運用HFMEA預防老年住院患者跌倒發生醫院品質管理案例大賽目錄CONTENTS5擬定行動計劃6結果評價7標準化8檢討與改進1主題選定2組織團隊3流程圖4執行危害分析主題選定PART1高風險流程評分匯總表風險事件發生頻率嚴重程度風險優先級評分①1-4②1-4③=①×②老年住院患者預防跌倒流程339監護室口服藥發放流程248連臺手術抗生素使用流程236不良事件上報流程326圍手術期患者轉運流程224主題選定老年住院患者預防跌倒流程高差異性的輸入來源未標準化的作業高度依賴人員的判斷與決定該流程符合高風險流程特性主題選定跌倒：住院患者在醫療機構任何場所，未預見性地倒于地面或倒于比初始位置更低的地方，可伴或不伴有外傷[1]。老年：65歲及以上(世界衛生組織WHO)時間范圍：從患者入院至患者出院定義焦點范圍參考文獻：[1]中華護理學會團體標準T/CNA18-2020著眼于老年住院患者預防跌倒流程中可能存在各項風險差錯，進行優化整改，從而降低老年住院患者跌倒發生率。本期主題：運用HFMEA優化老年住院患者跌倒預防流程主題選定-定義流程范圍[2]陳彩虹，黃家龍，詹奕紅，等.住院患者防跌倒知識掌握現狀調查分析與對策[J].中國衛生標準管理，2022，13（17）：168-171[3]羅君，肖明朝.老年人院內跌倒/墜床行為干預策略的研究進展[J].護士進修雜志，2021，36（23）：2140-2143[4]張小玲.護理風險管理預防老年患者跌倒、墜床發生的效果[J].中國當代醫藥，2020，27（03）：251-253主題選定-相關文獻防止病人和住院患者跌倒主題選定-選題背景自2007年提出的“患者十大安全目標”把“防范和減少患者跌倒事件”作為醫院安全管理目標之一。國家數據平臺將患者跌倒發生率作為指標數據之一。等級醫院評審標準中對患者跌倒預防管理有嚴格要求。醫學模式的改變，患者主動參與醫療護理活動，已經成為患者安全管理必然趨勢。主題選定-選題背景院內監測數據顯示跌倒所引發的不良事件已連續三個月處于上升趨勢。主題選定-選題背景跌倒所引發的不良事件連續5個季度發生率高于國家、省數據平臺中位數。條件一：不良后果事件顯示該事件會危及患者安全條件二：內部不良事件報告顯示跌倒事件遠高于其他不良事件條件三：文獻顯示該事件經常發生或高嚴重度主題選定A對醫院而言減少醫療糾紛提升滿意度C對醫護而言促進醫患和諧提升專科護理B對患者而言減少意外傷害，降低經濟損失主題選定-選題理由組織團隊PART2HFMEA小組成員活動時間2023年2月-9月會議時間每月召開組長護理部

