外科手術VTE的預防與治療進展上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院血管外科

黃曉鐘

我國的前國防部長、開國大將—

羅瑞卿，1978年，在德國行“人工髖關節置換手術”，術后死于術后肺栓塞血栓猛于虎！2009年11月比利時亞歷山大親王，死于肺栓塞2009年8月韓國前總統金大中，死于肺栓塞。2010年2月，我國優秀的八一女藍隊員王凡

25歲，死于肺栓塞。靜脈血栓栓塞癥的概念靜脈血栓栓塞癥（VTE）：是指血液在靜脈內不正常的凝固，使管腔部分或完全阻塞。VTE包括：深靜脈血栓形成（DVT）肺栓塞（PE）DVT和PE也可理解為：一種疾病的兩個階段肺栓塞深靜脈血栓形成DVT發病與后果肺動脈栓塞深靜脈血栓后遺癥VTE發病率高世界上最常見心血管疾病第三位，僅次于缺血性心臟病和腦卒中1美國：每年導致約~300,000例死亡2歐盟：每年超過100萬癥狀性VTE3中國：

高危人群DVT發病率高HawkinsD,Pharmacotherapy2004;24:179S.WakefieldTetal.ArtThrombVascBiol.2008:28:387-391.CohenAT,etal.ThrombHaemost.2007;98:756?764.孫葵葵,等.中華醫學雜志2004;84:637-641.李小鷹,等.中華醫學雜志2009;89(2):137-138.余楠生,等.中國骨科2005;1:44-48.中國血管外科雜志(電子版).2013;5(1):62-64僅供內部培訓使用296,370

患者死亡/年死亡人數多流行病學顯示：VTE高死亡率因VTE相關疾病死亡

美國1歐洲*2370,012患者死亡/年RussellD.Hull.ThrombHaemost2008;99:502–510.AlexanderT.Cohen,etal.ThrombHaemost2007;98:756–764.*歐洲統計包括法國，德國，意大利，西班牙，瑞典，英國6個國家【我國VTE流行病學情況】我國的流行病學資料有限，缺乏大規模流行病學數據國家“肺栓塞早期診斷與防治的研究”專題，對腦卒中、心力衰竭、腫瘤、骨傷病共430例患者下肢DVT的發病率進行了臨床流行病學調查，其發病率分別為6.67%、5%、2.83%和1.92%阜外醫院連續900例尸檢資料證實，肺段以上肺栓塞占心血管疾病的11%國內一項以內科住院患者為調查對象的研究顯示，患者90d內VTE發病率為9.7％首都醫科大學附屬朝陽醫院1996年以前每年診斷PE3~5例，2002年以后每年診斷PE均>200例中華醫學雜志2002年12月25日第82卷第24期DVT的癥狀和體征——

“隱匿性”只有大約28%的DVT表現出癥狀或體征1近50%的有癥狀DVT患者伴有無癥狀的PE1DVT患者癥狀無特異性，患側小腿或大腿往往會出現以下一至多項異常感覺：腫脹感觸覺異常疼痛2DVT的臨床表現包括：單側水腫皮膚發紅皮膚溫熱壓痛栓塞的靜脈繩索樣硬化“Homan’s征”(足背屈時小腿疼痛)2單側水腫——典型癥狀1.KruitWH,etal.JInterMed1991;230:333–339.2.FieldJM,etal.EmergMedClinNAm;26(2008)649-683DVT:經常得不到及時診斷

絕大多數病人的深靜脈血栓沒有臨床表現，多數病例得不到及時診斷.如果僅根據臨床癥狀體征進行診斷：

所有致死性PE病例在死亡前得到診斷的不足50％

1約80%DVT病例無臨床表現2,31.GoldhaberSZ,etal.AmericanJournalofMedicine1982;73:822-826.2.LethenH,etal.AmericanJournalofCardiology1997;80:1066-1069.3.SandlerDA,etal.J.RoyalSoc.Med.1989;82:203-205.DVT致死性PE懷疑DVT的病例用客觀檢查得到證實的比例<30%“血栓一旦形成，

往往造成嚴重后果。”

