匯報人：XX科室：藥事科醫院管理品質降低靜配中心西林瓶抽吸后殘余量超標率CONTENTS目錄主題選定

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檢討與改進擬定活動計劃書現狀把握目標設定解

析23459876標

準

化效果確認對策實施與檢討對策擬定活動流程計劃Plan實施Do確認Check處置Action2.主題選定1.組織品質團隊8.效果確認9.標準化6.解析與對策擬定7.對策實施與檢討4.現狀把握3.擬定活動計劃書5.目標設定10.檢討與改進無效果有效果小組成立注：輔導員不參與投票，共11人參與投票。成員部門職稱專業組內職務分工XX藥學部主任藥師藥劑學組長領導、組織、培訓XX藥學部主任藥師藥學組員計劃、監督、指導XX醫務科主任醫師臨床醫學組員數據收集統計、組織成員活動、質控全質辦主任護師護理學組員數據收集統計、組織成員活動、質控護理部副主任護師護理學輔導員監督、指導護理部主管護師護理學組員分析、培訓藥學部主管護師護理學組員數據收集統計、記錄、整理、交流藥學部主管藥師制藥工程組員數據收集統計、記錄、整理、交流藥學部主管護師護理學組員數據收集統計、分析、實施藥學部主管護師護理學組員數據收集統計、分析、實施藥學部主管藥師藥物分析學組員數據收集統計、收集資料、分析、培訓藥學部副主任藥師藥學組員協調、配合其他成員活動流程計劃Plan實施Do確認Check處置Action2.主題選定1.組織品質團隊8.效果確認9.標準化6.解析與對策擬定7.對策實施與檢討4.現狀把握3.擬定活動計劃書5.目標設定10.檢討與改進無效果有效果主題選定——選題過程注：共11人參與選題活動，5分最高，1分最低，確定主題為：降低靜配中心西林瓶抽吸后殘余量超標率。主題評價項目主題高風險高頻率易出錯需達成總分順序提案人降低靜配中心西林瓶抽吸后殘余量超標率454549511901XX降低醫囑批次劃分錯誤率332733371302降低成品送藥出門差錯率21191521765降低醫囑退藥低藥庫出庫數量差錯率152927331043評分方法分數高風險高頻率易出錯需達成5非常符合非常符合非常符合醫院戰略3符合符合符合主管重視1不符合不符合不符合員工重視主題選定——選題過程活動主題：降低靜配中心西林瓶抽吸后殘余量超標率名詞定義殘余量超標：目前無統一定義。經藥學部與護理部協商后，暫對藥物殘余量超標進行統一規定，規定“抽取后剩余≥0.2ml即為藥物殘余量超標”，后期根據試驗結果確定不同瓶塞結構西林瓶的殘余量超標標準。西林瓶抽吸后殘余量超標的例數衡量指標

殘余量超標率＝ ×100%西林瓶抽吸后抽查總例數研究樣本參考文獻靜配中心抗生素西林瓶中華護理教育.胡翠娥

朱紅英

許麗艷

曹玲燕

吳燕

唐新.應用品管圈降低密封瓶藥物殘余量的實踐研究【J】.中華護理教育2016.12(13)