XX

副主任護師專家顧問主管院長

XX

主任技師質控辦

XX

副主任護師人員分工姓名學歷工作年限工作職稱科室角色職責XX本科27副主任護師護理部副組長協調組員工作，制定流程，標準XX本科25副主任護師急救主題專家現場調研，措施落實，效果追蹤XX本科19主管護師胃腸外科主題專家現場調研，措施落實，效果追蹤XX本科9主管護師乳腺科組員流程梳理，分數匯總XX本科15主管護師內科二組員數據收集，對策實施XX本科13主管護師康復科組員數據收集，對策實施XX本科11執業藥師藥學部組員藥物使用情況分析及整理匯總XX本科15主管護師頭頸外科組員數據收集整理，數據分析XX本科8技術員信息中心組員數據管控，系統優化XX研究生3護師重癥醫學科記錄員表格繪制，幻燈片制作組織團隊-團隊成員查閱現行資料XXX病區患者1.患者右肺占位性病變合并上腔靜脈壓迫，顏面部水腫，日常活動時需家屬協助。2.患者了解跌倒風險及預防跌倒注意事項，高估自身能力，依從性比較差，由家屬在入院告知書簽名確認。3.患者夜間自行進入公共衛生間排便，因陪床家屬為兒媳拒絕陪同。當班護士1.護士對患者進行跌倒危險風險評估。2.對患者及家屬進行了防跌倒宣教，床頭懸掛了“防跌倒”標識。3.責任護士對患者及家屬進行了床邊起床和下床的示范和注意事項宣教。4.值班護士在巡視病房后忙于其他患者輸液，跌倒事件發生時未在患者病房。管床醫生1.對患者肌力進行了評估，根據疾病情況，告知了存在跌倒的風險，醫囑:陪床一人。2.未和護士一起到床邊進行下床能力的評估。陪護人員1.患者老年男性，陪床家屬為兒媳，患者拒絕兒媳陪同。護士長1.查看跌倒風險評估表和護理記錄單，發現護理記錄單宣教記錄不完善。2.查看公共男衛生間臺階，訪談同病室人員，均訴已入睡，未見事件發生，無法追溯事件詳細經過。XXX病區患者1.患者了解跌倒風險及預防跌倒注意事項，并在宣教告知單上簽名確認。2.患者自動體位，因高齡偶有下肢乏力及站立不穩情況。3.高估自理能力，自覺可自行床旁活動。4.夜間為避免影響病房內他人休息，未告知陪護人員，自行下床。5.跌倒后害怕引起家屬擔心及責備，自覺無大礙，未告知任何人，自行返回病床休息。6.口服藥有降壓藥物。當班護士1.護士對患者進行了跌倒危險風險評估。2.對患者及家屬進行了防跌倒宣教，床頭懸掛了“防跌倒”標識，發放了健康宣教單。3.責任護士對患者進行了床邊起床和下床的示范和注意事項宣教。4.夜班護士在巡視病房后忙于書寫護理記錄，跌倒事件發生時未在病房。管床醫生1.對患者肌力進行了評估，根據疾病情況，告知了存在跌倒的風險，醫囑:陪床一人。2.未和護士一起到床邊進行下床能力的評估。陪護人員1.24小時持續陪護患者，精神疲倦，防跌倒意識減弱。2.事件發生時，接近0點，陪護人員睡意朦朧，未注意患者起床。護士長1.查看跌倒風險評估表和護理記錄單，發現護理記錄單宣教記錄不完善。2.查看病房環境，病房無監護，訪談同病室人員，均訴已入睡，未見事件發生，無法追溯事件詳細經過。XXX病區患者1.患者基礎疾病嚴重，右側肢體活動不利，近期因雙下肢無力摔倒后言語不利住院，出院后有多次跌倒病史。日常活動時需家屬和助行器協助。2.患者了解跌倒風險及預防跌倒注意事項，但由于腦梗死病史4年，言語不利，逆行性遺忘，高估自身能力，依從性比較差，由家屬在入院告知書簽名確認。3.患者執意下床，自覺可自行床旁活動，拒絕助行器和家屬的協助。4.午間患者與家屬發生矛盾，拒絕陪護人員協助下床活動5.口服藥有降壓藥物，降糖藥，治療腦梗藥物當班護士1.護士對患者進行了跌倒危險風險評估。2.對患者及家屬進行了防跌倒宣教，床頭懸掛了“防跌倒”標識。3.責任護士對患者及家屬進行了床邊起床和下床的示范和注意事項宣教。4.午間值班護士在巡視病房后忙于其他患者換液，跌倒事件發生時未在患者白某病房。管床醫生1.對患者病情進行了評估，根據疾病情況，告知了存在跌倒的風險，醫囑:陪床一人。2.未和護士一起到床邊進行下床能力的評估。3.未和護士一起向患者及家屬做防跌倒宣教。陪護人員1.家屬了解跌倒風險及預防跌倒注意事項，并在入院告知書上簽名確認。2.由于患者近期在家中曾多次跌倒，且家屬24小時持續陪護患者，導致思想倦怠，不重視，防跌倒意識減弱。3.事件發生時，正是午間休息，患者與家屬發生矛盾，家屬未協助患者下床活動。護士長1.查看跌倒風險評估表和護理記錄單，發現護理記錄單宣教記錄不完善。2.查看病房環境，安全無跌倒風險因素，防跌倒標識不夠醒目，訪談同病室人員，均訴家屬未協助患者下床活動，在一旁看手機。XXX病區患者1.患者了解跌倒風險及預防跌倒主要事項、并在入院告知書上簽名確認。2.患者無肢體乏力，頭暈不適。3.患者完全自理，日常生活無需他人幫助。4.在行走過程當中道路變窄，避讓行人未發現有臺階，牽絆后站立不穩致跌倒。當班護士1.入院對患者進行了跌倒風險評估，進行了宣教。2.責任護士每日交接班常規進行防跌倒的宣教，講解體位變化三部曲。3.外出檢查時值班護士忙于換液，未對患者和家屬強調院區環境及注意事項。管床醫生1.未使用跌倒相關藥品。2.患者無肌力減退、無頭暈乏力等癥狀。陪護人員1.2名家屬輪流照看病人，日常老人無需照顧，防跌倒意識弱。2.檢查當日2名家屬同前后陪同，未注意道路變化未特意保護患者。護士長1.查看入院告知、評估表、護理記錄等，發現目前評估方法不能有效識別高風險患者，查看護理記錄已宣教。2.查看結核門前具體路況，發現道路變窄、有臺階，無提示。回顧不良事件性別患者的狀態是否使用藥物陪護情況值班情況男女清醒嗜睡煩躁是否未在身邊在身邊睡覺單人雙人2923501127252812122527不良事件數據分析[5]秦瑤.老年患者跌倒和墜床相關因素分析及護理[J].世界最新醫學信息文摘，2019，19（49）：209-221[6]馬靈.老年住院患者跌倒/墜床事件的根本原因分析及護理對策[J].智慧健康，2020，6(24):154-155+178[7]吳紅依，王建榮，程少榮，等.老年跌倒綜合評估及干預研究進展[J].上海護理，2020，20（10）：38-41.[8}常緒田,李愛仙,劉蓉,等.以護士為主導的老年綜合評估及干預預防老年患者跌倒效果觀察［J］.基層醫學論壇,2020,24(3):338-340.[9]崔金鳳，方婷婷，尹梓璇，等.老年患者發生跌倒的護理防范對策研究[J].智慧健康，2020，6（25）：105-106+114.文獻查閱計劃擬定甘特圖主題日期2月2023年3月2023年4月2023年5月2023年6月2023年7月2023年8月2023年9月負責人周數4周1周2周3周4周5周1周2周3周4周1周2周3周4周5周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周5周1周2周3周4周P1.主題選定

