慢性病管理工作計(jì)劃慢性病管理工作計(jì)劃「篇一」一、老年人管理、督導(dǎo)1、對轄區(qū)65歲及以上老年人進(jìn)行登記管理。2、每年為65歲及以上老年人進(jìn)行1次健康管理，包括影響健康的危險(xiǎn)因素咨詢指導(dǎo)和干預(yù)，進(jìn)行一般體格檢查、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、空腹血糖、血脂和心電圖檢測等。3、對發(fā)現(xiàn)已確診的原發(fā)性高血壓和2型糖尿病等患者納入相應(yīng)的慢性病患者健康管理。對存在危險(xiǎn)因素且未納入其他疾病健康管理的居民建議定期復(fù)查。對老年居民進(jìn)行慢性病危險(xiǎn)因素和疫苗接種、骨質(zhì)疏松預(yù)防及防跌倒措施、意外傷害和自救等健康指導(dǎo)。二、高血壓管理、督導(dǎo)1、對35歲以上人群實(shí)行門診首診測血壓，對血壓異常者應(yīng)登記造冊。2、對高血壓患者進(jìn)行登記管理，每年對原發(fā)性高血壓患者進(jìn)行面對面隨訪至少4次，每次隨訪要詢問病情、進(jìn)行體格檢查及用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等健康指導(dǎo)。3、每年至少進(jìn)行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合，內(nèi)容包括血壓、體重，一般體格檢查和口腔、視力、聽力、運(yùn)動(dòng)能力檢查，并進(jìn)行健康評價(jià)和健康指導(dǎo)。4、管理人群血壓控制情況。三、糖尿病管理、督導(dǎo)1、重點(diǎn)對35歲以上人群進(jìn)行篩查（門診服務(wù)、健康體檢等）。2、對2型糖尿病患者進(jìn)行登記管理，每年對確診的2型糖尿病患者進(jìn)行至少4次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進(jìn)行一般體格檢查、免費(fèi)空腹血糖檢測及用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等健康指導(dǎo)。3、每年至少進(jìn)行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合，內(nèi)容包括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查（含足背動(dòng)脈搏動(dòng)檢查）和口腔、視力、聽力、運(yùn)動(dòng)能力檢查，并進(jìn)行健康評價(jià)和健康指導(dǎo)。4、管理人群血糖控制情況。四、重性精神病管理、督導(dǎo)1、對轄區(qū)確診的重性精神病患者進(jìn)行登記管理。2、在專業(yè)機(jī)構(gòu)指導(dǎo)下對在家居住的病情穩(wěn)定和基本穩(wěn)定患者進(jìn)行治療隨訪，填寫隨訪記錄表，每年隨訪不少于4次。3、對重性精神病患者進(jìn)行健康檢查。在患者病情許可的情況下，征得監(jiān)護(hù)人與患者本人同意后，每年進(jìn)行1次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括一般體格檢查、血壓、體重、血常規(guī)(含白細(xì)胞分類)、轉(zhuǎn)氨酶、血糖、心電圖。4、注重重性精神疾病患者管理各環(huán)節(jié)規(guī)范；每年至少進(jìn)行1次綜合評價(jià)；對恢復(fù)期重性精神病患者進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)，實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練；發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)或加重征兆時(shí)，給予相應(yīng)處理或指導(dǎo)轉(zhuǎn)診，并進(jìn)行危機(jī)干預(yù)。五、健康教育1、針對健康素養(yǎng)基本知識和技能、優(yōu)生優(yōu)育、食品安全問題等內(nèi)容，向轄區(qū)居民，尤其是重點(diǎn)人群提供健康教育宣傳信息，利用各種健康主題日或節(jié)假日開展健康教育咨詢服務(wù)，在醒目位置設(shè)置健康教育宣傳欄并定期更新內(nèi)容。2、針對轄區(qū)重點(diǎn)健康問題，定期舉辦健康知識講座，講授健康素養(yǎng)基本知識和技能，指導(dǎo)居民糾正不利于身心健康的行為和生活方式。3、針對公共衛(wèi)生問題，配合開展突發(fā)事件應(yīng)對的宣傳教育。六、死因監(jiān)測管理、督導(dǎo)1.轄區(qū)內(nèi)上報(bào)死亡人數(shù)達(dá)標(biāo)率是否有6‰。2.轄區(qū)內(nèi)上報(bào)死亡及時(shí)率是否大于50%。3.轄區(qū)內(nèi)上報(bào)死亡報(bào)告完整率是否大于95%。