造福更多中國透析患者

——探索新醫保目錄下的降磷治療成本與收益SACN.SEC.18.11.14047有效期2020年5月免責聲明該信息僅作醫學和科研參考，賽諾菲不建議以任何與您所在國家所批準的處方信息不符的方式使用本產品。本材料僅供醫療衛生專業人士使用。Content01藥物經濟學是決策制定的重要組成02新醫保目錄下，中國透析患者降磷治療如何選擇？Content01藥物經濟學是決策制定的重要組成02新醫保目錄下，中國透析患者降磷治療如何選擇？《中國藥物經濟學評價指南（2011版）》藥物經濟學（Pharmacoeconomics）系統、科學地比較分析醫藥技術的經濟成本和綜合收益，進而形成決策所需的優選方案，旨在提高醫藥資源使用的總體效率。經濟成本健康產出決策所需的優選方案價值藥物經濟學：

以價值為核心，形成決策優選方案《中國藥物經濟學評價指南（2011版）》直接成本包括藥物不良反應（ADRs）成本，在測量時建議測量為避免監測ADRs而產生的成本以及ADRs發生后進行其他醫療干預而產生的成本。藥物經濟學-成本確認：

建議測量藥物不良反應成本直接成本隱形成本成本間接成本直接醫療成本：指某種藥物治療方案所消耗的醫藥資源，如醫療費、藥費、檢查費等；直接非醫療成本：指病人尋求醫療服務而導致的個人消耗，如差旅費、食宿費、營養費等。指由于疾病、傷殘或死亡所造成的收入損失，包括休學、休工、早亡所造成的工資損失等。指疾病、預防或診斷措施等引起的疼痛、恐懼、擔憂等肉體和精神上的痛苦及不適，生活或行動的不便等。難以用貨幣確切表達。《中國藥物經濟學評價指南（2011版）》藥物經濟學-健康產出：

通常采用質量調整生命年（QALY）表示中間指標：如血壓、血脂、血糖等生化指標。終點指標：如避免心肌梗死、中風、糖尿病等疾病狀態的發生，避免疾病導致的死亡等。質量調整生命年QALY:將一個人的實際生存年數換算為相當與完全健康人生存了幾年。以貨幣計量的健康結果，如：多生存一年的價值為3倍人均GDP等。健康產出效果效用效益RawlinsM,etal.BrJClinPharmacol.2010Sep;70(3):346-9.英國NICE的獨立咨詢機構在決定醫藥或衛生技術應用前須進行臨床及成本效果的考量英國明確建議：

將藥物經濟學評價作為決策制定的重要參考Content01藥物經濟學是決策制定的重要組成02新醫保目錄下，中國透析患者降磷治療如何選擇？1./annualreport/html/qphosphmgdl_c_TAB2011.htm2.PisoniRL,etal.AmJKidneyDis.2004Nov;44(5Suppl2):7-15.DOPPS研究是一項國際性、前瞻性觀察研究，涵蓋了全世界將近70%的透析患者，旨在闡明血液透析實踐中與透析患者最佳預后相關的問題。研究發現，中國透析患者患有高磷血癥的比例高達78%。/新西蘭DOPPS研究指出，我國透析患者高磷血癥發生率高透析患者中高磷血癥比例/%血磷升高增加了透析患者的死亡風險TentoriF,etal.AmJKidneyDis.2008Sep;52(3):519-30.對DOPPSI、DOPPSII、DOPPSIII中共計925個透析中心、25588例持續透析超過180天的終末期腎病患者進行數據分析，評價CKD患者血磷、血鈣及PTH水平血透患者死亡風險的相關性。結果發現，血磷水平在3.6-5.0mg/dL時死亡風險最低，以此為參照組，此后隨著血磷升高，透析患者死亡風險顯著增加。*：P<0.05vs.參照組**：P<0.0001

