外科病人的營養支持治療

12021/6/27二十世紀醫學的重要成就營養支持抗生素輸血技術重癥監護與支持麻醉技術免疫調控體外循環

fromSabistonTextbookofSurgery22021/6/27營養支持治療的發展史1952年，RobertAubaniac：鎖骨下靜脈穿刺1959年，FrancisMoore

：熱量與氮的最佳比（150cal:1g）1967~1969年，StanleyDudrick,DouglasWilmore,HarryVars,JonathanRoads：動物實驗到臨床應用（靜脈內高營養？）

---但未包括十分重要的靜脈脂肪乳劑1972年，ArvidWretlind：包括靜脈脂肪乳劑的腸外營養1970-1974年，Scribner,Solasol提出了“人工胃腸”(Artificialgut)概念1957-1984年，HenryRandall等：腸內營養制劑的發展

1980年后，探討營養的效果及機制，如DouglasWilmore提出TPN時谷氨酰胺、重組生長激素的作用32021/6/27營養支持

營養支持治療42021/6/27導致病人住院期間營養狀況惡化的因素

飲食因素：醫院飲食不合口味、不適應開飯時間

環境因素：患者不適應醫院和病房的環境

精神因素：焦慮和恐懼

疾病因素：消耗和丟失增加

治療因素：禁食、飲食控制藥物影響食欲和胃腸功能

認識不足：對營養的專業知識不足或不夠重視

不合理應用營養支持52021/6/27營養不良（不足）的定義

營養素攝入量不能滿足代謝需要所導致的一組征候群。表現為人體組分改變、生化指標異常、器官功能減退，甚至影響患者的預后。Chest1997;111:769-778

62021/6/27臨床專科NRS2002適用率（%）營養不良(BMI)（%）營養風險（%）營養支持≥3天（%）普外99.712.429.239.6胸外98.615.142.029.9呼吸95.020.537.912.9消化95.827.246.832.7腎內95.130.043.05.8神經86.711.337.811.3總計/平均95.718.738.624.0國內住院患者營養風險的發生率中國臨床營養雜志2006,14:26372021/6/27營養不良因素對住院時間的影響營養不良危險因素數量平均住院時間（天）NutritionReview1996,54:111-12182021/6/27營養干預——縮短住院時間疾病/診斷縮短的住院天數天數降低比率（%）節約醫療費/人/年腹部創傷3113356美圓膀胱切除729__老年骨折730__結直腸手術829__腸瘺747__燒傷7246400美圓難治腹瀉2637__ICU新生兒7.514__普通兒科213__骨髓移植381436美圓NutritionReview1996,54:111-121

92021/6/27早期營養支持與住院天數的關系NutritionReview1996,54:111-121術后營養支持開始時間平均住院時間（天）2.1天P<0.05102021/6/27術前營養不良的判定指標、指標

1個月內體重下降>5%3個月內下降>10%6個月內下降>15%112021/6/27營養支持治療的適應證術前營養支持需要進行復雜手術并且存在一定消耗反復膽道感染再次手術存在營養不良術前腸道準備術后營養支持術前存在營養不良術后短期內不能正常經口進食術后發生吻合口漏、胃腸功能障礙術后嚴重感染122021/6/27營養支持治療目的

主要目的:改善病人的臨床預后

避免因饑餓所造成的損傷糾正因疾病或治療所造成的營養、代謝障礙維持機體組織儲存及體重

盡量減少蛋白質的分解、促進蛋白質的合成加速機體康復，縮短住院時間，提高生活質量132021/6/27

營養支持治療處方總能量需求20-35kcal/kg/d蛋白質需求1-1.5g/kg/d

（熱氮比）100-150:1糖脂比2:1-1:1營養支持途徑EN、PN或EN+PN監測并發癥、評估營養狀況調整營養處方142021/6/27人體總能量需求正常人體計算基礎能量消耗（BEE）的經典公式:Harris-Benedict公式男：BEE（kcal/d）=66.4730+13.7513W+5.0033H-6.7750A

女：BEE（kcal/d）=655.0955+9.5634W+1.8496H-4.6756A

（W：體重，Kg；H：身高，cm；A：年齡，歲）病人應用間接能量測定儀測定簡易計算：20-35kcal/kg/d152021/6/27總能量分配蛋白質能量：12%-15%非蛋白質能量：碳水化合物：50%-60%

脂肪：25%-30%162021/6/27應激對代謝的影響靜息能量消耗增加

(Restingenergyexpenditure，REE)