慢性病管理工作計(jì)劃「篇二」隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在基本衛(wèi)生服務(wù)，慢性病的預(yù)防是慢性病防治最有效的手段，慢性病的防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果。我院充分認(rèn)識到慢性病防治的重要性，以指派專人管理，成立慢性病工作領(lǐng)導(dǎo)小組等多種方法進(jìn)行規(guī)范管理，并將高血壓、糖尿病和重性精神病的防治工作納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作的重點(diǎn)。根據(jù)上級有關(guān)慢性病防治相關(guān)文件的要求，特制定今年慢性病防治工作計(jì)劃如下：一、總體工作目標(biāo)1、建立慢性病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對高血壓、糖尿病、惡性腫瘤和重型精神病的新發(fā)的首診病例進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)工作，成立慢性病防治工作領(lǐng)導(dǎo)小組，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項(xiàng)工作，責(zé)任落實(shí)到人。衛(wèi)生院每季度對慢性病工作進(jìn)行檢查、督導(dǎo)。2、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率，并對重性精神病人進(jìn)行規(guī)范管理、病情評估和康復(fù)指導(dǎo)。3、通過電話指導(dǎo)、入戶訪視、建立居民健康檔安基本信息、門診35歲以上首診測血壓制度等，加強(qiáng)轄區(qū)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理的知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。4、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險(xiǎn)因素，提高人群的健康意識。5、以衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)，從群體防治著眼，個(gè)體防治入手，探索建立生米中心衛(wèi)生院衛(wèi)生院管理、評價(jià)，綜合性醫(yī)院協(xié)助診斷、個(gè)體化治療等技術(shù)支持，衛(wèi)生院和衛(wèi)生室工作人員隨訪管理高血壓、糖尿病的管理模式和機(jī)制。6、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開展高血壓、糖尿病、重性精神病專題知識講座及大眾宣傳，普及人民群眾的慢性病防治知識，控制各種危險(xiǎn)因素，提高人民群眾的健康意識。7、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病、重性精神病計(jì)算機(jī)檔案管理系統(tǒng)。8、對全鎮(zhèn)65歲以上居民及高血壓、糖尿病和重性精神病患者進(jìn)行一年一次的免費(fèi)體檢，做好體檢表，并將體檢信息錄入慢性病管理軟件系統(tǒng)（高血壓、糖尿病和重性精神病患者的體檢可與隨訪相結(jié)合）。二、居民健康檔案建檔工作目標(biāo)1、建立各村居民健康電子檔案，2013年居民健康檔案建檔率城市和農(nóng)村分別達(dá)到80%、70%；2、建立完整的高血壓、糖尿病患者的健康電子檔案，應(yīng)有管理登記、隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。三、老年人健康管理目標(biāo)1、通過實(shí)施老年人健康管理服務(wù)項(xiàng)目，對城鄉(xiāng)老年人進(jìn)行健康危險(xiǎn)因素調(diào)查和一般體格檢查，提供疾病預(yù)防、自我保健及傷害預(yù)防、自救等健康指導(dǎo)，減少主要健康危險(xiǎn)因素，有效預(yù)防和控制慢性病和傷害，逐步使老年人享有均等化的基本公共衛(wèi)生服務(wù)。2、開展老年人保健工作，一年一次定期為65歲以上老年人做健康檢查，到2013年底，老年人健康登記管理率城鄉(xiāng)分別達(dá)90％，規(guī)范化管理率≥95%。四、高血壓工作目標(biāo)1、發(fā)現(xiàn)并積極登記高血壓患者,人群登記管理率城鄉(xiāng)達(dá)到90％。2、為高血壓患者建立健康電子檔案，對患者進(jìn)行規(guī)范化管理，2個(gè)月一次隨訪，規(guī)范化管理率≥95%，并且每年至少進(jìn)行一次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合；3、高血壓高危人群每年至少測一次血壓并進(jìn)行干預(yù)和效果評價(jià)；4、繼續(xù)施行35歲以上居民首診測血壓制，并做好登記；5、居民高血壓防治知識知曉率≥80%。