vs.參照組死亡風險HR血磷水平mg/dL控制血磷可以顯著降低死亡風險一項隊列研究分析了22,937例血液透析患者（2000年7月1日至2002年6月30日），評估了透析第一年期間多個指標的達標時間，用Cox模型評估死亡風險。結果表明：一年期間血磷一直控制在KDOQI推薦的目標值范圍內可以使死亡風險降低38%，PTH、血鈣、血磷控制在目標值范圍內的時間≤一個季度相較于一年期間一直在目標范圍死亡風險分別升高34%、16%、62%。DaneseMD,etal.ClinJAmSocNephrol.2008,3(5):1423–1429.PTH鈣磷第一年內在目標范圍內的季度數（各類指標的患者比例，%）相對風險鈣劑和非含鈣磷結合劑為當前主要治療藥物透析患者高磷血癥主要治療藥物含鈣磷結合劑潛在的高血鈣風險1,2增加心血管并發癥風險3，加重經濟負擔4慢性腎臟病-礦物質異常患者死亡風險5非含鈣磷結合劑減輕鈣化風險1,2降低死亡風險6具有增量成本效益71.中華醫學會腎臟病學分會《慢性腎臟病礦物質和骨異常診治指導》[J].腎臟病與透析腎移植雜志,2013,22(6):554-559.2.KidneyIntSuppl.2009(113):S1-130.。3.GuerinAP,etal.NephrolDialTransplant.2000;15(7):1014-1021.4.楊莉,等.中國醫療保險,2015(7):57-61.

5.SekerciogluN,etal.PLoSOne.2016;11(6):e0156891.6.JamalSA,etal.Lancet.2013Oct12;382(9900):1268-77.7.NguyenHV,etal.BMCNephrol.2016;17(1):45.含鈣磷結合劑存在潛在的高鈣血癥風險2013年《中華醫學會腎臟病學分會—慢性腎臟病礦物質和骨異常診治指導》《2017年KDIGO關于慢性腎臟病-礦物質和骨異常（CKD-MBD）臨床實踐指南》2013年《中華醫學會腎臟病學分會—慢性腎臟病礦物質和骨異常診治指導》和《2017年KDIGO關于慢性腎臟病-礦物質和骨異常（CKD-MBD）臨床實踐指南》均指出含鈣磷結合劑存在潛在的高血鈣風險。1.中華醫學會腎臟病學分會《慢性腎臟病礦物質和骨異常診治指導》[J].腎臟病與透析腎移植雜志,2013,22(6):554-559.2.KidneyIntSuppl.2009(113):S1-130.含鈣磷結合劑目前含鈣磷結合劑主要包括：碳酸鈣、醋酸鈣等，其元素鈣含量及優缺點詳見表4。表4不同含鈣磷結合劑的特點含鈣磷結合劑缺點碳酸鈣潛在的高鈣血癥相關風險，包括骨外鈣化和PTH抑制，存在消化道不良反應。醋酸鈣潛在的高鈣血癥相關風險，包括骨外鈣化和PTH抑制，存在消化道不良反應。BindersourcePotentialdisadvantagesAluminumhydroxideCalciumacetateCalciumcarbonatePotentialforaluminumtoxicity;alteredbonemineralztion,Dementia;GlsideeffectsPotentialforhypercalcemia-associatedrisksincludingextraskeletalcalcificationandPTHsuppression;morecostlythanCaCO3;GlsideeffectsPotentialforhypercalcemia-associatedrisksincludingextraskeletalcalcificationandPTHsuppression;Glsideeffects鈣劑價格低廉，但是鈣劑攝入與鈣化進展顯著正相關，