XX2.組織團隊

XX3.繪制流程圖

XX4.危害評分與決策樹分析失效模型分析及影響分析

XX

XX嚴重度與再發率識別與分析

XX決策樹分析

XXD5.擬定與實施改善行動

XXC6.效果確認

張XX7.標準化

XXA8.檢討與改進XX計劃實施制表時間：2023年3月10日

制表人：XX五一放假順延一周制定活動計劃繪制流程圖PART3繪制流程圖2A

首次評估2B

動態評估2.評估3.計劃4.措施5.評價3A根據風險等級制定計劃3B動態調整護理計劃4A病區環境介紹4B專人陪護4C環境物品設施安全4D機體功能訓練4E警示標識清晰4F高跌倒風險藥物指導4G生活指導（行走/體位改變/如廁/淋浴）4H特殊人群指導（殘疾/視力障礙等）5A護士交接跌倒風險因素和風險等級5B每班床邊查看跌倒預防措施的落實情況5C老年住院患者及家屬依從性5D護理質量持續改進6.出院1.入院6A出院評估6B

出院指導

1A

接收患者手續1B

安排床位執行危害分析PART4主流程子流程潛在失效模式后果入院1A接收患者手續1A1未及時辦理出院手續患者入院等待時間長1B安排床位1B1安排床位不合理跌倒風險增加評估2A首次評估2A1評估不準確措施落實不到位2A2未評估2B動態評估3B1評估不準確措施落實不到位3B2未評估計劃3A根據風險等級制定計劃

3A1未制定護理計劃措施落實有遺漏3B動態調整護理計劃3B1護理計劃未調整措施落實有遺漏措施4A病區環境介紹4A1未介紹病區環境跌倒風險增加4B專人陪護4B1無專人陪護跌倒風險增加4B2專人陪護不到位4C環境物品設施安全4C1環境物品設施不安全跌倒風險增加4D機體功能訓練4D1無機體訓練措施跌倒風險增加4E警示標識清晰4E1警示標識不清晰未識別高危患者4F高跌倒風險藥物指導4F1未進行藥物指導跌倒風險增加4G生活指導（行走/體位改變/如廁/淋浴）4G1病人及家屬不知曉生活指導措施落實不到位4H特殊人群指導（殘疾/視力障礙等）4H1病人及家屬不知曉相關指導措施落實不到位評價5A護士交接跌倒風險因素和風險等級5A1護士未交接未發現跌倒隱患5B每班床邊查看跌倒預防措施的落實情況5B1每班未查看未發現跌倒隱患5C老年住院患者及家屬依從性5C1依從性差跌倒風險增加5D護理質量持續改進5D1無持續改進安全風險不能及時發現出院6A出院評估6A1未評估措施落實不到位6B出院指導6B1未進行出院指導跌倒風險增加潛在失效模式及后果匯總表HFMEA發生概率分類等級分數說明經常4預期很短時間內會再次發生或一年發生數次偶爾3很可能再次發生或1-2年內發生1次不常2某些情形下可能會再次發生或2-5年發生1次罕見1很少發生，只在特定情形下發生或5-30年發生1次HFMEA危害評估矩陣發生機率嚴重度等級嚴重（4）重度（3）中度（2）輕度（1）經常（4）161284偶爾（3）12963不常（2）8642罕見（1）4321HFMEA危害評估矩陣≥8者為高危害失效模式HFMEA嚴重度評估準則分類極為嚴重事件（4）嚴重事件(3)中度事件(2)輕度事件(1)定義造成人員死亡或受傷。造成人員極大程度影響。能用過程或產品改善來克服，但仍有輕微損失。對人員本身、服務及產品的傳遞沒有明顯影響。病人結果病人死亡或遭到永久性功能喪失、自殺、強暴、溶血性輸血反應等。病人遭到永久性功能削減、外貌損傷、必須外科手術處理、3名(含)以上病人住院天數增加、照護需求層級增加。住院天數增加或1-2名病人照護需求層級增加。沒有傷害、沒有增加住院天數、沒有增加照護需求層級。訪客結果訪客死亡或3名（含）以上訪客住院1-2名訪客住院1-2名訪客需評估及治療(尚不需住院)訪客需評估，但不需治療或其拒絕治療主流程子流程潛在失效模式嚴重度發生率危害評分入院1A接收患者手續1A1未及時辦理出院手續2361B安排床位1B1安排床位不合理133評估2A首次評估2A1評估不準確3392A2未評估3132B動態評估2B1評估不準確3393262B2未評估計劃3A根據風險等級制定計劃