五、糖尿病工作目標(biāo)1、發(fā)現(xiàn)并積極登記糖尿病患者,人群登記管理率城鄉(xiāng)達(dá)到90％。2、為糖尿病患者建立健康電子檔案，對患者進(jìn)行規(guī)范化管理，每年至少提供4次隨訪，規(guī)范化管理率≥95%，并且每年至少進(jìn)行一次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合；3、糖尿病高危人群每年至少測一次血糖并進(jìn)行干預(yù)和效果評價(jià)；4、居民糖尿病防治知識知曉率≥80%。六、重性精神病工作目標(biāo)1、發(fā)現(xiàn)并積極登記重性精神病患者,至2013年底全鎮(zhèn)納入管理的重性精神病患者占總重性精神病患者人數(shù)的70%2、為重性精神疾病患者建立健康電子檔案，對患者進(jìn)行規(guī)范化管理，每年至少提供4次隨訪，規(guī)范化管理率≥95%，并且每年至少進(jìn)行一次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合；3、對確診的重性精神疾病患者進(jìn)行健康教育、行為干預(yù)和康復(fù)指導(dǎo)。七、實(shí)施計(jì)劃建立并健全慢性病工作制度，成立慢性病工作領(lǐng)導(dǎo)小組，對全鎮(zhèn)65歲以上老年人、高血壓、糖尿病和重性精神病患者開展預(yù)防控制工作，建立綜合防治機(jī)制。（一）、建立慢性病工作報(bào)告制度，責(zé)任落實(shí)到人。對今年新增的65歲以上老年人，新發(fā)的高血壓、糖尿病及重性精神病患者進(jìn)行登記建檔和管理。（二）、高血壓、糖尿病、重性精神病的管理1、高血壓、糖尿病、重性精神病患者的檢出利用建立社區(qū)居民電子檔案、健康體檢、衛(wèi)生室工作人員和村衛(wèi)生室的診療、社區(qū)免費(fèi)測血壓和血糖、主動(dòng)監(jiān)測、首診測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高高血壓、糖尿病和重性精神病患者。2、高血壓、糖尿病、重性精神病患者的登記將檢出的高血壓、糖尿病和重性精神病患者納入慢性病管理系統(tǒng)，信息錄入數(shù)據(jù)庫，進(jìn)行規(guī)范化管理。3、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診4、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診5、重性精神病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診（三）、高血壓、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)對高危人群采取群體和個(gè)體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，提高其對高血壓、糖尿病相關(guān)知識及危險(xiǎn)因素的了解，給予健康方式的指導(dǎo)，定期測量血壓、血糖。（四）、一般人群的健康促進(jìn)根據(jù)居民的健康需求，廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵(lì)居民改變不良的生活方式，減少危險(xiǎn)因素，預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。１、在全鎮(zhèn)建立高血壓、糖尿病、重性精神病健康知識宣傳櫥窗，每２月舉辦一次高血壓、糖尿病和重性精神病健康知識教育并制作宣傳單，通過居委會(huì)、醫(yī)療站點(diǎn)等發(fā)放給居民。２、每月舉辦一次高血壓、糖尿病和重性精神病健康知識和健康生活方式講座。３、利用居民活動(dòng)室等居民較集中的地方作為高血壓、糖尿病和重性精神病健康知識的宣傳陣地，擺放各種宣傳資料。４、在全鎮(zhèn)開展免費(fèi)測血壓、血糖活動(dòng)。八、培訓(xùn)按照《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011年版）》對衛(wèi)生室工作人員和村衛(wèi)生室的醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，以提高對高血壓、糖尿病和重性精神病的管理質(zhì)量。在紅谷灘衛(wèi)生辦正確領(lǐng)導(dǎo)下和業(yè)務(wù)指導(dǎo)下，我們將努力工作，腳踏實(shí)地干好本職工作，為我鎮(zhèn)慢性病工作再上新臺階而奮斗。