從而提高心血管并發癥的風險P趨勢=0.001Guérin等人的一項研究評估動脈鈣化對動脈僵硬度的影響。研究納入120例血透ESRD患者，對所有患者頸總動脈、腹主動脈、髂股動脈軸和股動脈進行超聲掃描和X照射檢查，評估各部位鈣化情況，無鈣化為“0”分，存在鈣化為“1”分，之后對4個部位的鈣化情況進行匯總，則鈣化評分為0（均不存在鈣化）至4（4個部位均存在鈣化）分。研究發現，年齡、透析時間、和每日鈣攝入量與鈣化程度顯著正相關，而血鈣濃度和鈣化進展之間并無顯著相關性。GuerinAP,etal.NephrolDialTransplant.2000;15(7):1014-1021.急性CVD的治療費用幾乎是其他兩組的3倍與慢性腎病相關的心血管并發癥(CVD)治療費用醫療費用中位數（RMB元）一項研究對我國高磷血癥的發病率、并發癥的發生率、死亡率、治療方案及相關的費用等進行了分析。研究指出，在CKD患者中，對存在急性發作CVD事件、有CVD但無急性事件以及無CVD患者的醫療費用進行分析顯示，三組患者的醫療費用中位數分別是38211.9、11061.4和13678.7元。急性CVD事件組費用的中位數幾乎是其他兩組的3倍。楊莉,等.中國醫療保險,2015(7):57-61.心血管并發癥風險進一步加重患者的經濟負擔網絡薈萃分析結果顯示，相比司維拉姆，鈣劑治療CKD-MBD患者的死亡風險較高SekerciogluN,etal.PLoSOne.2016;11(6):e0156891.在前述綜述中符合條件的13項研究基礎上，本項薈萃分析共納入了28項研究8335名患者，其中25項研究提供了有用的數據供統計學分析。分析結果提示，相比司維拉姆，鈣劑治療CKD-MBD患者的死亡風險較高（網絡薈萃分析，RR,1,89(95%CI,1.02-3.50)）采用GRADE質量評估直接證據，對比兩種治療方法的全因死亡風險治療對比頭對頭臨床研究數；患者數總體證據質量直接評估，RR(95%Cl)司維拉姆vs.鈣劑10;3665中等1.89(1.02to3.50)司維拉姆vs.鐵劑3;1303低1.24(0.48to3.18)司維拉姆vs.飲食1;60低0.33(0.01to7.87)鑭vs.鈣劑4;1494中等1.17(0.96to1.43)GRADE:GradingofRecommendations,Assessment,DevelopmentandEvaluation鈣劑和非含鈣磷結合劑為當前主要藥物治療方法透析患者高磷血癥主要藥物治療含鈣磷結合劑潛在的高血鈣風險1,2增加心血管并發癥風險3，加重經濟負擔4慢性腎臟病-礦物質異常患者死亡風險5非含鈣磷結合劑減輕鈣化風險1,2降低死亡風險6具有增量成本效益71.中華醫學會腎臟病學分會《慢性腎臟病礦物質和骨異常診治指導》[J].腎臟病與透析腎移植雜志,2013,22(6):554-559.2.KidneyIntSuppl.2009(113):S1-130.。3.GuerinAP,etal.NephrolDialTransplant.2000;15(7):1014-1021.4.楊莉,等.中國醫療保險,2015(7):57-61.

5.SekerciogluN,etal.PLoSOne.2016;11(6):e0156891.6.JamalSA,etal.Lancet.2013Oct12;382(9900):1268-77.7.NguyenHV,etal.BMCNephrol.2016;17(1):45.BindersourceRxFormsContent(mineral/metal/element)PotentialadvantagesSevelamer-HClYesTabletNoneEffective;nocalcium/metal;notabsonbed;potentialforreducedcoronary/aorticcalcificationwhencomparedwithcalcium-basedbindersinsomestudes;reducesplasmaconcentrationofLDL-CLanthanumcarbonateYesTablot,chowabloContaine250,500,750or1000mgelemetallanthanumportablotEffective;nocalcium;chowablo有效降磷；不含鈣；咀嚼服用。小樣本的臨床研究顯示，較含鈣制劑有減輕主動脈鈣化的作用。有效降磷；不含鈣/金屬；不被吸收；一些研究發現較含鈣制劑，有減輕冠狀動脈或主動脈鈣化的作用；降低血漿LDL-C水平。1.中華醫學會腎臟病學分會《慢性腎臟病礦物質和骨異常診治指導》[J].腎臟病與透析腎移植雜志,2013,22(6):554-559.2.KidneyIntSuppl.2009(113):S1-130.較含鈣制劑，非含鈣磷結合劑有延緩動脈鈣化作用2013年《中華醫學會腎臟病學分會—慢性腎臟病礦物質和骨異常診治指導》《2017年KDIGO關于慢性腎臟病-礦物質和骨異常（CKD-MBD）臨床實踐指南》2013年《中華醫學會腎臟病學分會—慢性腎臟病礦物質和骨異常診治指導》和《2017年KDIGO關于慢性腎臟病-礦物質和骨異常（CKD-MBD）臨床實踐指南》均指出非鈣磷結合劑較含鈣制劑，非含鈣磷結合劑有減輕動脈鈣化的作用。咀嚼片劑非含鈣磷結合劑目前常用的含鈣磷結合劑主要包括：司維拉姆（鹽酸司維拉姆及碳酸司維拉姆）及碳酸鑭（見表5）。表5常用的非含鈣磷結合劑及特點劑型優點片劑鹽酸司維拉姆碳酸鑭納入12項RCT共1144名CKD3-5D期的患者，比較使用司維拉姆和含鈣磷結合劑的高鈣血癥的發生風險。結果發現司維拉姆的高鈣血癥風險低于鈣磷結合劑。NavaneethanSD,etal.CochraneDatabaseSystRev.2011.16;(2):CD006023.與含鈣磷結合劑相比，