手術后：5-10%

多發傷：25%

菌血癥：7%

全身感染：30-50%

三度燒傷：50-70%

分解代謝增加肌肉蛋白分解葡萄糖異生肝臟尿素合成脂肪分解172021/6/27

危重病人營養支持指導意見（草案）2006年5月重癥病人急性應激期營養支持應掌握“允許性低熱卡”原則（20-25kcal/kg?day）在應激與代謝狀態穩定后，能量供給量需要適當的增加（30-35kcal/kg?day）

182021/6/27

營養支持處方總能量需求20-35kcal/kg/d蛋白質需求1-1.5g/kg/d

（熱氮比）100-150:1糖脂比2:1-1:1營養支持途徑EN、PN

或EN+PN監測并發癥、評估營養狀況調整營養處方192021/6/27三大營養素

氨基酸供蛋白質熱能

葡萄糖

nonproteincalories,NPC

非蛋白質能量

脂肪

202021/6/27

蛋白質

=營養素？

含氮16%

6.25g蛋白質含氮1g

212021/6/27氨基酸——蛋白質的基本組成單位合成蛋白質的原料

——供氮維持機體氮平衡正氮平衡——蛋白質合成增加、分解減少合成大于分

即：氮的攝入量大于排出量222021/6/27氨基酸制劑的發展--四個階段

-水解蛋白---40年代

-8種EAA+精組甘---50年代

-平衡型復方AA---60年代

-疾病特異型AA---70年代氨基酸制劑232021/6/27氨基酸注射液

名稱含氮量特點8.5%樂凡命

Novarnin

14g/L18種平衡氨基酸11.4%樂凡命Novarnin18g/L18種平衡氨基酸綠支安(aminic)15.2g/L18種BCAA35.9%,EAA/NEAA=1.7

支鏈AA（3AA）

3.6g/L亮氨酸，異亮氨酸，纈氨酸

安平10%復方氨基酸注射液(Aminoplasmal)

15.3g含有20種左旋結構氨基酸,滿足肝功能衰竭狀態下的特殊代謝需要

力太

3.87g丙氨酰-谷氨酰胺

242021/6/27大豆脂肪乳制劑大豆植物油

+乳化劑（卵磷脂、大豆磷脂）

+等滲劑（甘油）

+水

+氫氧化鈉（pH調節劑，6.5-9.0）中鏈脂肪乳（M）替代部分LCT—力能?結構脂肪乳替代全部LCT—力文?油酸脂肪乳（O）替代部分LCT—橄欖油脂肪乳魚油脂肪乳（F）替代部分LCT—尤文?MOF替代部分LCT—SMOF?脂肪乳制劑252021/6/27脂肪乳劑注射液

產品名稱

濃度

總能量kcal/L

pH值滲透壓mOsm/kg.H2O

英脫利匹特Intralipid（LCT）

20%20006.0-8.5350英脫利匹特Intralipid（LCT）30%30006.0-9.0310力能Lipovenis（MCT/LCT）

20%19506.5-8.7273力保肪寧Lipofundin（MCT/LCT）

20%19086.5-8.5380尤文Omegaven（ω－3魚油脂肪乳）

10％11207.5-8.7308-376262021/6/27常用的糖類制劑葡萄糖：最常用，經濟果糖：可替代部分葡萄糖（約占糖供能的10%）

過量中間產物乳酸、尿酸麥芽糖：1分子麥芽糖可產生2分子葡萄糖

一過性高血糖轉化糖：由等量葡萄糖與果糖混合而成

272021/6/27微營養素等電解質：鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷微量元素：鐵、碘、鋅、銅、硒、鉻、錳、磷

8種……14種維生素：水溶性9種脂溶性4種其他：水、胰島素282021/6/27特殊營養素的應用谷氨酰胺腸粘膜細胞、淋巴細胞、腎小管細胞等細胞的能量底物調節與促進蛋白質合成及機體免疫功能靜脈補充谷氨酰胺有助于降低急性胰腺炎、多發性創傷、急性腹膜炎和外科大手術后感染性并發癥的發生率292021/6/27特殊營養素的應用精氨酸參與、促進蛋白質及膠原合成促進細胞免疫功能促進生長激素、催乳素、胰島素、生長抑素等的分泌精氨酸作為NO合成的底物，在上調機體免疫功能與炎癥反應方面具有雙刃劍的作用。因此，嚴重感染患者不宜補充精氨酸