慢性病管理工作計(jì)劃「篇三」隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病等慢性疾病發(fā)病率呈上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的預(yù)防是慢性病防治最有效的手段，慢性病防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果，我區(qū)20xx年創(chuàng)省級慢病示范區(qū)領(lǐng)導(dǎo)辦公室充分認(rèn)識到慢性病防治的重要性，將健康教育；高血壓、糖尿病、重性精神病人的管理基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作列為重點(diǎn)，采取指派專人管理，成立“健康教育慢病管理”科室，特制定今年健康教育，慢性病管理計(jì)劃如下：20xx年度健康教育與慢性病科年度工作計(jì)劃表月份123456789月20號全國愛牙日10月8號全國高血壓日、1010號世界精神衛(wèi)生日1111月14號世界糖尿病日129重性精神病、高血壓、糖尿病、死因監(jiān)測季度督導(dǎo)、指導(dǎo)重性精神病、高血壓、糖尿病、死因監(jiān)測季度督導(dǎo)、指導(dǎo)4月7號世界衛(wèi)生日（15--21）號全國腫瘤防治宣傳周5月31號世界無煙日重性精神病、高血壓、糖尿病、死因監(jiān)測季度督導(dǎo)、指導(dǎo)重性精神病、高血壓、糖尿病、死因監(jiān)測季度督導(dǎo)、指導(dǎo)開展創(chuàng)建省級慢性病示范區(qū)工作宣傳主題備注1：慢性病備注2：健康教育備注：3正常工作開展，收集匯總報(bào)表。一、老年人管理、督導(dǎo)1、對轄區(qū)65歲及以上老年人進(jìn)行登記管理。2、每年為65歲及以上老年人進(jìn)行1次健康管理，包括影響健康的危險(xiǎn)因素咨詢指導(dǎo)和干預(yù)，進(jìn)行一般體格檢查、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、空腹血糖、血脂和心電圖檢測等。3、對發(fā)現(xiàn)已確診的原發(fā)性高血壓和2型糖尿病等患者納入相應(yīng)的慢性病患者健康管理。對存在危險(xiǎn)因素且未納入其他疾病健康管理的居民建議定期復(fù)查。對老年居民進(jìn)行慢性病危險(xiǎn)因素和疫苗接種、骨質(zhì)疏松預(yù)防及防跌倒措施、意外傷害和自救等健康指導(dǎo)。二、高血壓管理、督導(dǎo)1、對35歲以上人群實(shí)行門診首診測血壓，對血壓異常者應(yīng)登記造冊。2、對高血壓患者進(jìn)行登記管理，每年對原發(fā)性高血壓患者進(jìn)行面對面隨訪至少4次，每次隨訪要詢問病情、進(jìn)行體格檢查及用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等健康指導(dǎo)。3、每年至少進(jìn)行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合，內(nèi)容包括血壓、體重，一般體格檢查和口腔、視力、聽力、運(yùn)動(dòng)能力檢查，并進(jìn)行健康評價(jià)和健康指導(dǎo)。4、管理人群血壓控制情況。三、糖尿病管理、督導(dǎo)1、重點(diǎn)對35歲以上人群進(jìn)行篩查（門診服務(wù)、健康體檢等）。2、對2型糖尿病患者進(jìn)行登記管理，每年對確診的2型糖尿病患者進(jìn)行至少4次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進(jìn)行一般體格檢查、免費(fèi)空腹血糖檢測及用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等健康指導(dǎo)。3、每年至少進(jìn)行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合，內(nèi)容包括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查（含足背動(dòng)脈搏動(dòng)檢查）和口腔、視力、聽力、運(yùn)動(dòng)能力檢查，并進(jìn)行健康評價(jià)和健康指導(dǎo)。4、管理人群血糖控制情況。四、重性精神病管理、督導(dǎo)1、對轄區(qū)確診的重性精神病患者進(jìn)行登記管理。2、在專業(yè)機(jī)構(gòu)指導(dǎo)下對在家居住的病情穩(wěn)定和基本穩(wěn)定患者進(jìn)行治療隨訪，填寫隨訪記錄表，每年隨訪不少于4次。3、對重性精神病患者進(jìn)行健康檢查。在患者病情許可的情況下，征得監(jiān)護(hù)人與患者本人同意后，每年進(jìn)行1次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括一般體格檢查、血壓、體重、血常規(guī)(含白細(xì)胞分類)、轉(zhuǎn)氨酶、血糖、心電圖。