司維拉姆有效降低CKD3-5D期患者的高鈣血癥風險非鈣磷結合劑含鈣磷結合劑權重值相對危險比RR（95%CI）不含鈣更好含鈣更好事件患者總數事件患者總數0.12(0.02-0.91)1.22(0.39-3.88)0.54(0.28-1.03)Notestimable0.44(0.12-1.66)Notestimable0.33(0.04-2.95)0.97(0.84-1.12)Notestimable0.85(0.70-1.05)0.78(0.61-0.98)0.53(0.28-1.00)JamalSA,etal.Lancet.2013Oct12;382(9900):1268-77.薈萃分析對11篇隨機對照研究進行匯總分析（司維拉姆n=10，碳酸鑭n=1），比較含鈣磷結合劑與非含鈣磷結合劑對死亡率的影響。作者檢索2008年8月1日至2012年10月22日的相關文獻進行系統評價。主要終點為全因死亡率，次要終點為心血管事件（致命與非致使性的心梗、卒中及突然死亡）、血管鈣化、骨折及血管順應性。結果發現：相比含鈣磷結合劑，使用非含鈣磷結合劑的全因死亡相對風險顯著降低22%（RR=0.78,95%CI0.61-0.98）。2013年Lancet薈萃分析顯示：

非含鈣磷結合劑可以降低死亡風險達22%RCTsBarretoetal(2008)12Blocketal(2007)9

Chertowetal(2002)5

Dilorioetal(2012)22Kakutaetal(2011)20Qunibietal(2008)13Russoetal(2007)10Sadeketal(2003)6

Suki(2008)14Takeietal(2008)15Wilsonetal(2009)16Subtotal16120301267013543611529910791100272110532268023126085220703275015750023491011059210328211050206742310670.3%1.0%3.0%0.8%0.3%24.5%17.9%50.9%3.2%PatelL,etal.ClinJAmSocNephrol.2016;11(2):232-44.2015年CJASN薈萃分析顯示，與鈣劑相比，司維拉姆顯著降低全因死亡風險達46%一項薈萃分析檢索MEDLINE及Cochrane臨床研究注冊中心中對比含鈣磷結合劑與司維拉姆的RCT，共納入25項研究，4770例患者（88%為血透患者）。觀察終點包括：患者水平終點（全因死亡率、心血管事件和死亡率、住院及不良事件）、中間終點（血管鈣化和骨改變）和生化終點（血磷/血鈣/PTH血脂水平和高鈣血癥發生率）。結果發現，與含鈣磷結合劑相比，司維拉姆顯著降低全因死亡風險。依據DCOR研究的二次分析顯示：