302021/6/27特殊營養素的應用——魚油(尤文?)尤文?促進抗炎因子釋放（IL-10,IL-4），通過競爭性抑制作用，減少花生四烯酸代謝的促炎因子的釋放（TNF,IL-1,IL-6,IL-8），有效阻斷過度炎癥反應312021/6/27特殊營養素的應用生長激素

促進機體蛋白質合成降低蛋白質分解改善氮平衡

322021/6/27

營養支持處方總能量需求20-35kcal/kg/d蛋白質需求1-1.5g/kg/d

（熱氮比）100-150:1糖脂比2:1-1:1營養支持途徑EN、PN或EN+PN監測并發癥、評估營養狀況調整營養處方332021/6/27營養支持途徑腸外營養

PN(parenteralnutrition)TPN(totalparenteralnutrition)TNA(totalnutrientsadministration)

[三升袋------全合一（Allinone）、卡文]

（注意電解質對脂肪乳的影響！）腸內營養

EN(enteralnutrition)TEN(totalenteralnutrition)342021/6/27腸外營養(PN)

定義：通過靜脈途徑提供維持代謝所需營養素適應證：

-病人已經存在營養不良

-存在營養風險

-不適合或不能耐受腸內營養

禁忌證：

-內環境紊亂

-休克攝入不足消耗增加丟失增加消化道瘺短腸綜合癥炎性腸病胰腺炎352021/6/27PN時如何計算所供熱氮量先算總熱量根據熱氮比（100-150kcal:1g氮）計算需氮量根據需氮量及商品氨基酸的濃度確定氨基酸的用量根據1g氮相當于6.25g蛋白質計算蛋白質總量根據1g蛋白質產4kcal熱量計算蛋白質熱量總熱量-蛋白質熱量=非蛋白質熱量根據糖脂比1:1分配非蛋白質熱量根據1g脂肪產9kcal熱量、1g糖產4kcal熱量分別計算出脂肪及糖的用量根據脂肪乳劑的濃度確定脂肪乳劑的用量根據糖的濃度確定糖的用量362021/6/27病例討論

—重癥急性胰腺炎372021/6/27病人的基本情況

男性，65

歲身高160cm，體重70kg

主訴：腹痛3周，加重12小時，伴嘔吐體檢：脫水狀，全腹壓痛、反跳痛、肌緊張

HR140次/分，呼吸30次/分，

BP90/60mmHg，尿量250ml/24h

診斷：重癥急性胰腺炎處理：急診行剖腹手術382021/6/27Q：術后24h內應該如何處理？

A.積極營養支持

B.透析治療

C.穩定內環境實驗室檢查結果392021/6/27Q：選擇哪種形式的營養支持（治療？）

A.經口

B.通過胃管喂養

C.通過空腸管喂養

D.腸外營養選擇依據？402021/6/27

設定配方的依據營養評價：

-病人肥胖

-低蛋白血癥

-處于（胰腺炎、手術）應激、分解代謝狀態實驗室指標（異常）

-血淀粉酶、血糖、肌苷水平升高構建營養支持方案時注意

-胃腸道不能利用：需TPN-按理想體重計算（理想體重=身高160－105=55kg）

-注意氮的供給量

-減少葡萄糖用量412021/6/27Q：如何計算所供熱氮量？（方法1）計算總能量：30kcal/kg·d

30×55=1650kcal/d蛋白質能量：15%/總能量

1650×15%=247/4=61.7g/d=61.7/6.25g氮=9.1g氮非蛋白能量:

1650－247=1403kcal/d

脂肪∶葡萄糖=1∶1

1403/2=700∶700kcal/d=700kcal/9∶700kcal/4

=78g脂肪/d∶175g葡萄糖/d422021/6/27Q：如何計算所供熱氮量？（方法2）計算總能量：30kcal/kg·d

30×55=1650kcal/d計算需氮量（熱氮比150：1）

1650/150=11g氮=11.4%樂凡命

500ml

+蛋白質熱量

11*6.25*4=275kcal非蛋白質熱量=1650-275=1375≈1400kcal

脂肪∶葡萄糖=1∶1

1403/2=700∶700kcal/d=700kcal/9∶700kcal/4

=78g脂肪/d∶175g葡萄糖/d432021/6/27Q：如何構成腸外營養配方？蛋白質（氨基酸）:61g/d=gN≈

11.4%樂凡命

500ml(白蛋白?)脂肪:71～77g/d≈20%脂肪乳

375ml

葡萄糖:165～175g/d≈10%GS1000ml+50%GS130～150ml胰島素∶葡萄糖=1U∶4～5g10%kcl30--40ml水樂維他

1--2支維他利匹特

10ml鈣、磷、鎂？微量元素？總入水量：約2300ml總熱量：1600kcal總氮量：9.8g熱∶氮≈163∶1442021/6/27病例2

患者，男，48歲，169cm,68kg，因直腸癌行腸道準備，現為術前3天禁食期，其營養支持如何？452021/6/27Q：如何計算所供熱氮量？計算總能量：22kcal/kg·d