4、注重重性精神疾病患者管理各環(huán)節(jié)規(guī)范；每年至少進(jìn)行1次綜合評價(jià)；對恢復(fù)期重性精神病患者進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)，實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練；發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)或加重征兆時(shí)，給予相應(yīng)處理或指導(dǎo)轉(zhuǎn)診，并進(jìn)行危機(jī)干預(yù)。五、健康教育1、針對健康素養(yǎng)基本知識和技能、優(yōu)生優(yōu)育、食品安全問題等內(nèi)容，向轄區(qū)居民，尤其是重點(diǎn)人群提供健康教育宣傳信息，利用各種健康主題日或節(jié)假日開展健康教育咨詢服務(wù)，在醒目位置設(shè)置健康教育宣傳欄并定期更新內(nèi)容。2、針對轄區(qū)重點(diǎn)健康問題，定期舉辦健康知識講座，講授健康素養(yǎng)基本知識和技能，指導(dǎo)居民糾正不利于身心健康的行為和生活方式。3、針對公共衛(wèi)生問題，配合開展突發(fā)事件應(yīng)對的宣傳教育。六、死因監(jiān)測管理、督導(dǎo)1.轄區(qū)內(nèi)上報(bào)死亡人數(shù)達(dá)標(biāo)率是否有6‰。2.轄區(qū)內(nèi)上報(bào)死亡及時(shí)率是否大于50%。3.轄區(qū)內(nèi)上報(bào)死亡報(bào)告完整率是否大于95%。慢性病管理工作計(jì)劃「篇四」隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在基本衛(wèi)生服務(wù)，慢性病的預(yù)防是慢性病防治的效果。我院充分認(rèn)識到慢性病防治的重要性，目前已將高血壓、糖尿病的防治工作納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作的重點(diǎn)，指派專人管理，成立慢病組等多種方法。特制定今年慢性病管理計(jì)劃如下：一、工作目標(biāo)1、完成20xx年3月31號高血壓1938人，12月31號完成3230人。2、完成20xx年12月糖尿病建檔數(shù)538人。3、安排公共衛(wèi)生小組輪流下鄉(xiāng)免費(fèi)測量血壓和利用老年人免費(fèi)健康體檢、35歲以上慢性病篩查體檢等多種方式，早起發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。4、通過電話指導(dǎo)、入戶訪視、建立居民健康檔案基本信息、門診35歲以上首診測血壓制度等，加強(qiáng)轄區(qū)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和空置率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理的知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。5、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險(xiǎn)因素，提高人群的健康意識。二、建檔工作目標(biāo)1、建立慢性病管理健康檔案，轄區(qū)服務(wù)人口建檔率達(dá)35%；2、建立完整的高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應(yīng)有年檢記錄、隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。三、高血壓、糖尿病工作目標(biāo)1、新發(fā)現(xiàn)病至少建檔高血壓患者20xx名，糖尿病患者200名；2、對高血壓、糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范化管理，其血壓控制率≥70%；血糖控制率≥65%；3、高危人群每年至少測4次高血壓的比例達(dá)50%；4、對高危人群的干預(yù)有記錄及效果評價(jià)。慢性病管理工作計(jì)劃「篇五」20xx年是我中心公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范化管理再上新臺階的開頭年，任重道遠(yuǎn)，慢性病防治重心在社區(qū)，社區(qū)預(yù)防是最有效的手段，以防治結(jié)合，預(yù)防為主，根據(jù)慢性病防治要求，結(jié)合社區(qū)實(shí)際情況，制定今年工作計(jì)劃。一、工作目標(biāo)1、落實(shí)管理工作制度，將慢病管理工作責(zé)任落實(shí)到人;2、加大社區(qū)醫(yī)務(wù)人員慢病防治知識培訓(xùn);3、利用居民健康檔案和組織居民健康體檢等多種形式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高早診率和早治率;4、加強(qiáng)隨訪管理，提高管理率，使規(guī)范管理率大于等于80%;5、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病防治知識，提高管理人群血壓血糖控制率，使控制率大于等于50%，減少或延緩并發(fā)癥發(fā)生，提高生活質(zhì)量;6、做好各種活動(dòng)記錄和歸檔情況，建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病電子檔案管理系統(tǒng)。