司維拉姆顯著減少住院天數，降低全因住院率P=0.03（經校正）P=0.02（經校正）StPeterWL,etal.AmJKidneyDis.2008Mar;51(3):445-54.一項基于DCOR研究、意向治療設計的二次分析，使用醫療保險和醫療補助中心的數據，評估司維拉姆和鈣劑對死亡率、發病率（心血管、感染、血管通路及骨折）及住院率的影響。對于早期脫落的患者繼續進行90天隨訪。對于死亡率，平均隨訪時間為2.3年；對于住院率和住院天數，平均隨訪時間為2.1年。研究發現，使用司維拉姆治療的患者住院天數及全因住院率明顯下降。透析患者藥物使用花費/S$質量調整生命年QALYs/年司維拉姆治療CKD患者高磷血癥的花費是180,724新元，碳酸鈣是152,988新元。司維拉姆的質量調整生命年是6.34年，碳酸鈣是5.81年。司維拉姆相對于碳酸鈣的增量成本效益比是（180724-152988）/（6.34-5.81）=51756低于NICE規定的成本效益閾值（61,000新元）。NguyenHV,etal.BMCNephrol.2016;17(1):45.新加坡：司維拉姆治療透析患者高磷血癥具有增量成本效益質量調整生命年(QALYs,Quality-adjustedlifeyears)一種調整的期望壽命，用于評價和比較健康干預。如果健康的生活了一年則記為1;如果死亡則記為0;如果是傷殘則根據適當的標準記為0~1之間的數字。意大利一項藥物經濟學研究顯示，司維拉姆可代替鈣劑作為新透析患者降磷的一線用藥RuggeriM,etal.JNephrol.2015Oct;28(5):593-602.一項藥物經濟學研究利用INDEPENDENT研究中患者水平的數據分析了在新血透患者中司維拉姆的成本效果。結果發現，同碳酸鈣相比，使用司維拉姆治療每增加一個生命年，增加的費用小于上限閾值（20000歐元）。司維拉姆是可代替碳酸鈣作為治療高磷血癥的一線用藥。意愿支付值使用司維拉姆治療的增量成本效果比(ICER)英國一項藥物經濟學研究顯示，同鈣劑相比，司維拉姆具有成本效果優勢BernardL,etal.JMedEcon.2013;16(1):1-9.一項研究利用DCOR研究的數據，評估同含鈣磷結合劑相比，司維拉姆作為治療透析患者高磷血癥一線用藥的成本效果優勢。研究使用Markov模型評估生命年、質量調整生命年（QALY）、總成本、每增加一個生命年（LYG）的成本及增加一個質量調整生命年的成本。治療手段特異性的生存率（至44個月）、住院率及資源使用數據均從DCOR研究中獲取。研究發現，同含鈣磷結合劑相比，司維拉姆具有成本效果優勢，且年齡越高的透析患者使用司維拉姆成本效果優勢更加明顯。*QALY（質量調整生命年）：一種結果測量方法，兼顧衛生保健干預所延長和提高生命年的數量和質量，是生命期望和剩余生命年質量的數學乘積意愿支付值使用司維拉姆治療的增量成本效果比(ICER)1.楊

莉,等.中國醫療保險,2015(7):57-61.2.福斯利諾?（碳酸鑭）產品說明書,2012.*按照說明書用量計算#依據血清磷水平達標情況決定是否需要調整一項研究對我國高磷血癥的發病率、并發癥的發生率、死亡率、治療方案及相關的費用等進行了分析。研究指出，在常見的非含鈣磷結合劑中，使用碳酸鑭治療的日費用為72-144元，使用碳酸司維拉姆的日費用為43.59-87.18元。2015年常見非含鈣磷結合劑中

碳酸司維拉姆日治療費用遠低于碳酸鑭司維拉姆碳酸鑭數量（片）30片/瓶20片/瓶質量（mg）800mg/片500mg/片價格（每片/元）14.53元/片#24元/片#日費用（元）43.59-87.18元*72-144元*情況1（基于Sprague研究的等效劑量比）情況2（基于Keith研究的等效劑量比）司維拉姆碳酸鑭司維拉姆

碳酸鑭等效相對劑量比2.132.27日劑量4,392mg2,062mg4,681mg2,062mg日費用RMB79.77RMB98.98RMB85.01RMB98.98預估日節省費用RMB-19.21RMB-13.97按透析患者5.38個生命年計算可節省的費用RMB-37,725RMB-27,437一項藥物經濟學基于中國ESRD患者，通過最小費用分析對非含鈣磷結合劑司維拉姆及碳酸鑭進行經濟學評價。研究基于發表的研究結果確定了司維拉姆與碳酸鑭達到相同血磷控制的等效劑量，然后計算治療費用。研究發現，司維拉姆/碳酸鑭相對劑量比分別為2.13和2.27，但是無論用哪個比例計算，司維拉姆日治療費用均低于碳酸鑭（分別節省19.21RMB和13.97RMB），按透析患者5.38個生命年計算，司維拉姆可以節省約38000RMB。LiYang,etal.JournalofHealth&MedicalEconomics.2016;2(1:4):1-