方法1：22*68=1496kcal

方法2：BEE（kcal/d）=66.4730+13.7513W+5.0033H-6.7750A

結果為：1500kcal計算需氮量（熱氮比150：1）氮需要量為10g=62.5g蛋白質

11.4%樂凡命

500ml蛋白質熱量

62.5*4=250kcal非蛋白質熱量

1500-250=1250cal脂肪∶葡萄糖=1∶1

1250/2=625∶625kcal/d=625kcal/9∶625kcal/4

=70g脂肪/d∶156g葡萄糖/d462021/6/27Q：如何構成腸外營養配方？蛋白質（氨基酸）:62.5g/d=gN≈

11.4%樂凡命

500ml(白蛋白?)脂肪70g/d≈20%脂肪乳

375ml

葡萄糖:156～175g/d≈10%GS1000ml+50%GS130～150ml胰島素∶葡萄糖=1U∶4～5g10%kcl30--40ml水樂維他

1--2支維他利匹特

10ml鈣、磷、鎂？微量元素472021/6/27思考？？熱氮比150：1？糖脂比1：1？卡文！！482021/6/27不同疾病每日氮損失的高值（克/日）456131516182227小手術闌尾切除術膽囊切除術部分胃切除術迷走神經切除術和幽門成形術瘺管性腹膜炎膽汁性腹膜炎大手術，膿毒癥，腸瘺多發性創傷或膿毒癥Shenkin和Wretlind,1978492021/6/27應用：正常血糖、血脂？異常血糖、血脂？調整糖脂比例糖：脂=1∶1？502021/6/27腸外營養途徑及選擇依據CPNPPN輸入途徑中央靜脈外周靜脈葡萄糖含量15～25%5～10%滲透壓1300-1800mOsm/L<900mOsm/L用途全腸外營養補充不足部分可持續時間數周～年<2周同質量成份體積比較小比較大家庭PN可行可行性差中央和外周靜脈營養512021/6/27腸外營養的并發癥糖代謝紊亂高血糖高滲透壓低血糖氨基酸代謝紊亂高血氨和氮質血癥脂肪代謝紊亂必需脂肪酸缺乏、高脂血癥、脂肪超載綜合征電解質、微量元素和酸堿失衡代謝性骨病

代謝性并發癥建議：營養素完全全合一輸注定期監測522021/6/27代謝性并發癥——消化系統并發癥脂肪肝能量攝入過多膽汁淤積腸激素分泌抑制膽汁的腸肝循環受抑消化道并發癥腸道粘膜萎縮，細菌移位腸外營養并發癥建議：均衡配方盡早腸內532021/6/27腸內營養(EN)腸內營養應用指征

胃腸道功能存在（或部分存在）但不能經口正常攝食的重癥病人

只有腸內營養不可實施時才考慮腸外營養!腸內營養的禁忌癥

腸梗阻、腸道缺血時嚴重腹脹或腹腔間室綜合癥嚴重腹脹、腹瀉，經處理無改善的病人，建議暫時停用腸內營養542021/6/27腸內營養途徑誤吸危險有

無鼻空腸管或鼻十二指腸管鼻胃管經皮內鏡下空腸置管（PEJ）經皮內鏡下胃造口（PEG）時間長于6周552021/6/27腸內營養注意事項預防誤吸頭高位或半臥位嚴密檢查胃腔殘留量——經胃營養病人

6小時后抽吸一次腔殘留量潴留量≤200ml，可維持原速度潴留量≤100ml增加輸注速度20ml/hr

殘留量≥200ml，應暫時停止輸注或降低輸注速度

562021/6/27腸內營養制劑主要成分能量kcal/1000ml

蛋白質g/L

脂肪g/L

碳水化合物g/L特點

安素

10003535137整蛋型腸內營養制劑粉劑

瑞素

10003834138整蛋型腸內營養制劑

瑞能

130058.572104高脂肪、高能量、低碳水化合物，癌癥病人的腸內營養，含有ω-3脂肪酸、維生素A、C、E，能改善免疫功能

瑞高