3A1未制定護理計劃2483B動態調整護理計劃3B1護理計劃未調整248措施4A病區環境介紹4A1未介紹病區環境3264B專人陪護4B1無專人陪護3264B2專人陪護不到位3394C環境物品設施安全4C1環境物品設施不安全3394D機體功能訓練4D1無機體訓練措施2364E警示標識清晰4E1警示標識不清晰34124F高跌倒風險藥物指導4F1未進行藥物指導34124G生活指導（行走/體位改變/如廁/淋浴）4G1人及家屬不知曉生活指導43124H特殊人群指導（殘疾/視力障礙等）4H1病人及家屬不知曉相關指導414評價5A護士交接跌倒風險因素和風險等級5A1護士未交接3265B每班床邊查看跌倒預防措施的落實情況5B1每班未查看2365C老年住院患者及家屬依從性5C1依從性差2365D護理質量持續改進5D1無持續改進248出院6A出院評估6A1未評估2246B出院指導6B1未進行出院指導313失效模式危害評分潛在失效模式危害分析表（1）流程失效模式評分決策樹分析行動主流程子流程嚴重度發生率危害評分單一弱點現有控制偵測入院1A接收患者手續1A1未及時辦理出院手續236

→NYS1B安排床位1B1安排床位不合理133

→NYS評估2A首次評估2A1評估不準確339

→NNY2A2未評估313

→NYS2B動態評估2B1評估不準確339

→NNY2B2未評估326

→NYS計劃3A根據風險等級制定計劃

3A1未制定護理計劃248

→NNY3B動態調整護理計劃3B1護理計劃未調整248

→NNY措施4A病區環境介紹4A1未介紹病區環境326

→YNS4B專人陪護4B1無專人陪護326

→NYS4B2專人陪護不到位339

→NNY4C環境物品設施安全4C1環境物品設施不安全339

→NNY潛在失效模式危害分析潛在失效模式危害分析潛在失效模式危害分析表（2）流程失效模式評分決策樹分析行動主流程子流程嚴重度發生率危害評分單一弱點現有控制偵測措施4D機體功能訓練4D1無機體訓練措施236→YNS4E警示標識清晰4E1警示標識不清晰3412→NNY4F高跌倒風險藥物指導4F1未進行藥物指導3412→NNY4G生活指導（行走/體位改變/如廁/淋浴）4G1病人及家屬不知曉生活指導4312→NNY4H特殊人群指導（殘疾/視力障礙等）4H1病人及家屬不知曉相關指導414→YNS效果評價5A護士交接跌倒風險因素和風險等級5A1護士未交接326→YNS5B每班床邊查看跌倒預防措施的落實情況5B1每班未查看236→YNS5C老年住院患者及家屬依從性5C1依從性差236→NYS5D護理質量持續改進5D1無持續改進248→NNY出院6A出院評估6A1未評估224→NYS6B出院指導6B1未進行出院指導313→YNS需進一步原因分析的失效模式匯總表流程失效模式評分決策樹分析行動主流程子流程嚴重度發生率危害評分單一弱點現有控制偵測評估2A首次評估2A1評估不準確339