:921-922.張艷花，高波.PIVAS西林瓶配置殘余量方法研究【J】.世界最新醫學信息文摘2019.19(14):209-209+215.主題選定——選題背景藥物正確無誤；用藥指征適宜；療效，安全性，使用途徑，世界衛生組織（WHO）1985與美國衛生管理中心共制定的生物醫學標準：靜脈用藥集中調配中心建設與管理指南（試行）20XX版：XX市XX醫院臨床常用護理技術操作規范：價格對患者適宜；用藥對象適宜；調配無誤：劑量，用法，療程妥當；患者依從性好。成品輸液核對、包裝標準操作規程-按輸液標簽內容，逐項核對所有基礎輸液與標簽是否一致，空西林瓶、空安瓿與輸液標簽上標示的藥品名稱、規格、用量是否相等，再次檢查藥品配伍的合理性以及用藥劑量的適宜性。操作人員和核查人員核對藥品的名稱、劑量、質量及有效期。藥品殘余量的多少直接影響臨床用藥劑量的準確性、適宜性亟需解決目前護理和藥學資料上尚未統一規定，因此對靜配中心西林瓶制定殘余量考核標準，提供參考依據，是藥品管理工作中的重點研究內容。主題選定——選題理由對患者而言保證藥品療效，確保患者用藥安全。對醫務人員而言提升專業素質，提高工作質量。對個人而言對醫院而言提高患者滿意度提升醫院核心競爭力。活動主題：通過各種方法的改善和干預，降低靜配中心西林瓶抽吸后殘余量超標率活動流程計劃Plan實施Do確認Check處置Action2.主題選定1.組織品質團隊8.效果確認9.標準化6.解析與對策擬定7.對策實施與檢討4.現狀把握3.擬定活動計劃書5.目標設定10.檢討與改進無效果有效果擬定活動計劃書擬定活動計劃書WHATWHENWHOHOWWHERE日期

20XX.320XX.420XX.520XX.620XX.720XX.820XX.9負責人工具地點1234123412341234123412341234主題選定…XX頭腦風暴計劃擬定

XX小組討論、甘特圖現狀把握...XX查檢表目標設定...XXXX小組討論、柱狀圖解析XX頭腦風暴、魚骨圖查檢表對策擬定XXXX小組討論實施與檢討XXXX小組討論效果確認XXXX查檢表、柱狀圖、柏拉圖、雷達圖標準化XX頭腦風暴、小組討論檢討與改進…XX小組討論項目........................................................................................................................P30%D40%C20%A10%活動流程計劃Plan實施Do確認Check處置Action2.主題選定1.組織品質團隊8.效果確認9.標準化6.解析與對策擬定7.對策實施與檢討4.現狀把握3.擬定活動計劃書5.目標設定10.檢討與改進無效果有效果現狀把握——流程圖接收醫囑評估準備否核對是抽吸藥液本次改善重點排氣否 是二次核對 簽字 處理用物、洗手制表人：XX 制表時間：20XX.4.1現狀把握——數據收集who 資料收集人 全體組員when 數據收集時間 20XX年4月1日-20XX年4月22日where 數據收集地點 靜配中心what 數據收集對象 抗生素西林瓶how 數據收集方法 查檢表How

many 抽查例數 2800例注：檢查時間：上午7:00-8:30，下午15:00-16:00，抽吸藥液之后1小時內。檢查方法：用1ml注射器抽取西林瓶內殘余量。現狀把握——數據收集資料收集方式：查檢表收集時間：20XX-4-1至20XX-4-22總例數2800例超標例數164例超標率5.86%現狀把握——查檢表制表人：XX 制表時間：20XX.4.22時間20XX-04-01至20XX-04-22（3周）合計發生率累積發生率被檢查人項目XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX≧0.2ml6778106685835.37%35.37%≧0.3ml657675754829.27%64.63%≧0.4ml370640612716.46%81.10%≧0.5ml30012022106.10%87.20%≧0.6ml0203002184.88%92.07%≧0.7ml0300001374.27%96.34%≧0.8ml1000101131.83%98.17%≧0.9ml0001000121.22%99.39%其他0000000110.61%100.00%合計

164100%

<0.2ml335333330389315330308296263694.14%

現狀把握——改善前柏拉圖16416092.07%96.34%98.17%99.39%100.00%100%14012081.10%87.20%90%80%64.63% 70%1008060%50%35.37% 40%6030%402058482720%10%0% 10 8 7 3 2 10 0%≧0.2ml ≧0.3ml ≧0.4ml ≧0.5ml ≧0.6ml ≧0.7ml ≧0.8ml ≧0.9ml 其他例數 累積百分比制表人：XX 制表時間：20XX.4.23降低靜配中心西林瓶抽吸后殘余量超標率的改善重點為：西林瓶抽吸后殘余量≧0.2ml、≧0.3ml、≧0.4ml三類。現狀把握——結論通過查檢表觀察，得出靜配中心西林瓶抽吸后殘余量超標率較高的分類有九個，根據柏拉圖二八定律得出主要的有三個：1主要分類 2有三個西林瓶抽吸后殘余量≧0.2ml西林瓶抽吸后殘余量≧0.3ml3