高危人群干預(yù)慢性病篩查。二、實(shí)施計(jì)劃建立慢病網(wǎng)格化管理系統(tǒng)和工作制度，對社區(qū)一般人群、高血壓和糖尿病開展預(yù)防控制工作，在社區(qū)建立高血壓、糖尿病防治機(jī)制。(一)、高血壓、糖尿病的管理：1、檢出：利用建檔、體檢、診療、社區(qū)免費(fèi)測血壓、血糖、主動(dòng)檢測、首診血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血圧、糖尿病患者;2、登記：將檢出的患者建管理卡錄入信息管理平臺，進(jìn)行系統(tǒng)化管理;3、隨訪管理和轉(zhuǎn)診：對檢出的患者詳細(xì)搜集病史進(jìn)行必要的體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，按要求進(jìn)行臨床評估，實(shí)行分級管理和隨訪登記。對高血壓和糖尿病采用藥物治療和非藥物治療方案，當(dāng)患者出現(xiàn)《高血壓、糖尿病防治基層使用規(guī)范》中規(guī)定情形時(shí)及時(shí)轉(zhuǎn)診上級綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回社區(qū)中心繼續(xù)治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計(jì)劃，對高血壓、糖尿病患者進(jìn)行自我管理技術(shù)支持。(二)、健康指導(dǎo)和干預(yù)：1、對高危人群采取群體和個(gè)體健康指導(dǎo)相結(jié)合，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關(guān)知識及危險(xiǎn)因素的了解，給予健康方式的指導(dǎo)，定期測血壓、血糖;2、在社區(qū)定期舉辦高血壓、糖尿病生活方式講座、義診等活動(dòng);3、在社區(qū)開展免費(fèi)測血壓、血糖。三、督導(dǎo)與考核：1、各團(tuán)隊(duì)高血壓、糖尿病管理率和建檔合格率;2、各團(tuán)隊(duì)高血壓、糖尿病規(guī)范管理率;3、各團(tuán)隊(duì)高血壓、糖尿病控制率;4、社區(qū)醫(yī)務(wù)人員對慢性病管理規(guī)范和相關(guān)知識掌握程度;5、社區(qū)人群高血壓、糖尿病防治知識知曉率;6、工作制度(什么制度?)和實(shí)施情況;7、各種活動(dòng)的記錄和歸檔情況。慢性病管理工作計(jì)劃「篇六」隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在基層，慢性病的基層預(yù)防是慢性病防治最有效的手段，基層慢性病的防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果。為此我院將慢性病防治工作納入基層年度考核目標(biāo)，創(chuàng)造支持性的環(huán)境，走“防治結(jié)合，預(yù)防為主”的道路。根據(jù)上級慢性病防治相關(guān)文件的要求，特制定今年慢性病管理工作計(jì)劃。一、工作目標(biāo)1、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對糖尿病和高血壓的新發(fā)的首診病例進(jìn)行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度，報(bào)告制度和獎(jiǎng)懲辦法，并每月開展自查，責(zé)任落實(shí)到人。2、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。3、加強(qiáng)基層高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識以及技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。4、以我院為核心，鄉(xiāng)村醫(yī)生為基礎(chǔ)，從群體防治著眼，個(gè)體防治入手，探索建立縣疾控中心管理、評價(jià)我院協(xié)助診斷、個(gè)體化治療、提供技術(shù)支持，各鄉(xiāng)村醫(yī)生隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機(jī)制。