→NNY2B動態評估2B1評估不準確339

→NNY計劃3A根據風險等級制定計劃

3A1未制定護理計劃248

→NNY3B動態調整護理計劃2B1護理計劃未調整248

→NNY措施4B專人陪護4B2專人陪護不到位339

→NNY4C環境物品設施安全4C1環境物品設施不安全339

→NNY4E警示標識清晰4E1警示標識不清晰3412→NNY4F高跌倒風險藥物指導4F1未進行藥物指導3412→NNY4G生活指導（行走/體位改變/如廁/淋浴）4G1病人及家屬不知曉生活指導4312→NNY效果評價5D護理質量持續改進5D1無持續改進248→NNY潛在失效模式危害分析主流程子流程潛在失效模式失效模式原因后果評估2A首次評估2A1評估不準確2A1a資料收集不全面措施落實不到位2A1b評估工具不恰當2A1c評估能力不足2B動態評估2B1評估不準確2B1a護士對病情變化不了解措施落實不到位計劃3A根據風險等級制定計劃

3A1未制定護理計劃3A1a無管理要求措施落實有遺漏3B動態調整護理計劃3B1護理計劃未調整3B1a無管理要求措施落實有遺漏措施4B專人陪護4B2專人陪護不到位4B2a家屬無陪護意識跌倒風險增加4B2b高風險未24h陪護4C環境物品設施安全4C1環境物品設施不安全4C1a基礎設置潛在風險（光線暗/地面濕滑/雜物堆放）跌倒風險增加4C1b醫療器械潛在風險（未定點放置/轉運床未剎車等）4E警示標識清晰4E1警示標識不清晰4E1a高危未設置標識未識別高危患者4E1b高危標識設置不醒目4F高跌倒風險藥物指導4F1未進行藥物指導4F1a不知曉高風險藥物跌倒風險增加4F1b護士藥物指導意識4G生活指導（行走/體位改變/如廁/淋浴）4G1病人及家屬不知曉生活指導4G1a護士未進項生活指導措施落實不到位4G1b護士宣教形式單一4G1c護士宣教內容不統一效果評價5D護理質量持續改進5D1無持續改進5D1a無專人監管安全風險不能及時發現5D1b考核標準不完善失效模式原因分析主流程子流程失效模式失效模式原因后果嚴重度發生率危害值評估2A首次評估2A1評估不準確2A1a資料收集不全面措施落實不到位2362A1b評估工具不恰當2482A1c評估能力不足2242B動態評估2B1評估不準確2B1a護士對病情變化不了解措施落實不到位326計劃3A根據風險等級制定計劃