西林瓶抽吸后殘余量≧0.4ml活動流程計劃Plan實施Do確認Check處置Action2.主題選定1.組織品質團隊8.效果確認9.標準化6.解析與對策擬定7.對策實施與檢討4.現狀把握3.擬定活動計劃書5.目標設定10.檢討與改進無效果有效果目標設定序號姓名工作年資（A）學歷改善能力主題改善能力經驗值改善能力（%）工作年限能力值學歷能力改善能力能力值經驗分值圈長XX27100本科901201578圈員XX35100本科901201578

XX30100本科901201578

XX31100本科901201578

XX31100本科9012021083

XX1284本科901201571.6

XX25100大專801201575

XX1284本科901201571.6

XX1692大專801201571.8

XX1488大專801201570.2

XX662碩士1001201565.8

XX1386本科801201569.4評分標準工作年限學歷改善能力主題改善能力

能力平均值74.20權重40%30%30%工作年限能力值學歷能力值改善能力能力值制表人：XX 制表時間：20XX.4.270-5年60-70中專701206-10年72-80大專8024011-15年82-90本科9036016-20年92-100碩士10048020年以上100

5100目標設定目標值

=現況值-改善值=現況值-（現況值×改善重點×

圈能力）=5.86%-（5.86%×

81.10%

×

74.20%）=2.33%7.00%6.00%5.00%4.00%5.86%改善幅度60.24%3.00%2.00%1.00%0.00%2.33%改善前 目標值制表人：XX 制表時間：20XX.4.27活動流程計劃Plan實施Do確認Check處置Action2.主題選定1.組織品質團隊8.效果確認9.標準化6.解析與對策擬定7.對策實施與檢討4.現狀把握3.擬定活動計劃書5.目標設定10.檢討與改進無效果有效果解析——原因說明由柏拉圖可知，西林瓶抽吸后殘余量超標的問題，其改善重點為抽吸后殘余量≧0.2ml、≧0.3ml、≧0.4ml三大類，故需對此進行解析，然而因為這些因素單獨分析魚骨比較類似，所以結合在一起以“西林瓶抽吸后殘余量超標”來一同解析。這樣除了可呈現重點因素，亦可更全面地體現其他影響西林瓶殘余量超標的非重點因素。然而在全選“要因時”，我們依照檢查結果柏拉圖中重點問題的末端原因進行圈選。解析——魚骨圖注入溶媒劑量不統一護士操作不規范振蕩器插孔數量少無統一標準對殘余量定義不了解抽取溶液方法不統一調配崗操作不振蕩器 合格不適用于所有藥瓶缺少藥品溶解、

抽吸流程的培訓輔助崗檢查不

到位配置結束不檢查空瓶責任心不強工作量大，追求速度藥瓶有正、負壓流程、標準不完善殘余量無統一標準分散調配人員注意力機器噪音大注射器側孔位置偏下溶解度不同瓶頸有死腔藥瓶結構瓶塞的形狀、缺口不同藥品性質易產泡沫制表人：XX 制表時間：20XX.5.10解析——要因分析制表人：XX 制表時間：20XX.5.11編號原因組員打分情況合計總分排名選定中原因小原因XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX1調配崗操作不合格抽取溶液方法不統一33535355335432√2無統一標準55553555355511√3責任心不強3131111311117

