔16〕。在撥打妊娠惡心嘔吐援助熱線的婦女中，85%的人表示缺乏配偶的支持〔3〕。

妊娠惡心嘔吐對胎兒的影響孕婦嘔吐對胚胎與胎兒的影響取決于疾病的嚴重程度。輕或中度嘔吐對妊娠結局幾乎沒有明顯影響。最常可檢測到得結局是低出生體重兒。7項研究說明妊娠惡心嘔吐不增加低出生體重兒的發生率〔9,10,39-43〕。但是，有三項研究發現無妊娠惡心嘔吐婦女的低出生體重兒發生率更高〔41-43〕。無論如何，已報道妊娠劇吐婦女的低出生體重兒發生率較高〔44-49〕。

許多的研究證明，與對照組相比，妊娠惡心嘔吐與妊娠劇吐婦女的流產率較低。這個結果被認為是與安康妊娠中強健胎盤的形成有關，而不是嘔吐的保護作用。妊娠劇吐未必與后代畸形風險的顯著增加有關〔50〕。很少看到過關于懷孕期并發妊娠劇吐后兒童與婦女長期安康狀況的報道。雖然有報道一些胎兒死亡的，但很罕見且通常局限于個別妊娠劇吐的病例。因此，妊娠惡心嘔吐甚至妊娠劇吐最常預示良好妊娠結局，這對孕婦也是一種很好的撫慰。臨床的思考與建議許多研究混淆了妊娠劇吐與其他不同程度妊娠惡心嘔吐的患者。因為妊娠劇吐可能是妊娠惡心嘔吐連續性開展的一局部，而且證據說明早期妊娠惡心嘔吐的治療失敗會提高因妊娠劇吐住院的可能性〔37,38〕，以下的討論致力于妊娠所有階段惡心嘔吐的治療。非藥物治療妊娠惡心嘔吐是否有效？妊娠惡心嘔吐的治療從預防開場。兩項研究發現在受孕時服用復合維生素片的婦女不太可能需要醫學治療嘔吐〔51,52〕。因此，建議前次懷孕有惡心嘔吐或妊娠劇吐病史的婦女在下次受孕時服用復合維生素是合理的。婦女對自身病癥嚴重性的認識與對治療的意愿會影響臨床決策。通常建議用休息與防止會引起病癥的感官刺激以緩解妊娠惡心嘔吐的初期表現。常推薦少量多餐。婦產科醫生常常建議防止辛辣與高脂食物，禁用含鐵藥片，在早晨起床前食用清淡的或干的食品、高蛋白點心與餅干〔53〕。然而，很少有關于飲食改變能有效預防或治療妊娠惡心嘔吐的公開證據。一項小規模研究說明蛋白質飲食比碳水化合物與高脂飲食更易于減輕妊娠惡心嘔吐〔54〕。一項在27名妊娠劇吐婦女中進展250mg姜粉膠囊與撫慰劑的比擬性研究，發現姜減少嘔吐發作〔55〕。另一項70名患有不同程度妊娠惡心嘔吐的婦女使用類似姜養生法的研究發現惡心嘔吐明顯改善〔56〕。按壓或電刺激手腕內P6〔或Neguian〕點已用于妊娠惡心嘔吐研究，得到相互矛盾的結果。絕大多數文獻說明其益處，但許多研究存在明顯的方法學缺陷，而且2項最大的、最好的設計研究說明虛假的刺激沒有任何益處〔57〕。有趣的是，這2項研究結果與大量撫慰劑效應是一致。一項針對不同程度妊娠惡心嘔吐病癥進展針灸與商業經皮電刺激儀的隨機對照實驗發現，針灸可改善早孕期的惡心嘔吐病癥〔58〕。藥物治療妊娠惡心嘔吐是否有效？有效的藥物治療是可用的，但近年來適宜時機止吐藥治療的一致性已改變。兩項隨機對照研究評價吡哆醇〔即維生素B6〕治療不同嚴重程度的妊娠惡心嘔吐。一每8小時25mg的與撫慰劑比擬發現，可明顯減少嚴重嘔吐，但對輕微嘔吐影響極小〔59〕。一項大樣本研究〔n=342〕比擬吡哆醇〔每8小時10mg〕與撫慰劑，結果發現，吡哆醇可同時減少惡心與嘔吐〔60〕。從1958到1983，當10mg維生素B6與10mg抗敏安復合物在美國可以使用時，估計孕婦中25-30%使用這一制劑。分析在此期間的住院說明，唾手可得的維生素B6與抗敏安用于治療妊娠惡心嘔吐，與因妊娠劇吐住院的減少少有關〔38〕。自1983年這一復合物從美國市場撤出后，治療妊娠惡心嘔吐的止吐藥使用相對減少，于是，妊娠惡心嘔吐的住院率增加了〔38〕。圖1描繪平衡平安性與有效性層次構造的治療性干預措施。盡管事實上在美國市場不再能獲得抗敏安與維生素B6的復合物，但它處在一線治療方法中。許多社區的個人配藥藥房一經要求會制作10mg抗敏安與10mg吡哆醇的復合物。唯一用撫慰劑的隨機對照試驗發現妊娠惡心嘔吐減少了70%〔61-63〕。幾個超過170000人參與的病例對照與隊列研究發現該復合物對胎兒安康無影響〔64〕。