3A1未制定護理計劃3A1a無管理要求措施落實有遺漏1443B動態調整護理計劃3B1護理計劃未調整3B1a無管理要求措施落實有遺漏144措施4B專人陪護4B2專人陪護不到位4B2a家屬無陪護意識跌倒風險增加2244B2b高風險未24h陪護34124C環境物品設施安全4C1環境物品設施不安全4C1a基礎設置潛在風險（光線暗/地面濕滑/雜物堆放）跌倒風險增加3394C1b醫療器械潛在風險（未定點放置/轉運床未剎車等）3264E警示標識清晰4E1警示標識不清晰4E1a高危未設置標識未識別高危患者3264E1b高危標識設置不醒目34124F高跌倒風險藥物指導4F1未進行藥物指導4F1a不知曉高風險藥物跌倒風險增加44164F1b護士藥物指導意識3264G生活指導（行走/體位改變/如廁/淋浴）4G1病人及家屬不知曉生活指導4G1a護士未進項生活指導措施落實不到位2364G1b護士宣教形式單一2484G1c護士宣教內容不統一248效果評價5D護理質量持續改進5D1無持續改進5D1a無專人監管安全風險不能及時發現2485D1b考核標準不完善248失效模式原因危害評分4E1b該失效模式或者步驟是否會造成系統相當大的危害（危害指數≥8)該項是否為整體流程中唯一的一處弱點或者關鍵？（一旦失效會造成系統失敗）是否已有有效的控制措施可以偵測到該失效模式的發生？NOYESYESNO該危害是否很明顯，即使缺乏控制措施也能輕易察覺？NO繼續進行HFMEA步驟STOPYESNOYES4F1a該失效模式或者步驟是否會造成系統相當大的危害（危害指數≥8)該項是否為整體流程中唯一的一處弱點或者關鍵？（一旦失效會造成系統失敗）是否已有有效的控制措施可以偵測到該失效模式的發生？NOYESYESNO該危害是否很明顯，即使缺乏控制措施也能輕易察覺？NO繼續進行HFMEA步驟STOPYESNOYES2A1b該失效模式或者步驟是否會造成系統相當大的危害（危害指數≥8)該項是否為整體流程中唯一的一處弱點或者關鍵？（一旦失效會造成系統失敗）是否已有有效的控制措施可以偵測到該失效模式的發生？NOYESYESNO該危害是否很明顯，即使缺乏控制措施也能輕易察覺？NO繼續進行HFMEA步驟STOPYESNOYES失效模式原因決策樹分析4G1b該失效模式或者步驟是否會造成系統相當大的危害（危害指數≥8)該項是否為整體流程中唯一的一處弱點或者關鍵？（一旦失效會造成系統失敗）是否已有有效的控制措施可以偵測到該失效模式的發生？NOYESYESNO該危害是否很明顯，即使缺乏控制措施也能輕易察覺？NO繼續進行HFMEA步驟STOPYESNOYES4G1c該失效模式或者步驟是否會造成系統相當大的危害（危害指數≥8)該項是否為整體流程中唯一的一處弱點或者關鍵？（一旦失效會造成系統失敗）是否已有有效的控制措施可以偵測到該失效模式的發生？NOYESYESNO該危害是否很明顯，即使缺乏控制措施也能輕易察覺？NO繼續進行HFMEA步驟STOPYESNOYES4C1a該失效模式或者步驟是否會造成系統相當大的危害（危害指數≥8)該項是否為整體流程中唯一的一處弱點或者關鍵？（一旦失效會造成系統失敗）是否已有有效的控制措施可以偵測到該失效模式的發生？NOYESYESNO該危害是否很明顯，即使缺乏控制措施也能輕易察覺？NO繼續進行HFMEA步驟STOPYESNOYES失效模式原因決策樹分析5D1a該失效模式或者步驟是否會造成系統相當大的危害（危害指數≥8)該項是否為整體流程中唯一的一處弱點或者關鍵？（一旦失效會造成系統失敗）是否已有有效的控制措施可以偵測到該失效模式的發生？NOYESYESNO該危害是否很明顯，即使缺乏控制措施也能輕易察覺？NO繼續進行HFMEA步驟STOPYESNOYES5D1b該失效模式或者步驟是否會造成系統相當大的危害（危害指數≥8)該項是否為整體流程中唯一的一處弱點或者關鍵？（一旦失效會造成系統失敗）是否已有有效的控制措施可以偵測到該失效模式的發生？NOYESYESNO該危害是否很明顯，即使缺乏控制措施也能輕易察覺？NO繼續進行HFMEA步驟STOPYESNOYES4B2b該失效模式或者步驟是否會造成系統相當大的危害（危害指數≥8)該項是否為整體流程中唯一的一處弱點或者關鍵？（一旦失效會造成系統失敗）是否已有有效的控制措施可以偵測到該失效模式的發生？NOYESYESNO該危害是否很明顯，即使缺乏控制措施也能輕易察覺？NO繼續進行HFMEA步驟STOPYESNOYES失效模式原因決策樹分析流程失效模式評分決策樹分析行動主流程子流程失效模式失效模式原因后果嚴重度發生率危害值單一弱點現有控制偵測評估2A首次評估2A1評估不準確2A1b評估表未及時修訂措施落實不到位248

