一例髖關節置換術切口引流管非計劃拔管護理不良事件RCA分析事件描述科室姓名性別年齡住院號診斷骨外科XX女90歲XXXXX右股骨頸骨折事件類別發生時間事件經過描述對患者造成的影響事件結果髖關節置換術后非計劃性拔管2021-6-27

23:02患者于23：02陪床家屬睡著時，自行拔出切口引流管，值班護士立即通知醫生，給予傷口換藥，密切觀察切口敷料滲血情況無明顯影響治愈出院，無投訴事件經過（時間序列表）時間事件經過6/2612:01患者因摔傷致右髖部疼痛、活動受限1小時由平車推入我科6/2713:00椎管內麻醉下行“右半髖關節置換術”6/2723:02患者于23：02陪護家屬睡著時，自行拔出切口引流管，值班護士立即通知值班醫生，給予切口換藥一次，密切觀察切口滲血情況6/2723:03切口換藥護理不良事件分級分級內容一級事件警訓事件非預期的死亡,或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。二級事件不良后果事件在疾病診療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機體及功能損害。三級事件未造成后果事件雖發生錯誤事實，但未給病人機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需要任何處理可完全康復。四級事件臨界錯誤事件由于及時發現錯誤，錯誤在對患者實施之前被發現并得到糾正，患者最終沒有得到錯誤的醫療護理服務。嚴重度評估準則（SAC）結果表格嚴重重度中度輕度輕微

臨床結果病人因非疾病因素死亡或有以下之狀況：手術部位或病人身份錯誤院內自殺器物或物料留置體內需手術移除血管內氣栓塞致死或導致嚴重神經學后遺癥輸血相關之溶血反應藥物錯誤致死產婦致死或因生產所致之嚴重后遺癥新生兒遺失或抱錯嬰兒現行法律所規定須報告之事項病人因非疾病因素造成永久性功能喪失，或有以下情況：因醫療意外致容貌毀損心智障礙病人走失對病人或醫院員工發生身體或語言恐嚇或威脅事件病人因非疾病因素造成永久性功能障礙，或有以下情況：因醫療意外事件造成住院時間延長因醫療意外事件需后續之手術處置病人因非疾病因素導致醫療照護之增加，包括以下情況：再評估或診斷額外的醫療處置轉至其他醫療機構病人雖發生意外事件，但是未造成任何傷害也無需額外的醫療照護結果死亡極重度傷害重度傷害中度傷害無傷害或輕度傷害

頻率數周11233一年數次112341-2年一次122342-5年一次123445年一次23344異常事件嚴重度評估準則（SAC）

事件評定

本次事件評定三級護理不良事件輕微傷害嚴重度評估4級患者護理風險認知不足人力資源不足帶管患者健康教育不到位配合差、反應能力差缺乏應急能力慣性思維經驗不足交接班不仔細護士帶管患者交接流程縫線固定不緊物切口引流管非計劃性拔管原因分析疼痛耐受性差處理其他術后患者引流管未有效固定環法交接班制度未落實縫線質量差未使用鎮痛劑（輕度煩躁未重視）引流管松動未及時發現宣教不到位未評估患者睡眠形態年齡大（90歲）術后應激反應睡眠形態紊亂陪護人員年齡大（73歲）留陪一人根本原因分析護士沒有嚴格執行交接班制度、流程未按工作流程接班宣教流于形式督查力度不夠近端原因前端原因根本原因系統原因護理工作流程健康教育不到位護理工作缺乏規范化、程序化護士風險意識不足

切口引流管意外拔管無規范化教育培訓共同原因護士風險意識不足

近端原因分析護士長對核心制度的落實監管不足責任護士1、護士未嚴格執行交接班制度

2、護士風險意識不足3、宣教落實不到位（未及時評價患者的掌握程度及依從性）患者

1、疼痛耐受性差2、患者不能有效配合3、患者睡眠形態改變4、對留置管路不耐受家屬1、陪護人員年齡偏大2、依從性差根本原因分析制度面1、缺乏標準化作業流程管理面1、對交接班制度及流程的落實監管不夠2、對意外事件的預見性培訓不夠3、人力資源不足4、對重點時段、特殊人群的管理不足執行面1、工作責任心不強2、未執行操作流程2、風險評估不足3、未采取有效的約束教育面1、護理人員對特殊人群進行有效評估教育不夠2、護士對健康宣教評價不及時切口引流管拔管的危害降低滿意度延長住院時間醫患糾紛隱患增加住院費用增加感染幾率出血量不能直觀評估改進措施：建立標準化流程，預防非計劃拔管發生正確留置告知留置管路的目的，保護方法選用正確的固定方式評估與護理留置深度固定情況配合程度通暢程度協助患者活動過程中管路的保護，管路固定位置和長度適宜患者不配合通知醫生反復教育與告知留置管路的目的、保護方法懸掛防管道滑脫標示遵醫囑正確有效約束遵醫囑給予鎮痛、鎮靜治療每班交接，評估觀察結果異常時告知主管醫生并記錄改良前改良后二次改良后改進措施：導管脫落應急流程重新置管者，需再次向患者及家屬做好宣教防止引流管再次脫落引流管完全脫落引流管部分脫落有引流口者，用無菌紗布保護好引流口，通知醫生，必要時重新置管先稍作固定，通知醫生，配合重新固定或拔管，必要時重新置管。引流管脫落密切觀察患者的生命體征，做好護理記錄，并詳細交接班，填寫護理不良事件上報表，上報護理部做好患者及家屬的解釋及安撫工作改進措施：針對管道類型及特點進行管理根據管道類型，建議加強高風險管道和易拔管道管理根據人群分布特征，建議加強重點患者管理