5、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座、自我管理小組活動(dòng)及大眾宣傳，普及基層居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險(xiǎn)因素，提高人群的健康意識。6、慢性病病例實(shí)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，一周內(nèi)網(wǎng)上卡片錄入及時(shí)，審核未通過的個(gè)案及時(shí)調(diào)查核對。同時(shí)每月8日按時(shí)上交各類慢性病卡片。對本轄區(qū)內(nèi)的慢性病病例，及時(shí)做好初訪并錄入。平時(shí)注重?cái)?shù)據(jù)維護(hù)，做好死亡補(bǔ)發(fā)病及查重工作。7、掌握轄區(qū)人口出生、死亡等基礎(chǔ)資料，每月收集整理并實(shí)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，對審核未通過的個(gè)案及時(shí)調(diào)查核對。同時(shí)每月8日上交上月死亡醫(yī)學(xué)證明書。8、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病檔案管理系統(tǒng)，應(yīng)有隨訪記錄。二、實(shí)施方案建立慢病工作制度；對基層一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預(yù)防控制工作，在基層建立高血壓、糖尿病綜合防治機(jī)制。１、高血壓、糖尿病的檢出利用建立基層居民健康檔案、健康體檢、基層衛(wèi)生院的診療、基層免費(fèi)測血壓、血糖、主動(dòng)檢測、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。２、高血壓、糖尿病患者的登記將檢出的高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記建檔并規(guī)范化管理。３、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診對檢出的高血壓患者收集詳細(xì)的病史，進(jìn)行必要的體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，根據(jù)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》的要求進(jìn)行臨床評估，實(shí)行分級管理和隨訪，并填寫《基層高血壓患者報(bào)告卡》。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當(dāng)患者出現(xiàn)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》中規(guī)定的情形時(shí)及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村保健站繼續(xù)治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計(jì)劃，對高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持。４、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診對檢出的糖尿病患者，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進(jìn)行隨訪和管理，并填寫《基層糖尿病患者報(bào)告卡》。對糖尿病患者實(shí)行藥物和非藥物治療。當(dāng)患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時(shí)，及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村保健站繼續(xù)治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計(jì)劃，對糖尿病患者進(jìn)行自我管理支持。高血壓、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)１、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn)，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動(dòng)篩查等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病高危人群。２、高血壓、糖尿病高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù)對高危人群采取群體和個(gè)體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法，至少半年隨訪管理一次，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關(guān)知識及危險(xiǎn)因素的了解，給與健康方式的指導(dǎo)，定期測量血壓、血糖。