4工作量大，追求速度3113131111319

5輔助崗檢查不到位對殘余量定義不了解1111111111313

6配置結束后不檢查空瓶3133111111117

7振蕩器震蕩器插孔數量少1131111131115

8不適用于所有藥瓶3111113111115

11藥瓶結構瓶頸有死腔1113111311115

12瓶塞的形狀、缺口不同35335335353413√13藥品性質藥瓶有正、負壓1111111111111

14溶解度不同1311111331319

15易產生泡沫3111311113117

16注射器側孔位置偏下1111131111113

17機器噪音大分散調配人員注意力1311113111317

18流程、標注不完善缺少藥品溶解、抽吸流程的培訓33313333111254√19殘余量無統一標準1111113113317

說明：按照5，3，1評分原則打分，（根據80/20法則，19?0.2=3.8）即選4個主要原因。解析——要因整合無統一標準抽取溶液方法不統一瓶塞的形狀、缺口不同缺少藥品溶解、抽吸流程的培訓解析——真因驗證100.00% 100%8094.19%90%706084.88%80%70%62.79%504060%50%38.37%40%3030%203320%10 21 1910%850% 0%無統一標準 抽取溶液方法不統一 瓶塞形狀、缺口影響 缺少培訓 配置后不檢查例數 累積百分比制表人：XX 制表時間：20XX.5.16真因驗證（20XX.5.10-20XX.5.16）要因例數百分比%累計百分比%無統一標準3338.37%38.37%抽取溶液方法不統一2124.42%62.79%瓶塞形狀、缺口影響1922.09%84.88%缺少培訓89.30%94.19%配置后不檢查55.81%100.00%合計86100.00%

解析——真因確定根據“二八”法則，對“影響靜配中心西林瓶抽吸后殘余量超標原因”經過魚骨圖解析、要因選定和真因驗證，得出西林瓶抽吸后殘余量超標率高的真因：1、無統一標準2、抽取藥液方法不統一3、瓶塞形狀、缺口影響對策擬定對策一制表人：XX

制表時間：20XX.5.16原因分析對策方案評價總分采納實施時間負責人協助者對策編號可行性經濟性組能力1.無同質化標準1.查閱資料、文獻、行業規范，明確藥品殘余量標準。555547157√5.17-7.31XXXX

2.制定抽吸藥液技術操作規范。

55 5555

165 √5.17-7.31XXXX3.根據瓶塞形狀分為：圓形無缺口瓶塞、一瓣一缺口瓶塞、二

瓣二缺口瓶塞、三瓣三缺口瓶塞，分別制定不同抽吸方法。555155161√5.17-7.31XXXX2.抽取溶液方法不統一1.培訓、加強護士對藥品殘余量超標的認識495547151√5.17-7.31XXXX對策二2.護士長加強監督抽吸藥液流程的落實。475155153√5.17-7.31XXXX3.定期考核，對實施情況進行評價

√5.17-7.31XXXX（1）第一周：理論

抽吸藥液技術操作規范

藥品殘余量相

關知識515555161√5.17-7.31XXXX（2）第二周：實踐

演練不同瓶塞藥品抽吸方法475155153√5.17-7.31XXXX（3）提高護士主動學習能力。455533133√5.17-7.31XXXX4.加強護士慎獨精神素質教育和培訓275525107×

3.瓶塞缺口不同，影響抽吸藥液1.根據不同規格藥品選用合適規格的注射器；495549153√5.17-7.31XXXX對策三2.抽吸藥液時，根據瓶塞缺口數量，應用合適的抽吸方法。555555165√5.17-7.31XXXX全體組員就每一評價項目，依可行性，經濟性，組能力進行對策選定，優5分，可3分，差1

分，組員總共

11

人，總分165分，以80/20定律

132

分以上為實行對策。活動流程計劃Plan實施Do確認Check處置Action2.主題選定1.組織品質團隊8.效果確認9.標準化6.解析與對策擬定7.對策實施與檢討4.現狀把握3.擬定活動計劃書5.目標設定10.檢討與改進無效果有效果對策實施與檢討對策名稱 制定同質化標準對策一主要原因 無同質化標準改善前:1.缺少同質化操作標準；2.護士不知曉西林瓶抽吸后殘余量標準。