關注

預防

勝于

治療∴VTE特性：發病“隱匿性”，后果“高死亡率”掌握與VTE有關的危險因素，是決定預防措施的前提中國血管外科雜志(電子版).2013;5(1):62-64.獲得性危險因素外科手術和嚴重創傷：脊髓損傷；髖、膝關節骨折或關節置換術；泌尿外科、神經外科、骨科和婦產科手術等內科疾病和惡性腫瘤：急性心肌梗死；腦卒中；充血性心力衰竭；急性呼吸窘迫綜合征；腎病綜合征；系統性紅斑狼瘡；抗磷脂綜合征；惡性腫瘤等其他：妊娠、分娩等遺傳性危險因素特發性危險因素VTE發病還包括先天性抗凝血酶Ⅲ缺乏癥、凝血因子VLeiden變異、活化蛋白C抵抗、蛋白C和蛋白s缺乏、纖維蛋白原異常、凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ異常或高同型半胱氨酸血癥等有關。部分病因仍然未明。臨床上若沒有發現明確的遺傳或獲得性危險因素,有學者稱之為特發性VTE。Rogers評分美國外科醫師學會，2002－2004年間一項前瞻性研究181,907名患者，1,162例發生VTE（0.63%）發生VTE的患者30天死亡率11.9%(未發生者2.54%)RogersetalVenousThromboembolicEventsafterGeneralandVascularSurgeryJAmCollSurg2007ThisarticleispartofagroupofarticlesfromthePatientSafetyinSurgeryStudy,ademonstrationprojectbetweentheDepartmentofVeteransAffairsNationalSurgicalQualityImprovementProgramandtheAmericanCollegeofSurgeons臨床可能性1.WellsPS,AndersonDR,RodgerM,etal.ThrombHaemost.2000;83(3):416-420.2.WellsPS,GinsbergJS,AndersonDR,etal.AnnInternMed.1998;129(12):997-1005.3.WellsPS,AndersonDR,BormanisJ,etal.Lancet.1997;350(9094):1795-1798.

Wells評分評估DVT、PE的發生風險臨床可能性Caprini評分2005年，Pr.JosephACaprini

發表了一個細致的風險評估模型并在2009年進行了更新:識別出個體患者的風險因素目標=個體化預防TheUniversityofMichiganHealthSystem驗證并采用了這套風險評估模型，對患者進行個體化VTE預防個體化評估－VTE危險分層【骨科/外科手術和創傷是VTE的強危險因素】Circulation.2003;107I-9–I-16.VTE的危險因素強風險因素(OR>10)骨折（髖關節或腳）；髖關節或膝關節置換術；大的普外科手術；嚴重創傷；脊髓損傷中風險因素(OR2-9)膝關節鏡手術；化療；充血性心臟或呼吸衰竭；激素替代療法；惡性腫瘤；口服避孕藥治療；麻痹性卒中；懷孕/產后；有靜脈血栓栓塞病史；易栓癥弱風險因素(OR2-9)臥床休息>3天；因坐位不能移動(如長時間坐車或航空旅行)；年齡增大；腹腔鏡手術(如膽囊切除術)；肥胖；懷孕/產前；靜脈曲張【骨科大手術后靜脈血栓栓塞癥的發生率】2009中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南手術方法DVT總發生率(%)下肢近端DVT發生率(%)PTE總發生率(%)致命性PTE發生率(%)THR42-5718-360.9-28.00.1-2.0TKR41-855-221.5-10.00.1-1.7HFS46-6023-303.0-11.00.3-7.5骨科大手術特指人工全髖關節置換術(totalhipreplacement，THR)、人工全膝關節置換術(totalkneereplacement，TKR)和髖部周圍骨折手術(hipfracturessurgery，HFS)深靜脈血栓形成(deepveinthrombosis，DVT)和肺動脈血栓栓塞癥(pulmonarythromboembolism，PTE)，是兩種靜脈血栓栓塞癥類型。【骨科手術靜脈血栓栓塞癥的危險分級】2009中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南危險度判斷標準低度危險手術時間<45min，年齡<40歲，無危險因素中度危險手術時間<45min。年齡40-60歲，無危險因素手術時間<45min，有危險因素手術時間>45rain，年齡<40歲，無危險因素高度危險手術時間<45min，年齡>60歲，有危險因素手術時間>45min，年齡40-60歲，有危險因素極高度危險手術時間>45min，年齡>40歲，有多項危險因素骨科大手術，重度創傷，脊髓損傷注：危險因素指既往靜脈血栓栓塞癥病史、腫瘤、肥胖等復旦大學附屬中山醫院圍手術期處理多學科團隊.中國實用外科雜志.2013;33(11):946-948.【外科住院病人VTE風險評估】外科住院病人VTE風險評估模型（caprini模型）1分年齡41~60歲；小手術；BMI>25；下肢腫脹、靜脈曲張；懷孕或產后；既往有不明原因的流產或反復自發性流產；口服避孕藥物或激素替代；1個月內有過膿毒血癥；1個月內患過嚴重肺部疾病(包括肺炎)；肺功能異常；急性心肌梗死；1個月內患過充血性心力衰竭；既往有炎性腸病史；需臥床休息的內科疾病病人2分年齡＞60~75歲；關節鏡手術；開放大手術(手術時間>45min)；腹腔鏡手術(＞45min)；惡性腫瘤；臥床(＞72h)，中心靜脈通路3分年齡＞75歲；既往有VTE史；VTE家族史；V因子leiden突變；凝血酶原20210A突變；狼瘡樣抗凝物質；抗心磷脂抗體；高半胱氨酸血癥；肝素引起的血小板減少；其他先天或獲得性血小板減少5分1個月內有腦卒中史；擇期的關節成形術；髖部、盆腔或下肢骨折；1個月內有急性脊髓損傷注：最后根據病人可能合并多項危險因素總分評估病人VTE風險（如＞75歲的惡性腫瘤病人，其caprini評分為5分）