文獻中還提到許多其他傳統的止吐藥用于治療妊娠惡心嘔吐〔表1〕。這些藥物中的幾個類別已有顯示其平安性與有效性的數據。抗組胺H1受體拮抗劑〔如抗敏安〕的平安性已通過超過200000例早孕時服用的回憶分析得到支持〔65〕。一項研究認為吩噻嗪類是致畸的可能原因〔66〕，但總體的研究證明它是平安〔67〕。三項研究證明三甲氧苯酰胺的平安性〔68-70〕。一些藥物包括抗膽堿能藥與胃復安相當平安，但沒有確鑿的證據證明其有效性。另外，5羥色胺3拮抗劑治療妊娠惡心嘔吐平安性與有效性的證據有限；但由于在降低化療誘導嘔吐方面的有效作用，其使用有增加的趨勢。雖然證據缺乏，氟哌利多劑量大于25mg時與Q-T間期延長有關，以致有些病例出現潛在致死性的室性心律失常。這種藥物必須慎重使用。。這個方法假定已將其他引起惡心嘔吐的原因排除。在任何步驟，如果發現脫水或持續體重減輕，應考慮腸外營養。替代療法可添加在隨后的任何時期，這取決于病人的承受與臨床醫生的熟悉情況；有腕帶P6針壓法或針刺法或者每天4次250mg的姜膠囊。在美國，抗敏安是作為一些非處方安眠藥的活性成分。含量25mg片劑的一半可以提供的抗敏安。靜脈補充維他命乙，每天100mg連用2-3天〔之后靜脈補充多種維生素〕，推薦用于每一個需要靜脈補液與嘔吐超過3周的婦女。沒有不同液體治療妊娠惡心嘔吐的比擬性研究。在妊娠前10周，皮質類固醇增加唇腭裂的風險。平安性尚未確定，尤其在妊娠期前三個月；對惡心作用更小。

圖1：妊娠期惡心嘔吐的藥物治療。〔AdaptedfromLevichekZ,AtanackovicG,OpkesD,MaltepeC,EinarsonA,MageeL,etal.Nauseaandvomitingofpregnancy.Evidence-basedtreatmentalgorithm.CanFamPhysician2002;48:267-8,277.〕

表1：用于治療妊娠惡心嘔吐的藥物摘要

藥劑隨機對照研究療效評價平安性評價H1拮抗劑抗敏安苯海拉明氯茶堿西替利嗪氯苯甲嗪布克利嗪羥嗪苯海拉明抗膽堿能類

莨菪堿多巴胺受體拮抗劑苯甲酰胺三甲氧苯酰胺胃復安丁酰苯氟哌利多

氟哌啶醇吩噻嗪類異丙嗪

普魯氯嗪氯丙嗪羥哌氯丙嗪苯二氮卓類安定5-羥色胺3受體沖動劑恩丹思酮

類固醇

促腎上腺皮質激素皮質類固醇

有效減少妊娠惡心嘔吐

沒有妊娠惡心嘔吐的有效性試驗

有效減少妊娠惡心嘔吐沒有關于有效性的試驗

有效減少妊娠惡心嘔吐

一項試驗發現與異丙嗪效果一樣匯總的結果沒有顯示有益于減少妊娠惡心嘔吐不增加致畸風險

不增加致畸風險

沒有的畸形沒有的畸形

一項權力有限的研究證實沒有的畸形延長孕婦Q-T間期的風險

大量證據說明沒有致畸性〔在薈萃分析里將個案報道#忽略〕

沒有畸形記錄

唇腭裂風險輕微增加

該藥物至少通過一項隨機對照試驗評估。

Rumeau-RouquetteC,GoujardJ,Huelteratogeniceffectofphenothiazinesinhuman1977;15:57-64.