→NNY措施4B專人陪護4B2專人陪護不到位4B2b高風險未24h陪護跌倒風險增加3412

→YNS4C環境物品設施安全4C1環境物品設施不安全4C1a基礎設置潛在風險（光線暗/地面濕滑/雜物堆放）跌倒風險增加339

→NYS4E警示標識清晰4E1警示標識不清晰4E1b高危標識設置不醒目未識別高危患者3412

→NNY4F高跌倒風險藥物指導4F1未進行藥物指導4F1a不知曉高風險藥物跌倒風險增加4416

→NNY4G生活宣教指導（行走/體位改變/如廁/淋浴）4G1病人及家屬不知曉/不理解4G1b護士宣教形式單一措施落實不到位指導248

→NNY4G1c護士宣教內容不統一248

→NNY效果評價5D護理質量持續改進5D1無持續改進5D1a無專人監管安全風險不能及時發現248

→NNY5D1b考核標準不完善248

→NNYHFMEA危害分析表其中，4B2b及4C1a兩項由于存在現有控制及容易被監測，不納入本次專項改善擬定活動計劃PART5對策操作項潛在失效原因改善類型改善行動危害分數成效監測指標負責部門地點對策一2A1評估不準確2A1b評估表未及時修訂排除型1.分析臨床評估存在的問題；2.學習防跌倒團標；2.查閱文獻循證支持；3.完成評估表的修訂完善，提交護理部審核試用。8跌倒評估準確率護理部計算機中心病區計算機中心對策二4E1警示標識不清晰4E1b高危標識設置不醒目控制型1.調研現有科室標識使用情況；2.設計高危標識及討論設置位置；3.科室試行后改進。12目視化標識應用規范率護理部總務處護理部后庫對策三4F1未進行藥物指導4F1a不知曉高風險藥物排除型1.藥學部整合高風險藥物清單；2.護理部聯合藥學部進行全員培訓。9高風險藥物知曉率藥學部護理部藥學部病區對策四4G1病人及家屬不知曉/不理解4G1b護士宣教形式單一排除型1.成立科普小組；2.科普小組通過調研，確定多樣化的宣教形式，提交護理部審核；3.護理部公布并試行。8跌倒宣教落實率護理部病區宣傳中心文印室病區對策五4G1c護士宣教內容不統一排除型1.探討宣教資料制定方案；2.查閱相關文獻，結合科室特色及患者實際情況，確定宣教資料的內容；3.完成科普宣教資料的制作。8護理部病區宣傳中心文印室病區對策六5D1無持續改進5D1a無專人監管控制型1.制定大科、各護理單元的專項督導計劃公示上墻；2.制作爭創安全文化的展板上墻，營造比拼氛圍；3.制定通俗易懂的宣教展板公示上墻；8專人監管落實率護理部質控辦護理部病區對策七5D1b考核標準不完善排除型1.查閱現行考核標準及運行情況；2.討論標準缺陷及需補充內容；3.修訂跌倒預防相關考核標準；4.標準統一學習并下發至各病區。8護理部護理部病區考核標準完善率擬定行動計劃序號操作項潛在失效原因改善類型改善行動危害分數成效指標執行進程對策一2A1評估不準確2A1b評估表未及時修訂排除型1.分析臨床評估存在的問題；2.學習防跌倒團標；2.查閱文獻循證支持；3.完成評估表的修訂完善，提交護理部審核試用。8跌倒評估準確率已提案已通過未執行已完成追蹤中

改善前：1.評估不正確2.評估表內容不完善3.評估表未根據2021年團標及時修訂對策內容：1.調研分析臨床評估存在的問題；2.學習最新行業標準；3.查閱相關文獻循證支持；4.完成評估表的修訂完善，提交護理部審核試用。負責人：XX實施時間：2023年5月8日-11日實施地點：護理部護理單元實施步驟：1.5月8日召開跌倒墜床小組會議，探討目前評估表存在的不足，學習2021下發的團標；2.5月9日跌倒墜床小組負責開始查閱文獻循證支持；3.5月10日修訂的評估表上交護理部經質量管理委員會討論后實施；4.5月11日新修訂的評估表上傳信息系統，全院各護理單元遵此評估表實施。

對策處置：

經效果確認，為有效對策，繼續實施。效果確認：經對策實施后，6月5日-6月9日共查檢護理單元50個，跌倒評估準確率由改善前的67%上升到93%。擬定行動計劃67%93%改善前改善后序號操作項潛在失效原因改善類型改善行動危害分數成效指標執行進程對策二4E1警示標識不清晰4E1b高危標識設置不醒目控制型1.調研現有科室標識使用情況；2.設計高危標識及討論設置位置；3.科室試行后改進。12目視化標識應用規范率已提案已通過未執行已完成追蹤中改善前：1.標識懸掛位置不統一2.標識不醒目3.不能根據風險等級懸掛標識對策內容：1.統一懸掛位置2.制定醒目標識3.規范風險等級標識負責人：XX實施時間：2023年5月8日-12日實施地點：實施步驟：1.

小組討論標識懸掛位置，全院統一床頭標識展板；2.根據位置制定統一標識；3.規范風險等級標識懸掛/張貼標準

對策處置：

經效果確認，為有效對策，繼續實施。效果確認：經對策二實施后，6月12日-6月16日共查檢護理單元50個，目視化標識應用規范率由改善前的46%上升到98%。擬定行動計劃46%98%改善前改善后序號操作項潛在失效原因改善類型改善行動危害分數成效指標執行進程對策三4F1未進行藥物指導4F1a不知曉高風險藥物排除型1.藥學部整合高風險藥物清單；2.護理部聯合藥學部進行全員培訓。9高風險藥物知曉率已提案已通過未執行已完成追蹤中改善前：1.護理人員不知曉高風險藥物2.病區無統一高風險藥物指標3.無高風險藥物宣教意識對策內容：1.護理部聯合藥學部確定高風險藥物清單2.對高風險藥物進行三級培訓3.護理人員提高高風險藥物宣教意識負責人：XX實施時間：2023年5月15日-19日實施地點：實施步驟：1.