外科圍手術期VTE的預防：

根據危險因素等級決定預防策略

預防：ACCP9外科患者預防策略VTE發生風險一般出血風險人群高危出血風險或出血會導致嚴重后果的人群非常低危無需預防低危機械預防措施，推薦間歇充氣壓縮泵中危低分子肝素，低劑量普通肝素或機械性血栓預防措施（推薦間歇充氣壓縮泵）機械性血栓預防措施，推薦間歇充氣壓縮泵高危低分子肝素或低劑量普通肝素，聯用機械性血栓預防措施，彈力襪或間歇充氣壓縮泵機械性血栓預防措施，推薦間歇充氣壓縮泵，直至出血停止且可以加用抗凝藥物為止高危腫瘤手術低分子肝素或低劑量普通肝素，聯用機械性血栓預防措施彈力襪或間歇充氣壓縮泵，且延長低分子肝素出院后的使用時間高危，低劑量普通肝素和低分子肝素禁忌或無效磺達肝癸鈉，小劑量阿司匹林（160mg）;或機械性血栓預防措施，推薦間歇充氣壓縮泵；或兩者同時使用普外科，婦產科大手術預防時程*：推薦應用血栓預防措施直至出院；如存在血栓高危因素，包括是腫瘤和/或有VTE病史推薦可在出院后繼續用藥，推薦出院后繼續使用低分子肝素直至術后28天

MichaelK.Gould,etal.Chest2012;141;e227S-e277S.WilliamH,etal.Chest2008;133;381S-453S.2016年ACCP10指南的發表，