三、基層一般人群的健康促進(jìn)根據(jù)基層人群的健康需求，在基層廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵(lì)基層人群改變不良的生活方式，減少危險(xiǎn)因素，預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。１、在我院及村保健站建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每２月更換１次慢性病健康知識宣傳內(nèi)容，制作高血壓、糖尿病防治知識宣傳單，通過居委會(huì)、保健站等發(fā)放給基層人群。２、在轄區(qū)各村每季舉辦一次高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動(dòng)。設(shè)立高血壓、糖尿病自我管理小組的三個(gè)村每2個(gè)月舉辦一次活動(dòng)。３、在轄區(qū)各村開展免費(fèi)測血壓。四、培訓(xùn)按照《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對村保健站的醫(yī)生進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)，至少半年一次，以提高對高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。五、評估１、過程評估高血壓、糖尿病建檔動(dòng)態(tài)管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，35歲患者首診測血壓開展情況等。２、效果評估高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關(guān)危險(xiǎn)行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。六、督導(dǎo)和考核１、我院負(fù)責(zé)對轄區(qū)內(nèi)的村保健站督導(dǎo)和考核，考核意見及時(shí)反饋到被檢單位，以便及時(shí)改進(jìn)工作。２、社區(qū)慢性病管理考核要求：利用各種形式宣傳高血壓、糖尿病、腫瘤等慢病健康知識，通過健康教育，使居民血壓知曉率≥70%。實(shí)施35歲以上首診測血壓制度，要求首診測壓率≥95%。對篩查出的高血壓高危人群進(jìn)行登記與干預(yù)，要求登記數(shù)不少于門診血壓異常數(shù)，干預(yù)率≥60%。社區(qū)高血壓患者發(fā)現(xiàn)率≥12%，對高血壓患者實(shí)行分級管理，隨訪頻次根據(jù)危險(xiǎn)分層確定，做好患者的隨訪記錄，要求管理率≥95%、規(guī)范管理率≥80%、血壓知曉率≥70%、服藥率≥60%、血壓控制率≥50%。對篩查出的糖尿病高危人群進(jìn)行登記與干預(yù)，干預(yù)率≥60%。社區(qū)糖尿病患者發(fā)現(xiàn)率≥20%，對糖尿病患者實(shí)行分級管理，隨訪頻次根據(jù)危險(xiǎn)分層確定，做好患者的隨訪記錄，要求管理率95%，規(guī)范管理率80%以上，藥物治療率70%以上，血糖控制率60%以上，心腦血管急性事件死亡率逐年下降。對醫(yī)院監(jiān)測的腦卒中、腫瘤、冠心病患者進(jìn)行登記，社區(qū)登記數(shù)量不少于中心反饋數(shù)，登記率100%，每季開展隨訪一次。對20xx年首次診斷的腫瘤患者進(jìn)行危險(xiǎn)因素調(diào)查，填寫調(diào)查表，要求調(diào)查率100%。積極開通短信提醒平臺，通過短信群發(fā)方式提醒患者前來接受隨訪，70歲以上老年人或行動(dòng)不便的高血壓、糖尿病患者實(shí)施主動(dòng)性入戶干預(yù)，入戶管理率≥90％。組織責(zé)任醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，每半年不少于1次，收集培訓(xùn)資料，首次培訓(xùn)進(jìn)行考核，要求合格率≥90%。及時(shí)收集、整理社區(qū)慢病管理季報(bào)表，于每季度次月5號上報(bào)疾控中心，報(bào)表內(nèi)容真實(shí)準(zhǔn)確。3、慢性病監(jiān)測考核要求：對本轄區(qū)內(nèi)的慢性病病例，及時(shí)做好初訪并錄入。平時(shí)注重?cái)?shù)據(jù)維護(hù)，做好死亡補(bǔ)發(fā)病及查重工作。漏報(bào)率≤5%、報(bào)卡及時(shí)率≥95%、初訪及時(shí)率≥95%。慢性病發(fā)病報(bào)卡填寫完整，字跡清晰可認(rèn)。對網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)提