DatafromJewellD,Youngfornauseaandvomitinginearlypregnancy(CochraneReview).In:TheCochraneLibrary,Issue4,2003.Chichester,UK:JohnWiley&Sons,Ltd.;andMageeLA,MazzottaP,Koren-basedviewofsafetyandeffectivenessofpharmacologictherapyfornauseaandvomitingofpregnancy(NVP).AmJObstetGynecol2002;186:S256-61.

過去十年的數個病例系列顯示了激素治療妊娠劇吐的好處。一項在住院患者中隨機比擬口服甲龍〔16mg，3/日，連服3天，之后2周遞減〕與異丙嗪的研究顯示一樣的改善率；然而，那些服用激素者出院2周內再入院的發生明顯較少〔71〕。相反的，在隨后的一項妊娠劇吐住院婦女使用靜脈注射甲基強的松龍后逐漸減量口服強的松的隨機對照研究發現，，糖皮質激素的使用沒有減少再次入院治療需要〔72〕。最近已有三項研究證實了唇腭裂與孕早期使用甲龍有關〔73-75〕。致畸作用很弱，大概每1000例治療孕婦占不到1-2例〔76〕。盡管如此，由于這種可能的關系，妊娠劇吐應慎用皮質類固醇，并且防止在妊娠10周內使用。對于那些由于體重減輕需要腸內或腸外營養的患者，皮質類固醇可被視為是最后的方法。最常描述的方案是甲基強的松龍，48mg/天，連續3三天，口服或靜脈給藥。患者3天內不見效果，那么不大可能會有效果，治療就應停頓。對那些有效果的，可超過兩周時間逐漸減量。對于再發性嘔吐，應停頓減量，并且患者維持有效劑量直至6周。為限制孕婦嚴重的副反響，皮質類固醇治療妊娠劇吐的持續時間不得超過這個時限〔77〕。實驗室或影像學評估對診斷妊娠劇吐是否有用？大多數的妊娠惡心嘔吐不需要實驗室評估，但對于那些嚴重的、持續時間長或進展性加重的妊娠惡心嘔吐，實驗室評估有助于妊娠劇吐的鑒別診斷，且可評估疾病的嚴重性。妊娠劇吐常見的實驗室異常值包括肝酶(一般<300U/L)、血清膽紅素(<4mg/dL)，與血清淀粉酶或脂肪酶濃度(可高于正常水平的5倍)。原發性肝炎是妊娠惡心嘔吐導致肝酶水平升高的一個原因，常常升高達數千；膽紅素濃度同時常大幅度升高。急性胰腺炎可引起嘔吐與淀粉酶濃度升高，但血清淀粉酶濃度常5-10倍大于因妊娠惡心嘔吐上升的濃度。低氯性代謝性堿中毒可見于任何原因引起的嚴重嘔吐。血清hCG濃度對決定嘔吐是否因妊娠劇吐導致的是沒有幫助的。尿液檢驗可顯示尿比重或酮體或兩者同時升高。對標準治療無反響的持續妊娠劇吐患者可能存在潰瘍；用抗菌素與H2受體拮抗劑治療是平安的〔78，79〕，且已有案例報道是有益的〔80〕。近70%的妊娠劇吐患者將出現促甲狀腺激素水平抑制或游離甲狀腺激素濃度升高〔81〕。妊娠前沒有甲亢病史且沒有甲狀腺腫的患者，妊娠劇吐導致的甲亢可期待妊娠20周內自愈，不需特定的抗甲狀腺治療。甲亢本身很少可能出現嚴重嘔吐〔82〕，但對于無甲狀腺腫的患者，無需常規行甲狀腺功能檢查以明確鑒別診斷。為了在妊娠惡心嘔吐中確診甲亢，應該測量游離甲狀腺激素與游離T3的濃度。超聲評估嚴重的妊娠惡心嘔吐病例可能是有效的。它可以確