為VTE規范治療提供了更好的臨床指導CHEST.2016;149(2):315-352.【ACCP10指南關于抗凝的推薦(1)】抗凝治療時間對于由手術所引起的腿部近端DVT或PE患者，推薦抗凝治療3個月，優于：治療時間較短(1B級)、更長的確定期限(例如6、12或24個月)(1B級)、延長治療(未設定停藥日期)(1B級)對于一過性非手術風險素所引起的腿部近端DVT或PE患者，推薦抗凝治療3個月，優于：治療時間較短(1B級)、更長的確定期限(如6、12或24個月)(1B級)出血風險為低度或中度時，抗凝治療3個月優于延長治療(2B級)；出血風險較高者，抗凝治療3個月優于延長治療(1B級)對于因手術或一過性非手術風險素所引起的腿部孤立遠端DVT或PE患者，推薦抗凝治療3個月，優于：治療時間短于3個月(2C級)、更長的確定期限(如6、12或24個月)(1B級)、延長治療(未設定停藥日期)(1B級)CHEST.2016;149(2):315-352.【ACCP10指南關于抗凝的推薦(2)】抗凝治療時間對于無誘因所引起的腿部DVT(孤立性遠端或近端DVT)或PE患者，推薦抗凝治療至少3個月，優于治療時間短于3個月(1B級)；建議抗凝治療3個月，優于更長的確定期限(例如6、12或24個月)(1B級)對于無誘因的首次靜脈血栓栓塞近端DVT或PE患者，如果伴有低度或中度出血風險，建議延長抗凝治療(未設定停藥日期)，優于抗凝治療3個月(2B級)；如果伴有高度出血風險，推薦抗凝治療3個月優于延長抗凝(1B級)對于無誘因的第二次VTE患者，如果伴有低度出血風險，建議延長抗凝治療(未設定停藥日期)，優于抗凝治療3個月(1B級)；如果伴有中度出血風險，建議延長抗凝治療(未設定停藥日期)，優于抗凝治療3個月(2B級)；如果伴有高度出血風險，推薦抗凝治療3個月優于延長抗凝(未設定停藥日期)(2B級)對于腿部DVT或PE并有活動期癌癥(“癌癥相關血栓”)患者，無出血高風險者，建議延長抗凝治療(未設定停藥日期)，優于抗凝治療3個月(1B級)；有出血高風險者，建議延長抗凝治療(未設定停藥日期)，優于抗凝治療3個月(2B級)CHEST.2016;149(2):315-352.長期(前3個月)和延長(未設定停藥日期)的抗凝選擇對于近端深靜脈血栓形成(DVT)或肺栓塞(PE)患者，推薦長期(3個月)抗凝治療(1B級)腿部DVT或PE且無癌癥的患者，長期(3個月)抗凝治療，推薦達比加群、利伐沙班、阿哌沙班或依度沙班，優于維生素K拮抗劑(VKA)(均為2B級)腿部DVT或PE且無癌癥的患者，未接受達比加群、利伐沙班、阿哌沙班或依度沙班治療者，建議維生素K拮抗劑，優于低分子肝素(LMWH)(2C級)腿部DVT或PE且合并癌癥(“癌癥相關血栓”)的患者，長期(3個月)抗凝治療推薦低分子肝素，優于VKA(2C級)、達比加群(2C級)、利伐沙班(2C級)、阿哌沙班(2C級)或依度沙班(2C級)對于接受延長治療的腿部DVT或PE患者，沒有必要在3個月后換用抗凝藥物(2C級)CHEST.2016;149(2):315-352.【ACCP10指南關于抗凝的推薦(3)】孤立性遠端深靜脈血栓是否需要抗凝以及如何抗凝對于腿部急性孤立性遠端DVT患者，無嚴重癥狀或血栓擴展危險因素，建議深靜脈連續影像學檢查2周，優于抗凝治療(2C級)有嚴重癥狀或血栓擴展危險因素者，建議抗凝治療，優于深靜脈連續影像學檢查(2C級)對于急性孤立性遠端腿部DVT接受抗凝治療的患者，建議使用與急性近端DVT相同的抗凝治療(1B級)對于腿部急性孤立性遠端DVT接受連續影像學檢查的患者，如果血栓沒有擴展，不建議抗凝(1B級)如果血栓擴展但仍局限于遠端靜脈，建議抗凝(2C級)如果血栓延伸到近端靜脈，建議抗凝(1B級)CHEST.2016;149(2):315-352.【ACCP10指南關于抗凝的推薦(4)】亞段肺栓塞是否抗凝亞段PE(未累及更近端肺動脈)、無腿部近端DVT患者，如VTE復發風險低，建議臨床監測，優于抗凝治療(2C級)如VTE復發風險高者，建議抗凝，優于臨床監測(2C級)急性肺栓塞的院外治療低風險PE患者，如家庭情況允許，建議在家治療或早期出院，優于標準出院(如治療5天后出院)(2B級)CHEST.2016;149(2):315-352.【ACCP10指南關于抗凝的推薦(5)】抗凝治療期間復發性靜脈血栓栓塞的治療對于接受維生素K拮抗劑(達到治療范圍)或達比加群、利伐沙班阿哌依度拮抗劑(患者依從性好)治療期間VTE復發的患者，建議至少暫時換用低分子肝素治療(2C級)長期低分子肝素治療期間VTE復發者(假定患者依從性好)，建議增加低分子肝素的劑量約1/4到1/3(2C級)CHEST.2016;149(2):315-352.【ACCP10指南關于抗凝的推薦(6)】

VTE的預防方法物理方法梯度壓力彈力襪（GCS）間歇充氣加壓裝置（IPC）足底靜脈泵（VFP）藥物預防低劑量普通肝素低分子肝素（LMWH）磺達肝癸鈉維生素K拮抗劑等聯合預防單一藥物+VFP或IPC或GCS或IPC+GCSGCS+IPC2930外科圍手術期VTE的特點：手術相關性，當日血栓形成Nicolaides血栓病理——45%的血栓發生在手術當日。6DVT發生%術日 1+2 3+4 5+6 7+8 9天數外科圍手術期VTE的特點：DVT的風險時段性，手術相關機械預防有效DVT風險程度時間（小時）手術PACU住院出院家

