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文檔簡介

針灸科醫療記錄管理制度第一章總則為規范針灸科的醫療記錄管理，提高醫療服務質量，保障患者合法權益，根據國家相關法律法規和醫院內部管理要求，制定本制度。本制度適用于針灸科所有醫務人員及相關工作人員，明確醫療記錄的書寫、管理、存檔、查閱和銷毀等環節的具體要求，確保醫療記錄的準確性、完整性和安全性。第二章目標本制度旨在通過對醫療記錄的規范管理，提升針灸科的醫療服務水平，確保患者的病歷信息真實可靠，滿足醫療質量管理和醫療糾紛處理的需要。同時，強化醫務人員的責任意識，促進醫療記錄的科學化和制度化，確保醫院管理的合規性和高效性。第三章適用范圍本制度適用于針灸科所有醫務人員，包括但不限于醫生、護士、技師及行政管理人員。所有涉及患者醫療記錄的人員均應遵循本制度的規定，確保醫療記錄的規范書寫和管理。第四章醫療記錄的書寫規范醫療記錄是患者接受針灸治療全過程的真實反映，書寫時應遵循以下原則：1.醫療記錄應使用醫院統一的格式，確保信息的清晰可讀。2.所有記錄應由醫務人員親自書寫，禁止代寫，記錄內容應真實、準確、及時。3.記錄應包括患者基本信息、主訴、診斷、治療方案、治療過程及醫囑等內容。4.記錄中應使用標準醫學術語，避免使用模糊或不規范的表達。5.每次治療后應及時記錄，不得拖延，確保記錄的時效性。6.記錄應由醫師或負責治療的醫務人員簽名，并注明日期和時間。第五章醫療記錄的管理對醫療記錄的管理要求如下：1.所有醫療記錄應集中存放于針灸科指定的檔案室，確保安全和隱私保護。2.醫療記錄應按照患者就診時間和病歷號碼進行分類歸檔，便于查閱和管理。3.定期對醫療記錄進行整理和審核，確保記錄的完整性和準確性。4.醫療記錄在保存期間不得隨意更改，若需更正，須注明更正原因，并由相關醫務人員簽字確認。5.醫療記錄的保存期限應符合國家相關規定，超過保存期限的記錄應按規定進行銷毀。第六章醫療記錄的查閱醫療記錄的查閱應遵循以下規定：1.醫務人員在工作中可隨時查閱相關患者的醫療記錄，但應遵循醫院的隱私保護政策。2.患者或其家屬需查閱醫療記錄時，應提出書面申請，經科主任批準后方可查閱。3.查閱記錄時應遵循保密原則，嚴禁復制或外借醫療記錄，確保患者隱私不被泄露。第七章醫療記錄的銷毀醫療記錄的銷毀應符合以下要求：1.醫療記錄銷毀應由專人負責，確保銷毀過程的安全和保密。2.銷毀的記錄應填寫銷毀清單，列明銷毀記錄的種類和數量，并由負責人簽字確認。3.銷毀的方式應符合環保要求，確保不對環境造成污染。4.銷毀記錄后，應進行備案，保存銷毀記錄的相關文件，以備查閱。第八章監督機制為確保本制度的有效實施，建立以下監督機制：1.定期對醫療記錄的管理情況進行檢查，發現問題及時整改。2.針灸科主任負責對醫療記錄管理的整體監督，確保各項規定得以落實。3.設立醫療記錄監督小組，定期對醫療記錄進行審核和評估，提出改進建議。4.醫務人員應定期接受培訓，提高對醫療記錄管理重要性的認識，確保記錄的規范性。附則本制度由針灸科主任負責解釋，自發布之日起實施。對于本制度的修訂應

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