護理部聯合藥學部確定高風險藥物清單

2.

對高風險藥物進行三級培訓3.高風險藥物納入信息化系統評估單4.督導護士高風險藥物知曉率

對策處置：

經效果確認，為有效對策，繼續實施。

效果確認：經對策實施后，6月19日-6月23日共查檢護理單元50個，高風險藥物知曉率由改善前的65%上升到94%。擬定行動計劃65%94%改善前改善后序號操作項潛在失效原因改善類型改善行動危害分數成效指標執行進程對策四4G1病人及家屬不知曉/不理解4G1b護士宣教形式單一排除型1.成立科普小組；2.科普小組通過調研，確定多樣化的宣教形式，提交護理部審核；3.護理部公布并試行。8跌倒宣教落實率已提案已通過未執行已完成追蹤中改善前：1.宣教流于形式；2.宣教只是單純的說教；3.宣教形式單一，憑護士自身的溝通能力。對策內容：1.成立科普小組；2.借助微信平臺及自媒體平臺，開展多樣化的宣教活動；3.開展跌倒相關的安全文化日活動。負責人：XX實施時間：2023年5月15日-19日實施地點：護理部護理單元實施步驟：1.5月15日護理部召集跌倒墜床小組會議，探討目前宣教形式存在的問題；2.5月16日經護理質量管理委員會提議，決定成立科普小組；3.5月17日科普小組通過調研，確定多樣化的宣教形式，提交護理部審核；4.5月19日護理部在護士長例會上公布多樣化的宣教形式。

對策處置：

經效果確認，為有效對策，繼續實施。效果確認：經對策四實施后，6月26日-30日共查檢護理單元50個，老年住院患者跌倒宣教率由改善前的54%上升到94%。擬定行動計劃54%94%改善前改善后序號操作項潛在失效原因改善類型改善行動危害分數成效指標執行進程對策五4G1病人及家屬不知曉/不理解4G1c護士宣教內容不統一排除型1.探討宣教資料制定方案；2.查閱相關文獻，結合科室特色及患者實際情況，確定宣教資料的內容；3.完成科普宣教資料的制作。8跌倒宣教落實率已提案已通過未執行已完成追蹤中改善前：1.宣教內容簡單，重點不突出；2.宣教資料不統一，科室自行制定；3.宣教內容不統一，靠護士自身知識水平。對策內容：1.召開科普小組會議，探討宣教資料制定方案2.查閱相關文獻，結合各科室特色，確定宣教資料的內容；3.1個月內統一完成科普宣教資料的制作（視頻、宣傳手冊、展板）；4.護理部在護士長例會發布制作的視頻、宣教紙頁、展板、標識等。負責人：XX實施時間：2023年5月22日-6月5日實施地點：護理部護理單元實施步驟：1.5月22召開科普小組會議，探討宣教資料制定方案；2.5月23日-5月26日收集現有資料，查閱相關文獻，結合患者實際情況，確定宣教資料的內容；3.5月29日-6月4日，制作視頻、宣教紙頁、展板、標識等上交護理部審查備案；4.6月5日護理部在護士長例會發布制作的視頻、宣教紙頁、展板、標識等。

對策處置：經效果確認，為有效對策，繼續實施。效果確認：經對策五實施后，7月3日-7日共查檢護理單元50個，老年住院患者跌倒宣教落實率由改善前的54%上升到94%。擬定行動計劃54%94%改善前改善后序號操作項潛在失效原因改善類型改善行動危害分數成效指標執行進程對策六5D1無持續改進5D1a無專人監管控制型1.制定大科、各護理單元的專項督導計劃公示上墻；2.制作爭創安全文化的展板上墻，營造比拼氛圍；3.制定通俗易懂的宣教展板公示上墻；8專人監管落實率已提案已通過未執行已完成追蹤中改善前：1.科室無明確的督導計劃；2.無爭創安全的文化的氛圍；3.宣教資料少。對策內容：1護理部制定各層級的專項督導計劃2.制作爭創安全文化的展板上墻，營造比拼氛圍；負責人：XX實施時間：2023年5月23日-29日實施地點：護理部護理單元實施步驟：1.5月23日護理部召開科護士長例會，布置大科、各護理單元提交預防跌倒墜床專項檢查活動計劃；2.5月24日下發護理部制定、修訂預防跌倒墜床的管理制度、細化跌倒墜床預防措施管理質量評價標準及相關管理資料科室組織學習；3.5月26日護理部審核大科、各護理單元提交的專項改善活動計劃；4.5月29日各護理單元專項改善活動計劃公示上墻，護理部抽查。

對