0-2 2-29 29-72 72+外科圍手術期VTE的特點：發生延遲性LemeLE,SguizzattoGT.RevBrasOrtop.2012;47(6)685-693手術后周數相對危險度(95％CI)無手術時間相對危險度=1肺栓塞靜脈血栓隨著時間推移肺栓塞和深靜脈血栓形成的相對風險外科圍手術期物理方法對VTE的防治物理方法“45%的血栓發生在手術當日，機械預防方法可以立刻起效，但肝素的推薦使用時間為術后24小時以后。”“使用機械方法的近端DVT發生率與使用法華林和低分子肝素一樣低。”“因為物理預防幾無出血副作用，所以比華法林和低分子肝素要安全。而華法林和低分子肝素在全髖手術后出血并發癥的發生率為1.5到4%。”34間斷充氣加壓(IPC)：SCDexpress感應壓力系統35根據Nicolaides研究，采用多腔充氣腿套（可使血流速度增加240%）時最佳的壓力梯度是：踝部45mmHg；小腿40mmHg；大腿30mmHg。【SCD*連續加壓泵】SCD*泵能產生波浪般的“擠奶動作”，使血液流速達到最快，將血管內的血液幾乎完全排空。均勻加壓使用SCD*連續加壓泵【充氣加壓的適應證】存在發生DVT可能的無禁忌證的病人。用于療效已得到確認的DVT中度或高危的各種臨床情況。用于對抗凝治療有禁忌的病人（如神經外科，頭部創傷的病人等）。對于高危病人，可考慮與小劑量肝素聯合應用。40【充氣加壓的禁忌證】腿套的尺寸不合適。腿部有開放傷口或手術切口，加壓后容易引起傷口破裂的。腿部骨折。下肢末端動脈灌注嚴重不足。已發生深靜脈血栓。【開始充氣加壓治療的時機】外科手術病人：最好能在手術前或手術時開始，將DVT發生的可能性降到最小。創傷病人：確定有DVT發生的可能且沒有禁忌證時應盡快開始使用。內科病人及其他：確定有DVT發生的可能時即可開始使用。41【充氣加壓腿套的使用方法】在使用充氣加壓腿套前要先進行臨床檢查，除外已發生的DVT。選擇病人時需要進行無創靜脈檢查。如醫生無其他特殊腿套選擇，推薦使用Kendall連續加壓大腿長腿套。根據病人的體形大小和體質來選擇最佳尺寸的腿套。充氣加壓腿套與腿長型梯度彈力襪聯合應用可增強療效，病人也會感到舒服。Kendall連續加壓泵上有通風裝置，可改善病人舒適度。充氣加壓腿套必須持續使用，只能在需要清潔時才可取下，但不能超過30分鐘。病人能下地行走后可取下充氣加壓腿套，繼續單獨使用T.E.D.彈力襪至出院。外科圍手術期LMWHs對VTE的防治理想的VTE抗凝藥物須達到的治療目標：

兼顧療效和安全性預防患者因PE導致的死亡預防VTE復發預防和/或減少并發癥使出血和其他不良反應的風險降到最低KearonC,etal.Chest.2012;141(2suppl):e419s-494s.抗凝藥物發展史就是一部VTE治療史ACCP：LMWHs是VTE抗凝治療的首選急性VTE患者，建議在應用低分子肝素或普通肝素治療的第1或第2天就開始應用維生素K拮抗劑治療。急性PE患者，推薦初始治療應用皮下注射低分子肝素、磺達肝癸鈉，或者靜脈或皮下注射普通肝素，前者優于后者。對于有合并癥如合并腫瘤的肺栓塞患者，建議應用低分子肝素，優于維生素K拮抗劑。王辰,翟振國.中華醫學雜志.2013;93(24):1857-1859.低分子量肝素(LWMHs)天然肝素酶切過程LMWH定義：普通肝素經酶切后，產生分子質量為4000-6500Da的產物作用：主要抑制Xa因子主要LWMH包括達肝素、依諾肝素、那屈肝素等LMWH能更有效預防外科大手術患者術后靜脈血栓事件