對策擬定：1.查閱資料、文獻、行業規范，明確藥品殘余量標準；

2.制定抽吸藥液技術操作規范；3.制定適用于本院的平均殘余量標準，并在靜配中心試行。實施時間：5.17-7.31

實施地點：靜配中心負責人：XX

XX

XX

對策實施:1.制定不同瓶塞殘余量標準，并培訓，做到全員掌握；2.加強監督標準的落實，定期檢查試行效果。P DA C對策效果確認：對策處置：持續改進后效果良好。經過對策實施，平均殘余量標準已進入試行階段。對策實施與檢討對策名稱 規范抽吸藥液操作對策二主要原因 抽吸藥液方法不統一改善前:1.護士注入溶媒量不統一；2.未統一使用振蕩器；3.抽吸藥液未注入等量空氣；4.對殘余量的影響不重視。

對策擬定：實施時間：5.17-7.31

實施地點：靜配中心負責人：XX

XX

XX

對策實施:1.培訓、加強護士對藥品殘余量超標的認識；2.護士長加強監督抽吸藥液流程的落實。3.定期考核，對實施情況進行評價1.培訓、加強護士對藥品殘余量超標的認識；2.護士長加強監督抽吸藥液流程的落實；（1）第一周：理論（2）第二周：實踐抽吸藥液技術操作規范

藥品殘余量相關知識演練不同瓶塞藥品抽吸方法3.定期考核，對實施情況進行評價。（3）提高護士主動學習能力。P DA C對策效果確認：通過對策實施，護士已掌握抽吸藥液方法，合格率95%。對策處置：持續改進后效果良好。對策實施與檢討對策名稱 根據瓶塞結構，選擇不同抽吸藥液手法對策三主要原因 瓶塞缺口不同，影響抽吸藥液準確性改善前:1.注射器的選擇無統一規定；2.不同瓶塞的藥品，無統一抽吸方法。

對策擬定：1.根據不同規格藥品選用合適規格的注射器；2.抽吸藥液時，根據瓶塞缺口數量，應用合適的抽吸方法

。實施時間：5.17-7.31

實施地點：靜配中心負責人：XX

XX

XX

對策實施:1.根據不同規格藥品選用合適規格的注射器；2.抽吸藥液時，根據瓶塞缺口數量，應用合適的抽吸方法。圓形無缺口瓶塞：針尖垂直向上刺入西林瓶內，注入與瓶內溶液等量空氣，將針頭側孔置于液面以下，抽吸藥液。并隨藥液液面調整針頭側孔位置，直至將藥液抽吸盡。一瓣一缺口瓶塞：針尖垂直向上刺入西林瓶內，注入與瓶內溶液等量空氣，針頭側孔置于液面以下，

并將針頭側孔沿缺口傾，側孔朝下，至缺口最低處，盡可能靠近瓶壁，直至將藥液抽吸盡。二瓣二缺口瓶塞、三瓣三缺口瓶塞：針尖垂直向上刺入西林瓶內，注入與瓶內溶液等量空氣，針頭側PD孔置于液面以下，并將針頭側孔沿任一缺口傾，側孔朝下，至缺口最低處。如中間或另外二缺口液體不流下，可重復振動，使液體流入最低處也可旋轉針尖側孔方向抽吸，直至將藥液抽吸盡。A C對策處置：持續改進后效果良好。對策效果確認：經對策實施后，西林瓶殘余量的超標率下降，由原來的5.86%下降至1.30%。8.00%6.00%4.00%2.00%0.00%5.86%1.30%改善前 改善后活動流程計劃Plan實施Do確認Check處置Action2.主題選定1.組織品質團隊8.效果確認9.標準化6.解析與對策擬定7.對策實施與檢討4.現狀把握3.擬定活動計劃書5.目標設定10.檢討與改進無效果有效果效果確認——改善后數據收集資料收集方式：查檢表收集時間：20XX-8-1至20XX-8-22總例數2800例超標例數36例超標率1.30%效果確認——有形成果目標達成率=（改善后-改善前）/（目標值-改善前）