且出血風險更低DatafromNurmohamedMT,etal.Lancet.1992;340:152-156.LMWHUFHDVTPE大出血2520151050RR0.68RR0.43RR0.75患者結局的比例(%)目前臨床應用的主要LMWHsCirculation.1998;98:1575-1582.制劑制備方法平均分子量阿地肝素過氧化解聚6000達肝素(法安明)亞硝酸解聚6000依諾肝素芐基和堿性解聚4200那屈肝素亞硝酸解聚4500瑞肝素亞硝酸解聚4000亭扎肝素肝素酶消化4500達肝素的應用劑量推薦CurrEmergHospMedRep.2013;1:83-97.適應癥使用劑量VTE治療<56kg：10000IU/d，SC(皮下)57-68kg：12500IU/d，SC83-98kg：18000IU/d，SC>99kg：18000IU/d，SC髖關節或其他大手術術后VTE預防(第1個月)起始劑量：2,500IU，一次維持劑量：2,500-5,000IU/24h，SC危重病人或手術人群的VTE預防5000IU/24h，SC【外科圍手術期的處理】正在接受華法林治療的患者在外科手術前需暫時停藥，并應用肝素進行橋接橋接治療是指在停用華法林期間短期應用普通肝素或低分子肝素替代的抗凝治療方法若非急診手術，多數患者一般術前5d停用華法林，根據血栓栓塞的危險程度可采取以下幾種方法：中華醫學會心血管病學分會.中華內科雜志.2013;52(1):76-82.患者類型處理較低血栓栓塞風險患者可不采用橋接，停藥后術前INR可恢復到接近正常范圍(INR<1.5)中度血栓栓塞風險患者術前應用低劑量普通肝素5000U皮下注射或預防劑量的低分子肝素皮下注射，術后再開始低劑量普通肝素(或低分子肝素)與華法林重疊高度血栓栓塞風險患者當INR下降時(術前2d)，開始全劑量普通肝素或低分子肝素治療。術前持續靜脈內應用普通肝素，至術前6h停藥，或皮下注射普通肝素或低分子肝素，術前24h停用【外科圍手術期的處理】中華醫學會心血管病學分會.中華內科雜志.2013;52(1):76-82.患者類型處理進行牙科操作患者可用氨甲環酸，氨基乙酸漱口，不需要停用抗凝藥物或術前2-3d停華法林INR>1.5但需及早手術患者可予患者口服小劑量(1-2mg)維生素K，使INR盡快恢復正常術后根據手術出血的情況，在術后12-24h重新開始肝素抗凝治療，出血風險高的手術，可延遲到術后48-72h再重新開始抗凝治療，并重新開始華法林治療【普外科腹部手術的抗栓治療】復旦大學附屬中山醫院圍手術期處理多學科團隊.中國實用外科雜志.2013;33(11):946-948.腹部手術的抗栓治療極低危普通外科病人(caprini0分)推薦早期并堅持活動，不需特殊預防低危病人(caprini1~2分)推薦行機械性預防中度危險的普通外科病人(caprini3~4分)推薦低劑量普通肝素5000U，2次/d，或低分子肝素半支，1次/d。原則上建議術后第1天即開始應用，并用至出院或者術后14d。高危普通外病人(caprini≥5分)推薦低劑量普通肝素5000U，2次/d，或低分子肝素1支，1次/d。原則上建議術后第1天即開始應用(若主刀醫師同意可提前至手術當日)，并用至出院或者術后14d。術中或術后可能出血的高危病人推薦開始即使用機械預防方法，至少直至降低出血危險。不建議應用抗凝藥物。腎功能不全的病人(內生肌酐清除率<30mL/min)如需預防性抗凝治療，建議優先選擇傳統肝素。如果選用低分子肝素，建議劑量減半。對于體重<40kg的病人，劑量也應減少。【骨科大手術深靜脈血栓的藥物防治】

人工全髖關節置換術和人工全膝關節置換術藥物具體方案低分子肝素手術前12小時內不再使用低分子肝素術后12-24小時(硬膜外腔導管拔除后2-4小時)皮下給予常規劑量低分子肝素；或術后4-6小時給予常規劑量的一半，次日恢復至常規劑量磺達肝癸鈉2.5mg，皮下注射，術后6-24小時(硬膜外腔導管拔除后2-4小時)開始應用利伐沙班10mg，口服，術后6-10小時(硬膜外腔導管拔除后6-10小時)開始使用維生素K拮抗劑(華法林)術前或術后當晚開始應用維生素K拮抗劑(華法林)，監測用藥劑量，維持INR在2.0-2.5，勿超過3.0中華醫學會骨科學分會.中華骨科雜志.2009;29(6):602-604.【骨科大手術深靜脈血栓的藥物防治】

髖部周圍骨折手術中華醫學會骨科學分會.中華骨科雜志.2009;29(6):602-604.藥物具體方案傷后1