*100%=(1.30%-5.86%)/(2.33%-5.86%)

*100%

=129.18%目標達成率進步率=（改善后-改善前）/改善前

*100%=

(1.30%-5.86%)/5.86%

*100%

=77.82%進步率效果確認——有形成果目標達成且超過預期目標項目改善前改善后抽查日期20XX.04.01-04.22

（3周）20XX.8.1-20XX.8.22（3周）抽查總例數28002800發生例數16436發生率5.86%1.30%效果確認——有形成果7.00%6.00%5.00%4.00%3.00%2.00%1.00%0.00%5.86%改善前降幅率60.24%2.33%目標值降幅率77.82%1.30%改善后制表人：XX

制表時間：20XX.8.22目標達成且超過預期目標效果確認——無形成果●

注：由組員11人評分，每項每人最高5分，最低1分，總分為55分。 制表人：XX 制表時間：20XX.8.22編號評價項目活動前活動后活動成長正/負向合計平均合計平均1和諧程度292.63423.811.18

2積極性343.09484.361.27

3責任感292.63423.811.18

4溝通配合252.27383.451.18

5愉悅感302.72433.91.18

6凝聚力292.63423.811.18

7解決問題的能力252.27383.451.18

8品管手法232.09383.451.36

9計算機水平242.18403.631.45

效果確認——無形成果和諧程度5計算機水平4積極性品管手法321責任感0改善前改善后解決問題的能力 溝通配合凝聚力 愉悅感制表人：XX 制表時間：20XX.8.22活動流程計劃Plan實施Do確認Check處置Action2.主題選定1.組織品質團隊8.效果確認9.標準化6.解析與對策擬定7.對策實施與檢討4.現狀把握3.擬定活動計劃書5.目標設定10.檢討與改進無效果有效果標準化——流程圖接收醫囑處理用物、洗手評估簽字準備是否 二次核對核對是否開啟瓶蓋消毒待干水劑抽吸等量空氣注入藥瓶排氣抽吸所需藥液粉劑抽吸溶媒注入藥瓶溶解藥品制表人：XX制表時間：20XX.8.25標準化——操作規范西林瓶瓶塞結構抽吸方法圓形無缺口瓶塞針尖垂直向上刺入西林瓶內，注入與瓶內溶液等量空氣，將針頭側孔置于液面以下，抽吸藥液。并隨藥液液面調整針頭側孔位置，直至將藥液抽吸盡。一瓣一缺口瓶塞針尖垂直向上刺入西林瓶內，注入與瓶內溶液等量空氣，針頭側孔置于液面以下，并將針頭側孔沿缺口傾，側孔朝下，至缺口最低處，盡可能靠近瓶壁，直至將藥液抽吸盡。二瓣二缺口瓶塞針尖垂直向上刺入西林瓶內，注入與瓶內溶液等量空氣，針頭側孔置于液面以下，并將針頭側孔沿任一缺口傾，側孔朝下，至缺口最低處。如中間或另外二缺口液體不流下，可重復振動，使液體流入最低處也可旋轉針尖側孔方向抽吸，直至將藥液抽吸盡。三瓣三缺口瓶塞標準化——操作規范抽吸藥液時注意箭頭所指瓶塞位置標準化——考核標準參考檢測結果，初步定出西林瓶殘余藥量的考核標準：注：檢查時間：上午7:00-8:30，下午15:00-16:00，抽吸藥液之后1小時內。檢查方法：用1ml注射器抽取西林瓶內殘余量西林瓶瓶塞結構殘余量平均值圓形無缺口瓶塞0.20

ml一瓣一缺口瓶塞0.18ml二瓣二缺口瓶塞0.15ml三瓣三缺口瓶塞0.15ml活動流程計劃Plan實施Do確認Check處置Action2.主題選定1.組織品質團隊8.效果確認9.標準化6.解析與對策擬定7.對策